Комплексное обследование младенцев

Обследование новорожденного имеет важное значение для определения исходного состояния здоровья ребенка на момент его появления на свет.

Скрининг новорожденных направлен на выявление потенциально смертельных или инвалидизирующих врожденных аномалий, требующих раннего вмешательства.

В течение 1-5 минут после рождения оценка по шкале Апгар определяет, насколько хорошо ребенок перенес процесс родов. Он рассчитывается путем оценки частоты сердечных сокращений, дыхательного усилия, мышечного тонуса, цвета кожи и рефлекторной раздражительности. Эти объективные признаки могут получить 0, 1 или 2 балла.

Если ребенок стабилен после рождения, рекомендуется подождать с дальнейшим обследованием до тех пор, пока он не проведет не менее 1 часа времени «кожа к коже» со своей матерью, чтобы способствовать установлению связи и грудному вскармливанию. Это также помогает регулировать частоту сердечных сокращений и дыхание.

Если гестационный возраст ребенка неизвестен, для оценки можно использовать шкалу Балларда на основе нервно-мышечной и физической зрелости.

Полное медицинское обследование начинается с наблюдения за физической активностью ребенка, мышечным тонусом, осанкой и уровнем сознания. Проводятся замеры веса, длины и окружности головы. Отмечается цвет, текстура кожи и ногтей ребенка, а также исключается наличие каких-либо высыпаний.

Далее осматриваются глаза, нос и уши. Глаза особенно проверяются на красный рефлекс. Ротовая полость, нёбо, язык и горло оцениваются на наличие расщелин и центрального цианоза.

При визуальном осмотре рта младенца можно выявить уздечку языка, также известную как анкилоглоссия, при которой короткая и толстая полоса ткани привязывает дно кончика языка к дну рта.

Полидактилия, наличие одного или нескольких дополнительных пальцев может быть изолированной аномалией, но требует обследования на предмет других врожденных аномалий.

Обследование головы и шеи включает в себя оценку формы головы, родничков на черепе ребенка и ключиц в верхней части грудной клетки.

Во время осмотра грудной клетки практикующий слушает сердечные звуки, пальпирует пульс бедренной кости, наблюдает за паттернами дыхания и звуками, которые издает ребенок во время дыхания.

После этого живот проверяется на наличие каких-либо новообразований или органомегалии.

Половые органы и анальное отверстие осматриваются, чтобы убедиться в наличии у малыша открытых проходов для мочи и стула. У девочек признаки неоднозначных гениталий включают клиторомегалию и сросшиеся половые губы, в то время как у мальчиков она включает двусторонние неопущенные яички, микропенис или раздвоенную мошонку.

Наконец, неврологическое обследование должно оценить примитивные рефлексы, включая сосательные, хватательные, укореняющие рефлексы и рефлексы Моро.

Сосательный рефлекс можно оценить, прикоснувшись к нёбу рта ребенка, и в ответ он должен начать сосать. При хватательном рефлексе пальцы рук или ног ребенка должны рефлекторно обхватывать предмет, расположенный на ладонной поверхности рук или ног ребенка.

Рефлекс укоренения можно вызвать, прикоснувшись к уголку рта ребенка или погладив его. Ребенок поворачивает голову и рот в ту сторону, к которой прикасается. Рефлекс Моро может возникнуть спонтанно, когда ребенок испугался.

Осмотр новорожденных также является прекрасной возможностью научить семью важным упреждающим наставлениям. Обсудите гигиену рук, уход за пуповиной и аспекты безопасного сна – уложить ребенка на спину, завернутого в одеяло, без дополнительных одеял или мягких игрушек в спальном месте.

В этом видео мы демонстрируем клинический осмотр новорожденного и обсуждаем, как продвигаться по этапам.

Для начала поставщик медицинских услуг должен взаимодействовать с родителями и получить разрешение на обследование их ребенка.

Перед обследованием убедитесь, что все необходимое оборудование, включая стетоскоп и офтальмоскоп, имеется в наличии и должным образом продезинфицировано. Используйте стетоскоп неонатального или педиатрического размера, если таковой имеется.

Затем убедитесь, что для осмотра доступна безопасная ровная поверхность и что ребенок не останется без присмотра и не сможет упасть с поверхности.

Держите наготове чистое детское одеяло, чтобы укрыть новорожденного во время тех частей обследования, которые не требуют контакта.

Перед началом обследования тщательно вымойте руки, чтобы предотвратить передачу инфекции.

Надевайте перчатки либо на протяжении всего осмотра новорожденного, либо только когда ребенок еще покрыт верниксом или еще не искупался. Всегда используйте перчатки для осмотра рта, культи пупка и области подгузника, так как у новорожденных может выделяться мочь и стул во время обследования.

Прежде чем прикасаться к ребенку, понаблюдайте за его внешним видом и общей активностью.

Затем обратите внимание на цвет кожи, симметрию их мимических движений, степень физической активности, а также любое укоренение или сосание как признаки голода. Кроме того, обратите внимание на любые признаки нарушения дыхания, включая раздувание ноздрей или втягивание кожи под грудной клеткой.

На протяжении всего обследования осматривайте кожу ребенка на предмет сыпи, гемангиомы, папиллом или обесцвечивания, такого как бледность или желтуха.

Изучайте взаимодействие между родителями и детьми, наблюдая за такими действиями, как кормление грудью или объятия с родителем.

Чтобы определить, правильно ли вырос ребенок внутриутробно, сначала взвесьте его. Средний вес новорожденного должен составлять около 7 фунтов.

Новорожденные могут быть выше 90-го процентиля ожидаемого веса для гестационного возраста, если у матери диабет. Инфекции, такие как ВИЧ или краснуха, или воздействие лекарств во время беременности могут привести к тому, что ребенок будет маленьким для гестационного возраста и весить менее^10-го процентиля ожидаемого веса.

Далее измерьте длину малыша мерной лентой от макушки головы до низа одного из каблуков. Средняя длина при рождении для доношенного ребенка составляет около 20 дюймов.

Затем измерьте окружность головы ребенка, обернув гибкой измерительной лентой голову чуть выше бровей и ушей, а также вокруг спины, где его голова заметно наклоняется вверх от шеи.

Малая окружность головы может быть следствием различных факторов, в том числе цитомегаловирусной или вирусной инфекции Зика в первом триместре, а также может быть связана с потерей слуха у новорожденного.

Шкала Балларда используется для оценки гестационной зрелости детей, гестационный возраст которых неизвестен на момент родов.

Педиатр обычно проводит первый медицинский осмотр ребенка в течение 24 часов после рождения. Если есть неопределенность в отношении гестационного возраста ребенка, врач оценит шесть физических компонентов, а затем шесть нервно-мышечных компонентов, чтобы оценить гестационную зрелость ребенка. Каждому физическому и нервно-мышечному компоненту присваивается балл от -1 до 5, а затем оценивается срок беременности после подсчета общего балла.

Отдайте приоритет аускультации сердца и легких, если ребенок спокоен, и выполняйте ее везде, где ребенок находится, например, на руках у родителей.

Разденьте малыша за исключением подгузника, или попросите родителя помочь вам в этом.

Заверните ребенка в одеяло, чтобы он оставался спокойным и теплым, стянув одеяло ровно настолько, чтобы поместить стетоскоп прямо на грудь ребенка.

Начните с прослушивания над сердцем в аортальной, легочной, митральной и трехстворчатой областях как диафрагмой, так и раструбом стетоскопа. Это поможет оценить как высокое, так и низкое бормотание, если оно присутствует.

Сердечные аритмии редко встречаются у новорожденных, но примерно у 80% новорожденных в первую неделю жизни возникают сердечные шумы, обычно вызванные открытым артериальным протоком или ОАП. ОАП представляет собой небольшой кровеносный сосуд, присутствующий внутриутробно, который соединяет легочную артерию с аортой, позволяя крови обходить легкие. ОАП обычно закрывается в течение первых нескольких недель после рождения.

Далее проводится скрининг на врожденную коарктацию аорты, которая может нарушить приток крови к нижним конечностям. Чтобы оценить это, слегка положите кончики пальцев 2-го и 3-го пальцев обеих рук на переднюю складку бедра и проверьте равномерную симметричную пульсацию бедренных артерий прямо под кожей.

Затем переместите одну руку с бедренного пульса на правый плечевой пульс, используя пальцы для легкой пальпации медиально до сухожилия бицепса, отмечая пульсацию правой плечевой артерии, одновременно пальпируя бедренный пульс. Эти импульсы должны казаться равными и симметричными. Слабый или отсроченный бедренный пульс по отношению к плечевому пульсу может указывать на коарктацию аорты.

Для проведения обследования легких наблюдайте за дыхательной нагрузкой при открытой стенке грудной клетки ребенка. Ищите признаки затрудненного дыхания, такие как хрюканье, раздувание носа или надгрудинные и межреберные втягивания.

Далее нанесите аускультацию на легкие, обязательно прислушиваясь к верхним и нижним полям легких с обеих сторон спереди и сзади. У новорожденных могут наблюдаться мягкие, диффузные хрипы из-за задержки легочной жидкости плода, которые обычно проходят в течение 12-24 часов, поскольку жидкость естественным образом резорбируется.

Начните осмотр головы с прощупывания передних и задних родничков головы ребенка.

Под кожей это естественные отверстия в черепе, которые обычно закрываются в течение первого года жизни. Передний родничок легче всего оценить и он должен быть мягким и плоским. Задний родничок может быть труднее оценить, так как он меньше, часто меньше кончика пальца в диаметре.

Далее пальпируйте швы черепа. Швы черепа ребенка еще не срослись, и часто можно пальпировать гребни, где швы перекрываются, чтобы уменьшить размер головы и способствовать прохождению через родовой канал.

Теперь внимательно осмотрите голову и кожу головы на предмет других признаков, таких как образование из родового канала, место расположения электрода на коже головы или синяки от щипцов или вакуумных родов.

При осмотре глаз не заставляйте ребенка открываться вручную. Если выключить свет в комнате, осторожно покачивая ребенка вперед и назад или откинув голову назад, вы можете побудить его ненадолго открыть глаза.

Сначала обратите внимание на симметричное, спонтанное открытие глаз, а затем проверьте наличие выделений, покраснения конъюнктивы или желтухи.

У новорожденных часто наблюдается отек век или кровоизлияния в конъюнктиву из-за давления родовых путей. Эти симптомы обычно проходят в течение нескольких дней и не вызывают никаких долгосрочных проблем.

Важно проверить рефлекс сетчатки с помощью офтальмоскопа, чтобы убедиться, что у ребенка нет врожденной катаракты или опухолей глаза, таких как ретинобластома.

Во время осмотра носа следите за тем, чтобы ноздри были открыты и не выделялись.

Затем осторожно затыкайте пальцем одну ноздрю ребенка, чтобы убедиться, что ребенок все еще дышит комфортно. Новорожденные являются облигатными носовыми дышащими, и поэтому любая заложенность носа, включая атрезию хоан, должна быть доведена до сведения затрудненного дыхания во время кормления.

Для осмотра полости рта сначала пропальпируйте твердое и мягкое нёбо рта ребенка пальцем в перчатке и проверьте наличие каких-либо щелей. Затем пальпируйте десны на наличие натальных зубов или кист.

Кончик пальца во рту ребенка должен стимулировать сосательный рефлекс ребенка. Держите палец во рту ребенка и записывайте сосательный рефлекс для соответствующей силы и координации.

Затем оцените язык ребенка на предмет уздечки языка, также называемой анкилоглоссией, путем визуального осмотра уздечки языка и наблюдения за выдавливанием языка. Анкилоглоссия может проявляться сердцевидным языком, который имеет ограниченное движение за нижнюю линию десен.

Затем осмотрите уши ребенка на предмет нормального размера и формы, а также предушных папиллом или ямок, которые иногда могут быть связаны с потерей слуха или заболеванием почек.

Теперь оцените шею ребенка на наличие углублений или новообразований, которые могут указывать на остаточную жаберную расщелину, которая может привести к последующей инфекции.

Наконец, пальпируйте ключицы, чтобы проверить наличие крепитации, которая представляет собой ощущение потрескивания под кожей, указывающее на перелом в результате родовой травмы.

Когда младенец одет только в подгузник, аускультируйте живот ребенка на звуки кишечника, которые могут звучать как мягкое звон или мягкое бульканье воды.

В идеале эту часть обследования следует проводить перед кормлением, потому что глубокая пальпация может вызвать у ребенка срыгивание. Тщательно пальпируйте живот ребенка, чтобы проверить наличие увеличенной печени, селезенки, почек или других новообразований.

Теперь осмотрите пупок и убедитесь, что он не поврежден без дренажей, кровотечения или покраснения. Он будет казаться влажным в первые несколько часов после рождения, но высохнет и, как правило, отпадет в течение 1-2 недель. Посоветуйте родителям держать культю пупка сухой во время купания, чтобы она быстрее отпала и с меньшей вероятностью заразилась.

Осмотрите гениталии ребенка с полностью снятым подгузником и убедитесь, что они имеют нормальный размер и форму.

У девочек обычно наблюдается легкий отек тканей вульвы с белесыми выделениями из влагалища из-за воздействия материнских гормонов.

Для мальчиков оценивайте половой член на предмет аномального расположения мочеиспускательного канала, например, гипоспадии. Пальпируйте оба яичка, чтобы убедиться, что они присутствуют в мошонке.

Наконец, осмотрите анальное отверстие на предмет нормального расположения и проходимости.

Для осмотра спины поверните ребенка на бок или попросите его сесть на колени родителя спиной к вам.

Оцените затылок, шею, позвоночник, ягодицы и ягодичную щель на наличие родимых пятен, расщелин, пучков волос, ямочек, папиллом или асимметрии, которые могут указывать на дефект позвоночника, такой как расщелина позвоночника.

Затем перейдите к осмотру ручек и ног ребенка на предмет нормального мышечного тонуса, обычно при сгибании, с равными движениями с обеих сторон.

Затем оцените бедра на предмет нестабильности, сначала выполнив маневр Барлоу, взявшись за каждое бедро, а затем очень осторожно оказывая давление сверху тазобедренного сустава, чтобы увидеть, не смещается ли головка бедренной кости кзади

.

Экзаменатор должен быть аккуратным при выполнении маневра Барлоу. Не пытайтесь насильственно вывихнуть головку бедренной кости, прикладывая силу назад. Это может привести к нестабильности тазобедренного сустава.

Затем выполните маневр Ортолани, оказывая давление сзади тазобедренного сустава, чтобы увидеть, не вывихнет ли головка бедренной кости спереди.

Если вы чувствуете «лязг» при любом из этих маневров, у ребенка может быть дисплазия тазобедренного сустава, которая чаще встречается у детей, рожденных в тазовом предлежании, и может потребовать шинирования для содействия нормальному развитию тазобедренного сустава.

Далее оцените руки и ноги ребенка на предмет соответствующего количества цифр. Для младенцев нормально иметь слегка синий оттенок рук и ног, или акроцианоз, в течение первых 48 часов жизни из-за нормального изменения кровотока.

Новорожденные проявляют примитивные рефлексы, которые исчезают в течение первых нескольких месяцев жизни. Проверьте эти рефлексы, чтобы убедиться в нормальном неврологическом статусе малыша.

Рефлекс Моро может возникнуть спонтанно, когда ребенок испугался. Вызовите этот рефлекс, схватив ребенка за обе руки, потянув их вверх до тех пор, пока их плечи не окажутся немного от стола для осмотра, и отпустив их. Ребенок должен отреагировать, вытянув руки, заплачев, а затем втянув руки обратно.

Затем проверьте тонический рефлекс, повернув голову ребенка в одну сторону, в результате чего рука ребенка с этой стороны вытягивается, в то время как противоположная рука сгибается в локте.

После этого проверьте сосательный рефлекс, прикоснувшись к нёбу ребенка, и ребенок должен начать сосать в ответ. Этот рефлекс не начинается примерно до^32-й недели беременности и не полностью развивается до 36 недели, поэтому недоношенные дети часто испытывают трудности с кормлением.

Затем вызовите рефлекс укоренения, прикоснувшись или погладив уголок рта ребенка. Ребенок поворачивает голову и рот в ту сторону, к которой прикасается, что помогает ему найти грудь или бутылочку, чтобы начать кормление.

Затем проверьте хватательный рефлекс, положив предмет, такой как погремушка или палец, на ладонную поверхность ладоней ребенка или подошвенную поверхность его ног. Пальцы рук или ног ребенка должны рефлекторно обхватывать предмет.

Завершите осмотр новорожденного, завернув ребенка в одеяло, плотно обернув его вокруг плеч, чтобы одеяло не закрывало лицо, а одеяло было свободно прилегающим к нижней части тела, позволяя бедрам и ногам свободно двигаться.

Следите за тем, чтобы вы не оставляли ребенка без присмотра – положите его в кроватку, люльку или на руки родителя по окончании осмотра.

Поделитесь любыми результатами медицинского осмотра с родителями ребенка или просто скажите, что «все выглядит и звучит нормально», так как это будет успокаивающе для них.