What is cardiac tamponade and why does it occur?

Cardiac tamponade occurs when fluid accumulates rapidly in the pericardial space, causing dramatic pressure increases that compress the ventricles. This rapid accumulation overwhelms the pericardium's ability to stretch, leading to decreased cardiac filling, diminished stroke volume, reduced cardiac output, and ultimately cardiac arrest if untreated. The condition is life-threatening and requires immediate intervention.

What are the traumatic and non-traumatic causes of cardiac tamponade?

Traumatic causes include stab wounds, gunshot wounds, sternal or rib fractures, and shearing injuries from rapid deceleration. Non-traumatic causes include aortic dissection, myocardial infarction, bleeding from anticoagulant medications, malignancy, and infection. Rapidly accumulating fluid from any source can trigger tamponade physiology, even in small volumes.

What physical examination findings suggest cardiac tamponade?

Classic findings include distended neck veins, muffled heart sounds, tachycardia, tachypnea, hypotension, and narrow pulse pressure. Patients may also present with diaphoresis, agitation, cyanosis, inability to lie flat, displaced point of maximal impulse, and pulsus paradoxus—a systolic blood pressure decrease exceeding 10 mm Hg during inspiration.

How is pericardiocentesis performed using the subxiphoid approach?

Position the patient at 45 degrees and cleanse the subxiphoid region with betadine. Insert an 18-gauge spinal needle 1 cm below the xiphoid, aiming toward the left shoulder at a 30-degree angle. Connect the needle to an EKG lead using an alligator clip cable to monitor for myocardial contact. Aspirate continuously while advancing, redirecting as needed until fluid returns.

What EKG changes indicate needle contact with the heart during pericardiocentesis?

If the needle tip touches the epicardium, the EKG will display an injury pattern resembling a wide-complex premature ventricular contraction with ST elevation. When this occurs, immediately withdraw the needle to prevent myocardial laceration. Electrical alternans—inconsistency in QRS complex height—may also appear on baseline EKGs in tamponade patients.

What steps follow successful fluid aspiration during pericardiocentesis?

After aspirating fluid, stabilize the needle and remove the syringe. Thread a guidewire through the needle into the pericardial space, then remove the needle. Pass a dilator over the wire to dilate tissue, then remove the dilator. Thread an 8 French pigtail catheter over the guidewire, remove the wire, and place a stopcock on the catheter for future aspiration. Suture the catheter to skin and obtain a chest X-ray.

What pre-procedure stabilization measures should be taken before pericardiocentesis in an obtunded patient?

Stabilize the patient with IV fluid boluses and vasopressors to support blood pressure. Administer oxygen via nasal cannula or non-rebreather mask. Avoid intubation if possible, as positive pressure in the thorax may strain the heart further. Attach a cardiac monitor and ensure the patient is positioned with chest elevated to 45 degrees before beginning the procedure.

Перикардиоцентез

0 просмотров08:36 мин.

1. Медицинский осмотр и подготовка к процедуре

Рассматривая жизненно важные показатели, обратите внимание на тахикардию, гипотензию, узкое пульсовое давление, или pulsus paradoxus (парадоксальный пульс), который представляет собой снижение систолического артериального давления более чем на 12 мм рт.ст. во время вдоха.
Проведите быстрый общий осмотр, ища признаки критической тампонады. Это включает в себя потоотделение, возбуждение, растянутые шейные вены, неспособность лежать ровно, тахипноэ, неспособность говорить полными предложениями или цианоз.
Аускультируйте грудную стенку, уделяя особое внимание тахикардии, приглушенным сердечным тониям или смещенной точке максимального импульса. Исторические данные триады Бека для острой тампонады (которая включает в себя расширенные шейные вены, гипотензию и приглушенные сердечные тоны) не очень чувствительны и, как правило, возникают незадолго до остановки сердца.
Результаты физикального обследования, особенно на ранних стадиях заболевания, являются неспецифическими, что затрудняет диагностику тампонады. Если это возможно, может быть проведена прикроватная эхокардиография для помощи в диагностике, оценивающей значительное сдавливание перикардиальной жидкости свободной стенки ПЖ в диастоле.
Для ослабленного пациента стабилизируйте пациента во время подготовки к процедуре. Поскольку пациенты зависят от предварительной нагрузки из-за компрессии правого желудочка, начните внутривенное (IV) болюсное введение жидкости. Интубация может быть необходима, но имейте в виду, что она увеличивает положительное давление в грудной клетке, что может привести к дополнительной нагрузке на стенку сердца. Для поддержания артериального давления могут потребоваться вазопрессоры.

2. Перикардиоцентез

Существует несколько подходов к выполнению экстренного перикардиоцентеза, а также несколько методов в зависимости от имеющегося оборудования. В этом видео будут обсуждаться аспекты первичного и традиционного субксифоидного подхода. Перикардиоцентез может быть выполнен вслепую, под контролем ЭКГ или под контролем УЗИ. В условиях отделения неотложной помощи больницы последние два являются наиболее распространенными, чтобы избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате процедуры.

Необходимое оборудование для процедуры: шприц объемом 10 мл, игла 25 калибра, 1% лидокаин, спинальная игла 18 калибра длиной 7,5 см или 12,5 см, шприц объемом 20-60 куб. см, кабель с зажимом из кожи аллигатора, направляющая проволока, расширитель, катетер с 8 французскими косичками, лента, марля, аппарат ЭКГ отдельно от кардиомонитора
Расположите пациента так, чтобы грудная клетка была приподнята под углом 45°.
Обеспечить кардиомониторинг и внутривенную поддержку жидкости; Вводите дополнительный кислород с помощью носовой канюли или маски без ребризера.
Поместите оборудование на стерильный лоток.
Определите мечевидный отросток и подготовьте стерильное поле, обильно нанеся бетадин на субксифоидную и эпигастральную область, уложив стерильные простыни на окраине поля.
Надевайте стерильные перчатки.
Обезболивайте кожу над предполагаемым местом введения и по предложенному пути введения иглы с использованием 1% лидокаина или 0,5% бупивакаина, вводимого с помощью шприца объемом 10 мл и иглы 25-го калибра.
Подсоедините ступицу спинномозговой иглы к шприцу объемом 60 мл.
Прикрепите любой из V-образных прекардиальных электродов ЭКГ, расположенных на грудной клетке пациента, к ступице спинномозговой иглы с помощью кабеля с зажимами типа «крокодил» на обоих концах.
Начните непрерывную запись ритм-полосы с этого лида. Если кончик иглы соприкасается с эпикардом во время введения, будет наблюдаться течение травмы, которое выглядит как обширное сложное преждевременное сокращение желудочков с подъемом сегмента ST. Это сигнал к изъятию иглы до тех пор, пока рисунок не исчезнет, чтобы предотвратить разрыв миокарда.
Введите иглу на 1 см ниже мечевидного отростка и по направлению к левому мечереберному углу.
Направьтесь в сторону левого плеча и продолжайте медленно вводить иглу под углом 30° к коже. Помните, что сердце является передней структурой, и более глубокие углы более 30° могут повредить органы за сердцем.
Осторожно продвигая иглу, непрерывно аспирируйте и контролируйте ЭКГ на предмет любых изменений, следя за возвратом жидкости.
Как только станет ясно, что жидкость попадает в шприц, прекратите продвижение иглы. Пациенты могут жаловаться на резкую боль в груди при проколе перикарда, так как это чувствительная структура.
Если возврата жидкости нет, извлеките иглу и перенаправьте ее по более глубокой траектории. Если жидкости все еще нет на аспирации, отведите ее снова и перенаправьте под тем же углом, но направленным больше к средней линии тела. Продолжайте этот процесс, который может потребовать в конечном итоге прицеливания в сторону правого плеча, до тех пор, пока жидкость не будет аспирирована.
Одной рукой стабилизируйте основание иглы, чтобы предотвратить дальнейшее введение иглы. Если пациент находится в крайнем положении, на этом этапе следует аспирировать как можно больше жидкости. Удаление 30-50 мл жидкости может привести к клиническому улучшению.
После завершения аспирации открутите шприц от иглы.
Проденьте направляющую проволоку в спинномозговую иглу и в перикард.
Извлеките иглу, оставив направляющую проволоку в перикарде.
Наденьте расширитель на проволоку и растяните подкожную клетчатку, затем снимите расширитель, все еще оставляя направляющий провод на месте.
Продвиньте катетер с косичкой через проволоку в перикард.
Удалить перикардиальную жидкость путем аспирации через катетер.
После завершения аспирации поместите запорный кран в конец катетера.
Закрепите катетер на коже с помощью марли и скотча, затем приложите свободный конец катетера к коже. Если требуется повторное дренирование, запорный кран можно открыть для дальнейшей аспирации.
Если набор катетера с косичкой недоступен после того, как значительное количество жидкости аспирируется из перикарда через спинномозговую иглу, удалите иглу и наложите повязку на место введения.
Повторно оцените состояние пациента на предмет улучшения и сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или пневмоперикард, вызванные процедурой.