Чрескожная крикотиреотомия

1. Позиционирование пациента и подготовка к процедуре

1. Пациент в этой ситуации, вероятно, перенес попытку эндотрахеальной интубации и уже должен лежать на спине.
2. Вытяните шею пациента для лучшей оценки анатомических ориентиров.
3. Пятыстовидная оболочка расположена ниже выступа гортани («кадык») и пальпируется в виде мягкого углубления по средней линии на передней шейке. Верхние щитовидные артерии анастомозируют по средней линии, ниже пятинощитовидной мембраны. Щитовидная железа расположена ниже верхних щитовидных артерий
4. Соберите все необходимое, в том числе хлоргексидин, набор для игольчатой крикотиреотомии, а также принадлежности для обеспечения проходимости дыхательных путей (мешок-клапан-маска, дополнительный кислород и аспирация).
5. Существует несколько предварительно упакованных наборов для чрескожной крикотиреотомии. Стандартные наборы включают иглу-проводник, шприц объемом 5 мл, скальпель, направляющую проволоку, расширитель и катетер дыхательных путей, который может быть закован в манжету или без наручников.
6. Откройте набор для крикотиреотомии иглой и прикрепите иглу-проводник к шприцу. Соберите катетер/расширитель дыхательных путей, подготовьте направляющую проволоку и разложите скальпель для легкого доступа

2. Протокол

Контекстом этой процедуры часто является действительно эмерджентная ситуация. В этом случае может не остаться времени на местную анестезию (если пациент бодрствует) или подготовку кожи хлоргексидином. Как и в случае со всеми неотложными процедурами, истинно стерильная техника приносится в жертву быстроте. Например, маловероятно, что ситуация, требующая экстренной крикотиреотомии, позволит носить стерильный халат и перчатки.

1. Встаньте в изголовье кровати и определите анатомию пациента, пальпируя выступ гортани и перемещая пальцы вниз в углубление ниже, пятиновидную оболочку.
2. Возьмитесь за паратрахеальные структуры и перемещайте их, чтобы убедиться, что вы можете определить среднюю линию. Они будут двигаться как единое целое. Именно в средней линии этого углубления практикующий врач сделает разрез и введет иглу.
3. Если позволяет время, участок следует очистить хлоргексидином. В идеале, смотровые перчатки, которые носит практикующий врач, должны быть заменены на стерильные.
4. Сделайте небольшой (5 мм) вертикальный надрез скальпелем по ранее определенной средней линии.
5. Введите иглу вводчика в область шеи через разрез кожи и через пятнощиечную оболочку под углом 45° к ногам пациента, вытягивая поршень по мере продвижения.
6. Когда игла войдет в дыхательные пути, вы сможете отсасывать воздух. Обратите внимание, что некоторые практикующие врачи предпочитают иметь 2-3 куб. см физиологического раствора в шприце перед присоединением иглы, чтобы помочь определить аспирацию воздуха путем создания пузырьков при извлечении поршня.
7. Извлеките шприц из иглы, следя за тем, чтобы игла находилась в пределах указанного просвета, заполненного воздухом. Лучше всего это делать, прижимая руку к шее пациента, чтобы не было миграции кончика иглы.
8. Протолкните направляющую проволоку через иглу примерно на 15 см так, чтобы она находилась в проходимых дыхательных путях.
9. Снимите иглу, удерживая направляющую проволоку на месте
10. Проденьте катетер/расширительный узел на дистальный конец направляющей проволоки и продвигайтесь вдоль проволоки
11. Протолкните катетер/расширитель в сборе через кожу, анатомически ориентированную по отношению к дыхательным путям, таким образом, чтобы изгиб катетера соответствовал изгибу, необходимому от точки его входа в трахею. Продолжайте нажимать до тех пор, пока катетер полностью не встанет на место, что означает, что пластиковый фланец прилегает к горлышку.
12. Если катетер зажат в манжете, заполните манжету воздухом, впрыскав в нее несколько миллилитров воздуха. Обычно требуется 10 мл воздуха. Проверьте пилотный баллон, чтобы убедиться, что манжета надута.
13. Снимите расширитель и провод со сборки
14. Присоедините катетер к мешку-клапану ручного реаниматолога; аускультат для дыхательных шумов, мониторинг концевого CO₂ и получение рентгена грудной клетки
15. Закрепите катетер дыхательных путей с помощью соответствующего галстука.

3. Альтернативный подход к чрескожной крикотиреотомии по методике Сельдингера, если предварительно собранный набор недоступен

1. Положите пациента в положение лежа на спине, как указано выше, с вытянутой шеей.
2. Откройте центральный венозный катетер. Отделите шприц объемом 5 мл, интродьюсерную иглу, направляющую проволоку и скальпель.
3. Соберите трахеостомическую трубку.
4. Прикрепите иглу проводника к пустому шприцу объемом 5 мл (опять же, добавление воды в шприц сначала не является необходимым и не рекомендуется автором).
5. Подготовьте направляющую проволоку, втянув ее в оболочку и выпрямив J-образный наконечник.
6. Подготовьте горловину хлоргексидином, если позволяет время
7. Определите выпуклость гортани и пальпируйте углубление прямо каудально к этому, крикощитовидную оболочку.
8. Возьмите гортанные структуры как единое целое, чтобы убедиться, что средняя линия определена.
9. Из своего положения в изголовье кровати введите иглу вводчика в шею пациента в точке, которая только что была определена как пятищитовидная мембрана. Иглу направляют под углом 45° от горизонтали, в каудальном направлении, слегка надавливая на поршень шприца.
10. Как только воздух легко всасывается в шприц, дыхательные пути идентифицируются.
11. Удерживая иглу недоминирующей рукой, извлеките шприц доминирующей рукой.
12. Пропустите направляющую проволоку через иглу проводника на глубину 15 см
13. Лезвием скальпеля #11 сделайте горизонтальный надрез шириной 2 см на уровне иглы. Этот разрез представляет собой полный разрез через кожу и пятищитовидную оболочку, глубиной около 2 см.
14. Игла снимается, а направляющая проволока остается на месте
15. Перед продвижением трахеостомической трубки через шею будет полезно, если разрез, сделанный скальпелем, будет расширен. Облегчить это можно с помощью рукоятки скальпеля.
16. Втяните лезвие скальпеля и проведите рукоятку скальпеля через разрез
17. Плотно вставив ручку в разрез, поверните ручку на 90° так, чтобы ручка была ориентирована параллельно шее пациента и перпендикулярна горизонтальному разрезу. Это сохранит отверстие для разреза открытым и облегчит прохождение трахеостомической трубки.
18. Наденьте трахеостомическую трубку на направляющую проволоку. Это гарантирует, что трубка следует по правильному тракту в дыхательные пути, ранее определенные шприцем с аспирацией воздуха.
19. Сдвиньте трахеостомическую трубку на место.
20. Снимите направляющий провод.
21. Надуйте манжету трахеостомической трубки (если она надевается).
22. Прикрепите к соответствующему устройству ИВЛ, как указано выше, и закрепите галстуками.