Введение центрального венозного катетера: внутренний яремный

Установка центрального венозного катетера (ЦВК) является инвазивным методом, необходимым во множестве клинических ситуаций, включая сосудистый доступ, мониторинг центрального венозного давления и гемодиализ; и внутренняя яремная вена, или IJ вена, является одним из часто используемых участков для этой процедуры.

Чтобы выполнить эту процедуру успешно, необходимо понимать анатомическую взаимосвязь между внутренней яремной веной и сонной артерией и их внешний вид на УЗИ. Также необходимо развивать психомоторные навыки для выполнения канюляции сосудов под ультразвуковым контролем.

В этом видео мы сначала кратко рассмотрим технику Сельдингера, которая используется во всех процедурах установки ЦВК. Затем мы продемонстрируем метод установки IJ CVC с использованием анатомических иллюстраций и анимаций, а также ультразвуковых клипов, чтобы обеспечить глубокое понимание этой процедуры.

Эта методика введения устройства в организм была впервые представлена еще в 1953 году доктором Свеном-Иваром Селдингером, шведским радиологом в его публикации в журнале Acta Radiologica.

Для выполнения данной методики понадобится тонкостенная игла-проводник, проводник, расширитель и катетер. Сначала сосуд-мишень канюлируется с помощью тонкостенной иглы-проводника. Затем направляющая проволока пропускается через иглу до тех пор, пока она не будет соответствующим образом расположена внутри сосуда. Затем иглу извлекают и проводят по проволоке расширителем, чтобы расширить кожу и мягкие ткани до уровня сосуда. Затем расширитель удаляется, и катетер пропускается через проволоку до тех пор, пока он не будет правильно расположен внутри сосуда. Наконец, после подтверждения того, что катетер находится в сосуде, направляющий провод удаляется, и катетер закрепляется на месте, чтобы обеспечить доступ к целевому сосуду.

Первым шагом является сбор необходимых принадлежностей, включая: набор ЦВК, стерильные перчатки и стерильный сверток, который содержит маску, чепчик, халат, простыню для всего тела, стерильный чехол для ультразвукового зонда и стерильный гель для УЗИ, а также стерильные шприцы со стерильным физиологическим раствором. Большинство коммерчески доступных наборов ЦВК содержат: катетер, направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, вводящую иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев и иглы меньшего размера, иглу для швов со швом, зажим для ЦВК, стерильную повязку, марлю и хлоргексидин. Содержимое набора заключено в стерильный лоток, обернутый стерильной крышкой.

Установив принадлежности, расположите пациента на спине с поднятыми ногами - положение Тренделенбурга. Такое расположение помогает предотвратить воздушную эмболию, а также обеспечивает максимальное набухание целевого сосуда. Правильный IJ чаще всего используется, потому что прямой путь к верхней полой вене снижает вероятность неправильного положения катетера. Встаньте в изголовье кровати, лицом к ногам пациента и поверните голову пациента в сторону от целевого сосуда. Определите анатомические ориентиры, которые помогут локализовать шейную сосудистую систему. Две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Ster-no-CLY-do-mastoid) мышечной мышцы и ключица образуют треугольник, через который проходит IJ. Сонная артерия лежит медиально и глубоко к IJ вене.

Далее нанесите акустический гель на зонд линейного датчика, и поместите его в треугольник с индикатором на датчике, ориентированным на левую сторону пациента. Это поперечная проекция, при которой ультразвуковой датчик расположен параллельно ключице пациента и дает поперечное сечение глубоких сосудов шеи, которые будут казаться темными или гипоэхогенными из-за жидкости внутри. Легкое надавливание с помощью датчика поможет отличить сжимаемую IJ от пульсирующей сонной артерии. В продольном виде ультразвуковой датчик ориентирован параллельно длине тела пациента. Индикатор направлен в сторону практикующего, стоящего у изголовья кровати. Опять же, сосуд предстает как гипоэхогенная структура, и в этой плоскости мы увидим IJ в его длине.

Затем очистите кожу хлоргексидином - энергично потрите в течение 30 секунд, а затем дайте ей высохнуть в течение 60 секунд. Теперь откройте набор CVC, взявшись за нестерильные внешние поверхности, и разверните пленку наружу. В результате внутренняя поверхность обертывания останется стерильной вместе с содержимым набора. Далее откройте стерильный сверток и сначала наденьте чепчик и маску. Затем откройте часть с халатом, простыней для всего тела, стерильной крышкой ультразвукового зонда и стерильным физиологическим раствором. Также разложите стерильные перчатки. Если в вашем учреждении не используется стерильный набор, эти предметы может потребоваться собрать отдельно и бросить на стерильное поле. Как только все оборудование будет открыто, наденьте стерильный халат и перчатки и накройте область шеи пациента стерильными простынями.

После этого попросите ассистента нанести акустический гель на ультразвуковой датчик. Затем держите стерильную крышку зонда открытой, чтобы помощник мог осторожно опустить зонд внутрь, сохраняя стерильность внешней стороны крышки. Теперь крепко возьмитесь за щуп внутри крышки, в то время как помощник разворачивает оболочку примерно на четырех футах шнура.

Далее отделите содержимое набора для удобного доступа и наберите лидокаин в шприц. Слегка втяните проводниковую проволоку в оболочку, чтобы выпрямить J-образную кривую так, чтобы она легко входила в иглу проводника, и промойте просвет катетера физиологическим раствором, оставив дистальный просвет неразблокированным, так как именно через него будет проходить проволока.

С помощью ультразвукового зонда внутри стерильного рукава снова определите целевой сосуд, сверив расположение с привязкой к наружной анатомии. Введите лидокаин в место введения, за 2 сантиметра цефаладу к положению ультразвукового зонда. Во время инъекции создайте волдырь и проникните глубже, чтобы обезболить мягкие ткани. Кроме того, каждый раз перед инъекцией делайте аспирацию, чтобы быть уверенным, что вы не вводите инъекцию в сосуд.

Далее присоедините пустой шприц к игле вводчика и введите иглу в место введения под углом 45? угол к коже. Направьте иглу к ипсилатеральному соску, держа ультразвуковой зонд перпендикулярно игле, что облегчает следование за кончиком иглы. Вращайте ультразвуковой зонд так, чтобы следовать за кончиком иглы по мере его продвижения, одновременно перенаправляя иглу по мере необходимости и осторожно оттягивая поршень. Наблюдайте за кончиком иглы, когда он входит в сосуд, и подтвердите его расположение в IJ, легко набирая кровь в шприц. Затем опустите ультразвуковой зонд и снимите шприц с иглы проводника, прижимая руку, держащую иглу, к пациенту, чтобы избежать изменения положения иглы. Кровоток должен быть темным и непульсирующим. На этом этапе уменьшите угол наклона иглы до 30? Так как это позволяет игле легче оставаться внутри сосуда и облегчит прохождение проводника.

Следующим этапом является подача проводника через иглу проводника в сосуд на глубину 20 см, которая отмечена 2 черными линиями на проводнике. Если сопротивление встречается, убедитесь, что угол наклона иглы не слишком крутой, и повторите попытку. Как только проволока окажется в нужном месте, надрежьте кожу в месте введения скальпелем и удалите иглу-проводник. Затем проведите расширитель по проводнику на глубину от 2 до 3 сантиметров, аккуратно вращая его, чтобы расширить кожу и мягкие ткани. Затем извлеките расширитель и проведите катетер по проводнику примерно на 15 см для правой IJ и 20 см для левой IJ у большинства взрослых. После того, как катетер будет вставлен, снимите проводник.

Приложите стерильный шприц к дистальному порту и сделайте аспирацию, чтобы проверить возврат крови. Затем промойте просвет стерильным физиологическим раствором. Повторите этот шаг для каждого просвета на двух- или трехпросветных катетерах и закройте порты каждого просвета.

Теперь с помощью зажима, состоящего из двух частей, удерживайте катетер на месте. Сначала поместите мягкую резиновую часть над катетером, где она входит в кожу, а затем твердую часть, которая фиксирует катетер на месте. Затем обезболивают кожу и зашивают зажим через люверсы. Наконец, наложите стерильную повязку в соответствии с практикой медицинского учреждения и утилизируйте все острые предметы. Затем сделайте рентген грудной клетки, чтобы подтвердить правильное расположение и глубину катетера, а также исключить пневмоторакс.

"Центральный венозный доступ необходим во множестве клинических ситуаций, включая сосудистый доступ, доставку вазопрессоров и едких лекарств, мониторинг центрального венозного давления и гемодиализ, и это лишь некоторые из них. Внутренняя яремная вена является одним из часто используемых мест для этой процедуры. Другими распространенными местами являются подключичные и бедренные вены».

"Раньше эта процедура проводилась только с использованием внешних анатомических ориентиров шеи, но использование ультразвукового контроля значительно улучшило профиль безопасности этой техники. Кроме того, IJ CVC имеют более низкую частоту инфекции, чем катетеры бедренных вен, и в случае случайной пункции артерии она легко сжимается, в отличие от подключичного расположения».

"Однако, как и другие сайты для доступа к центральной вене, IJ CVC несут риск: местной и системной инфекции, артериальной пункции с кровотечением и тромбоза. Катетеризация IJ также сопряжена с риском пневмоторакса и пункции трахеи. Однако все эти риски сведены к минимуму благодаря применению стерильных мер предосторожности и ультразвуковому контролю».

У вас есть только видео JoVE о введении центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену под ультразвуковым контролем. Теперь вы должны лучше понимать основные подготовительные и процедурные этапы этой техники, а также преимущества и риски установления центрального венозного доступа в этом анатомическом месте. Как всегда, спасибо за просмотр!