Обследование коленного сустава

1. Досмотр

1. Попросите пациента ходить и обратите внимание на хромоту и боль.
2. Внимательно сравните оба колена и обратите внимание на следующее:
   1. Отек или выпот: Предполагается, когда поврежденное колено заметно больше, чем невовлеченное колено. Отек определяется как увеличение колена за пределами сустава и возникает из-за кровотечения или чрезмерного количества жидкости в мягких тканях вокруг колена. Выпот, с другой стороны, возникает из-за кровотечения или чрезмерного количества жидкости внутри коленного сустава. Пальпация при выпоте часто необходима, чтобы определить, увеличено ли колено из-за отека или выпота в суставе.
   2. Экхимоз: Кровоподтек вокруг колена, как видно при недавней травме.
   3. Атрофия квадрицепса: наблюдается в течение нескольких недель после значительного внутреннего расстройства, такого как разрыв связок или хряща.

2. Пальпация

1. Пальпация при отеке и выпоте
   Обхватите пальцами коленную чашечку, чтобы оценить наличие отека. Отек перед коленной чашечкой указывает на препателлярный бурсит или инфекцию, в то время как отек за коленной чашечкой указывает на выпот в коленном суставе и, вероятно, значительное внутреннее расстройство. Величина выпота имеет некоторое диагностическое значение и может быть грубо оценена от 0 до 3+, где 0 означает отсутствие выпота, 1+ означает следовой выпот, наблюдаемый при остеоартрите или разрыве старого мениска, 2+ означает умеренный выпот, наблюдаемый при задней крестообразной связке (ЗКС) или разрыве мениска, и 3+ означает большой выпот, который может указывать на разрыв передней крестообразной связки (ПКС) или вывих надколенника.
2. Пальпация на чувствительность
   Локализация боли может подсказать, какие структуры могут быть повреждены.
   Приведите пациента в положение лежа на спине и пальпируйте кончиками пальцев следующие участки:
   1. Бугорок большеберцовой кости: Нащупайте шероховатый выступ на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости (ниже передней части колена по средней линии). Это место введения сухожилия надколенника. Болезненность здесь указывает на болезнь Осгуда-Шлаттера у ребенка или подростка.
   2. Коленная чашечка: Пальпируйте кончиками пальцев надколенник (большая кость перед коленным суставом). Болезненность или боль вокруг или под коленной чашечкой указывает на пателлофеморальную боль; над верхней частью надколенника можно предположить бурсит перед надколенником; Под надколенником можно предположить коленно-феморальную боль или хондральную травму. Болезненность или боль в нижнем полюсе надколенника указывает на болезнь Синдинга-Ларсена (апофизит надколенника).
   3. Сухожилие надколенника: Пальпируйте широкую веревкообразную структуру, которая начинается чуть выше бугорка большеберцовой кости и простирается до нижнего полюса надколенника. Болезненность здесь предполагает тендинит.
   4. Линия сустава: может ощущаться вдоль боковой части колена, как медиальной, так и латеральной. Болезненность или боль в области сустава могут указывать на разрыв мениска или остеоартрит.
   5. Медиальный аспект колена: Пальпируйте медиальную коллатеральную связку (MCL), простирающуюся от медиального мыщелка бедренной кости до проксимального медиального отдела большеберцовой кости и pes anserine bursa, расположенную чуть ниже передней медиальной линии сустава.
   6. Латеральная сторона колена: Пальпируйте латеральную коллатеральную связку (LCL), которая простирается от латерального мыщелка бедренной кости до проксимального латерального большеберцового отдела и малоберцовой кости, а также подвздошно-большеберцовую (IT) бандаж, которая проходит от бедра вместе с боковой стороной ноги и бедра и прикрепляется к боковой большеберцовой кости в бугорке Герди.

3. Диапазон движений (ROM)

ROM коленного сустава обычно оценивается пассивно, при этом пациент лежит на спине. Колено должно быть проверено на следующие движения:

1. Удлинение (0°)
   1. Попросите пациента полностью выпрямить ногу. Недостаточное разгибание колена предполагает механическую блокировку (часто из-за разрыва мениска, рыхлого тела или большого выпота).
   2. Чтобы обнаружить более тонкое отсутствие разгибания, попросите пациента лежать на животе, опираясь на конец смотрового стола, и обратите внимание на разницу в высоте каблука.
2. Сгибание (130°): Попросите пациента лечь на спину и максимально согнуть колено, максимально приблизив пятку к ягодицам. Сгибание может быть ограничено суставным выпотом или спазмом квадрицепса.
3. Разгибательный механизм: Попросите пациента активно выпрямить колено в положении сидя. Важно проверить активное разгибание колена, чтобы оценить целостность разгибательного механизма (четырехглавой мышцы и сухожилия, коленной чашечки и бугра большеберцовой кости).
4. Крепитация: Нащупайте крепитацию (ощутимое растирание, вызванное движением), положив ладонь на колено, когда колено активно или пассивно сгибается, а затем разгибается. Этот признак редко является клинически значимым, если он не связан с болью, выпотом или ограничением движений.

4. Тестирование связок

1. Проверьте медиальную коллатеральную связку (MCL) и латеральную коллатеральную связку (LCL) на наличие боли и дряблости.
   1. Уложите пациента в положение лежа на спине.
   2. Пассивно разгибайте (выпрямляйте) колено пациента, а затем слегка согните его (до 20°).
   3. Проверьте MCL, применяя вальгусную нагрузку, удерживая лодыжку пациента одной рукой, в то время как другой рукой надавливая на боковую сторону колена
      1. Оцените травму MCL по боли и дряблости.
         Слабость к вальгусной нагрузке, приложенная при полном разгибании колена, указывает на повреждение передней крестообразной связки и/или PCL, а также MCL. ПКС и ПКС натянуты, когда колено полностью разгибается, и, таким образом, должны действовать для предотвращения вальгусной дряблости в этом положении. Сгибание колена под углом 20° ослабляет эти связки и позволяет проводить изолированное тестирование MCL.
   4. Проверьте LCL, оказывая варусное напряжение, удерживая лодыжку одной рукой, одновременно надавливая на медиальную сторону колена другой рукой, также с выпрямленным коленом, а затем согнутым на 20°.
      1. Используйте ту же классификацию для травмы MCL, чтобы описать травму LCL.
         LCL гораздо реже травмируется, чем MCL. Если отмечается значительная слабость к варусному напряжению, подозревают более серьезную травму заднебокового угла колена. Такая травма может сопровождаться вывихом колена и требует срочного направления к ортопеду.
2. Оцените ACL, выполнив следующие тесты:
   1. Тест Лахмана: Когда пациент лежит на спине и колено под углом 20° (как описано выше), захватите проксимальный отдел большеберцовой кости одной рукой и прикладывайте направленную вперед силу к большеберцовой кости, одновременно стабилизируя бедро другой рукой, расположенной на боковой стороне бедренной кости. Это окончательное обследование для оценки разрыва передней крестообразной связки.
   2. Тест с передним ящиком: Когда пациент лежит на спине, а колено согнуто под углом 90°, обхватите руками верхнюю часть большеберцовой кости, положив большие пальцы на переднюю часть колена, и потяните большеберцовую кость вперед. Чувствительность этого обследования ограничена, потому что при согнутом колене под углом 90° коллатеральные связки натянуты и ограничивают передние движения.
   3. Шарнирное смещение: Когда пациент лежит на спине, возьмитесь за ногу и поверните ногу внутрь, сгибая колено более чем на 20° и применяя небольшое вальгусное напряжение (выталкивая наружу колена медиально). Следите за тем, чтобы большеберцовая кость сместилась вперед. Этот тест полезен для оценки вторичных ограничений коленного сустава и обычно дает положительный результат только тогда, когда колено очень ослаблено. Этот тест часто бывает болезненным, что ограничивает его полезность.
3. Тестирование PCL
   1. Тест заднего ящика: расположите пациента и расположите руки, как при тесте с передним ящиком, и надавите на большеберцовую кость сзади. Значительное заднее смещение большеберцовой кости указывает на травму ЗКС.
   2. Знак провисания: положите пациента на спину, согнув колено под углом 90° и поставив стопу на стол для осмотра. Обратите внимание, если большеберцовая кость провисает (откидывается назад) по отношению к бедренной кости. Это указывает на разрыв ЗКС со значительной задней дряблостью.

5. Менисковые тесты

Тесты, проводимые для оценки повреждения мениска, часто неспецифичны с высоким уровнем ложноположительных результатов. Наиболее распространенные описанные тесты мениска включают:

1. Тест на отскок: Когда пациент лежит на спине, заставьте колено полностью разогнаться, надавливая на коленную чашечку. Травмированный мениск будет вызывать значительную боль, так как он будет защемлен при разгибании колена.
2. Болезненность суставной линии: Пальпируйте по медиальной и боковой линиям сустава, где расположен мениск. Болезненность здесь указывает на травму мениска или остеоартрит.
3. Разгибание колена в положении лежа: попросите пациента лечь лежа так, чтобы оба колена свисали с конца стола для осмотра, а затем обратите внимание на разницу в высоте пятки. Это может указывать на механическую блокировку разгибания колена, вызванную разрывом и смещением мениска.
4. Утиная ходьба: Попросите пациента полностью присесть, а затем пройтись в положении на корточках. Если пациент способен это сделать, то вряд ли у него будет значительное повреждение хряща или связок.
5. Тест Мак-Мюррея
   1. Когда пациент лежит лежа на спине, положите одну руку на колено (обеспечивая варусное напряжение), а другую руку на пятку.
   2. Выполняйте тест, сгибая и разгибая колено пациента при внутреннем и внешнем вращении большеберцовой кости. Значительный лязг при этом маневре может указывать на смещение разрыва мениска. Этот тест следует проводить с осторожностью, так как он может привести к смещению разорванного мениска и блокировке коленного сустава. Полезность этого теста ограничена высоким уровнем ложных срабатываний.
6. Испытание на сжатие Апли
   1. Положите пациента лежа на смотровой стол с согнутым под углом 90° коленом.
   2. Пассивно сгибайте и разгибайте колено пациента при вращении большеберцовой кости как внутрь, так и наружу одной рукой, и одновременно прикладывайте осевую нагрузку к коленному суставу, надавливая на пятку другой рукой.
   3. Следите за значительным лязгом во время этого маневра, который может свидетельствовать о разрыве мениска. Полезность этого теста также сильно ограничена высоким уровнем ложноположительных результатов.

6. Тесты на коленную чашечку

Можно провести несколько тестов для оценки пателлофеморальной дисфункции, боли или вывиха. Тесты надколенника проводятся в положении лежа на спине.

1. Тест на опасение: Надавите на коленную чашечку в боковом направлении. Тест положительный, когда пациент начинает опасаться, что коленная чашечка может периодически вывихнуть. Это указывает на предшествующий вывих надколенника.
2. Тест на шлифовку коленной чашечки: Надавите на коленную чашечку и растирайте ее вперед и назад. Этот тест может усугубить боль при пателлофеморальной дисфункции и имеет очень высокий процент ложноположительных результатов.
3. Q-угол (угол квадрицепса): Когда пациент лежит на спине, оцените угол, образованный линией, соединяющей передний верхний подвздошный отросток бедра (ASIS) бедра и центр надколенника, с линией, проходящей вниз по передней большеберцовой кости (от центра надколенника к большеберцовому бупу). Углы более 10° у самцов и 15° у самок предрасполагают к пателлофеморальным проблемам. Более широкий таз, наблюдаемый у женщин, увеличивает Q-угол и предрасполагает пациента к пателлофеморальной боли.