Обследование психического состояния

1. Внешний вид и поведение

1. Одежда, внешний вид, гигиена — Делайте наблюдения за одеждой пациента. Например, подходит ли одежда пациента к погоде? Одежда растрепана? Есть ли признаки загрязнения (например, слои старой грязи на коже или запах тела, указывающий на недостаточное купание)? Реакция может варьироваться от ухоженной до растрепанной, от хорошей до удовлетворительной до плохой гигиены, а также подходящей или неподходящей одежды.
2. Питание — Обратите внимание, выглядит ли пациент хорошо питающимся или недоедающим. Признаки недоедания включают атрофию мышц в мелких (височные кости, руки) и больших (ягодицы, квадрицепсы) мышечных группах, потерю подкожного жира, язвы по краям губ, запавшие глаза и множество других признаков.
3. Кроме того, обратите внимание на любые примечательные аспекты их внешности, такие как дисморфия, раны, отметины или шрамы. Многие из этих деталей следует пассивно наблюдать при проведении различных других аспектов физического осмотра.
4. Важно помнить, что пациенты из разных слоев общества могут носить одежду, которая отличается от нашей, но все равно будет считаться уместной и ухоженной.
5. Двигательная активность — оцените, выглядит ли пациент расслабленным, беспокойным (например, постукивает ногой, ерзает руками, ходит по комнате) или находится где-то посередине.
6. Межличностное поведение:
   1. Зрительный контакт — обратите внимание на то, как часто пациент устанавливает зрительный контакт с вами на протяжении всей оценки. Ответы включают хороший, удовлетворительный и плохой зрительный контакт.
   2. Отношение — Наблюдайте, как пациент относится к экзаменатору на протяжении всей встречи. Некоторые пациенты могут быть увлекательными, в то время как другие могут быть застенчивыми и сдержанными. Другие могут быть пренебрежительными, раздражительными или злыми. Некоторые пациенты также могут отказываться сотрудничать во время собеседования/обследования.
7. Особые соображения— Пациенты могут демонстрировать культурно-нормативные различия в том, как они относятся к поставщикам медицинских услуг. Например, пациенты с прошлым опытом дискриминации в сфере здравоохранения или из культур, где прямой зрительный контакт не является нормой, могут быть более сдержанными или меньше смотреть в глаза во время клинических встреч. Это по-прежнему должно наблюдаться клиницистом, но не должно считаться патологией.

2. Речь

1. Громкость — обратите внимание на громкость голоса пациента на протяжении всей встречи. Оцените, нормальное оно, громкое или тихое.
2. Скорость — обратите внимание на скорость, с которой пациент говорит. Наблюдения варьируются от медленной, нормальной, быстрой (которая быстрее, чем обычно, но все еще обладает естественными паузами) до напряженной речи (которая характеризуется почти непрерывной речью и которую трудно прервать из-за отсутствия естественных пауз).
3. Ритм — Оцените беглость речи пациента: свободно ли она течет или нет? Говорят, что пациенты демонстрируют латентность речи при значительной задержке начала речи. Пациенты могут заикаться или иметь другие нарушения ритма.
4. Тон — Демонстрирует ли тон речи пациента нормальную интонацию или монотонность?
5. Артикуляция — обратите внимание на то, четкая ли речь пациента или нет. Дизартрия, также известная как невнятная речь, возникает, когда пациент испытывает двигательные трудности с артикуляцией речи из-за функциональной аномалии, которая вызывает мышечную слабость или паралич, например, инсульт или предшествующая травма.
6. Особые соображения: Интоксикация психоактивными веществами является распространенной причиной невнятной речи. Используйте контекст и другие подсказки на протяжении всего клинического обследования, чтобы определить, может ли невнятная речь пациента быть результатом интоксикации психоактивными веществами. Например, при посещении отделения неотложной помощи может быть проведен скрининг мочи на наркотики.
7. При опросе пациентов, для которых английский язык не является родным, важно понимать, что механика речи пациента (например, скорость, ритм, артикуляция) может быть обусловлена поздним овладением английским языком, и результаты не обязательно следует интерпретировать как патологические.

3. Настроение и аффект

1. Настроение относится к эмоциональному состоянию, которое пациент указывает во время обследования. Многие пациенты спонтанно раскрывают свое эмоциональное состояние с помощью медицинского интервью, ориентированного на отношения, такого как метод интервью Смита, ориентированный на пациента.
2. Если вы не смогли оценить, как чувствует себя пациент во время разговора, просто спросите: «Как вы себя чувствуете сегодня?» Общие ответы включают «хорошо» или «хорошо» (часто называемое эутимическим), депрессию, злость или тревогу. При желании допустимо прямо процитировать, как пациент реагирует на этот вопрос.
3. Аффект относится к эмоциональному состоянию, которое эксперты делают на основе наблюдения за внешностью, поведением и манерой взаимодействия пациента. Пациенты могут выглядеть дисфорическими, эвтимическими, тревожными, раздражительными, напуганными и т.д.
4. Конгруэнтность аффекта — это когда наблюдаемый у пациента аффект совпадает с тем, что он говорит, что его настроение, например, пациент выражает беспокойство и явно выглядит тревожным.
5. Также может быть заметен неконгруэнтный аффект. Например, если пациент улыбается, рассказывая о том, как он подавлен.
6. Уместность аффекта – это когда наблюдаемый пациентом аффект соответствует ситуационному содержанию, которое он описывает. Например, о пациенте, который улыбается и смеется, описывая похороны, можно сказать, что у него неподобающий аффект.
7. Уместность может быть отделена от конгруэнтности аффекта. Представьте себе пациента, который сообщает, что чувствует себя «хорошо» и физически улыбается и смеется, описывая трагическое событие. Этот пациент демонстрирует конгруэнтность аффекта при условии, что его «хорошее» настроение соответствует его улыбкам и смеху. Тем не менее, у этого пациента будет неадекватный аффект, учитывая, что «хорошее» настроение и демонстрируемое поведение не соответствуют обстоятельствам, которые они описывают.
8. Диапазон аффекта описывает спектр и интенсивность эмоционального выражения пациента. Наблюдения варьируются от плоских, когда отсутствует эмоциональная выразительность, до ограниченных аффектов, когда присутствует сдержанное эмоциональное выражение, до полного диапазона, когда присутствует умеренное выражение как счастливого, так и грустного эмоционального выражения, до лабильных, когда пациенты могут внезапно колебаться от одной эмоциональной крайности к другой в рамках одной и той же встречи.
9. Помните, что в некоторых культурах диапазон приемлемого эмоционального содержания и интенсивности отличается от других, причем в некоторых культурах поведение более сдержанное, а в других – более интенсивное. Предостерегайте от неправильной интерпретации культурно нормативного эмоционального аффекта.

4. Содержание мыслей

1. Это то, «что» думают люди, и оно может включать в себя такие важные элементы, как суицидальные или убийственные мысли, навязчивые идеи (повторяющиеся, настойчивые мысли, вызывающие дистресс) и/или бред (навязчивые ложные убеждения). Обращать внимание на то, как и о чем говорит пациент, — лучший способ получить представление о его мыслях. Если экзаменатор не вызвался добровольно, то часто есть какой-то конкретный контент, о котором он хочет спросить.
2. Суицидальные мысли — Спросите пациента о мыслях о желании умереть или причинить себе вред с помощью таких вопросов, как: «Вы когда-нибудь мечтали, чтобы вы могли заснуть и не проснуться?» или «У вас когда-нибудь были мысли о причинении себе вреда? Если да, то задумывались ли вы когда-нибудь о том, как бы вы это сделали? Положительный ответ в любой части этого подраздела или на связанный с ним вопрос в скрининговом инструменте, таком как Анкета здоровья пациента-9 (PHQ-9), требует дополнительной немедленной медицинской помощи.
3. Навязчивые идеи — При определенных обстоятельствах может быть полезен скрининг навязчивых мыслей. «Есть ли у вас нежелательные мысли, от которых трудно избавиться или которые вызывают у вас особое беспокойство?»
4. Бред — При определенных обстоятельствах уместно спросить о наличии определенных типов бреда (фиксированных ложных убеждений):
   1. Паранойя: «Есть ли у вас чувство, что кто-то хочет заполучить вас или причинить вам какой-то вред?»
   2. Грандиозность: «Есть ли у вас ощущение, что вы обладаете особыми способностями или особой важностью?»

5. Мыслительный процесс

1. Это «как» люди думают — организация, формулировка и ход мыслей — и определяется вниманием к разговору пациента и ходу логики на протяжении всего клинического обследования.
2. Организованный, линейный, логический — Последовательный мыслительный процесс ясен, логичен и прост для понимания. Другие способы описания организованного и осмысленного мыслительного процесса – это «линейный» и/или «целенаправленный». Например, многие встречи с пациентами начинаются с вопроса: «Что привело вас сегодня?» Пациент с линейным, логическим мыслительным процессом сможет описать обстоятельства, приведшие его в клинику сегодня, в краткой форме, где идеи естественным образом перетекают друг к другу.
3. Тангенциальный — Тангенциальный мыслительный процесс начинается с одной темы. Тем не менее, пациент часто использует конец предыдущей идеи, чтобы переключиться на немного похожую, но другую идею, никогда не возвращаясь к ответу на первоначальный вопрос.
4. Круговой — Круговой мыслительный процесс точно соответствует описанию слова, вращается вокруг темы перед завершением. То есть пациенты включают много дополнительных деталей, которые не имеют особого отношения к вашему вопросу, но в конечном итоге они отвечают на ваш конкретный вопрос.
5. Персеверация — Персеверативный мыслительный процесс означает, что пациент дает один и тот же ответ на ряд различных вопросов. Пациенту часто бывает сложно менять темы или идеи, чтобы дать четкие ответы на вопросы врача.  
6. Неорганизованный — Дезорганизованный мыслительный процесс — это процесс, которому не хватает связности. Разговор может перескакивать с темы на тему без какой-либо реальной связи между темами. Ответы на вопросы могут быть плохо связаны с вопросом. Дезорганизованные мыслительные процессы обычно наблюдаются у пациентов с психозом, которые испытывают трудности с выражением своих мыслей таким образом, чтобы четко сообщать о своих опасениях. Осмысленное общение, однако, затруднено из-за трудностей в организации своих мыслей. Существует множество терминов, описывающих типы дезорганизованных мыслительных процессов, включая полет идей, свободные ассоциации и блокировку мыслей.

6. Понимание, суждение и восприятие

1. Инсайт относится к тому, насколько хорошо пациент обладает саморефлексией и пониманием своего собственного заболевания. Инсайт также относится к тому, насколько хорошо пациент может видеть, как его собственное поведение способствует улучшению или ухудшению его здоровья. Эта информация чаще всего собирается пассивно во время анамнеза и физического осмотра. Ответы варьируются от «хорошо» до «удовлетворительно» и «плохо».
2. Суждение относится к правильности выбора, который пациент делает, ориентируясь в своем физическом здоровье. Как и инсайт, оценка суждения будет выведена путем прослушивания процесса принятия решения пациентом во время сбора анамнеза и физического осмотра. Ответы варьируются от «хорошо» до «удовлетворительно» и «плохо».
3. Особые соображения — Обратите внимание, что культурные убеждения и уровень образования могут повлиять на то, как пациент передает свое понимание текущего клинического сценария. Обратите внимание, что пациенту не нужно демонстрировать владение техническим жаргоном, чтобы иметь четкое представление о своем медицинском курсе. Кроме того, личные и культурные убеждения также могут влиять на то, как пациент делает свой выбор, ориентируясь в вариантах лечения. Следует проявлять осторожность и не проецировать свои собственные ценности на разнообразную популяцию пациентов.
4. Восприятие — этот аспект исследования психического состояния оценивает, как пациент воспринимает окружающую среду. Оцените, испытывает ли пациент слуховые или зрительные галлюцинации (сенсорные ощущения в отсутствие внешних раздражителей). Пациенты также могут испытывать галлюцинаторные переживания в других сенсорных системах (например, осязание, вкус, обоняние), хотя они встречаются гораздо реже и обычно не проверяются.
5. Начните с того, что спросите пациента, видит ли он то, что другие не видят, или слышит то, что другие люди не слышат. Если ответ положительный, спросите, каково содержание галлюцинаций. Особое значение имеет любая слуховая галлюцинация, которая инструктирует пациента к действию, так называемые «командные галлюцинации».
6. Иногда врач может заметить, что пациент как бы реагирует на раздражители, которые врач не воспринимает. Врач может озвучить это наблюдение пациенту, чтобы получить больше информации.

7. Познание

1. Начните с представления себя.
2. Убедитесь, что пациент сидит удобно. Убедитесь, что у вас есть ручка, бумага и твердая поверхность для письма.
3. Затем оцените наличие барьеров в общении. Спросите пациента, на каком языке он говорит наиболее регулярно и свободно. Предложите предоставить услуги с сертифицированным переводчиком, если это уместно. При необходимости убедитесь, что у пациента есть слуховые аппараты.
4. Кратковременная память: Для оценки кратковременной памяти скажите пациенту 3 слова, которые вы хотели бы, чтобы он запомнил: например, радуга, мяч и театр. Убедитесь, что они поняли три слова, которые вы говорите, попросив их повторить их вам. Попросите пациента повторить эти 3 слова еще раз через 5 минут.
5. Долговременная память: Спросите пациента о его детстве, например: «Как звали вашего лучшего друга в детстве?» или «Как называлась улица, на которой вы росли в детстве?»
6. Внимание и концентрация:
   1. Последовательные 7 — Попросите пациента начать со 100 и считать в обратном направлении на 7 и остановиться, как только пациент достигнет 65 или 72.
   2. Орфография — Попросите пациента написать обычное слово длиной около 5 букв и попросите пациента произносить его вперед и назад.
7. ориентация:
   1. Человек — Спросите у пациента его полное имя и год рождения.
   2. Место — спросите пациента, в каком городе, штате и здании он находится.
   3. Ситуация — Спросите пациента, почему он обращается к вам сегодня.
   4. Время — спросите пациента о месяце, дне недели, дате месяца и год><е. Убедитесь, что пациенты не получают подсказки из календарей или часов, которые могут случайно оказаться в комнате. Следует отметить, что многие пациенты с умеренной деменцией могут не ориентироваться на дату и время, но они часто сохраняют достаточную интуицию, чтобы компенсировать свое снижение, проверяя подсказки в своем окружении.
8. Распознавание объектов:
   1. Укажите на три общих предмета и попросите пациента назвать каждый из них. В этом примере мы будем использовать «часы, стол, кольцо».
   2. Убедитесь, что объекты не связаны друг с другом по форме или функции. Например, не используйте термины «часы и часы» или «стол и стул».
9. пишущий:
   1. Попросите пациента написать предложение.
   2. Убедитесь, что предложение включает в себя подлежащее и глагол.
10. Пространственная ориентация:
    1. Нарисуйте 3D-фигуру или дизайн на листе бумаги, например, на кубе.
    2. Попросите пациента скопировать этот дизайн.
    3. Предоставьте пациенту подходящую жесткую основу, например, буфер обмена, чтобы облегчить письмо.
11. Исполнительная функция
    1. Попросите пациента нарисовать часы со стрелками, установленными на определенное время.
    2. Например, мини-когнитивный тест, еще один стандартизированный инструмент когнитивного скрининга, доступный на нескольких языках, обучает пациентов следующему:
       1. «Далее, я хочу, чтобы ты нарисовал для меня часы. Когда это будет сделано, скажите: «Теперь установите стрелки на 10 после 11».
12. Абстрактное рассуждение
    1. Попросите пациента объяснить распространенную пословицу, например: «Действия говорят громче слов» или «Две неправды не делают право».
    2. В качестве альтернативы вы также можете попросить пациента назвать сходства между родственными объектами. Например, вы можете спросить: «Что общего между автомобилем, поездом и велосипедом?» Ответ будет таким: все они являются видами транспорта.
13. Кратковременная память (продолжение): Теперь это должно быть примерно 2-5 минут с начала этого экзамена. Попросите пациента вспомнить три слова, сказанные ранее.
14. Особые соображения
    1. Свободное владение языком:
       1. Обследование психического статуса чаще всего проводится на английском языке в американских медицинских учреждениях, однако есть значительное количество пациентов, которые наиболее свободно владеют языком, отличным от английского.
       2. Некоторые части когнитивной оценки могут быть трудными для выполнения, когда врач и пациент не владеют языком, например, задание на подбор слов или письменные тесты.
       3. Популярные письменные когнитивные тесты, такие как Монреальский когнитивный тест (MOCA), доступны на различных языках и могут проводиться с помощью сертифицированного переводчика.
       4. Проверка абстрактного мышления с помощью пословиц также может быть проблематичной, так как многие пословицы не имеют прямого перевода на другие языки. Тестирование абстрактного мышления с помощью техники поиска сходств может быть более полезным для пациентов, наиболее свободно владеющих языком, отличным от английского.
    2. Владение математикой:
       1. Обратный счет на 7 не является часто выполняемой задачей, поэтому он требует большей концентрации и внимания, чем обратный счет с более распространенными шагами, такими как обратный счет на 5. Эта необычная задача, безусловно, может быть разумным методом оценки концентрации и внимания для людей, которые имели возможность познакомиться с математикой более высокого уровня в школе. Тем не менее, это задание не может быть справедливой или достоверной оценкой когнитивных функций у людей, которые могли быть не в состоянии выполнить эту задачу на когнитивном уровне.
       2. Замените их менее сложными методами оценки внимания и концентрации, такими как перечисление дней недели в обратном порядке или обратный счет с более распространенным шагом, например, 5 или 1.