Экзамен на локоть

1. Досмотр

1. При осмотре локтя сравните с незадействованной стороной, обращая внимание на отек, покраснение, тепло и угол переноски.
2. Если отек присутствует, определите, находится ли он в бурсе или в суставе. Отек в локтевом суставе появится спереди в плечевой ямке. Наиболее распространенным местом отека в локтевом суставе является задний, в локтевой сумке.
3. Обратите внимание, присутствует ли покраснение или тепло; Это может указывать на бурсит или инфекцию локтевого нерва.
4. Сравните размер локтей, ища атрофию. Помните, что у метателя часто наблюдается адаптивная гипертрофия доминирующего локтя.
5. Обратите внимание на угол переноски, который образуют верхняя и нижняя рука в анатомическом положении. В норме она составляет 5-10° у самцов и 10-15° у самок. Этот угол может быть изменен в результате предшествующего перелома надмыщелка или инфекции.

2. Пальпация

Пальпация чрезвычайно полезна для точного определения источника боли в локте. Как правило, полезно локализовать боль в локтевом суставе спереди, сзади, медиально или латерально.

Пальпируйте следующие важные структуры в каждой из этих областей:

1. Передний локоть
   1. Сухожилие бицепса: Пальпируйте для выявления тугого канатика в медиальной части переднего локтя (лучше всего прощупывать, когда локоть согнут под углом 90°).
   2. Плечевая артерия: Нащупайте пульсацию прямо медиально к сухожилию бицепса.
   3. Пальпируйте на предмет болезненности над срединным нервом, расположенным медиально к плечевой артерии.
   4. Пальпируйте на предмет болезненности над капсулой переднего сустава.
2. Задний локоть
   1. Трицепс: Пальпируйте вдоль задней части плеча до кончика локтевого отростка.
   2. Локтевой отросток: Пальпируйте выступающую шишку на заднем локте.
   3. Локтевой отросток: Почувствуйте впадину, как раз превосходящую отросток локтевого нерва.
   4. Локтевой сумка: пальпируется сзади к проксимальному отделу локтевой кости; Это можно почувствовать только в том случае, если оно воспалено и отечно.
3. Медиальный локоть
   1. Медиальный надмыщелок: Пальпируйте костный выступ в области медиального локтя.
   2. Мышцы-сгибатели запястья и пронаторные мышцы: нащупайте сухожилия в медиальном надмыщелке.
   3. Медиальная коллатеральная связка (MCL): пальпируется от медиального надмыщелка к локтрону. MCL залегает глубоко к мышцам-сгибателям-пронаторам.
   4. Локтевой нерв: Пальпируйте от медиального надмыщелка к локтевой кости чуть выше MCL локтевого сустава. Постукивание по нерву может вызывать неприятные ощущения при воспалении (симптом Тинеля).
4. Боковой локоть
   1. Латеральный надмыщелок: Прощупайте костный выступ на боковом локте.
   2. Мышцы-разгибатели и супинаторы: Пальпируйте сухожилия, прикрепленные к латеральному надмыщелку.
   3. Лучевая головка: Пальпируется в боковом локте, лучше всего ощущается во время супинации и пронации запястья.
   4. Радиально-капителлярный шарнир: пальпируется проксимальнее головки лучевой кости.
   5. Пальпируйте четыре пальца на ширине дистальнее латерального надмыщелка для чувствительности: боль в этой области связана со сдавлением заднего межкостного нерва.

3. Диапазон движений (ROM)

ПЗУ в локте следует оценивать путем сравнения между двумя сторонами. Отсутствие движения указывает на скованность (из-за травмы или артрита) или механическую блокировку внутри сустава (из-за рыхлого тела). Обычное ПЗУ отображается в скобках. Проверьте наличие следующих движений:

1. Разгибание (0°): Попросите пациента вытянуть локоть так, чтобы рука была прямой. Имейте в виду, что у метателя часто можно увидеть легкую сгибательную контрактуру.
2. Сгибание (150°): Попросите пациента согнуть локоть, пытаясь коснуться рукой плеча.
3. Пронация (70°): Согнув локоть пациента под углом 90° и направив большой палец вверх, попросите пациента повернуть руку так, чтобы ладонь была обращена вниз к полу.
4. Супинация (90°): Согнув локоть пациента под углом 90° и направив большой палец вверх, попросите пациента повернуть руку так, чтобы ладонь была обращена вверх (как будто вы пытаетесь удержать суп в ладони).

4. Испытание на прочность

Испытание на прочность проводится путем проверки движений с сопротивлением, описанных выше. Боль при этих сопротивлениях движениям обычно возникает из-за тендинита или эпикондилита. Силу следует оценивать в следующих движениях:

1. Супинация предплечья (см. выше): Сопротивление усугубит латеральный эпикондилит (сухожилия супинатора прикрепляются к латеральному надмыщелку).
2. Пронация предплечья (см. выше): Сопротивление усугубит медиальный эпикондилит (сухожилия пронатора прикрепляются к медиальному надмыщелку).
3. Разгибание запястья: Выпрямив запястье пациента и направив ладонь вниз, переместите руку пациента вверх. Сопротивление усугубит боль при латеральном эпикондилите (разгибатели запястья прикрепляются к латеральному надмыщелку).
4. Сгибание запястья: Выпрямив запястье пациента и направив ладонь вниз, переместите руку пациента вниз. Сопротивление усилит боль при медиальном эпикондилите (сгибатели запястья прикрепляются к медиальному надмыщелку).
5. Сопротивление разгибанию длинных пальцев: С прямым запястьем пациента и ладонью вниз переместите средний палец пациента вверх. Резистентность усугубит боль при латеральном эпикондилите.
6. Сгибание локтя (см. выше): Сопротивление проверяет силу бицепса, а боль указывает на тендинит.
7. Разгибание локтя (см. выше): Сопротивление проверяет силу трицепса, а боль указывает на тендинит.

5. Тесты на растяжение

Эти тесты усугубят боль, вызванную медиальным или латеральным эпикондилитом, при растяжении надмыщелка.

1. Растяните запястье до сгибания или пронации (описано выше); Это тянет латеральный надмыщелок и усиливает боль при латеральном эпикондилите.
2. Растяните запястье до разгибания или супинации (описано выше); Это тянет медиальный надмыщелок и усиливает боль при медиальном эпикондилите.

6. Тестирование коллатеральной связки

Коллатеральные связки локтевого сустава должны быть оценены на предмет боли и/или дряблости. Медиальная коллатеральная связка повреждается гораздо чаще, чем латеральная.

Для оценки этих связок используются два теста:

1. Варусный/вальгусный стресс
   1. Пассивно поверните плечо пациента наружу (полное внешнее вращение) и согните локоть на 30°, чтобы разблокировать локтевой отросток из локтевой ямки.
   2. Положите одну ладонь на боковой локоть пациента и надавите другой рукой медиально (вальгусное напряжение применяется для оценки медиальной коллатеральной связки).
   3. Проведите варусный стресс-тест для оценки латеральной коллатеральной связки, положив ладонь на медиальный локоть пациента и надавливая в боковом направлении.
   4. Проверьте наличие боли и/или дряблости.
   5. Оцените степень тяжести повреждения связок.
      Степень I (растянутая связка): боль без дряблости.
      Степень II (частичный разрыв): боль с минимальной слабостью. Мягкая конечная точка.
      Степень III (полный разрыв): боль без хорошей конечной точки.
2. Маневр доения: Согните пораженный локоть под углом 90° и полностью супинируйте с вытянутым большим пальцем. Протяните противоположную руку под задействованный локоть и возьмитесь за большой палец. Боковое вытягивание большого пальца создает вальгусное напряжение в медиальной коллатеральной связке пораженного локтя.