Комплексное обследование младенцев

1. Подготовка к экзамену

1. Перед экзаменом получите разрешение от родителя на осмотр своего ребенка.
2. Перед запуском убедитесь, что все оборудование доступно и должным образом продезинфицировано. Обычно необходимы стетоскоп и офтальмоскоп. Рассмотрите возможность использования стетоскопа неонатального или педиатрического размера, если он доступен.
3. В конечном итоге осмотр будет проводиться на безопасной, ровной поверхности, такой как грелка или люлька — убедитесь, что такое место доступно.
4. Убедитесь, что у вас под рукой есть чистое детское одеяло, чтобы он был укрыт и согрелся во время тех частей обследования, которые не требуют контакта.
5. Мойте руки, чтобы предотвратить передачу инфекции. Некоторые эксперты используют перчатки на протяжении всего обследования новорожденного. В отличие от них, другие надевают перчатки только тогда, когда ребенок все еще покрыт верниксом (то есть еще не купался) и для осмотра рта, пупочной культи и области подгузника, поскольку новорожденные могут опорожняться и испражняться во время осмотра. Приемлем любой подход.

2. Визуальный осмотр

1. Прежде чем прикасаться к ребенку, уделите время тому, чтобы понаблюдать за его внешним видом и активностью.
2. Обратите внимание на взаимодействие между родителями и ребенком: кормит ли ребенок грудью, обнимается с родителем или спит в люльке. Важно понимать, как родители привязываются к ребенку.
3. Узнайте, как ведет себя малыш. Обратите внимание на цвет кожи, симметрию их мимических движений, степень активности, укоренение или сосание как признаки голода, а также любые признаки затруднения дыхания, включая раздувание ноздрей или втягивание кожи под грудной клеткой.
4. На протяжении всего обследования наблюдайте за кожей на предмет сыпи, гемангиомы, папиллом или обесцвечивания, такого как бледность или желтуха.
5. Существует множество доброкачественных высыпаний у новорожденных, в том числе токсическая эритема, которая является наиболее распространенной сыпью у новорожденных, встречающейся у >50% новорожденных и вызванной воздействием материнских гормонов в утробе матери. Эта сыпь не беспокоит ребенка и не требует какого-либо лечения. Токсическая эритема обычно проходит в течение нескольких недель жизни.

3. Измерения новорожденных

1. Чтобы определить, правильно ли вырос ребенок в утробе матери, сначала взвесьте его. Средний вес новорожденного составляет около 7 фунтов.
2. Новорожденные могут быть выше^90-го процентиля ожидаемого веса для гестационного возраста, если у матери диабет. Инфекции, такие как ВИЧ или краснуха, или воздействие лекарств во время беременности могут привести к тому, что ребенок будет маленьким для своего гестационного возраста и весить менее^10-го процентиля ожидаемого веса.
3. Далее измерьте длину малыша мерной лентой от макушки головы до низа одного из каблуков. Средняя длина при рождении для доношенного ребенка составляет около 20 дюймов.
4. Затем измерьте окружность головы ребенка, обернув гибкую измерительную ленту вокруг головы чуть выше бровей и ушей, а также вокруг спины, где голова заметно наклоняется вверх от шеи.
5. Малая окружность головы может быть следствием различных факторов, в том числе цитомегаловирусной или вирусной инфекции Зика в первом триместре, а также может быть связана с потерей слуха у новорожденного.
6. Шкала Балларда используется для оценки гестационной зрелости детей, гестационный возраст которых неизвестен на момент родов.
   1. Педиатр обычно проводит первый медицинский осмотр ребенка в течение 24 часов после рождения. Если есть неопределенность в отношении гестационного возраста ребенка, врач оценит шесть физических компонентов, а затем шесть нервно-мышечных компонентов, чтобы оценить гестационную зрелость ребенка. Каждому физическому и нервно-мышечному компоненту присваивается балл от -1 до 5, а затем оценивается срок беременности после подсчета общего балла.

4. Обследование сердца и легких

1. Если ребенок спокоен, аускультация сердца и легких может быть приоритетной, потенциально начиная эти части обследования там, где ребенок находится (например, на руках у родителей), и даже осматривая через одежду, чтобы ребенок был как можно тише.
2. Переместите ребенка на безопасную плоскую поверхность, например в грелку или люльку. Следите за тем, чтобы ребенок не оставался без присмотра и не мог упасть с поверхности.
3. Разденьте малыша, за исключением подгузника, или попросите родителя помочь.
4. Чтобы помочь ребенку оставаться спокойным и теплым, заверните его в одеяло, стянув его вниз ровно настолько, чтобы стетоскоп был помещен прямо на грудь ребенка.
5. Начните с прослушивания над сердцем в аортальной, легочной, митральной и трехстворчатой областях с помощью диафрагмы и раструба стетоскопа. Это обеспечит распознавание как высокого, так и низкого шума, если он присутствует. Сердечные аритмии редко встречаются у новорожденных, но примерно у 80% новорожденных в течение первой недели жизни возникают шумы в сердце, основной причиной которых является открытый артериальный проток (ОАП). ОАП представляет собой небольшой кровеносный сосуд, присутствующий внутриутробно, который соединяет легочную артерию с аортой, заставляя кровь обходить легкие. ОАП не требуется во внеутробной жизни и, как правило, закрывается в течение первых нескольких недель, не требуя вмешательства.
6. Сердечно-сосудистое обследование также включает в себя пальпацию обоих бедренных пульсов и одновременную пальпацию либо бедренного пульса, либо правого плечевого пульса. Это послужит экраном для врожденной коарктации (или сужения) аорты.
   1. Чтобы прощупать оба бедренных пульса, специалист должен слегка пропальпировать второй и третий пальцы правой руки примерно на полпути к левой паховой связке ребенка, а второй и третий пальцы левой руки – над правой паховой связкой ребенка. Должен ощущаться легкий пульс, который является симметричным.
   2. После того, как симметрия бедренных пульсов установлена, специалист должен переместить пальцы одной из рук от бедренного пульса ребенка к правому плечевому пульсу, слегка пальпируя медиально к сухожилию бицепса вблизи предлоктевой ямки. Обратите внимание на пульсацию правой плечевой артерии во время пальпации одного из бедренных пульсов. Эти импульсы должны казаться равными и симметричными. Слабый или отсроченный бедренный пульс по отношению к плечевому пульсу может указывать на коарктацию аорты.
7. При обследовании легких наблюдайте за дыхательным усилием при открытой грудной стенке ребенка. Ищите признаки затрудненного дыхания, такие как хрюканье, раздутие носа или втягивание (надгрудинное, межреберное).
8. Далее аускультируйте легкие, прослушивая верхние и нижние легочные поля с обеих сторон спереди и сзади. Из-за задержки легочной жидкости плода у новорожденных могут наблюдаться мягкие, диффузные хрипы, которые обычно проходят в течение 12-24 часов, поскольку жидкость естественным образом резорбируется.

5. Осмотр головы и шеи

1. Внимательно выслушав сердце и легкие, пока малыш спокоен, переходите к осмотру головы и шеи.
2. Оценивая голову ребенка, начните с прощупывания передних и задних родничков. Это естественные отверстия в черепе, под кожей, которые обычно закрываются в течение первого года жизни. Передний родничок легче всего оценить и он должен быть мягким и плоским. Задний родничок может быть труднее оценить, так как он меньше, часто меньше кончика пальца в диаметре.
3. Далее пальпируйте швы черепа. Швы черепа на ребенке еще не срослись, и часто прощупываются гребни там, где швы перекрываются, чтобы уменьшить размер головы и облегчить прохождение через родовой канал.
4. Осмотрите голову и кожу головы на наличие других признаков, таких как плесень из родового канала, место расположения электрода на коже головы или синяки от щипцов или вакуумных родов.
5. Далее переходите к глазам, ища симметричное, спонтанное открытие глаз.
6. Проверьте наличие выделений, покраснения конъюнктивы или желтухи. Из-за давления родовых путей у новорожденных часто наблюдается отек век или кровоизлияние в конъюнктиву, которые проходят в течение нескольких дней и не вызывают долгосрочных проблем.
7. Важно проверить рефлекс сетчатки с помощью офтальмоскопа, чтобы исключить врожденную катаракту или опухоли глаза, такие как ретинобластома. Если выключить свет в комнате, нежно убаюкивая ребенка и покачивая его взад и вперед, он может ненадолго открыть глаза.
8. Нос следует оценить, чтобы убедиться, что ноздри открыты и не выделены. Новорожденные дышат облигатным носом, особенно во время кормления. Из-за этого любая заложенность носа, включая атрезию хоан, будет привлекаться вниманием из-за затрудненного дыхания во время кормления. Одну ноздрю можно заткнуть пальцем за раз, чтобы ребенку было комфортно дышать.
9. Далее осмотрите ротовую полость ребенка. С помощью пальца в перчатке твердое и мягкое нёбо следует прощупать на предмет каких-либо щелей. Десны следует пальпировать на предмет наличия натальных зубов или кист.
10. Кончик пальца врача во рту ребенка должен стимулировать сосательный рефлекс ребенка, который можно оценить на предмет соответствующей силы и координации.
11. Язык должен быть оценен на предмет уздечки языка, также называемой анкилоглоссией, путем визуального осмотра уздечки языка и наблюдения за выдавливанием языка. Анкилоглоссия может проявляться сердцевидным языком, который имеет ограниченное движение за нижнюю линию десен.
12. Уши ребенка должны быть оценены на предмет нормального размера и формы, а также предушных папиллом или ямок. Эти аномалии иногда могут быть связаны с потерей слуха или заболеванием почек.
13. Шейка ребенка должна быть оценена на наличие углублений или новообразований, которые могут указывать на остаточную жаберную расщелину с потенциалом последующей инфекции.
14. Ключицы следует пальпировать на предмет крепитации, ощущения потрескивания под кожей, указывающего на перелом в результате родовой травмы.

6. Обследование брюшной полости

1. На этом этапе ребенок должен быть полностью развёрнут, за исключением подгузника, и раздет, чтобы обеспечить тщательный осмотр.
2. Живот ребенка сначала должен быть аускультирован для звуков кишечника, таких как мягкое звон или мягкое бульканье воды.
3. Затем следует пальпировать живот на предмет увеличения печени, селезенки, почек или других новообразований. Хотя это не всегда возможно, в идеале эта часть обследования должна проводиться перед кормлением, потому что глубокая пальпация может вызвать у ребенка срыгивание. На всякий случай имейте под рукой мягкую ткань.
4. Пупок должен выглядеть неповрежденным без дренажей, кровотечения или покраснения. Он будет казаться влажным в первые несколько часов после рождения, но высохнет и обычно отпадет в течение 1-2 недель. Родителям следует посоветовать держать пупок сухим во время купания, чтобы он быстрее отпал и с меньшей вероятностью заразился (то есть не погружайте ребенка в воду, пока пупочная культя не отпадет).

7. Осмотр мочеполовой системы

1. Половые органы ребенка должны быть осмотрены с полностью снятым подгузником.
2. У девочек обычно наблюдается легкий отек тканей вульвы с белесыми выделениями из влагалища из-за воздействия материнских гормонов.
3. У мальчиков половой член должен быть оценен на предмет аномального расположения мочеиспускательного канала, например, гипоспадии. Оба яичка должны быть пальпированы, чтобы убедиться, что они присутствуют в мошонке.
4. Рекомендуется держать пенис направленным вниз как можно дольше во время осмотра и накрывать его подгузником сразу после завершения обследования, чтобы избежать мочеиспускания.
5. Анус должен быть осмотрен на предмет нормального расположения и проходимости.

8. Осмотр спины и конечностей

1. Спину ребенка можно оценить, перевернув ее на бок или перевернув в руках эксперта.
2. Затылок, шея, позвоночник, ягодицы и ягодичная щель должны быть оценены на наличие родимых пятен, расщелин, пучков волос, ямочек, папиллом или асимметрии, которые могут указывать на дефект позвоночника, такой как расщелина позвоночника.
3. Руки и ноги ребенка должны быть оценены на предмет нормального мышечного тонуса, как правило, при сгибании, с равными движениями с обеих сторон.
4. Бедра следует оценивать на предмет нестабильности, захватывая каждое бедро и очень осторожно оказывая давление сверху тазобедренного сустава, чтобы увидеть, смещается ли головка бедренной кости кзади — это называется маневром Барлоу.
5. Затем надавите сзади на тазобедренный сустав, чтобы увидеть, не вывихнута ли головка бедренной кости спереди — это называется маневром Ортолани. Предположим, что при любом из этих маневров ощущается «лязг», в этом случае у ребенка может возникнуть дисплазия тазобедренного сустава – состояние, чаще встречающееся у детей, рожденных в тазовом предлежании или «ногами вперед». Может потребоваться специальная шина для нормального развития тазобедренного сустава.
6. Руки и ноги ребенка должны быть оценены по соответствующему количеству цифр. Для младенцев нормально иметь слегка синий оттенок рук и ног в течение первых 48 часов жизни. Это называется акроцианозом и связано с нормальным переходом кровотока.

9. Примитивные рефлексы

1. Новорожденные проявляют примитивные рефлексы, которые исчезают в течение первых нескольких месяцев жизни. Эти рефлексы должны быть проверены, чтобы убедиться в нормальном неврологическом статусе, и включают в себя рефлекс Моро, тонический рефлекс, сосательный рефлекс, укореняющий рефлекс и хватательный рефлекс.
2. Рефлекс Моро также называют рефлексом испуга. Это может произойти спонтанно, когда малыш слышит громкий шум. Тем не менее, рефлекс можно целенаправленно вызвать, схватив ребенка за обе руки, подтянув их вверх до тех пор, пока их плечи не окажутся немного оторванными от стола для осмотра, и отпустив их. Ребенок должен испугаться этого движения и отреагировать, вытянув руки, заплачув и втянув их обратно. Этот рефлекс длится примерно до двух месяцев.
3. Тонический рефлекс можно вызвать, повернув голову ребенка в одну сторону, в результате чего рука ребенка с этой стороны вытягивается. Напротив, противоположная рука сгибается в локте. Он также называется фехтовальным рефлексом и длится до тех пор, пока малышу не исполнится 5-7 месяцев.
4. Сосательный рефлекс возникает, когда к нёбу прикасаются и малыш начинает сосать. Этот рефлекс не запускается примерно до^32-й недели беременности. Он не полностью развивается до^36-й недели, поэтому недоношенные дети часто испытывают трудности с кормлением.
5. Рефлекс укоренения возникает, когда уголки рта ребенка гладят или трогают. Ребенок поворачивает голову и рот в ту сторону, к которой он прикасается, помогая ему найти грудь или бутылочку, чтобы начать кормление. Этот рефлекс длится около четырех месяцев.
6. Младенцы демонстрируют хватательный рефлекс, когда какой-либо предмет (например, палец или погремушка) кладется на ладонную поверхность их рук или ног. Пальцы рук или ног рефлекторно обхватывают объект. Этот рефлекс гаснет к четырехмесячному возрасту и заменяется произвольным сгибанием пальцев вокруг предметов в рамках развития мелкой моторики.

10. Завершите экзамен

1. Завершите осмотр новорожденного, завернув ребенка в одеяло и плотно запеленав вокруг плеч, чтобы одеяло не закрывало лицо. Одеяло должно быть свободно облегающим нижнюю часть тела, позволяя бедрам и ногам свободно двигаться. Правильное перевязка и пеленание новорожденного дает возможность врачу научить молодых родителей делать это.
2. Следите за тем, чтобы не оставлять ребенка без присмотра — положите его в кроватку, люльку или на руки родителям после осмотра.
3. Поделитесь любыми результатами физического осмотра с родителями ребенка или просто скажите, что «все выглядит и звучит нормально». Каждый родитель хочет иметь здорового ребенка, и это будет для них обнадеживающим
.