Обследование психического состояния

Обследование психического статуса, или MSE, представляет собой клиническую оценку текущих умственных способностей пациента на основе данных, собранных о его психических и когнитивных способностях. Оно используется для постановки соответствующей диагностики психических заболеваний, включая расстройства настроения, расстройства мышления и когнитивные нарушения.

Во время MSE экзаменатор оценивает основные аспекты психического состояния пациента, включая поведение, речь, настроение, аффект, мыслительный процесс и содержание, понимание, суждение и когнитивные способности. MSE отличается от других форм физикального обследования тем, что требует сочетания направленных вопросов и пассивного наблюдения.

Обследование начинается с наблюдения за внешним видом, поведением и настроением пациента. Что касается речи, то темп, громкость, беглость и тон речи могут указывать на такие состояния, как тревога, злоупотребление психоактивными веществами или нейрокогнитивное расстройство. Далее выводится аффект, то есть эмоциональное состояние пациента на основе того, как он участвует в разговоре с экзаменатором.

Экзаменатор также оценивает содержание мыслей пациента и процесс, которые могут включать в себя такие важные элементы, как суицидальные или убийственные мысли, навязчивые идеи и бред. Обычно это достигается путем тщательного наблюдения за ответами пациента на конкретные вопросы. Понимание и суждение пациента о своей болезни оцениваются по выбору, который пациент делает в отношении своего физического здоровья.

Владение когнитивными частями МСЭ имеет жизненно важное значение при уходе за пациентами с подозрением на когнитивные нарушения, вызванные такими заболеваниями, как деменция, делирий и интоксикация психоактивными веществами. Исследование когнитивных функций основано на ответах пациента на направленные вопросы и выполнении конкретных задач в соответствии с инструкциями врача.

Экзаменатор может начать тест когнитивных функций с определения уровня ориентации пациента, то есть его способности правильно произносить свое имя, свое нынешнее место, а также число и месяц года, среди прочих деталей.

Пациентов также могут попросить вспомнить три объекта через пять минут и последовательно вычесть семерки из 100 в качестве тестов на кратковременную память и арифметические способности. Кроме того, экзаменаторы могут проводить такие тесты, как долговременная память, внимание и концентрация, беглость речи и распознавание объектов для оценки когнитивных функций.

Также важно справедливо проводить обследование для пациентов из различных социально-экономических, образовательных и культурных слоев. Например, при опросе пациентов, для которых английский язык не является родным, важно понимать, что механика речи пациента и его результаты не обязательно должны интерпретироваться как патологические. Культурные убеждения и уровень образования могут повлиять на то, как пациенты относятся к своему пониманию текущего клинического сценария. Специфические эмоциональные эффекты также могут быть культурно нормативными и не должны быть неправильно истолкованы.

В этом видео примеры сценариев демонстрируют как когнитивную, так и психиатрическую части MSE, а также обсуждаются соображения о том, как справедливо проводить обследование для пациентов из различных социально-экономических, образовательных и культурных слоев.

Для начала понаблюдайте за одеждой пациента, его внешним видом и гигиеной. Например, подходит ли одежда пациента к погоде? Одежда растрепана? Есть ли признаки загрязнения или недостаточного купания? Реакция может варьироваться от ухоженной до растрепанной, от хорошей до удовлетворительной до плохой гигиены, а также подходящей или неподходящей одежды. Например, если пациент одет в тяжелое пальто и перчатки в солнечный, жаркий день, то его одежда может быть описана как «ухоженная, гигиеничная, не соответствующая погоде».

Важно помнить, что пациенты из разных слоев общества могут носить одежду, которая отличается от нашей, но все равно будет считаться уместной и ухоженной.

Затем оцените, выглядит ли пациент хорошо питающимся или недоедающим. Признаки недоедания включают атрофию мышц в малых и больших группах мышц, потерю подкожного жира, язвы по краям губ, запавшие глаза и множество других признаков. Кроме того, обратите внимание на любые примечательные аспекты их внешности, такие как дисморфия, раны, отметины или шрамы. Многие из этих деталей следует пассивно наблюдать при проведении различных других аспектов физического осмотра.

Затем исследуйте двигательную активность, оценив, выглядит ли пациент расслабленным, беспокойным или находящимся где-то посередине. Пациента описывают как «беспокойного», если он постукивает ногами, ерзает руками или расхаживает по комнате.

Для оценки навыков межличностного общения, во-первых, обратите внимание на то, как часто пациент устанавливает зрительный контакт с экзаменатором на протяжении всей оценки, и ответы могут быть классифицированы как хорошие, удовлетворительные и плохие зрительные контакты.

Затем оцените отношение пациента, наблюдая за тем, как он относится к врачу на протяжении всей встречи. Некоторые пациенты могут быть увлекательными, в то время как другие могут быть застенчивыми и сдержанными. Пациенты также могут быть пренебрежительными, раздражительными или злыми, а некоторые из них даже, возможно, отказываются сотрудничать с обследованием. Например, пациент, спокойно сидящий в кресле, смотрящий вниз и устанавливающий плохой зрительный контакт, будет описан как «сдержанный, застенчивый, готовый к сотрудничеству, с ограниченным зрительным контактом».

Имейте в виду, что пациенты могут демонстрировать культурно-нормативные различия в том, как они относятся к медицинским работникам. Например, пациенты из числа меньшинств, которые столкнулись с дискриминацией в сфере здравоохранения, могут вести себя сдержанно или меньше смотреть в глаза. Будьте внимательны и не стоит непреднамеренно и преждевременно патологизировать поведение с помощью таких ярлыков, как «подозрительный» или «несговорчивый», который рискует увековечить неравенство в отношении здоровья.

Обратите внимание на громкость голоса пациента на протяжении всего сеанса. Оцените, нормальное оно, громкое или тихое. Затем обратите внимание на скорость, с которой пациент говорит. Наблюдения варьируются от «медленной речи» до «нормального темпа», от «быстрой речи» до «напористой речи». Быстрая речь происходит быстрее, чем обычно, но все еще обладает естественными паузами, в то время как речь под давлением характеризуется почти непрерывной речью, которую трудно прервать из-за отсутствия естественных пауз. Оцените беглость речи пациента и ее свободность. У пациентов может наблюдаться латентность речи, если наблюдается значительная задержка в начале речи, они могут заикаться или иметь другие нарушения ритма.

Затем понаблюдайте, демонстрирует ли тон речи пациента нормальную интонацию или монотонность. Обратите внимание на то, разборчива ли речь пациента или нет. Дизартрия, также известная как невнятная речь, возникает, когда пациент испытывает двигательные трудности с артикуляцией речи, и может возникнуть в результате функциональной аномалии, такой как инсульт или предыдущая травма, вызывающая мышечную слабость или паралич.

Интоксикация психоактивными веществами является частой причиной невнятной речи. Используйте контекст и другие подсказки на протяжении всего клинического обследования, чтобы определить, может ли невнятная речь пациента быть результатом интоксикации психоактивными веществами. Например, при посещении отделения неотложной помощи может быть проведен скрининг мочи на наркотики.

При опросе пациентов, для которых английский язык не является родным, важно понимать, что механика речи пациента может отличаться от механики речи носителя английского языка. Следует проявлять осторожность против интерпретации различных речевых паттернов как патологических до того, как такие опасения будут подтверждены в других местах на протяжении истории болезни пациента или клинического обследования.

Многие пациенты спонтанно раскрывают свое эмоциональное состояние с помощью медицинского интервью, ориентированного на отношения, такого как метод интервью Смита, ориентированный на пациента. Если невозможно оценить настроение пациента, просто спросите его, как он себя чувствует сегодня или каково его настроение.

Аффект относится к эмоциональному состоянию, которое, по мнению экспертов, испытывает пациент, наблюдая за его внешностью, поведением и манерой взаимодействия. Аффект включает в себя несколько элементов, включая качество, диапазон, стабильность, интенсивность, соответствие контексту и соответствие заявленному настроению. Пациенты могут выглядеть эутимическими, дисфорическими, тревожными, раздражительными, напуганными и т.д.

Контекстуально соответствующий, полнодиапазонный и конгруэнтный по настроению аффект иногда описывается как «нормальный» для данной ситуации, хотя клиницисты все же могут описать элементы, которые они наблюдают. В следующей сцене показан пример этого.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 1: «Ну... На самом деле, это было очень тяжело. На прошлой неделе мы с моим лучшим другом попали в автомобильную аварию, возвращаясь с занятий. Нас сбила эта уродливая желтая машина, и ей потребовалась срочная операция, и она до сих пор находится в отделении интенсивной терапии. Так что я просто в беспорядке. Но! Я стараюсь оставаться позитивным! По крайней мере, для нее. Поэтому я навещаю ее каждый день и стараюсь рассказывать ей анекдоты про уродливую желтую машину, чтобы она чувствовала себя лучше. Со мной все в порядке. Наверное»

Этот пациент описывает свое настроение как «довольно плохое». Аффект пациента соответствует его настроению; То есть кажется, что он испытывает негативную эмоцию, и это соответствует содержанию разговора. Диапазон можно считать полным, так как их экспрессия в основном была нарушена из-за обстоятельств, но у них есть способность иметь уместное, небольшое количество юмора.

Аффект пациента, который кажется контекстуально неуместным, несоответствующим настроению, ограниченным по диапазону, то есть ограниченным по вариациям и нестабильным, например, быстро колеблющимся, может быть описан как ненормальный и должен быть описан в терминах примечательных элементов. В качестве примера можно привести следующий обмен.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 2: «Я ужасен! Я имею в виду, что это немного напряжно здесь и там. Моя лучшая подруга, она только что попала в автомобильную аварию на прошлой неделе, и она находится в хирургическом отделении интенсивной терапии. Я имею в виду, мы возвращались домой с занятий, и эта машина... пуф! Нас это поразило! Правильно, правильно, как... Это был самый смешной цвет – Боже мой! Это была эта уродливая желтая машина, эта уродливая желтая машина, которая сбила нас. Моя подруга сейчас находится в хирургическом отделении интенсивной терапии – но! Мы до сих пор смеемся, потому что эта машина была самого смешного, уродливого цвета, который мы когда-либо видели».

Этот пациент описывает свое настроение как ужасное, но его аффект неконгруэнтен, так как его улыбки и смех не соответствуют выраженному расстройству. В контексте этой виньетки, где серьезная травма произошла всего неделю назад, целесообразность лабильного аффекта пациента может быть отмечена как полуадекватная. Если бы автомобильная авария произошла три года назад, такая эмоциональная реактивность была бы сочтена совершенно неуместной.

Аффективная стабильность — это область, которая иногда заслуживает комментариев, особенно когда пациент быстро или хаотично колеблется между эмоциональными состояниями. Такой аффект можно охарактеризовать как лабильный. Он может присутствовать при биполярном расстройстве, интоксикации психоактивными веществами, пограничном расстройстве личности или посттравматических состояниях.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 2: «О! Я ужасен! Моего друга пришлось госпитализировать из-за автомобильной аварии на прошлой неделе!»

Врач: «Мне очень жаль это слышать. Как я могу наилучшим образом поддержать вас прямо сейчас?

Пациент 2: «Что вы можете сделать? Я имею в виду... что вы можете сделать? Она в больнице, в хирургическом отделении интенсивной терапии, и персонал вряд ли скажет мне что-либо о том, что с ней происходит. Я имею в виду... что вы можете сделать?»

Врач: «Я слышу ваше разочарование по поводу желания заботиться о любимом человеке. Ты, должно быть, сейчас очень расстроен.

Пациент 2: «Да... Я согласен. Это было так смешно! Мы просто... мы возвращались домой с работы, от... и от... мы возвращались домой с занятий... мы возвращались с занятий, а потом просто бац! Эта машина, и это было как... Боже мой! Это был самый смешной, самый уродливый оттенок желтого, который вы когда-либо видели. Вы знаете, мы слушали нашу любимую песню! В...В машине, до.... Хочется понежиться на солнышке. Я хочу сказать всем, чтобы они успокоились... и пуф!

Доктор: «О! Простите!»

Пациент 2: «Я стараюсь навещать ее только раз в неделю, я пытаюсь ей помочь».

Диапазон аффектов у этого пациента можно описать как «лабильный», поскольку он колеблется от плача до раздражительности и громкого пения в манере, которая не соответствует социальной обстановке. Необходимо проявлять осторожность и не навешивать ярлык на человека, способного адекватно выражать множественные эмоции, такие как грусть и юмор в ходе разговора, как на человека с лабильным аффектом, который является нестабильным и по своей сути ненормальным.

Помните, что в некоторых культурах диапазон приемлемого эмоционального содержания и интенсивности отличается от других, причем в некоторых культурах поведение более сдержанное, а в других – более интенсивное.

Кроме того, в литературе о неравенстве в области здравоохранения подробно задокументировано, как собственные расовые предрассудки врачей имеют тенденцию несправедливо приписывать «насильственное» или «враждебное» поведение группам расовых меньшинств, особенно афроамериканцам, без объективных доказательств. Необходимо проявлять осторожность против неправильной интерпретации культурно нормативных эмоциональных переживаний и поведения.

Содержание мыслей – это «то, что» думает человек. Мыслительный процесс – это «как» человек думает. Содержание мыслей может включать в себя различные элементы, такие как опасения, убеждения и идеи. Он должен комментировать определенные элементы, например, наличие суицидальных мыслей, даже если они негативные.

Оцените наличие суицидальных мыслей, спросив пациента о мыслях о желании умереть или покончить с собой. Пример беседы показан в следующем сценарии.

Врач: «Вы когда-нибудь мечтали о том, чтобы ложиться спать и не просыпаться?»

Пациент 2: «Нет, не совсем».

Доктор: «Вы когда-нибудь думали, что вам лучше умереть или что вы можете каким-то образом навредить себе?»

Пациент 2: «Да... на самом деле я... я немного думал об этом на прошлой неделе».

Врач: «Спасибо, что поделились со мной таким сложным делом. Доходило ли это когда-нибудь до того, что вы думали о том, как бы покончить с собой?»

Пациент 2: «Нет, нет, я никогда... я никогда не углублялся в это».

Положительный ответ во время любой части разговора о суицидальных мыслях или на связанный с этим вопрос в скрининговом инструменте, таком как Опросник здоровья пациента-9 или PHQ-9, требует дополнительной медицинской помощи.

В определенных обстоятельствах также может быть полезен скрининг навязчивых мыслей, если задавать вопросы, подобные следующим.

Врач: «У вас когда-нибудь возникали мысли, от которых иногда трудно избавиться, или которые повторяются снова и снова и вызывают у вас беспокойство?»

Пациент 2: «Знаешь... Я... Я, да! Иногда мне кажется, что я забываю выключить плиту. Вы знаете, я все время проверяю это, я продолжаю проверять, не выключил ли я плиту. А иногда я даже... Я уходил на работу, и я... опаздывал, потому что мне приходилось возвращаться и проверять, выключил ли я плиту».

Наличие определенных видов заблуждений или фиксированных ложных убеждений, таких как паранойя и грандиозность, исследуется с помощью следующих вопросов.

Врач: «Вы когда-нибудь чувствовали, что кто-то пытается причинить вам боль или причинить вам какой-либо вред?»

Пациент 2: «Нет, все меня обожают».

Врач: «Вы когда-нибудь чувствовали, что у вас есть какая-то особая цель или что-то, что делает вас очень важным?»

Пациент 2: «Да, я имею в виду, что я миллиардер. Я владею самым впечатляющим звукозаписывающим лейблом во всем мире».

В некоторых случаях клинические расовые предубеждения могут несправедливо патологизировать культурно нормативные выражения недоверия в группах расовых меньшинств, что приводит к гипердиагностике и неправильному диагностированию психозов в этих группах, в частности, параноидальной шизофрении. Будьте осторожны с патологизирующими случаями, когда пациент, относящийся к расовому меньшинству, выражает недоверие, которое, вероятно, коренится в опыте системной и медицинской дискриминации.

Затем исследуйте мыслительный процесс — организацию, формулировку и поток мыслей. Он оценивается путем обращения внимания на разговор пациента и логику на протяжении всего клинического обследования. Его можно классифицировать как «организованный», который иногда описывают как «логический, линейный, целенаправленный».

Мыслительный процесс также можно классифицировать как «неорганизованный». Существует много типов дезорганизации мышления, и клиницисты должны описать любую такую аномалию более конкретно. Дезорганизованный мыслительный процесс может быть тангенциальным, окружным, персеверационным или дезорганизованным другими способами.

Например, многие встречи начинаются с того, что врач спрашивает пациента, почему он пришел к нему. Пациент с организованным, линейным и логическим мыслительным процессом сможет кратко описать обстоятельства, приведшие его в кабинет, где идеи естественным образом перетекают одна в другую.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 1: «Ну, доктор, на самом деле, в прошлый раз, когда я был здесь, вы повысили мое кровяное давление, и я несколько раз замечал, что с тех пор у меня кружится голова. И вы знаете, я работаю в строительстве и в теплоэнергетике... супервайзинг... во всяком случае! Я обеспокоен тем, что мои лекарства от кровяного давления просто слишком высоки».

Косвенный мыслительный процесс начинается с одной темы. Тем не менее, пациент часто использует конец предыдущей идеи, чтобы переключиться на немного похожую, но другую идею, никогда не возвращаясь к ответу на первоначальный вопрос. В крайних случаях, когда слабо связанные между собой мысли быстро произносятся одна за другой, это можно назвать «полетом идей», который можно наблюдать при мании.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 1: «Итак, в прошлый раз, когда я был здесь, вы повысили мое кровяное давление таблеткой, и я должен вам сказать! Мне было труднее всего достать эту таблетку, потому что очередь в аптеку была очень длинной! И ситуация усугублялась тем, что я уже опаздывал, потому что моя машина сломалась. Правильно! Я наезжаю на гвоздь, и моя шина сдувается, и это вторая шина, которую я потерял за 1 год. Итак, все, что я делаю, это работаю, работаю и работаю, чтобы оплатить эти неожиданные счета, а потом я приступаю к работе, и они нанимают всех этих новых людей, которые понятия не имеют, что они делают, и мне приходится их обучать. В частности, есть один парень, Эрик, который просто горячий беспорядок... Позвольте мне рассказать вам о повышении кровяного давления!»

Круговой мыслительный процесс — это именно то, что он звучит; он вращается вокруг темы, прежде чем завершиться. Здесь пациенты включают много дополнительных деталей, которые не имеют особого отношения к вопросу, но в конечном итоге дают ответ. Это может быть нормальным вариантом, особенно среди пожилого населения.

Врач: «Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пациент 1: «Ну! В прошлый раз, когда я был здесь, вы увеличили мое лекарство от кровяного давления, и я заметил, что у меня несколько раз кружилась голова на работе после его приема. Кроме того, я работаю на улице, контролируя строительство, и в последнее время было жарче, чем в огне. Итак, дни длинные, и мне приходится садиться, чтобы сделать перерыв, потому что у меня кружится голова! И у меня есть все эти люди, которых я контролирую и пытаюсь обезопасить, и они понятия не имеют, что делают, поэтому я чувствую ответственность за них. Поэтому, если у меня кружится голова, я не могу выполнять свою работу. Так что, наверное, я беспокоюсь, что может быть лекарство слишком высокое!. «

Персеверативный мыслительный процесс означает, что пациент дает один и тот же ответ на несколько различных вопросов. В следующем примере пациенту трудно менять темы или идеи, чтобы дать четкие ответы на вопросы врача. Хотя это не всегда патология, персеверативные мыслительные процессы могут наблюдаться при различных психических расстройствах, включая тревогу и расстройства настроения.

Доктор: «Расскажите мне о том, что привело вас сегодня?»

Пациент 2: «Ну, доктор, в последний раз, когда я был здесь, вы дали мне лекарство от кровяного давления. Вы увеличили его, и с тех пор у меня кружится голова. Так что я... я думаю, что это слишком сильно».

Доктор: «Боже мой! Ладно, хорошо, давайте вместе разберемся, чтобы разобраться в этом. Ты принял таблетку сегодня утром?

Пациент 2: «Нет!, я не принимал его сегодня утром, потому что знал, что у меня кружится голова, потому что он слишком сильный!»

Доктор: «Хм! Вы знаете, что в последнее время на улице было очень жарко, больше, чем обычно. Ты работаешь на улице, да?

Пациент 2: «Да. да. Я всегда работаю по 10 часов в день на улице, и это еще одна причина, по которой я не могу принимать лекарства, потому что они слишком сильные!»

Врач: «Знаете, иногда, когда люди проводят слишком много времени на солнце, они могут испытывать сильную жажду, могут обезвоживаться, и от этого у них может кружиться голова. Удавалось ли вам делать какие-то перерывы в тени или пить дополнительную воду, пока вы на работе?»

Пациент 2: «Да, и я пью воду так же, как обычно это делаю, и она все равно ... Я знаю, что таблетки слишком сильные».

Свободная ассоциация описывается как значительно дезорганизованный мыслительный процесс, которому не хватает связности. Ответы на вопросы могут быть плохо связаны с вопросом. Часто это симптом психоза.

Врач: «Что привело вас сегодня?»

Пациент 2: «На улице очень жарко. Солнце. Я немного хочу пить. Я не люблю жару. Мне совсем не нравится жара! Есть ли здесь ресторан? Открыты ли они сейчас? Сколько времени? Знаете ли вы, что мой любимый напиток — апельсиновый сок?

При обследовании восприятия оценивается, испытывает ли пациент слуховые или зрительные галлюцинации. Особое значение имеет слуховая галлюцинация, которая инструктирует пациента что-то сделать, так называемые «командные галлюцинации». Начните с того, что спросите пациента, видит ли он то, что другие не видят, или слышит то, что другие люди не слышат. Если ответ положительный, спросите, каково содержание галлюцинаций.

Врач: «Вы когда-нибудь видели то, что другие люди не могут видеть вместе с вами? Или, может быть, даже услышать то, что другие люди не могут услышать вместе с вами?»

Пациент 2: «Да! Я имею в виду... иногда я слышу голоса. Как музыка».

Доктор: «Вы когда-нибудь знаете, что говорят голоса? Или они даже иногда говорят вам что-то делать?»

Пациент 2: «Нет! Я не могу понять, что они говорят. И иногда... иногда музыка хороша».

Иногда врач может заметить, что пациент как бы реагирует на раздражители, которые врач не воспринимает. Врач может озвучить это наблюдение пациенту, чтобы получить больше информации.

Врач: «Я заметил, что вы недавно пару раз смотрели налево. Есть ли что-то из того, что вы испытываете, чего я не испытываю с вами прямо сейчас?»

Пациент 2: «Да! Иногда я, я слышу это, эту женщину. Она говорит мне покончить жизнь самоубийством. Это ужасно!»

Суждение относится к правильности выбора, который пациент делает, ориентируясь на свое физическое здоровье, и опять же, это может варьироваться от «хорошо» до «удовлетворительно» и «плохо».

Рассмотрим следующий пример хорошей проницательности и здравого смысла, в котором врач информирует пациента о том, что функция почек ухудшилась и вскоре может потребоваться диализ.

Доктор: «Мистер Джонс, мне очень жаль. Хотелось бы иметь лучшие новости. Пришли результаты вашего теста, и я обеспокоен тем, что это может быть только вопросом времени, когда нам, возможно, придется рассмотреть возможность диализа, чтобы сохранить ваше здоровье. Можете ли вы поделиться с нами некоторыми мыслями и чувствами о том, что вы испытываете прямо сейчас?»

Пациент 3: «Вы знаете доктора Блэка, я уже давно здесь. Я слышал от вас, что мне, возможно, придется попробовать диализ, чтобы я мог жить дольше. Я знаю, что мне нужно немного подумать об этом. У меня была хорошая жизнь, и я не думаю, что хочу провести остаток своих дней подключенным к аппарату. Можете ли вы рассказать мне о каких-то других вариантах?»

Этот пациент продемонстрировал хорошую проницательность, потому что он может критически мыслить и признавать, что ухудшение состояния почек означает повышенный риск смерти. У них есть здравый смысл, потому что они делают разумный выбор для получения дополнительной информации о других вариантах лечения и выражают желание уделить время для дальнейшего обдумывания их.

И наоборот, следующий сценарий представляет собой пример хорошей проницательности, но недальновидности.

Доктор: Мистер Джонс, мне очень жаль. Хотелось бы иметь лучшие новости. Пришли результаты вашего теста, и я обеспокоен тем, что это может быть только вопросом времени, когда нам, возможно, придется рассмотреть возможность диализа, чтобы сохранить ваше здоровье. Можете ли вы поделиться с нами некоторыми мыслями и чувствами о том, что вы испытываете прямо сейчас?»

Пациент 3: «Вы знаете доктора Блэка, я уже давно здесь. Я слышал от вас, что мне, возможно, придется попробовать диализ, чтобы я мог жить дольше. Но если мне станет хуже, я могу перестать приходить на эти приемы, потому что вам больше нечего мне предложить.

Как и в первом сценарии, этот пациент демонстрирует хорошую проницательность. В этом примере, однако, окончательный вывод, к которому пациент приходит в данный момент, плох, когда он выбирает отказ от лечения по сравнению с попыткой обсудить варианты лечения, которые больше соответствуют его ценностям и предпочтениям.

Следующее взаимодействие является примером слабой проницательности и справедливого суждения.

Доктор: «Мистер Джонс, мне очень жаль. Хотелось бы иметь лучшие новости. Пришли результаты вашего теста, и я обеспокоен тем, что это может быть только вопросом времени, когда нам, возможно, придется рассмотреть возможность диализа, чтобы сохранить ваше здоровье. Можете ли вы поделиться с нами некоторыми мыслями и чувствами о том, что вы испытываете прямо сейчас?»

Пациент 3: «Вы знаете доктора Блэка, я уже давно здесь. До сих пор я ни дня в жизни не болел! Я не думаю, что со мной вообще что-то не так! Но вам повезло! Единственная причина, по которой я прихожу на эти приемы, заключается в том, что моя жена постоянно меня донимает. Прийти на эту встречу не так уж и сложно, но я не верю ни одному из вас».

Этот пациент демонстрирует плохую проницательность из-за неспособности критически манипулировать информацией или признать свою болезнь. Суждение можно охарактеризовать как справедливое, потому что они предпочитают соглашаться на встречи из-за внешней мотивации близкого человека, которому они доверяют, даже если они не будут приходить сами.

В следующем примере реакция демонстрирует плохую проницательность и недальновидность.

Доктор: «Мистер Джонс, мне очень жаль. Хотелось бы иметь лучшие новости. Пришли результаты вашего теста, и я обеспокоен тем, что это может быть только вопросом времени, когда нам, возможно, придется рассмотреть возможность диализа, чтобы сохранить ваше здоровье. Можете ли вы поделиться с нами некоторыми мыслями и чувствами о том, что вы испытываете прямо сейчас?»

Пациент 3: «Вы знаете доктора Блэка, я уже давно здесь. До сих пор у меня никогда в жизни не было больничного! Я не думаю, что со мной вообще что-то не так! Я перестану приходить на эти встречи, потому что думаю, что вы только усугубляете ситуацию. Моя жена умоляла меня, но она так же плохо пытается напугать меня, как и ты!

Этот пациент демонстрирует как плохую проницательность, потому что он не верит в то, что болен, так и недальновидность, потому что он не делает здоровый выбор ни внутреннего, ни внешнего мотиватора.

Наконец, имейте в виду, что существует множество нормативных способов, с помощью которых пациенты могут реагировать на сложные медицинские и психосоциальные потребности. Поэтому важно воздерживаться от навешивания ярлыков «плохое понимание» или «недальновидность», когда выбор пациента просто отличается от нашего.

Существует множество методов проведения когнитивного тестирования в офисе, в том числе ряд проверенных инструментов. Здесь мы приведем один пример.

Прежде чем начать оценку, важно учесть, что в американских медицинских учреждениях обследование психического состояния чаще всего проводится на английском языке, но есть значительное количество пациентов, которые наиболее свободно владеют другим языком, кроме английского.

Некоторые части когнитивной оценки могут быть трудными для выполнения, когда врач и пациент не владеют языком, включая задание на подбор слов или письменные тесты. Популярные письменные когнитивные тесты, такие как Монреальский когнитивный тест, доступны на различных языках и могут проводиться с помощью сертифицированного переводчика.

Начните с того, что представьтесь пациенту. Убедитесь, что пациент сидит удобно и что у него есть ручка, бумага и твердая поверхность для письма.

Затем оцените наличие барьеров в общении, спросив пациента, на каком языке он говорит наиболее регулярно и бегло, и предложите предоставить услуги сертифицированного переводчика, если это необходимо. При необходимости убедитесь, что у пациента есть слуховые аппараты.

Для оценки кратковременной памяти скажите пациенту 3 слова, которые вы бы хотели, чтобы он запомнил: например, радуга, мяч и театр. Убедитесь, что они поняли три слова, которые вы говорите, попросив их повторить их вам. Попросите пациента повторить эти 3 слова еще раз через 5 минут.

Затем оцените долговременную память пациента, спросив его о его детстве, например, как его звали лучшего друга в детстве или как называлась улица, на которой он жил в детстве.

Затем проверьте внимание и концентрацию пациента, попросив его начать со 100 и считать назад на 7, пока он не достигнет 72.

При оценке внимания и концентрации необходимо учитывать уровень владения математикой. Обратный счет на 7 не является часто выполняемой задачей, и, следовательно, он не может быть справедливой или достоверной оценкой когнитивных функций у людей, которые не могут выполнить эту задачу из-за отсутствия знаний по математике в средней школе.

В таких случаях могут быть показаны менее сложные методы оценки внимания и концентрации, такие как повторение дней недели в обратном порядке или обратный отсчет с более распространенным шагом, например, 5 или 1.

После этого попросите пациента написать по буквам обычное слово, состоящее примерно из 5 букв, например, «КОРОНА». Затем попросите пациента произнести его по буквам вперед и назад.

Затем оцените, хорошо ли ориентирован пациент, спросив его полное имя, год рождения, текущее местоположение города и причину визита. Кроме того, спросите пациента о месяце, дне недели, дате месяца и годе. Убедитесь, что пациенты не получают подсказки из календарей или часов, которые могут случайно оказаться в комнате.

Теперь оцените распознавание объектов, указав на три общих объекта и попросив пациента назвать каждый из них, например, часы, стол, кольцо. Убедитесь, что объекты не связаны друг с другом по форме или функциям, например, «часы и часы».

Оцените навыки письма пациента, попросив его написать предложение с подлежащим и глаголом.

Затем оцените пространственную ориентацию пациента, нарисовав трехмерную форму или дизайн на листе бумаги, например, в виде куба, а затем попросите пациента скопировать этот дизайн.

Чтобы оценить исполнительную функцию пациента, теперь попросите пациента нарисовать часы со стрелками, установленными на определенное время.

Затем оцените абстрактные рассуждения, попросив пациента назвать что-то общее: автомобиль, поезд и велосипед. Ответ должен заключаться в том, что все они являются видами транспорта.

Наконец, попросите пациента вспомнить три слова, произнесенные в рамках теста на кратковременную память.