Summary
Formålet med denne artikel er at beskrive metoden af udelukkende endoskopisk dødt mellemøret dissektion. Derudover tilstræber vi at give en omfattende guide til endoskopisk mellemøret anatomi.
Abstract
Mellemøret er beliggende i centrum af den tidsmæssige knoglen og bærer en meget komplekse anatomi. Den nyligt indførte udelukkende endoskopisk transcanal tilgang til mellemøret er en minimalt invasiv teknik skåner ben og slimhinden i mastoid knoglen, da mellemøret er adgang til via den eksterne auditive kanal. Denne nye metode har flere fordele frem for de traditionelle (mikroskopiske) tilgange til mellemøret som de vidvinkel panoramaudsigt over anatomi, mulighed for at nærme sig og forstørre lille strukturer og muligheden for ser ud omkring den hjørne med vinklet endoskoper.
Metoden dødt dissektion præsenteres her består af en oversigt over de tekniske krav og en præcis beskrivelse af en trinvis protokol at opdage anatomi af mellemøret. Hvert trin og anatomiske struktur er nøje beskrevet for at give en omfattende guide til endoskopisk øre anatomi. Efter vores mening er det særligt vigtigt at nogen novice i endoskopisk øre kirurgi, da det giver grundig anatomiske viden og kan forbedre kirurgiske færdigheder.
Introduction
Mellemøret er beliggende i centrum af den tidsmæssige knoglen og bærer en meget komplekse anatomi. De mest sammenhængende strukturer er facial nerve (FN), cochlea (CO), den ossiculary kæde (OC), halsfedt pære (JVB) og den interne halspulsåren (ICA). Mellemøret kløft er anatomisk opdelt i fem dele: epitympanum er placeret overlegent, og er forbundet af antrum mastoid luft celle system (MLA); den bageste retrotympanum er et system af benede broer og mere eller mindre overfladisk bihuler; inferiorly ligger hypotympanum; anteriorly er den protympanum med sin forbindelse til det Eustachiske rør; og i centrum, ligger mesotympanum1.
Den fysiologiske adgang gennem eksterne auditive kanalen (EAC) er smalle. Derfor, den standard kirurgiske tilgang til mellemøret kræver en retroauricular incision og boring af Mac-computere. Disse typer af interventioner udføres ved hjælp af en drift mikroskop. Introduktionen blev en milepæl i otologic operation, da det tilladt behandling af mikroskopiske mellemøret strukturer. Men mikroskop har en tvungen lige se og nogle områder, især sinus tympani, er svært tilgængelige. Dette bærer risikoen for residual sygdom især under cholesteatoma kirurgi2,3. Derudover skal sunde væv i ØK, MACS og mellemøret fjernes blot for adgang formål. Dette ikke kun udvider den driftstid, men også tegner sig for flere kirurgiske sygelighed og en langvarig healing tid4.
De seneste fremskridt førte til indførelsen af endoskopet som et effektivt redskab til øre kirurgi. Endoskopet blev først brugt til at bistå de konventionelt kirurgen at visualisere de skjulte områder i mellemøret. Tekniske og kirurgisk raffinementer tilladt indførelsen af endoskopet som hovedsageligt opererer værktøj5. De vigtigste fordele ved endoskopet er visningerne panoramaudsigt og wide-vinklet mellemørebetændelse. For eksempel, den ellers skjulte retro- og hypotympanum kan tilgås ved hjælp af en eksklusiv endoskopisk transcanal tilgang uden en canaloplasty6. En nylig undersøgelse viste overlegen synlighed af alle mellemøret rum ved hjælp af endoskop sammenlignet med den mikroskopiske teknik7. Brugen af vinklet endoskoper (30° og 45°) yderligere forbedrer synligheden og giver dissektion med udsigt til de mest skjulte områder af mellemøret.
Endoskopisk øre kirurgi (EBS) er imidlertid en én-hånds kirurgisk teknik, som anden hånden generelt holder endoskopet. Dette spørgsmål og den snævre plads inde EAC kræver uddannelse at forbedre kirurgens kvalifikationer for at sikkert anvende teknik i patienter. Generelt er guld standard for kirurgiske uddannelse anses for at være dødt dissektion. I tilfælde af utilgængelighed dødt enheder eller lokale etiske spørgsmål, er en dyremodel for uddannelse af endoskopisk øre kirurgi for nylig blevet beskrevet8. Kirurgiske uddannelse betragtes som en vigtig faktor i uddannelsen af lærlinge i en roman teknik9.
Trods vigtigheden af kirurgiske uddannelse mangler en kortfattet beskrivelse af de vigtige overvejelser om, hvordan man udfører dødt dissektion stadig i litteraturen. Formålet med denne artikel er at beskrive metoden af udelukkende endoskopisk dødt mellemøret dissektion. Derudover tilstræber vi at give en omfattende guide til endoskopisk mellemøret anatomi.
Protocol
Den foreliggende undersøgelse blev godkendt af lokale institutionelle review board (KEK-være 2016-00887).
1. forberedelse af prøven
- Placer en vakuum madras på tabellen dissektion og dække det med en steril tæppe. Lå anatomisk modellen i en kirurgisk position på madrassen med hovedet lidt drejes til de kontralaterale side.
- Trække tragus med en fleksibel krog til de kontralaterale side.
- Dække modellen med et tæppe besparende det ydre øre, ligesom i operationsstuen.
Bemærk: Se venligst Tabellen af materialer til en fuldstændig liste over udstyr, der kræves.
2. Kom godt i gang
- Vedtage en komfortabel stående eller siddende stilling og justere skærmbilledet endoskop. Det er vigtigt at forhindre hærdning af nakkemuskler og derfor hurtigere udmattelse.
- Udføre den hvide balance i dit kamera menu og Påfør en dråbe af anti-dug løsning på endoskop tip.
- Hold de kirurgiske instrumenter i hånden dominerende og endoskopet i anden hånden.
- Indføre 0°, 3 mm i diameter og 15 cm længde endoskop i ØK. Som en første opgave, rense EAC grundigt fra til sidst nuværende ørevoks med det suge rør. Skyl EAC med vand. Klippe hår inde EAC med en lille saks til at forhindre endoskopet bliver snavsede under hver passage.
- Når EAC er ren, inspicere trommehinden (TM). Identificere:
-Malleus med kort proces, manubrium og umboni
-Annulus af trommehinden
-Pars flaccida (Shrappnel membran)
3. udvidelse af den Tympano-Meatal klap (TMF)
Bemærk: I endoskopisk øre kirurgi, TMF udføres lidt mindre og i en trekantet form. Årsagen er den begrænsede plads inde i ØK.
- Incise EAC huden overlegent, lidt foran malleus ved hjælp af et segl eller en runde kniv kort proces.
- Udvide indsnittet til den bageste overlegne del af EAC og forlænge indsnit til forreste og ringere grænsen af TM til at konfigurere en trekantet formet flap.
- Med 45° vinklet runde kniv, udsætte knoglen og løfte huden indtil nå annulus. Det er vigtigt at strengt til knoglen.
- Ophøje annulus med den runde kniv til at få adgang til tympaniske hulrum (TC). Slimhinden i TC er lidt mere gennemsigtig end huden og er et snit på niveauet af chorda tympani ved hjælp af en krog.
- Mobilisere annulus inferiorly og anteriorly ved hjælp af Thomassin dissector.
- Identificere overlegent posterior lateral ligament af malleus (PLML). Dette ligament repræsenterer den ringere grænse af Prussak rum. Forstå ligament med Hartmann pincet og træk det forsigtigt anteriorly i retning af umboni indtil afdække malleus kort proces.
- Forsigtigt dissekere den forreste Prussak plads indtil nå den forreste overlegne indsættelse af annulus. Nu identificere:
-Annulus
-Chorda tympani
-Bageste malleolar ligament
-Lateral malleolar ligamental fold
-Forreste malleolar ligamental fold
-Prussak plads
4. udstationering af TMF fra håndtaget af Malleus
- Fra den korte proces af malleus, fortsætte dissektion og incise periostium af malleolar håndtaget mod umboni med en nål dissector. Det er vigtigt at løsrive TM i den rigtige plan for at forhindre utilsigtet perforeringer.
- Frigøre TM helt fra manubrium. En tør cottonoid kan være nyttigt, da det letter identifikation af de korrekte lag og dens dissektion.
- Når umboni er nået, klippe den resterende fibrøse lag af TM bruger en mikro-saks.
- Nu Placer de hele klap på den forreste væg af ØK at give gratis adgang til TC. Identificere:
-Fibrøse lag af trommehinden
-Anterior superior annulus
-Malleus kort proces, manubrium og umboni
-Chorda tympani foran malleus
5. mellemøret udforskning
Bemærk: Denne del af dissektion aids i anerkendelse og generalprøve af mellemøret anatomi. Hver underinddeling af TC bør undersøges separat ved hjælp af 0° og 45° endoskoper. Til sidst fremlægge folder eller adherences bør omhyggeligt fjernes.
- Epitympanum. Identificere:
-Malleus: Hals, kort proces, manubrium og umboni
-Ambolt: Krop, lang proces, lenticular proces, incudostapedial fælles
-Epitympanic membran: forreste og laterale malleolar ledbånd, lateral incudomalleolar ligamental fold
-Forreste og bagerste rygsøjlen
-Chorda tympani
-Tympaniske Næs og ventilation mønstre til antrum
-Cochleariform proces
-Tensor tympani muskler, sener og knoklet kanal
-Tensor fold - Mesotympanum. Identificere:
-Stapes: Hovedets, anterior og posterior crus, trinbrættet
-Senen af stapedial muskler
-Pyramide eminence
-Forbjerg knogle
-Jacobson nerve med ringere tympaniske arterie - Retrotympanum: Hvis adherences er til stede de bør grundigt fjernes. Ændre placeringen af kirurgen at de kontralaterale side letter adgang til retrotympanum af kantet optik (45°). Identificere:
-Facial fordybning
-Bageste sinus
-Ponticulus
-Sinus tympani
-Subiculum
-Styloid eminence
-Subtympanic sinus
-Fustis knogle
-Området concamerata
-Runde vinduet niche med tegmen, forreste og bagerste søjle
-Runde vindue membran
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic celler
-Vurdere lokalisering af JVB hvis ikke synlige - Protympanum. Identificere:
-Protiniculus
-Interne halspulsåren
-Eustakiske rør (ET) - Disarticulate incudostapedial fælles og fjerne ambolt. Fjerne scutum med en curette. Identificere:
-Tympaniske segment af facial nerve
-Lateral halvrunde kanalen
-Antrum
-TANDHJUL eller tværgående crest
-Tegmen tympani - Skær senen af tensor tympani muskler og fjern malleus. Identificere:
-Forreste Epitympanum
-Geniculate ganglion
Representative Results
Vi dissekeret ialt fem hele hovedet prøver og 12 tidsmæssige knoglen prøver (n = 22 sider) ved hjælp af instruktionerne beskrevet. De forskellige regioner af TC blev dokumenteret fotografisk og yderligere analyseres. Alle regioner blev undersøgt ved hjælp af 0° og 45° endoskoper. Vi foretaget en fuldstændig efterforskning af alle anatomiske områder og identificeret alle nævnte anatomiske landemærker.
De anatomiske strukturer er illustreret efter forløbet af dissektion. Figur 1 illustrerer Prussak plads og malleolar ledbånd, mens figur 2 viser anatomien efter komplet TMF elevation. Visningen vidvinkel giver mulighed for visualisering af den meso - og hypotympanum samt dele af de epi-, retro-, og protympanum. I figur 3, er den overlegne retrotympanum vist som det vises i en 45 ° endoskop, mens kirurgen står på den modsatte side af bordet. Figur 4 viser i detaljer de protympanum med en dehiscent ICA. Efter fjernelse af OC og transcanal atticotomy inspiceres epitympanum indtil den laterale halvrunde kanalen og antrum som vist i figur 5.
Ingen prøven kræves canaloplasty at udføre komplet udforskning af tympaniske hulrum. Identifikation af de anatomiske strukturer var muligt i alle prøver ved hjælp af området 0° og 45°. Den komplette udforskning af retrotympanum, især i ansigtet fordybningen og sinus tympani, var imidlertid ikke muligt i 27% af tilfældene (n = 6), da disse knoklede bugter var for dybt til at være helt udforsket.
Figur 1. Venstre øre, 0° endoskop: udsigt over Prussak rum og de omkringliggende ligamental folder af malleus. TM: trommehinden, en: annulus, u: umboni, sp: korte proces af malleus, amf: forreste malleolar fold, lmf: lateral malleolar fold, plm: posterior ligament af malleus, ct: chorda tympani, *: Prussak plads venligst klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2. Venstre øre, 0° endoskop: visning af tympaniske hulrum efter udvidelse af tympano-meatal flap. Den meso - og hypotympanum samt dele af de epi-, retro- og protympanum er visualiseret. pr: forbjerg, jn: Jacobson nerve, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: styloid eminence, pe: pyramide eminence, st: stapedial senen, isj: incudostapedial fælles, fn: facial nerve, u: umboni, m: manubrium, sp: kort proces, n: hals malleus, ttm: tensor tympani muskler, ttf: tensor tympani fold, ica. Interne halspulsåren venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3. Højre øre, 45° endoskop, kontralaterale position af kirurgen: den overlegne retrotympanum er illustreret ved hjælp af en vinklet endoskop. FN: facial nerve, s: stapes, st: stapedial senen, ps: posterior sinus, fp: fodpladen, po: ponticulus, pe: pyramide eminence, sidde: sinus tympani, sub, subiculum, se: styloid eminence, sst: sinus subtympanicus, ap: forreste søjle, teg: tegmen, pp: bageste søjle, rw: runde vindue, fu: fustis, tu: subcochlear tunnel venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4. Venstre øre, 45° endoskop: detaljeret visning af den protympanum. Bemærk det dehiscent halspulsåren. et: eustakiske rør, ica: interne halspulsåren, pro: protiniculus, co: cochlea, ttm: tensor tympani muskler venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5. Venstre øre, 0° endoskop: efter fjernelse af ambolt og malleol og curettage af scutum, et bredt overblik over tegmen tympani og antrum er illustreret her. Bemærk den laterale halvrunde kanalen og tensor tympani muskler i én linje med facial nerve passage. TEG: tegmen, tandhjul: tandhjul eller tværgående crest, gg: geniculate ganglion, cp: cochleariform proces, ttm: tensor tympani muskler, lsc: lateral halvrunde kanalen, fn: tympaniske segment af ansigtets nerve, s: stapes, co: cochlea, ica: interne halspulsåren venligst Klik her for at se en større version af dette tal.
Discussion
Den foreslåede dissektion manual er nyttige til at udføre en komplet anatomiske dissektion af mellemøret. Udstiller et indgående kendskab til mellemøret anatomi er en grundlæggende forudsætning for enhver mellemøret kirurgiske indgreb. Dødt dissektion giver mulighed for uddannelse håndtering af kameraet og de kirurgiske instrumenter i ØK. For en novice i EBS, koordinering mellem øjet og instrumentet samt korrekt håndtering af endoskop (ingen bøjning, manøvrering mellem vigtige anatomiske strukturer som øreknoglerne i en begrænset plads og den to-dimensionelle billede) er kritisk trin til at komme i gang med dette nye kirurgisk teknik.
Den største begrænsning af denne model i forhold til den reelle kirurgisk situation er manglen på blødning. Dette gælder for enhver dødt dissektion model. For nylig, Dedmond mfl. beskrevet en tidsmæssige knoglen model, hvor blødning blev simuleret under udvidelse af TMF. Denne model kan faktisk være en god mulighed for avanceret kirurger allerede brugt til ebs. Vores erfaring, bør den oprindelige fortrolighed med EBS være så let som muligt, da håndteringen af instrumenterne, der allerede er en udfordrende opgave. Dødt dissektion betragtes som guldstandarden for kirurgiske uddannelse. Det er imidlertid underlagt høje omkostninger og etiske regler. I sammenligning, kan syntetisk eller animalske modeller overvinde disse spørgsmål8,11. Men i syntetisk modeller den taktile fornemmelse for væv er vanskeligt og opløsning på 3D-print er endnu ikke købedygtig levere alle detaljer en anatomisk modellen kan. Derimod den dyremodel giver fremragende væv egenskaber men har en anden anatomi. Vi kan overveje den dødt model den eneste passende model for anatomiske undervisning, mens syntetiske og animalske modeller giver billige alternativer til kirurgisk træning.
I forhold til den mikroskopiske teknik til mellemøret dissektion, endoskopet giver mulighed for observation og forberedelse af de sarte mellemøret strukturer gennem en naturlig blænde, EAC. Derfor ingen ben skal fjernes for adgang formål og mellemøret kan studeres i sin naturlige tilstand. Derudover endoskopet giver mulighed for en meget tæt observation af eventuelle anatomiske struktur og dermed også forstørrelsen uden at miste belysning. Selvfølgelig, betyder den endoskopiske tilgang ikke undervise mastoidectomy, der kan udføres på den samme prøveeksemplar efter endoskopisk dissektion. Endoskopisk teknikken for øre kirurgi breder sig internationalt og derfor behovet for egnede kirurgiske uddannelse vil stige.
Disclosures
Forfatterne erklærer nogen interessekonflikt. LA holder en research fellowship ved Bangerter-Rhyner Foundation, Bern, Schweiz og Karl Storz GmbH, Tuttlingen i Tyskland. Finansieringskilderne spillede ingen rolle i undersøgelse design, dataindsamling og analyse, beslutningen om at offentliggøre eller forberedelse af manuskriptet.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
