Введение центрального венозного катетера: внутренний яремный

1. Соберите все необходимое, включая набор CVC, стерильный халат, стерильные перчатки, стерильный чехол для ультразвукового зонда, чепчик, маску, солевые промывки, а также любые специальные повязки или антибиотические барьеры, необходимые в вашем учреждении. Обычно продаваемые наборы ЦВК обычно содержат ЦВК (в данном случае трехпросветный катетер), направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, вводящую иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев объемом 3 и 5 мл, несколько игл меньшего размера (обычно 20, 22 и 23 калибра), одиночную иглу прямого шва со швом, зажим для ЦВК, повязку, марлю, простыню и хлоргексидин. Содержимое набора заключено в стерильный лоток, обернутый стерильной крышкой.

2. Позиционирование

1. Положите пациента в положение лежа на спине, приподняв ноги (положение Тренделенбурга). Это позволяет добиться максимального набухания целевого сосуда (обычно правой вены IJ) и помогает предотвратить введение воздушной эмболии.
2. Поверните голову пациента в сторону от целевого сосуда.
3. Встаньте у изголовья кровати пациента, лицом к ногам пациента.

3. Идентификация сосудистых структур шеи с помощью ультразвука

1. IJ проходит через треугольник, основание которого образовано ключицей, а стороны образованы двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сонная артерия лежит медиально и глубоко к IJ вене.
2. Нанесите акустический гель на датчик линейного преобразователя
3. С помощью индикатора на датчике, ориентированного влево, визуализируйте сосудистые структуры в области шеи.
4. Чтобы получить поперечный обзор, расположите ультразвуковой датчик параллельно ключице пациента. Такая ориентация дает оператору вид в поперечном сечении глубоких сосудов горлышка. На УЗИ внешний вид жидкости темный (гипоэхогенный).
5. Слегка надавите на датчик, чтобы различить сжимаемую вену IJ и пульсирующую сонную артерию.

4. Подготовка

1. Очистите кожу раствором хлоргексидина, энергично скрабируя в течение 60 секунд и давая ей высохнуть в течение 30 секунд.
2. Откройте комплект CVC
   1. Откройте клапаны стерильной упаковки, взявшись за нестерильную сторону пленки и открыв ее наружу. Таким образом, содержимое набора и открытая поверхность (внутренняя поверхность) упаковки останутся стерильными.
   2. Осторожно опустите стерильную крышку ультразвукового зонда и физраствор на открытый стерильный набор.
   3. Откройте упаковку со стерильным ультразвуковым зондом так, чтобы стерильное содержимое аккуратно упало на только что созданное стерильное поле.
   4. Добавляя стерильный физиологический раствор в стерильный набор, помните, что большая часть упаковки, в которой поставляется стерильный физиологический раствор, не будет стерильной. Поэтому в набор следует добавить только физраствор (лоток набора CVC имеет несколько пластиковых формованных лунок, в которые можно впрыскивать стерильный физиологический раствор).
3. Надевайте маску, чепчик, стерильный халат и перчатки
4. Накиньте на пациента стерильную простыню
5. С помощью нестерильного помощника накройте ультразвуковой зонд стерильной крышкой.
   1. Держите крышку открытой для ассистента, который уже нанес на щуп больше акустического геля. Стерильная крышка зонда по сути представляет собой мешок. Крайне важно, чтобы внешняя поверхность этого чехла оставалась стерильной (сторона, которая будет соприкасаться со стерильным полем и пациентом), в то время как внутренняя сторона чехла (не стерильная) является местом, где размещается ультразвуковой зонд. Поэтому акустический гель, помещенный непосредственно на ультразвуковой зонд, не обязательно должен быть стерильным. Оператор держит крышку зонда снаружи (той стороной, которая останется стерильной), в то время как ассистент затем осторожно опускает нестерильный зонд в отверстие крышки.
   2. Крепко удерживайте зонд в стерильной оболочке, пока ассистент тянет за дистальный конец крышки, разворачивая оболочку по всей длине над шнуром. Типичная стерильная оболочка покрывает 4 фута шнура.
6. Подготовьте набор: наберите лидокаин в шприц, подготовьте направляющую проволоку, слегка втянув ее внутрь тубуса (так, чтобы J-образная кривая была прямой и могла легко подаваться в иглу), и снимите колпачок со среднего просвета (дистального порта) катетера.
7. Разделите содержимое набора для удобного доступа.

5. Процедура Сельдингера

1. С помощью ультразвука еще раз определите целевой сосуд и сверьтесь с помощью наружной анатомии.
2. Введите лидокаин в кожу в месте введения, создавая волдырь, и продолжайте обезболивать мягкие ткани. Извлекайте каждый раз перед инъекцией, чтобы быть уверенным, что вы не вводите инъекцию в сосуд.
3. Вставьте иглу проводника
   1. Введите иглу проводника, прикрепленную к пустому шприцу под углом 45° к коже и на расстоянии 2 см от головного убора до места ультразвукового зонда, осторожно втягивая поршень.
   2. Направьтесь в сторону ипсилатерального соска.
4. Обойдите ультразвуковой зонд так, чтобы следовать кончиком иглы по направлению к целевому сосуду, перенаправляя его по мере необходимости. Проще всего следить за кончиком иглы, когда ультразвуковой зонд расположен перпендикулярно самой игле, а не перпендикулярно коже.
5. Наблюдайте за кончиком иглы по мере его входа в сосуд.
6. Подтвердите расположение иглы, набрав кровь в шприц. Вы должны иметь возможность свободно набирать кровь, когда игла находится внутри вены IJ.
7. Опустите ультразвуковой зонд и аккуратно извлеките шприц из иглы проводника, не меняя глубину, на которой расположена игла. Игла может быть прикреплена с помощью замка Люэра (в зависимости от используемого комплекта).
   1. Убедитесь, что кровь, возвращающаяся из иглы, темная и непульсирующая.
   2. Чтобы уменьшить миграцию иглы, обязательно прижимайте руку, которая держит иглу, к телу пациента.
   3. Уменьшите угол наклона иглы до 30°, это позволит игле легче удерживаться в сосуде и облегчит прохождение направляющей проволоки.
8. Вставьте направляющую проволоку в иглу на глубину до 20 см (отмечены отметками на самой проволоке). Одна черная линия обозначает 10 см, две черные линии указывают на 20 см.
   1. Если сопротивление достигнуто, сначала убедитесь, что угол наклона иглы не слишком крутой (~30°). Если это по-прежнему не так-то хорошо проходит, снимите проволоку и снова прикрепите шприц, чтобы проверить, может ли кровь все еще свободно просачиваться. Если нет, то иглы больше нет в сосуде.
   2. Если кровь может быть взята свободно, но все еще есть трудности с продвижением направляющей проволоки, то проверьте ее расположение в просвете сосуда с помощью ультразвука в продольном виде (сагиттальной плоскости).
   3. Вы можете преодолеть трудности при прохождении проволоки, втянув проволоку на несколько сантиметров и повернув ее на 90°. Это изменяет ориентацию J-образного наконечника и может обеспечить свободный проход. Никогда не натягивайте направляющий провод с усилием.
9. Сделайте надрез скальпелем на коже вокруг введения проволоки и снимите иглу с направляющей проволоки.
10. Направьте расширитель на направляющую проволоку и мягко расширьте кожу и мягкие ткани мягкими вращательными движениями.
11. Убедитесь, что расширитель вставлен только на глубину 2-3 см.
12. Снимите расширитель.
13. Проведите катетер по направляющему проводу. Для правого IJ глубина катетера составляет примерно 15 см у большинства взрослых (20 см для левого IJ). После введения катетера снимите направляющую проволоку.
14. Стерильным физиологическим раствором в шприце приложите его к дистальному порту ЦВК. Оттяните назад, чтобы убедиться в возврате крови, затем промойте просвет. Если ЦВК имеет более одного просвета, повторите этот шаг для остальных просветов. Установите соответствующие колпачки на порты Luer-lock каждого просвета.
15. Используйте зажим, состоящий из двух частей, чтобы удерживать катетер на месте. Поместите мягкую резиновую часть над катетером в точке, где катетер входит в кожу; Затем поместите на него жесткую деталь, закрепив зажим в выбранном положении.
16. Обезболите кожу и пришейте зажим на место через люверсы зажима.
17. Наложите стерильную повязку в соответствии с практикой вашего медицинского учреждения в отношении снижения инфекций кровотока, связанных с катетером.

6. После процедуры

1. Утилизировать все шарпы
2. Сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы определить правильное расположение и глубину, а также исключить пневмоторакс.