Перикардиоцентез

Перикардиоцентез - аспирация жидкости из пространства между сердцем и перикардом - это потенциально спасительная процедура, выполняемая для облегчения тампонады сердца.

Тампонада сердца происходит, когда жидкость быстро собирается в перикардиальном пространстве, вызывая резкое повышение давления внутри этого пространства. При отсутствии лечения скопление жидкости приведет к остановке сердца.

В этом видео будет рассмотрена этиология и диагностика тампонады сердца, продемонстрирована техника перикардиоцентеза под контролем ЭКГ, а также обсуждены возможные осложнения процедуры.

Перикард представляет собой относительно неэластичный фиброзный мешок, который окружает сердце. Если жидкость медленно накапливается в пространстве между перикардом и сердцем, например, из-за инфекции или рака, мешок может растянуться, чтобы вместить его. Однако быстрое накопление жидкости в перикардиальном пространстве вызывает сжатие желудочков, что приводит к снижению наполнения сердца, уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса и, в конечном итоге, к остановке сердца.

Причина тампонады сердца может быть нетравматической, такой как злокачественное новообразование, инфаркт миокарда или кровотечение из-за приема антикоагулянтов. Или причина может быть травматической, такой как ножевые ранения, переломы грудины или ребер.

Тампонаду сердца может быть трудно диагностировать, так как многие из результатов неспецифичны. Признаки при физикальном осмотре включают: потоотделение, возбуждение, расширение шейных вен, неспособность лежать ровно, тахипноэ, неспособность говорить полными предложениями и цианоз. У пациента также может наблюдаться тахикардия, а при аускультации грудной стенки будут приглушенные сердечные звуки. Кроме того, точка максимального импульса, ощущаемого при пальпации, может быть смещена. Пациент также может страдать гипотензией и иметь узкое пульсовое давление. Или они могут проявляться парадоксальным пульсом, который представляет собой снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха.

ЭКГ может демонстрировать электрические альтернаны, что является несоответствием высоты комплекса QRS. Также рентгенография грудной клетки может показать увеличенный или «бутылочный» силуэт сердца. Прикроватная эхокардиография, если таковая имеется, покажет наличие жидкости в перикардиальном пространстве, сдавливающей стенку правого желудочка во время диастолы.

Теперь, когда мы обсудили этиологию и диагностику тампонады сердца, давайте рассмотрим протокол перикардиоцентеза под контролем ЭКГ. Обратите внимание, что это может быть выполнено вслепую или под ультразвуковым контролем.

Начните с того, что соберите необходимое оборудование на стерильный поднос. К ним относятся: шприц объемом 60 куб. см, спинальная игла 18-го калибра, 1% лидокаин, кабель с зажимом типа «крокодил», проводниковая проволока, расширитель, катетер с 8 французскими косичками, аппарат ЭКГ, а также шовный материал, марля и пластырь. Перед началом процедуры у пациента с ослабленным состоянием он должен быть стабилизирован с помощью внутривенных болюсов жидкости и может нуждаться в вазопрессорах для поддержания артериального давления. Хотя интубация может быть необходима, имейте в виду, что положительное давление в грудной клетке может создать еще большую нагрузку на стенку сердца.

Чтобы начать процедуру, расположите пациента так, чтобы его грудная клетка была поднята до 45? и убедитесь, что кардиомонитор прикреплен. Если препарат не интубирован, введите кислород через назальную канюлю или маску без ребризера и введите внутривенные жидкости. Эта процедура чаще всего выполняется с помощью субксифоидного доступа. Поэтому начните с очищения суббифоидной и эпигастральной областей бетадином и наложите стерильные простыни вокруг этой области. Обратите внимание, что место введения находится на 1 см ниже мечевидного луча, и игла изначально будет направлена в сторону левого плеча. Обезболивайте кожу и подкожную клетчатку по этому пути с помощью 1% Лидокаина. Затем подсоедините спинномозговую иглу к шприцу объемом 60 куб. см. Кроме того, прикрепите прекардиальный провод ЭКГ, расположенный на груди пациента, к ступице спинномозговой иглы с помощью кабеля-зажима типа «крокодил» и начните запись ритмической полоски из этого отведения.

Введите спинномозговую иглу на 1 см ниже мечевидного отростка и медленно продвигайте иглу, направляясь к левому плечу. Держать его на 30? Наклон к коже, чтобы не травмировать структуры за сердцем. Глубина введения зависит от габитуса человека. Непрерывно аспирируйте во время продвижения иглы и контролируйте полоску ЭКГ. Если возврата жидкости нет, извлеките иглу и снова направьте ее под более высоким углом к коже. Если жидкости все еще нет, извлеките иглу и снова введите ее под тем же углом, направляясь немного ближе к средней линии. Продолжайте перенаправлять иглу до тех пор, пока жидкость не будет аспирирована. Для этого может даже потребоваться нацеливание иглы на правое плечо.

Как только жидкость попадет в шприц, не продвигайте иглу дальше. Обратите внимание, что при прокалывании перикарда пациент может испытывать резкую боль в груди. Если кончик иглы соприкасается с эпикардом, ЭКГ покажет картину травмы, которая выглядит как ПВХ широкого комплекса с подъемом сегмента ST. Если это произошло, извлеките иглу, чтобы предотвратить разрыв миокарда. Если пациент находится в крайнем положении, аспирируйте как можно больше жидкости в этот момент, так как это может привести к быстрому клиническому улучшению. Затем стабилизируйте иглу, чтобы предотвратить ее дальнейшее проникновение, и извлеките шприц из иглы.

Следующим шагом является продевание проводника через спинномозговую иглу в перикардиальное пространство и извлечение иглы. Пропустите расширитель через проволоку, чтобы расширить подкожную клетчатку, а затем снимите расширитель, оставив проводник на месте. Затем пропустите катетер с косичкой через проводник и снимите его. Теперь отсасывайте жидкость через катетер и в конце установите на катетер запорный кран, чтобы обеспечить будущую аспирацию жидкости. Ласти накрыть место входа марлей и скотчем и пришить свободный конец катетера к коже. Сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или пневмоперикард.

Потенциальные риски перикардиоцентеза включают: пункцию сердца, разрыв коронарных сосудов, разрыв печени или желудка, пневмоторакс, гемоторакс, пневмоперитонеум, пневмоперикард, гнойный перикардит и отек легких. Также могут возникать серьезные нарушения ритма, но поскольку они могут быть опосредованы блуждающим образом, предварительное лечение атропином может предотвратить их.

"Тампонада сердца является опасным для жизни состоянием, которое всегда следует учитывать у пациентов с недифференцированным шоком, особенно если в анамнезе есть злокачественное новообразование или использование антикоагулянтов, сердечное заболевание или подозрение на расслоение аорты. Если это состояние не лечить с помощью перикардиоцентеза, оно может быстро привести к смерти пациента».

Вы только что посмотрели видео JoVE о перикардиоцентезе для лечения угрожающей жизни тампонады сердца. Теперь вы должны лучше понимать патофизиологию, диагностику и неотложное лечение этого состояния. Как всегда, спасибо за просмотр!