Латеральная кантотомия и нижний кантолиз

Латеральная кантотомия и нижний кантолиз – потенциально сохраняющая зрение процедура, которая проводится для облегчения синдрома орбитального компартмента.

Орбитальный компартмент-синдром, или OCS, возникает в результате нарастания давления за глазом, чаще всего вызванного ретробульбарной гематомой. По мере повышения давления как зрительный нерв, так и его сосудистое кровоснабжение сжимаются, что может быстро привести к повреждению нерва и слепоте, если давление быстро не снизится. В таких случаях экстренная процедура латеральной кантотомии, которая включает в себя разрыв латерального кантального сухожилия, и нижний кантолиз, который заключается в разрезании нижней голени, снимает повышенное давление, позволяя глазному яблоку выступать дальше и тем самым декомпрессируя ретробульбарное пространство.

В этом видео мы рассмотрим экстраокулярную анатомию глаза, признаки, симптомы и диагностику ОКС, а также показания к латеральной кантотомии и нижнему кантолизу. Затем мы представим этапы процедуры и возможные осложнения, с которыми можно столкнуться.

Понимание экстраокулярной анатомии глаза имеет решающее значение для диагностики и лечения ОКС. Глобус находится внутри орбиты, которая представляет собой костную конусообразную полость, глубиной около 4,5 см и состоящую из 7 сросшихся костей. Нервы и кровеносные сосуды глаза проходят через небольшие отверстия и трещины в стенке орбиты. Шесть экстраокулярных мышц контролируют движения глаза. Эти мышцы привязывают глазное яблоко к глазнице, но обладают некоторой врожденной дряблостью.nВерхние и нижние веки, которые защищают и смазывают роговицу, прочно удерживаются в нужном положении латеральными и медиальными кантальными сухожилиями. Латеральное кантальное сухожилие разделяется на две конечности, известные как нижняя и верхняя крура. Эти передние прикрепления вместе с костной орбитой создают анатомический отсек, в котором достаточно места для глобуса.

Таким образом, повышенное давление в ретроорбитальном пространстве, которое происходит в OCS, прижимает земной шар кпереди к векам. И это состояние требует немедленного лечения, так как может быстро привести к полной потере зрения.

У пациентов с ОКС наблюдаются следующие признаки и симптомы: сильная боль в глазах, проптотический или выступающий глазной яблоко, снижение остроты зрения, относительный афферентный дефект зрачка, также известный как зрачок Маркуса Ганна, и повышенное внутриглазное давление.

Ученик Маркуса Ганна демонстрируется с помощью теста с качающимся фонарем. Чтобы выполнить этот тест, сначала направьте свет на непораженный глаз, а затем на пораженный глаз, ища сужение зрачков в обоих глазах. При наличии синдрома свет, направленный на непораженный глаз, вызовет сужение обоих зрачков - реакция согласия. Но когда свет направлен на пораженный глаз, зрачок не сужается. Это явление возникает при заболеваниях или травмах зрительного нерва или сетчатки, где поражаются афферентные волокна головного мозга. Тем не менее, сигнал к сужению зрачков передается от мозга через глазодвигательный нерв, который не подвержен влиянию этих состояний, поэтому согласованная реакция остается нетронутой. Кроме того, ОКС подтверждается измерением внутриглазного давления с помощью ручного тонометра, но это не следует выполнять, если есть подозрение на проникающую травму глазного яблока.

Чтобы выполнить тонометрию у бодрствующего пациента, сначала обезболите роговицу местным анестетиком, таким как тетракаин или пропаракаин. Это не повлияет на измерение давления и поможет обеспечить комфорт пациента и податливость. Далее наденьте на кончик тонометра одноразовую крышку. Затем держите устройство, как карандаш, и прижмите пятку руки к коже пациента. Теперь слегка и кратковременно прижмите кончик тонометра к роговице, пока прибор не зазвенит и не отобразятся показания. Несколько последовательных измерений более 40 мм рт.ст. подтверждают OCS.

После постановки диагноза лечение ОКС с помощью латеральной кантотомии и нижнего кантолиза является экстренной процедурой. Первым шагом является сбор необходимых принадлежностей, включая: стерильную марлю, стерильный физиологический раствор, 1% лидокаин с 1:100 000 адреналина - чтобы помочь сузить кровеносные сосуды и сохранить операционное поле в чистоте, небольшой шприц с иглой 25 или 27 калибра, зубчатые щипцы, прямое кровоостанавливающее средство и ножницы для радужной оболочки.

Из-за экстренного характера ситуации процедура выполняется чисто, но полные стерильные меры предосторожности, как правило, не соблюдаются. Подготовьте больного, очистив веки и боковые кантусы марлей, смоченной в стерильном физрастворе. Избегайте использования хлоргексадина из-за риска воздействия на глаза.

Затем наберите 2 мл раствора местного анестетика в шприц и прикрепите к нему иглу 25 или 27 калибра.Вводите анестетик медленно и постепенно продвигайте иглу в боковом направлении примерно на 1,5 - 2 см. Затем отведите иглу в точку входа и перенаправьте наконечник 45? неполноценно. Оставаясь в поверхностной плоскости, снова продвинуть иглу примерно на 1,5 – 2 см при непрерывном введении иглы.

После того, как пациент будет обезболен, проведите гемостатом по боковому кантусусу так, чтобы один зубец находился между кожей и глазницей, а другой — поверхностно по отношению к коже. Продвигайте кровоостанавливатель до тех пор, пока между зубцами не останется примерно 2 см ткани. Затем сожмите кожу с кровоостанавливающим средством примерно на 1-2 минуты, чтобы свести к минимуму кровотечение и создать побледневший отпечаток на ткани, который будет использоваться в качестве руководства для резки на следующем этапе. Теперь оттяните кожу от орбиты с помощью зубчатых щипцов. Затем с помощью ножниц для радужной оболочки разрежьте все слои вдоль сжатой ткани, от бокового кантуса до края орбиты. Этот маневр должен разорвать латеральное сухожилие кантала, что можно проверить, оттянув верхнее веко от разреза. Если сухожилие, имеющее блестящий белый вид, разорвано не полностью, завершите разрез под непосредственной визуализацией.

Затем с помощью щипцов втяните нижнее веко, чтобы визуализировать нижнюю голень латерального кантального сухожилия, которое также имеет блестящий белый вид. Теперь проведите процедуру нижнего кантолиза. С ножницами по радужной оболочке, направленными ниже на 90? Под углом к первому надрезу разрежьте нижнюю голень. На этом этапе повторите измерение внутриглазного давления. Если она все же больше 40 мм рт.ст., то верхняя голень латеральной кантальной связки также должна быть освобождена. Для этого втяните верхнее веко, определите верхний крю и надрежьте его с помощью ножниц для ириса. Наконец, снова измерьте внутриглазное давление, чтобы проанализировать успешность процедуры.

"Потенциальные осложнения от экстренной боковой кантотомии включают: кровотечение, инфекцию и повреждение окружающих тканей. Пункция шара возможна, но редко. Самое главное, что все эти риски невелики по сравнению с риском возможной необратимой потери зрения из-за нелеченного синдрома орбитального компартмента».

"После экстренной декомпрессии у неофтальмолога, следует обратиться к офтальмологу для последующего ухода."

Вы только что посмотрели видео JoVE о том, как выполнить латеральную кантотомию и нижний кантолиз для экстренного лечения синдрома орбитального компартмента. В презентации была рассмотрена экстраокулярная анатомия глаза, диагностирована эта болезнь, описана методика лечения и возможные осложнения. Как всегда, спасибо за просмотр!