What conditions require emergency tube thoracostomy?

Emergency chest tube insertion treats tension pneumothorax, traumatic hemothorax, large-volume pleural effusion, and empyema. These conditions cause abnormal air or fluid accumulation in the pleural space, separating pleural layers and preventing lung expansion. The drainage relieves lung compression, enables lung re-expansion, and prevents mediastinal shift that reduces cardiac output.

How does air or fluid accumulation affect lung function?

Air accumulation in pneumothorax separates pleural layers, preventing lung expansion during respiration. Abnormal fluid in hemothorax or empyema uncouples the visceral pleura from the parietal pleura, disconnecting chest wall movement from lung movement and causing respiratory distress. Excessive pressure can also push the mediastinum away, reducing cardiac filling and output.

What is the correct anatomical location for chest tube insertion?

The preferred insertion site is the fourth or fifth intercostal space between the anterior axillary and mid-axillary line, typically at nipple level for the fifth space. The incision is made above and parallel to the fifth or sixth rib, protecting neurovascular bundles at the inferior rib aspect. This positioning reduces diaphragm injury risk and ensures proper pleural space access.

What are the key steps in performing blunt dissection during tube thoracostomy?

Insert a Kelly clamp into the incision and perform blunt dissection through subcutaneous tissue and intercostal muscles until firm resistance indicates the parietal pleura. Close the clamp, push it through the pleura into the pleural space, then open and spread it to create an opening. Sweep with a gloved finger to ensure no blockages, maintaining the opening's integrity while withdrawing the clamp.

How do you confirm proper chest tube placement?

Observe the tube for condensation and listen for air movement, which indicate correct positioning. Visible condensation and audible airflow confirm the tube is in the pleural space with all fenestrations properly located. Ask the patient to cough and observe for bubbles in the water seal chamber to ensure system patency. Order a chest X-ray to confirm final tube placement.

What chest tube sizes are used for different patient populations?

Chest tubes range from 12 to 42 French in size. Smaller sizes are reserved for pediatric patients, while 36 French or larger tubes are standard for hemothorax treatment and empyema drainage. Tubes consist of clear plastic with a radiopaque strip and fenestrations at the tip, allowing visualization on imaging and proper fluid drainage.

What are common complications of tube thoracostomy?

Common complications include local infection at the insertion site, subcutaneous emphysema from air leaking through excessive openings, and injuries to underlying organs like the lung and spleen. Tubes may dislodge, become blocked by clotted fluid, or be placed incorrectly in subcutaneous tissue or the abdomen, especially in obese patients where anatomical landmarks are misleading. Patients require constant monitoring with basic life support cardiopulmonary resuscitation and defibrillation readiness.

Торакостомия трубок

0 views10:56 min

1. Результаты физического осмотра

При общем осмотре наблюдайте за пациентом на предмет тахипноэ, поверхностного дыхания или неспособности произносить полные предложения, а также отклонения трахеи в сторону от пораженной стороны, растяжения шейных вен или цианоза.
Положите пациента на монитор и наблюдайте за тахикардией и учащенным дыханием, а также гипоксией или гипотензией.
Пальпируйте лучевой и сонный пульс пациента. Слабые и прерывистые импульсы согласуются с шоком от напряженного пневмоторакса, гемоторакса, выпота или эмпиемы.
Аускультируйте оба легких и обратите внимание на уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. Обратите внимание, что грудная стенка может не подниматься должным образом по сравнению с другой стороной и может быть гиперрезонансной при перкуссии из-за увеличения количества воздуха, захваченного с этой стороны, если это связано с пневмотораксом. У пациентов с избытком жидкости в плевральном пространстве при аускультации иногда могут выявляться хрипы.
Стабилизируйте дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента с быстро ухудшающимся состоянием, выполняя другие критически важные вмешательства, такие как интубация до (или одновременно с) декомпрессией иглы и установкой плевральной дренажной трубки.
В отделении неотложной помощи или на догоспитальном этапе аускультация может быть ограничена окружающим шумом. Проведите ультразвуковое исследование на предмет отсутствия плеврального сползания (типичного для пневмоторакса) и жидкости в плевральной полости при наличии аппарата.

2. Установка плевральной дренажной трубки

Необходимое оборудование (обычно входит в комплект плевральной дренажной трубки): раствор антисептика, стерильные простыни, местный анестетик (1-2% лидокаин), шприц объемом 20 мл и иглы для введения местного анестетика, скальпель с лезвием No 10, зажимы Келли, иглодержатель, плевральные дренажные трубки, шелковый шов No 0 или 1,0, щипцы, прямые ножницы, большие изогнутые ножницы, дренажная система с гидрозатвором и стерильной трубкой для соединения (например, Pleurvac), Нефтяная марля, тканевые марлевые квадраты, скотч.

Подавайте дополнительный кислород с помощью носовой канюли или маски без ребризера, а также убедитесь, что устройства для мониторинга сердца и пульсоксиметрии подключены к пациенту.
Поместите пациента в полулежачее положение, приподняв изголовье кровати на 30°-60°. Такое положение опускает положение диафрагмы и снижает риск травмирования мышцы диафрагмы и поддиафрагмальных органов.
На пораженной стороне положите руку пациента над головой и стабилизируйте руку в этом положении с помощью ленты или ремня, прикрепленного к носилкам.
Перед процедурой введите парентеральные анальгетики, такие как морфин. Если пациент взволнован или не может усидеть на месте, рассмотрите возможность проведения процедурной седации.
Подготовьте стерильное поле, обильно нанеся антисептический раствор (хлоргексидин или бетадин) на всю пораженную грудную стенку. Предпочтительным местом для установки плевральной дренажной трубки является межреберье 4^th или 5^th в передней подмышечной и среднеподмышечной линиях, латерально по отношению к большой грудной мышце и ткани молочной железы. 5^th межреберье обычно находится на уровне сосков.
Поместите стерильные простыни на границах предполагаемого места введения. Оператор и помощники должны надеть стерильные халаты и перчатки перед тем, как положить оборудование или лекарства на стерильный поднос. Может быть полезно иметь наготове плевральные дренажные трубки нескольких размеров.
Оцените длину трубки, которая должна быть расположена в плевральной полости, удерживая кончик трубки на уровне ключицы и направляя трубку к предполагаемому месту введения на боковой стенке грудной клетки. Идеальное размещение - с кончиком трубки на вершине легкого. Зажмите трубку, чтобы отметить предполагаемую длину, и убедитесь, что самая дистальная дренажная фенестрация будет расположена в плевральной полости после установки трубки.
Найдите 4^th} или 5^th межреберье и 5^th} или 6^th} ребра в передней и средней подмышечной линиях с помощью пальпации. Некоторые операторы предпочитают помечать место стерильным хирургическим маркером.
Введите местный анестетик (1-2% лидокаин) путем инфильтрации кожи над верхней стороной ребра 5^th или 6^th. Затем медленно вводят через подкожную клетчатку, мышцу, надкостницу ребер и теменную плевру по проецируемому пути прохождения трубки. Периодически аспирируйте шприц во время выполнения инъекции. Когда воздух оттягивается при аспирации, это указывает на то, что теменная плевра была достигнута. Сделайте обильную инъекцию, чтобы проникнуть в плевральную оболочку, а затем извлеките шприц.
Сделайте поперечный разрез 3-5 см параллельно направлению ребра через кожу и подкожную клетчатку над верхней стороной 5^th или 6-го ребра. Это защищает от случайного повреждения сосудисто-нервных пучков, которые лежат в нижней части каждого ребра. Убедитесь, что разрез достаточно большой, чтобы обеспечить создание прохода, установку зажимов, пальцев и трубки.
Вставьте зажим Келли, чтобы тупо рассечь более глубокие ткани и межреберные мышцы над ребром. Тупое рассечение может быть выполнено с помощью указательных пальцев обеих рук. Твердое сопротивление будет ощущаться при достижении жесткой плевры.
Закройте концы зажима Келли и протолкните его через плевру. Для этого может потребоваться твердая сила. Чтобы обеспечить достаточное давление, полезно держать зажим указательным пальцем, расположенным рядом с кончиком зажима. Как только зажим войдет в плевральную полость, будет ощущаться хлопок и будет слышен прилив воздуха или жидкости.
Откройте и раздвиньте зажим Kelly, чтобы сделать отверстие для установки плевральной дренажной трубки. Следите за тем, чтобы размер диссекции позволял вместить как палец, так и трубку, при этом не допуская создания слишком большого отверстия, так как это может привести к утечке воздуха.
Вставьте палец в перчатке в плевральное отверстие и подметите пространство, чтобы убедиться в отсутствии закупорки. Перед тем, как вытащить зажим Келли, оставьте палец в отверстии, чтобы не потерять рассеченный тракт и отверстие.
Проведите трубку рядом с пальцем в плевральную полость. Кончик пальца может направлять трубку в соответствующем направлении кзади, медиально и вверх до тех пор, пока последнее остекление трубки не окажется в грудной клетке. Все отверстия должны находиться в плевральной полости, а трубка должна иметь возможность свободно вращаться. Преждевременное сопротивление прохождению трубки может указывать на то, что трубка не находится в плевре и может проходить в подкожной клетчатке или примыкать к средостению.
Подтвердите расположение трубки наличием конденсата внутри трубки и прислушивайтесь к движению воздуха. Обратите внимание на поток и скорость потока крови или жидкости. Подсоедините трубку к гидрозатвору или всасывающей системе. Пузыри в камере гидрозатвора обычно заметны сразу, но вы можете попросить пациента кашлять и следить за пузырьками в камере гидрозатвора, чтобы обеспечить проходимость системы.
Закрепите трубку с помощью шовной нити «stay» — того же шва, который закрывает разрез кожи, — чтобы плотно обернуть трубку. Начните с простого прерывистого шва рядом с местом установки плевральной дренажной трубки, оставив оба конца длинными. Когда шов будет готов, оберните длинными концами трубку и плотно завяжите вручную. Пластик трубки должен слегка углубляться, чтобы избежать соскальзывания.
Наложите окклюзионную нефтяную марлевую повязку на место расположения плевральной дренажной трубки с помощью Y-образного разреза по размеру трубки. Это предотвратит утечки воздуха. Прикрепите повязку к коже и трубке, чтобы избежать смещения.
Закажите портативный рентген грудной клетки для подтверждения правильной установки. Если необходимо ввести трубку, процедуру необходимо будет повторить, если поле не поддерживалось в стерильном состоянии. То же самое относится и к трубам, которые перекручены или нефункционируют по другим причинам.