Обследование запястья и кисти

1. Осмотр

Обойдите насекомым обе руки и запястья, сравнивая между сторонами, и обратите внимание на следующее:

1. Отек или новообразования в суставах или мягких тканях, обычно наблюдаются при артрите или ганглиозных кистах.
2. Покраснение или повышение, что может указывать на воспаление или инфекцию.
3. Атрофия мышц, которая может наблюдаться при сильном повреждении нерва или ущемлении.

2. Пальпация

1. Пальпация запястья
   Попросите пациента согнуть локоть. Затем с помощью кончиков указательного и среднего пальцев пальпируйте запястье на предмет болезненности и деформации (см. структуры запястья в Списке 1).
   Пальпируйте структуры на тыльной стороне ладонью пациента вниз, а структуры на ладонной (волярной) стороне ладонью вверх.
2. Пальпация кисти
   Пальпируйте руку, ища болезненность или деформацию.
   1. Пальпируйте следующие структуры на тыльной стороне кисти, согнув локоть пациента и направив ладонь вниз.
      1. Сухожилия разгибателей: нащупайте веревкообразные структуры, идущие к проксимальному концу дистальной фаланги каждого пальца через тыльную сторону кисти. Болезненность здесь может указывать на тендинит.
      2. Пястные кости и фаланги: Пальпируйте каждый костный сегмент на предмет болезненности, которая может указывать на перелом.
   2. Пальпируйте следующие структуры на ладонной стороне кисти, согнув локоть пациента и направив ладонь вверх.
      1. Сухожилия сгибателей (flexor digitorum profundus и superficialis): Нащупывают веревкообразные структуры на ладони, простирающиеся до основания средней фаланги (superficialis) и основания дистальной фаланги (profundus) каждого пальца. Болезненность здесь может указывать на тендинит, а выскакивание над областью MCP при сгибании пальца указывает на щелкающий палец.
      2. Тенарное возвышение: Пальпируйте мышечную массу на радиальной стороне ладони, расположенной проксимально к основанию большого пальца. Атрофия здесь может наблюдаться при срединной нейропатии (синдроме запястного канала).
      3. Гипотенарное возвышение: Пальпируйте меньшую мышечную массу на локтевой стороне ладони, расположенную сразу за дистальной складкой запястья. Атрофия здесь может наблюдаться при локтевой нейропатии.
   3. Наконец, пальпируйте суставы:
      1. Суставы MCP, PIP и DIP: Пальпируйте каждый палец и обратите внимание на любую болезненность и/или отек, которые могут наблюдаться при артрите.
      2. Коллатеральные связки: Пальпируйте по обе стороны от каждого сустава PIP и MCP. Болезненность может указывать на растяжение или разрыв связки (проявляется в защемевшем пальце).

Список 1. Структуры запястья для исследования с помощью пальпации

1. Радиальная дорсальная сторона:
   A.Радиальный шиловидный
   Б. Ладьевидная кость (анатомическая табакерка)
   C. 1-й КМЦ сустав и основание 1-го МК (артрит)
   D. Сухожилия длинного abductor pollicis longus (APL) и extensor pollicis brevis (EPB) (тендинит де Кервена)
2. Центральная спинная сторона
   A. Lunate (болезнь Кинбока или ладьевидная диссоциация) и capitate
   B. Разгибатель лучевой кости (синдром пересечения, когда они пересекают сухожилия APL и EPB)
   В. Ганглионарные кисты встречаются часто (могут быть скрытыми)
3. Локтевая спинная сторона:
   А.Локтевый шиловидный
   Б. Кости трикетрума и хамате
   C. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC)
4. Радиальная ладонная сторона:
   A.Ладьевидный бугорок
   B. Сгибатели длинных пальцев и ладонь
   C. Срединный нерв (запястный канал)
5. Локтевая ладонная сторона:
   А.Крючок бедра и писиформных костей
   Б. Локтевой нерв и артерия (канал Гийона)

3. Диапазон движений

Амплитуда движений (ПЗУ) должна оцениваться сначала активно, а затем пассивно, если это необходимо. Нормальное движение в целом следует «правилу 90-х» в запястье и пальцах. Сравнивайте из стороны в сторону, ища дефициты в ПЗУ.

1. Попросите пациента повернуть ладони прямо вверх (супинация 90°) и вниз (пронация 90°), удерживая локти по бокам. Эти движения обычно можно выполнять без боли.
2. Положив локти пациента в стороны, попросите пациента сжать ладони вместе и направить пальцы вверх; Затем попросите пациента прижать тыльную сторону кистей рук друг к другу и направить пальцы вниз. В норме, когда руки сжаты вместе, запястья должны вытягиваться и сгибаться примерно до 90°.
3. Попросите пациента сжать кулак так, чтобы кончики всех пальцев касались ладонной складки. В этом положении каждый стык MCP и IP изгибается на 90°.
4. Попросите пациента прикоснуться кончиком большого пальца к основанию мизинца.

4. Испытание на прочность:

Обратите внимание на любую боль или слабость во время выполнения следующих тестов:

1. Попросите пациента согнуть, а затем вытянуть запястье, пока вы сопротивляетесь движению. Это должно быть безболезненно.
2. Попросите пациента взять ваш палец и не позволяйте вам высвободить его. Это должно быть безболезненно, и вы не должны иметь возможности вытащить палец.
3. Попросите пациента зажать лист бумаги между большим и указательным пальцами, а затем между большим и длинным пальцами. Чтобы освободить бумагу, потребуется значительное усилие.

5. Моторный осмотр

Оцените моторную функцию кисти с помощью следующих тестов:

1. Попросите пациента согнуть и разгибнуть большой палец; При этом проверяется функция срединного и лучевого нервов.
2. Попросите пациента «ножницами» соединить и развести пальцы; Это проверяет функцию локтевого нерва.
3. Попросите пациента положить руку на ровную поверхность ладонью вверх и поднять большой палец, несмотря на сопротивление; Это проверяет функцию срединного нерва.

6. Циркуляция

1. Оцените кровообращение в руке путем пальпации на предмет лучевого и локтевого пульса. Иногда локтевой пульс может быть нелегко прощупать.
2. Проверьте наполнение капилляров, надавливая на подушечку пальца. Ослабьте давление и наблюдайте за цветом кожи. Нормальный цвет кожи должен вернуться через 2 секунды.

7. Сенсация

Оценивайте ощущения, проверяя легкое прикосновение, булавочный укол и двухточечную дискриминацию (7 мм или более на подушечках пальцев). В частности, проверьте следующее: Кончик большого пальца (срединный нерв); Кончик пятого пальца (локтевой нерв); тыльная сторона кисти (лучевой нерв).

8. Тестирование связок и сухожилий

Важно нагружать связки в травмированных зонах, чтобы оценить возможный разрыв. К распространенным повреждениям связок относятся:

1. Коллатеральные связки пальцев: Оцените, применяя варусное и вальгусное напряжение к поврежденному суставу: стабилизируйте проксимальную кость одной рукой и надавите на дистальный отдел кости в медиальном (вальгусная проба), а затем в латеральном (варусная проба) направлении. Дряблость свидетельствует о разрыве связок.
2. Локтевая коллатеральная связка большого пальца: Прикладывайте абдукционное напряжение к первому суставу MCP, при этом большой палец одновременно сгибается и разгибается, проталкивая дистальную фалангу в латеральном направлении. Боль при этом тесте указывает на растяжение связки, в то время как дряблость предполагает разрыв.
3. Сухожилия разгибателей и сгибателей DIP: Оцените сухожилия разгибателей и сгибателей пальцев, стабилизируя сустав PIP пальцами и прося пациента как сгибать, так и разгибать сустав DIP. Неспособность разгибаться предполагает разрыв сухожилия разгибателя (палец Маллета), в то время как неспособность сгибаться предполагает разрыв сухожилия сгибателя (палец Джерси)

9. Специальные испытания

Существует несколько важных диагностических тестов, которые обычно проводятся для оценки запястья и кисти. К ним относятся:

1. Тесты на синдром запястного канала - эти тесты, как правило, усугубляют симптомы, связанные с синдромом запястного канала (такие как покалывание, боль и онемение) в 1-3 пальцах.
   1. Тест Тинеля: постукните по ладонной стороне запястья над срединным нервом.
   2. Тест Фалена: Попросите пациента держать запястье в максимально согнутом положении.
   3. Испытание на сжатие запястного канала: Сильно надавите обоими большими пальцами на запястный канал в течение 30 секунд.
2. Тест Финкельштейна
   1. Попросите пациента сначала согнуть большой палец на ладони, а затем согнуть остальные 4 пальца вокруг нее.
   2. Попросите пациента согнуть запястье в сторону мизинца (локтевое отклонение). Значительная боль при этом маневре указывает на тендинит де Кервена.
3. Артрит большого пальца (первого карпозапястного сустава) тесты:
   Тест на шлифовку: Возьмитесь за большой палец пациента и пассивно вращайте первый запястно-пястный сустав, одновременно оказывая осевое давление на большой палец (толкая его к трапеции) для нагрузки на сустав.