Введение центрального венозного катетера: подключичная вена

1. Соберите все необходимое, включая набор CVC, стерильный халат, стерильные перчатки, чепчик, маску, солевые растворы, любые специальные повязки или антибиотические барьеры, необходимые в вашем учреждении. Обычно продаваемые наборы ЦВК обычно содержат центральный венозный катетер (в данном случае трехпросветный катетер), направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, вводящую иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев объемом 3 и 5 мл, несколько игл меньшего размера (обычно 20, 22 и 23 калибра), одиночную иглу прямого шва со швом, зажим для ЦВК, повязку, марлю, простыню, и хлоргексидин. Содержимое набора заключено в стерильный лоток, обернутый стерильной крышкой.

2. Позиционирование

Положите пациента в положение лежа на спине, приподняв ноги (положение Тренделенбурга) перед началом процедуры. Это позволяет добиться максимального набухания целевого сосуда и помогает предотвратить занесение воздушной эмболии. Многие практикующие врачи считают полезным подложить свернутое полотенце под медиальную часть лопатки пациента, чтобы подчеркнуть физические ориентиры, хотя слишком большое втягивание плеча может уменьшить пространство между ключицей и первым ребром, сжимая подключичную вену.

3. Подготовка к процедуре

Правая подключичная вена обычно предпочтительна для центрального венозного доступа из-за наличия грудного протока и более высокого плеврального купола с левой стороны.

1. Обильно очистите участок раствором хлоргексидина, энергично скребите в течение 60 секунд и дайте высохнуть в течение 30 секунд.
2. Откройте комплект CVC.
   1. Откройте клапаны стерильной упаковки, взявшись за нестерильную сторону пленки и открыв ее наружу. Таким образом, содержимое набора и открытая поверхность (внутренняя поверхность) упаковки останутся стерильными.
   2. Осторожно опустите стерильную крышку ультразвукового зонда и физраствор на открытый стерильный набор.
      1. Откройте упаковку со стерильным ультразвуковым зондом так, чтобы стерильное содержимое аккуратно упало на только что созданное стерильное поле.
      2. При добавлении стерильного физиологического раствора в стерильный набор помните, что большая часть упаковки, в которой поставляется стерильный физиологический раствор, не будет стерильной. Поэтому в набор следует добавить только физраствор (лоток набора CVC имеет несколько пластиковых формованных лунок, в которые можно впрыскивать стерильный физиологический раствор).
3. Маска, чепчик, стерильный халат и перчатки
4. Накиньте на пациента стерильную простыню
5. Подготовьте набор:
   1. Наберите лидокаин в шприц
   2. Подготовьте направляющую проволоку. Первоначально концевая часть направляющей проволоки выходила за конец оболочки, обнажая J-образную кривую (загнутую назад). Слегка втяните направляющую проволоку внутрь ножен; Это позволит J-образной кривой выпрямиться и легче подавать ее в иглу интродьюсера.
   3. Снимите колпачок центрального просвета (трехпросветного катетера), чтобы провод мог свободно проходить при наведении катетера на провод.
   4. Разделите содержимое набора для удобного доступа.

4. Процедура Зельдингера

Цель доступа к подключичной вене - пропустить иглу прямо под ключицей и канюлировать сосуд в точке, где он проходит между ключицей и первым ребром. Первое ребро действует как барьер для легкого, находящегося под ним.

1. Определение наземных ориентиров
   1. Используя недоминантную руку, поместите указательный палец в грудную выемку.
   2. Большим пальцем определите среднюю треть ключицы, которая находится проксимальнее того места, где ключица изгибает головную голову. Вводящая игла войдет в кожу на ширину на один палец ниже медиальной части средней трети, а траектория будет направлена к указательному пальцу чуть выше грудинной выемки.
2. Ввести лидокаин в кожу, создав волдырь в месте введения ЦВК (на 1-2 см ниже точки перехода ключицы), и продолжить обезболивание мягких тканей и вниз до надкостницы ключицы по предполагаемой траектории.
3. Введите иглу проводника, прикрепленную к пустому шприцу под углом 10° к коже, направленную к грудинной выемке. Игла должна царапать нижнюю сторону ключицы, проходя по направлению к сосуду, где она «зажата» между ключицей и первым ребром.
4. Осторожно потяните за поршень во время введения иглы до тех пор, пока вы не сможете свободно набирать кровь в шприц (как только игла окажется в подключичной вене)
5. Осторожно отсоедините шприц от иглы-проводника, не меняя глубины, на которой расположена игла. Игла может быть прикреплена с помощью замка Люэра (в зависимости от используемого комплекта).
6. Вставьте направляющую проволоку в иглу на глубину до 15 см (отмечено отметками на самой проволоке).
7. Сделайте надрез скальпелем на коже вокруг места введения проволоки и снимите иглу с направляющей проволоки, оставив направляющую проволоку на месте.
8. Наденьте расширитель на направляющую проволоку, и мягко вращающими движениями расширьте кожу и мягкие ткани, пока расширитель не будет введен на глубину 2-3 см.
9. Снимите расширитель и полностью проведите катетер по направляющему проводу. Снимите направляющий провод.
10. Прикрепите шприц со стерильным физиологическим раствором к катетеру и потяните поршень назад, чтобы проверить возврат свободной крови
11. Промойте все порты солевым раствором и установите соответствующие колпачки на порты замка Люэра.
12. Используйте зажим, состоящий из двух частей, чтобы удерживать катетер на месте.
    1. Поместите мягкую резиновую часть над катетером в точке, где катетер входит в кожу, а затем поместите твердую часть поверх нее, закрепив зажим в выбранном положении.
    2. Обезболите кожу и пришейте зажим на место через люверсы зажима.
13. Наложите стерильную повязку в соответствии с практикой вашего медицинского учреждения в отношении снижения инфекций кровотока, связанных с катетером.

5. Пост-процедура

1. Утилизируйте все острые предметы
2. Сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильности постановки линии и исключить пневмоторакс.