Осмотр нижней части спины

1. Осмотр

Осмотр следует проводить, когда пациент стоит, при этом наблюдая сзади. Попросите пациента снять достаточно одежды, чтобы можно было должным образом осмотреть всю спину и крестцовую область.

1. Осмотрите всю спину на предмет покраснения, асимметрии, деформации, сколиоза или аномального роста волос.
2. Сбоку понаблюдайте за поясничным лордозом, который в норме проявляется в виде мягкого, обратного С-образного изгиба позвоночника.

2. Пальпация

Пальпируйте участки болезненности. Важные области, которые следует проверить, включают:

1. Остистые отростки: это твердые костные структуры, которые проходят по средней линии спины. Ищите отступ на уровне L4-S1, который указывает на спондилолистез.
2. Параостистые мышцы: это мышцы, которые проходят по обе стороны остистых отростков и часто болезненны при чрезмерной нагрузке на спину.
3. Крестцово-подвздошный сустав (SI): Пальпируется ниже и латеральнее заднего верхнего подвздошного отдела позвоночника.
4. Седалищная выемка: Седалищная выемка расположена на полпути между задним верхним подвздошным отростком позвоночника (который является задним концом гребня подвздошной кости) и седалищным бугром. Надавите здесь, чтобы усилить боль, вызванную радикулитом.
5. Гребни подвздошной кости: Положите руки на оба гребня подвздошной кости и сравните их высоту. Если одна рука сидит выше другой, это может указывать на неравенство длины ног или сколиоз.

3. Диапазон движений (ПЗУ)

Оцените ПЗУ задней части. Ищите дефицит или чрезмерную боль. Ключевые движения включают в себя:

1. Сгибание вперед (обычно 80-90°): Для оценки попросите пациента наклониться вперед, чтобы коснуться пальцев ног. Это нагружает диски, что повышает вероятность усиления боли в дисках. Обязательно наблюдайте сзади, когда пациент наклонен вперед, чтобы найти асимметрию спины, которая наводит на мысль о сколиозе.
2. Разгибание (20-30°): Попросите пациента наклониться прямо назад как можно дальше. Это нагружает фасетки, что повышает вероятность усиления боли в фасетках.
3. Боковой изгиб (на 20-30° в каждую сторону): Оцените, попросив пациента наклониться сначала в одну сторону, а затем в другую. Это растягивает мышцы и с большей вероятностью усугубит боль от мышечного напряжения.
4. Поворот (на 30-40° в каждую сторону): Попросите пациента (стоя) повернуться как можно дальше, сначала в одну сторону, а затем в другую. Это также растягивает мышцы и усиливает боль от источника.

4. Испытание на прочность

Оцените силу мышц, иннервируемых ключевыми нервными корешками, выходящими в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Слабость предполагает раздражение этих нервных корешков от патологии диска или кости. К ним относятся:

1. Ходьба на пятке (передние большеберцовые мышцы; L4): Попросите пациента пройти несколько шагов на пятках.
2. Ходьба на пальцах ног (икроножная камбаловидная мышца; S1): Попросите пациента пройти несколько шагов на носочках.
3. Тыльное сгибание большого пальца ноги с сопротивлением (L5): Попросите пациента сесть и поднять большой палец ноги вверх, надавливая на верхнюю часть пальца ноги.

5. Неврологический осмотр

Проведите целенаправленное неврологическое обследование у пациентов с болью в пояснице.

1. Глубокие сухожильные рефлексы (коленный рывок - нервный корешок L4; рывок голеностопного сустава - нервный корешок S1): Быстро постучайте рефлекторным молотком по сухожилиям коленной чашечки и ахиллова сухожилия, сравнивая из стороны в сторону.
2. Клонус голеностопного сустава: вызывает клонус голеностопного сустава путем внезапного пассивного тыльного сгибания голеностопного сустава, что может привести к повторяющимся и неконтролируемым подергиваниям голеностопного сустава. Это указывает на поражение верхних мотонейронов, такое как компрессия проксимального отдела спинного мозга.
3. Подъем прямой ноги: Поднимите ногу пациента с вытянутым коленом в положении сидя (или лежа на спине). Боль, отдающая за пределы колена, предполагает радикулит, вероятно, вызванный грыжей диска в пояснично-крестцовой области (нервные корешки L5 и S1). Тыльное сгибание голеностопного сустава во время теста с поднятием прямой ноги увеличивает напряжение и боль в седалищном нерве, в то время как подошвенное сгибание снимает напряжение и боль в седалищном нерве.
4. Скрещенный подъем прямой ноги: Проведите тест на подъем прямой ноги на противоположной, незадействованной ноге. Если этот маневр усиливает боль в противоположной ноге, это наводит на мысль об ишиасе.
5. При подозрении на синдром конского хвоста рассмотрите возможность ректального осмотра, чтобы проверить снижение тонуса сфинктера и перианальной чувствительности.

6. Специальные тесты

Специальные тесты в спине включают в себя:

1. Тест с аистами (тест на гиперэкстензию на одной ноге): попросите пациента гиперэкстензировать спину, стоя на одной ноге. Такое положение усиливает боль, связанную со спондилолизом, спондилолистезом или дисфункцией SI суставов.
2. Тест Патрика или тест на сгибание, отведение и внешнюю ротацию (FABER): Поместите бедро и ногу пациента в положение «фигура четырех» (сгибание, отведение и внешнее вращение). Это положение усугубляет боль в SI суставах.