When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

Чрескожная крикотиреотомия

0 views08:20 min

1. Позиционирование пациента и подготовка к процедуре

Пациент в этой ситуации, вероятно, перенес попытку эндотрахеальной интубации и уже должен лежать на спине.
Вытяните шею пациента для лучшей оценки анатомических ориентиров.
Пятыстовидная оболочка расположена ниже выступа гортани («кадык») и пальпируется в виде мягкого углубления по средней линии на передней шейке. Верхние щитовидные артерии анастомозируют по средней линии, ниже пятинощитовидной мембраны. Щитовидная железа расположена ниже верхних щитовидных артерий
Соберите все необходимое, в том числе хлоргексидин, набор для игольчатой крикотиреотомии, а также принадлежности для обеспечения проходимости дыхательных путей (мешок-клапан-маска, дополнительный кислород и аспирация).
Существует несколько предварительно упакованных наборов для чрескожной крикотиреотомии. Стандартные наборы включают иглу-проводник, шприц объемом 5 мл, скальпель, направляющую проволоку, расширитель и катетер дыхательных путей, который может быть закован в манжету или без наручников.
Откройте набор для крикотиреотомии иглой и прикрепите иглу-проводник к шприцу. Соберите катетер/расширитель дыхательных путей, подготовьте направляющую проволоку и разложите скальпель для легкого доступа

2. Протокол

Контекстом этой процедуры часто является действительно эмерджентная ситуация. В этом случае может не остаться времени на местную анестезию (если пациент бодрствует) или подготовку кожи хлоргексидином. Как и в случае со всеми неотложными процедурами, истинно стерильная техника приносится в жертву быстроте. Например, маловероятно, что ситуация, требующая экстренной крикотиреотомии, позволит носить стерильный халат и перчатки.

Встаньте в изголовье кровати и определите анатомию пациента, пальпируя выступ гортани и перемещая пальцы вниз в углубление ниже, пятиновидную оболочку.
Возьмитесь за паратрахеальные структуры и перемещайте их, чтобы убедиться, что вы можете определить среднюю линию. Они будут двигаться как единое целое. Именно в средней линии этого углубления практикующий врач сделает разрез и введет иглу.
Если позволяет время, участок следует очистить хлоргексидином. В идеале, смотровые перчатки, которые носит практикующий врач, должны быть заменены на стерильные.
Сделайте небольшой (5 мм) вертикальный надрез скальпелем по ранее определенной средней линии.
Введите иглу вводчика в область шеи через разрез кожи и через пятнощиечную оболочку под углом 45° к ногам пациента, вытягивая поршень по мере продвижения.
Когда игла войдет в дыхательные пути, вы сможете отсасывать воздух. Обратите внимание, что некоторые практикующие врачи предпочитают иметь 2-3 куб. см физиологического раствора в шприце перед присоединением иглы, чтобы помочь определить аспирацию воздуха путем создания пузырьков при извлечении поршня.
Извлеките шприц из иглы, следя за тем, чтобы игла находилась в пределах указанного просвета, заполненного воздухом. Лучше всего это делать, прижимая руку к шее пациента, чтобы не было миграции кончика иглы.
Протолкните направляющую проволоку через иглу примерно на 15 см так, чтобы она находилась в проходимых дыхательных путях.
Снимите иглу, удерживая направляющую проволоку на месте
Проденьте катетер/расширительный узел на дистальный конец направляющей проволоки и продвигайтесь вдоль проволоки
Протолкните катетер/расширитель в сборе через кожу, анатомически ориентированную по отношению к дыхательным путям, таким образом, чтобы изгиб катетера соответствовал изгибу, необходимому от точки его входа в трахею. Продолжайте нажимать до тех пор, пока катетер полностью не встанет на место, что означает, что пластиковый фланец прилегает к горлышку.
Если катетер зажат в манжете, заполните манжету воздухом, впрыскав в нее несколько миллилитров воздуха. Обычно требуется 10 мл воздуха. Проверьте пилотный баллон, чтобы убедиться, что манжета надута.
Снимите расширитель и провод со сборки
Присоедините катетер к мешку-клапану ручного реаниматолога; аускультат для дыхательных шумов, мониторинг концевого CO₂ и получение рентгена грудной клетки
Закрепите катетер дыхательных путей с помощью соответствующего галстука.

3. Альтернативный подход к чрескожной крикотиреотомии по методике Сельдингера, если предварительно собранный набор недоступен

Положите пациента в положение лежа на спине, как указано выше, с вытянутой шеей.
Откройте центральный венозный катетер. Отделите шприц объемом 5 мл, интродьюсерную иглу, направляющую проволоку и скальпель.
Соберите трахеостомическую трубку.
Прикрепите иглу проводника к пустому шприцу объемом 5 мл (опять же, добавление воды в шприц сначала не является необходимым и не рекомендуется автором).
Подготовьте направляющую проволоку, втянув ее в оболочку и выпрямив J-образный наконечник.
Подготовьте горловину хлоргексидином, если позволяет время
Определите выпуклость гортани и пальпируйте углубление прямо каудально к этому, крикощитовидную оболочку.
Возьмите гортанные структуры как единое целое, чтобы убедиться, что средняя линия определена.
Из своего положения в изголовье кровати введите иглу вводчика в шею пациента в точке, которая только что была определена как пятищитовидная мембрана. Иглу направляют под углом 45° от горизонтали, в каудальном направлении, слегка надавливая на поршень шприца.
Как только воздух легко всасывается в шприц, дыхательные пути идентифицируются.
Удерживая иглу недоминирующей рукой, извлеките шприц доминирующей рукой.
Пропустите направляющую проволоку через иглу проводника на глубину 15 см
Лезвием скальпеля #11 сделайте горизонтальный надрез шириной 2 см на уровне иглы. Этот разрез представляет собой полный разрез через кожу и пятищитовидную оболочку, глубиной около 2 см.
Игла снимается, а направляющая проволока остается на месте
Перед продвижением трахеостомической трубки через шею будет полезно, если разрез, сделанный скальпелем, будет расширен. Облегчить это можно с помощью рукоятки скальпеля.
Втяните лезвие скальпеля и проведите рукоятку скальпеля через разрез
Плотно вставив ручку в разрез, поверните ручку на 90° так, чтобы ручка была ориентирована параллельно шее пациента и перпендикулярна горизонтальному разрезу. Это сохранит отверстие для разреза открытым и облегчит прохождение трахеостомической трубки.
Наденьте трахеостомическую трубку на направляющую проволоку. Это гарантирует, что трубка следует по правильному тракту в дыхательные пути, ранее определенные шприцем с аспирацией воздуха.
Сдвиньте трахеостомическую трубку на место.
Снимите направляющий провод.
Надуйте манжету трахеостомической трубки (если она надевается).
Прикрепите к соответствующему устройству ИВЛ, как указано выше, и закрепите галстуками.