Введение центрального венозного катетера: подключичная вена
Источник: Джеймс В. Бонз, доктор медицины, неотложная медицина, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, Коннектикут, США
Центральный венозный доступ необ…
1. Соберите все необходимое, включая набор CVC, стерильный халат, стерильные перчатки, чепчик, маску, солевые растворы, любые специальные повязки или антибиотические барьеры, необходимые в вашем учреждении. Обычно продаваемые наборы ЦВК обычно содержат центральный венозный катетер (в данном случае трехпросветный катетер), направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, вводящую иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев объемом 3 и 5 мл, несколько игл меньшего размера (обычно 20, 22 и 23 калибра), одиночную иглу прямого шва со швом, зажим для ЦВК, повязку, марлю, простыню, и хлоргексидин. Содержимое набора заключено в стерильный лоток, обернутый стерильной крышкой.
2. Позиционирование
Положите пациента в положение лежа на спине, приподняв ноги (положение Тренделенбурга) перед началом процедуры. Это позволяет добиться максимального набухания целевого сосуда и помогает предотвратить занесение воздушной эмболии. Многие практикующие врачи считают полезным подложить свернутое полотенце под медиальную часть лопатки пациента, чтобы подчеркнуть физические ориентиры, хотя слишком большое втягивание плеча может уменьшить пространство между ключицей и первым ребром, сжимая подключичную вену.
3. Подготовка к процедуре
Правая подключичная вена обычно предпочтительна для центрального венозного доступа из-за наличия грудного протока и более высокого плеврального купола с левой стороны.
- Обильно очистите участок раствором хлоргексидина, энергично скребите в течение 60 секунд и дайте высохнуть в течение 30 секунд.
- Откройте комплект CVC.
- Откройте клапаны стерильной упаковки, взявшись за нестерильную сторону пленки и открыв ее наружу. Таким образом, содержимое набора и открытая поверхность (внутренняя поверхность) упаковки останутся стерильными.
- Осторожно опустите стерильную крышку ультразвукового зонда и физраствор на открытый стерильный набор.
- Откройте упаковку со стерильным ультразвуковым зондом так, чтобы стерильное содержимое аккуратно упало на только что созданное стерильное поле.
- При добавлении стерильного физиологического раствора в стерильный набор помните, что большая часть упаковки, в которой поставляется стерильный физиологический раствор, не будет стерильной. Поэтому в набор следует добавить только физраствор (лоток набора CVC имеет несколько пластиковых формованных лунок, в которые можно впрыскивать стерильный физиологический раствор).
- Маска, чепчик, стерильный халат и перчатки
- Накиньте на пациента стерильную простыню
- Подготовьте набор:
- Наберите лидокаин в шприц
- Подготовьте направляющую проволоку. Первоначально концевая часть направляющей проволоки выходила за конец оболочки, обнажая J-образную кривую (загнутую назад). Слегка втяните направляющую проволоку внутрь ножен; Это позволит J-образной кривой выпрямиться и легче подавать ее в иглу интродьюсера.
- Снимите колпачок центрального просвета (трехпросветного катетера), чтобы провод мог свободно проходить при наведении катетера на провод.
- Разделите содержимое набора для удобного доступа.
4. Процедура Зельдингера
Цель доступа к подключичной вене - пропустить иглу прямо под ключицей и канюлировать сосуд в точке, где он проходит между ключицей и первым ребром. Первое ребро действует как барьер для легкого, находящегося под ним.
- Определение наземных ориентиров
- Используя недоминантную руку, поместите указательный палец в грудную выемку.
- Большим пальцем определите среднюю треть ключицы, которая находится проксимальнее того места, где ключица изгибает головную голову. Вводящая игла войдет в кожу на ширину на один палец ниже медиальной части средней трети, а траектория будет направлена к указательному пальцу чуть выше грудинной выемки.
- Ввести лидокаин в кожу, создав волдырь в месте введения ЦВК (на 1-2 см ниже точки перехода ключицы), и продолжить обезболивание мягких тканей и вниз до надкостницы ключицы по предполагаемой траектории.
- Введите иглу проводника, прикрепленную к пустому шприцу под углом 10° к коже, направленную к грудинной выемке. Игла должна царапать нижнюю сторону ключицы, проходя по направлению к сосуду, где она «зажата» между ключицей и первым ребром.
- Осторожно потяните за поршень во время введения иглы до тех пор, пока вы не сможете свободно набирать кровь в шприц (как только игла окажется в подключичной вене)
- Осторожно отсоедините шприц от иглы-проводника, не меняя глубины, на которой расположена игла. Игла может быть прикреплена с помощью замка Люэра (в зависимости от используемого комплекта).
- Вставьте направляющую проволоку в иглу на глубину до 15 см (отмечено отметками на самой проволоке).
- Сделайте надрез скальпелем на коже вокруг места введения проволоки и снимите иглу с направляющей проволоки, оставив направляющую проволоку на месте.
- Наденьте расширитель на направляющую проволоку, и мягко вращающими движениями расширьте кожу и мягкие ткани, пока расширитель не будет введен на глубину 2-3 см.
- Снимите расширитель и полностью проведите катетер по направляющему проводу. Снимите направляющий провод.
- Прикрепите шприц со стерильным физиологическим раствором к катетеру и потяните поршень назад, чтобы проверить возврат свободной крови
- Промойте все порты солевым раствором и установите соответствующие колпачки на порты замка Люэра.
- Используйте зажим, состоящий из двух частей, чтобы удерживать катетер на месте.
- Поместите мягкую резиновую часть над катетером в точке, где катетер входит в кожу, а затем поместите твердую часть поверх нее, закрепив зажим в выбранном положении.
- Обезболите кожу и пришейте зажим на место через люверсы зажима.
- Наложите стерильную повязку в соответствии с практикой вашего медицинского учреждения в отношении снижения инфекций кровотока, связанных с катетером.
5. Пост-процедура
- Утилизируйте все острые предметы
- Сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильности постановки линии и исключить пневмоторакс.
Центральный венозный доступ через подключичную вену имеет ряд преимуществ перед другими возможными локализациями. Во-первых, центральный венозный катетер, или ЦВК, может быть быстро установлен с помощью анатомических ориентиров. Во-вторых, это может быть выполнено в условиях травмы, когда шейные воротники облитерируют доступ к внутренней яремной вене. И, в-третьих, частота тромбоза и инфекции ниже, чем у внутренней яремной и бедренной ССЗ.
В этом видео будет продемонстрировано введение подключичной ЦВК по методике Сельдингера.
Во-первых, соберите необходимые для процедуры принадлежности, в том числе: набор ЦВК, стерильные перчатки и стерильный сверток, который содержит маску, чепчик, халат, простыню для всего тела, стерильные шприцы, стерильный физиологический раствор и повязки. Типичный коммерчески доступный набор ЦВК содержит: катетер, направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, вводящую иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев и иглы меньшего размера, шовную иглу со швом, зажим для ЦВК, хирургическую повязку, марлю и хлоргексидин. Содержимое находится в стерильном лотке, который оборачивается стерильной крышкой.
После того, как материалы будут собраны, положите пациента в положение лежа на спине, приподняв ноги - положение Тренделенберга. Такое положение наполняет целевое судно и помогает снизить риск воздушной эмболии. Может быть полезно положить свернутое полотенце под медиальную лопатку, чтобы подчеркнуть физические ориентиры. Однако слишком сильное втягивание плеча может уменьшить пространство между ключицей и первым ребром, сдавливая подключичную вену. Из-за наличия грудного протока и более высокого плеврального купола с левой стороны, правая подключичная вена обычно предпочтительна для венозного доступа. Место введения находится прямо под ключицей, в точке, где вена проходит между ключицей и первым ребром. В этом месте первое ребро действует как барьер для легкого под ним, помогая предотвратить пневмоторакс.
Следующим шагом является очистка участка хлоргексидином, энергично скребя в течение 30 секунд, затем дайте ему высохнуть в течение 60 секунд. После этого откройте набор CVC, взявшись за нестерильную внешнюю поверхность и развернув пленку наружу, тем самым сохраняя стерильными как внутреннюю поверхность пленки, так и содержимое набора. Далее откройте стерильный сверток и наденьте чепчик и маску. Затем откройте часть, содержащую халат, простыню и стерильный физиологический раствор, и разложите стерильные перчатки. Если в вашем учреждении не используется стерильный набор, эти предметы может потребоваться собрать отдельно и бросить на стерильное поле. Когда все принадлежности будут открыты, наденьте стерильный халат и перчатки и наденьте стерильные простыни вокруг ключицы пациента.
Теперь подготовьте содержимое набора, разделив их, чтобы сделать более доступными, и наберите лидокаин в шприц. Кроме того, слегка втяните направляющую проволоку в оболочку, чтобы выровнять J-образную кривую. Наконец, промойте просвет катетера физиологическим раствором и оставьте дистальный просвет незакрытым.
Чтобы определить место введения с помощью поверхностных ориентиров, поместите недоминантный указательный палец в грудную выемку. Затем большим пальцем определите среднюю треть ключицы, медиально к тому месту, где она изгибает голову. Место введения интродьюсерной иглы находится на ширину одного пальца ниже медиальной части средней трети ключицы, и игла будет направлена к указательному пальцу, чуть выше грудинной выемки.
Введите лидокаин в кожу, создавая волдырь в месте введения, и обезболите окружающие мягкие ткани, вплоть до надкостницы ключицы, по предполагаемой траектории. Далее присоедините пустой шприц к игле проводника и введите иглу в место введения через 10? Угол к коже, направленный в сторону грудинной выемки. Продвигайте иглу вперед, оттягивая назад поршень шприца. Игла должна зацепиться за нижнюю часть ключицы и пройти в подключичную вену, где она зажата между ключицей и первым ребром. Введение иглы в вену будет подтверждено аспирацией темной крови в шприц. Как только игла окажется в вене, извлеките шприц, стараясь не менять глубину и положение иглы. Кровоток должен быть темным и непульсирующим. Затем введите направляющую проволоку в иглу на глубину до 15 см, как определено по отметкам на проволоке.
Установив проволоку, надрежьте скальпелем кожу в месте введения, извлеките иглу-проводник и проведите расширитель по направляющей проволоке на глубину 2-3 см, осторожно вращая ее, чтобы расширить кожу и мягкие ткани. Затем снимите расширитель и проведите катетер по проводнику на глубину примерно 15 см у взрослых мужчин. Затем снимите направляющую проволоку. После этого приложите стерильный шприц к дистальному порту катетера и аспирируйте для подтверждения возврата крови. Затем промойте просвет стерильным физиологическим раствором. Повторите этот шаг для каждого просвета на двух- или трехпросветном катетере.
Чтобы закрепить катетер в нужном месте, поместите вокруг катетера зажим из 2 частей, обезболите кожу и пришите зажим к коже через проушины. Наконец, наложите стерильную повязку на место введения и утилизируйте все острые предметы в соответствии с практикой медицинского учреждения. Затем сделайте рентген грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении линии и исключить пневмоторакс.
"Введение центрального венозного катетера в подключичную вену предпочитают многие практикующие врачи из-за предсказуемой анатомии целевого сосуда, быстроты процедуры и низкой частоты инфицирования"
"Наиболее существенным недостатком подключичного доступа является риск пневмоторакса из-за анатомической близости к куполу легкого, которая лежит как раз глубоко до подключичной вены. Кроме того, в случае случайной артериальной пункции доступ к подключичной артерии затруднен ключицей, что затрудняет эффективное сжатие сосуда».
"Однако, все эти риски могут быть сведены к минимуму с помощью стерильных мер предосторожности, знания анатомии и плавности с помощью техники Сельдингера."
Вы только что посмотрели видео JoVE об установке подключичного центрального венозного катетера. Теперь вы должны лучше понимать как анатомические, так и технические аспекты этой процедуры. Как всегда, спасибо за просмотр!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.