Латеральная кантотомия и нижний кантолиз

1. Подтвердите необходимость проведения экстренной латеральной кантотомии.

1. Убедитесь в наличии RAFD, выполнив тест с качающимся фонарем.
2. Тест качающегося фонаря:
   1. Практик сначала наблюдает за обоими учениками
   2. Затем свет направляется на непораженный глаз. Когда это происходит, оба зрачка (непораженный и пораженный) сужаются в ответ
   3. Затем свет направляется на пораженный глаз. Оба зрачка расширятся по сравнению с предыдущим сужением (ни один из них не сужается).
   4. Затем свет перенаправляется на непораженный глаз, и сужение снова подтверждается в обоих зрачках.
3. Подтвердите повышенное ВГД с помощью тонометрии. ВГД ~40 мм рт.ст. является явным показанием к латеральной кантотомии
   1. У пациента с травмой ВГД необходимо измерять с помощью ручного тонометра. Не проводите эту оценку, если есть подозрение на проникающую травму глазного яблока.
   2. Большинство портативных устройств работают аналогичным образом. Они просты в использовании и работают путем прижатия кончика устройства к роговице пациента.
   3. У пациента в сознании следует использовать местный анестетик (тетракаин, пропаракаин), чтобы помочь пациенту соблюдать режим лечения. Анестетик не повлияет на точность измерений ВГД.
   4. Затем наконечник ручного тонометра накрывается защитной и одноразовой крышкой.
   5. Держите устройство как карандаш. Прижмите пятку руки к щеке пациента для поддержания устойчивости.
   6. Подойдите к роговице перпендикулярно и слегка коснитесь роговицы.
   7. Успешное измерение подтверждается «чириканьем», и показания отображаются.
   8. ВГД следует измерять несколько раз подряд для обеспечения точности.
4. Как только решение о хирургическом вмешательстве принято, пришло время собрать все необходимое.
5. Необходимые принадлежности: зубчатые щипцы, прямой гемостат, ножницы для радужной оболочки глаза, анестетик (лучше всего лидокаин 1% с эпинефрином 1:100 000, так как эпинефрин помогает сужать кровеносные сосуды и сохраняет операционное поле чистым), игла малого калибра (25 или 27 калибра), шприц, стерильный физиологический раствор и марля.

2. Анатомия

1. Для успешного лечения синдрома орбитального компартмента с помощью хирургического вмешательства важно иметь базовое представление об анатомии глаза, в частности, об анатомии экстраокуляра.
2. Орбита — это костная конусообразная полость, в которой находится шар. Он имеет глубину около 4,5 см и состоит из 7 сросшихся костей. Отверстия и трещины в этой костной архитектуре позволяют нервам и кровеносным сосудам снабжать земной шар и окружающие его структуры.
3. Существует 6 экстраокулярных мышц, которые контролируют движение глаза в пределах орбиты. Эти мышцы привязывают глаз к орбите, но существует определенная степень слабости, которая позволила бы движение всего земного шара наружу, если бы другие определенные структуры были нарушены.
4. Веки (верхние и нижние) обеспечивают защиту и питательную смазку роговицы глаза.
5. Верхнее и нижнее веко глаза удерживаются в положении медиально медиальным кантальным сухожилием, а латерально кантальным сухожилием.
6. Сухожилие латерального кантала разделяется на нижнюю и верхнюю части (нижнюю голень и верхнюю голень соответственно) по мере продвижения от латеральной к медиальной

3. Протокол

1. Как и в случае с большинством по-настоящему неотложных процедур, полные стерильные меры предосторожности, как правило, не соблюдаются. Следует позаботиться о том, чтобы выполнить процедуру "чисто."
2. Быстро очистите веки и боковую область кантуса марлей, смоченной стерильным физиологическим раствором. Следует избегать приема хлоргексидина из-за риска воздействия на глаза.
3. Наберите 2 мл лидокаина 1% с эпинефрином 1:100 000 в шприц с прикрепленной маленькой иглой (25 или 27 калибра)
4. Обезболивайте боковой кантус и вышележащую кожу путем введения анестетика иглой, направленной в сторону от глазного яблока.
5. Игла войдет в кожу в точке бокового кантуса и просто поверхностно к эпидермису. Вводите анестетик медленно и продвигайте иглу в боковом направлении (все еще в поверхностной плоскости). По мере продвижения иглы продолжайте вводить анестетик до тех пор, пока кончик иглы не продвинется примерно на 1,5-2 см в сторону.
6. Втяните иглу обратно к точке, в которой она вошла в ткань (латеральный кантус), и перенаправьте иглу на 45° вниз, все еще удерживая иглу в поверхностной плоскости.
7. Снова медленно продвигайте иглу, вводя больше анестетика. Продвинуте иглу примерно на 1,5-2 см.
8. Проведите кровоостанавливающим средством по боковому кантусу одним зубцом глубоко к коже и поверхностно к глазнице, а другим – по коже. Ткань на этом этапе тонкая, и есть только одна плоскость, которую гемостатики будут рассекать по мере их продвижения.
9. Продвигайте кровоостанавливатель так, чтобы между зубцами оказалось примерно 2 см ткани.
10. Раздавите кожу в пределах досягаемости гемостата. Эта ткань должна оставаться сжатой в течение 1-2 минут. Это способствует минимизации кровотечения и оставляет побледневший отпечаток на ткани, где она была раздавлена гемостатом. Этот отпечаток используется в качестве ориентира для резки на следующем этапе.
11. Разрежьте вдоль сжатой ткани, через все слои, от бокового кантуса до орбитального края.
12. При этом должно быть разорвано латеральное сухожилие кантала. Убедитесь в этом, оттянув верхнее веко в сторону от разреза; Если сухожилие не разорвано полностью, оно будет видно и затем может быть полностью перерезано. Сухожилие имеет блестящий белый вид.
13. Оттяните нижнее веко с помощью щипцов.
14. Определите нижнюю голень латерального кантального сухожилия. Его можно будет узнать по блестящему белому виду и анатомическому положению. Режьте ножницами, направленными вниз (под углом 90° к первому разрезу).
15. Проверьте IOP.
16. Если ВГД остается повышенным, то может быть высвобожден и верхний крюз
17. Если необходимо разрезать верхнюю крупу, то это делается примерно таким же образом, как описано выше. С помощью зубчатых щипцов оттяните верхнее веко от шара и вверх.
18. Верхние крупы должны быть видны и идентифицированы. Используйте ножницы Iris, чтобы разрезать превосходный крю и полностью освободить шар.