保留瓣膜的主动脉根部置换术具有保留患者自身主动脉瓣的优点。迄今为止所报道的技术较为复杂，限制了其在少数心脏外科医生中的应用。本方案逐步描述了一种标准化的技术，可被更多心脏外科医生重复实施。
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摘要
摘要
尽管在主动脉根部置换术中保留正常的主动脉瓣具有明显优势，但瓣膜保留手术的复杂性使得部分心脏外科医生难以将其应用于临床实践。本方案旨在介绍一种简化且易于操作的主动脉瓣保留性根部置换术（VSRR）技术，即通过主动脉瓣再植入法实施手术。文中同时讨论了患者的恰当选择及该技术的局限性。
在连续54例患者中，外观正常的主动脉瓣通过一种简化且标准化的技术，被重新植入一种带有预塑形窦部的市售聚酯假体中。与参考技术相比，该技术对近端缝合线第一排的放置、假体尺寸的选择，以及将患者交界高度调整至假体窦部固定高度等步骤进行了轻微修改，旨在提高该技术被其他心脏外科医生应用的可行性。对所有患者均收集了早期死亡率和并发症发生率，以及5年生存率、免于主动脉瓣再次手术率和免于复发性中度反流率。
30天死亡率、因出血再次开胸手术、因纵隔炎再次开胸手术以及卒中发生率均非常低，分别为1.8%（54例中1例）。无患者需要植入永久性起搏器。术后5年，生存率、免于主动脉瓣再次手术率以及免于中度反流复发率分别为97.5%、95.2%和91.6%。
我们采用标准化的主动脉瓣再植入技术进行保留瓣膜的主动脉根部置换术，其中期结果非常理想，可与经验丰富的外科医生报道的更复杂技术相媲美。通过遵循本方案中所述的标准化再植入技术操作流程，更多的心脏外科医生能够开展该手术，并取得相近的良好效果。
引言
在过去二十年中，针对主动脉瓣叶正常或接近正常的主动脉根部动脉瘤，其外科治疗已取得显著进展，这得益于一系列旨在保留患者自身主动脉瓣的手术技术1,2,3,4,5。保留瓣膜的主动脉根部置换术主要通过两种方式实现：一种是将主动脉瓣重新植入人工血管内1,3,4,6，另一种是采用重塑技术以恢复主动脉根部的生理性解剖结构2。尽管在主动脉根部置换术中保留正常主动脉瓣具有明显优势，但许多心脏外科医生仍倾向于使用机械瓣或生物瓣替代物来置换主动脉瓣。根据胸外科医师协会数据库的数据，在2004年至2010年间美国接受主动脉根部置换术的患者中，仅有14%接受了保留瓣膜的手术方式7。
在最初的再植入技术中，主动脉瓣被缝合于一段管状、横....
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方案
该方案遵循人类研究伦理委员会的机构指南。
1. 患者的预先筛选
- 通过术前计算机断层扫描（CT）确定主动脉窦扩张未超过60 mm的患者。
- 在上述患者中，进一步筛选术前超声心动图显示主动脉瓣瓣叶外观正常或接近正常的亚组患者。
- 告知医疗团队存在保留瓣膜的主动脉根部置换手术的可能性。
- 在术中通过直接观察主动脉瓣做出最终决定，确认瓣叶无钙化，且其游离缘无增厚或回缩。
2. 手术准备
注意：手术准备应遵循针对成人心脏手术患者的机构指南和建议。
- 按照先前所述方法准备手术室和患者的手术事宜13。
3. 手术
- 通过胸骨正中切口进入心脏，方法如前所述13（图1A）。
- 准备主动脉根部以进行置换。
- 使用Carpentier解剖镊夹住升主动脉的窦管交界处，用#11号刀片做一水平切口。
- 使用Metzenbaum剪刀完成主动脉切口，....
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结果
统计分析：
连续变量以均值±标准差表示，分类变量以百分比表示。使用商业软件包计算生存率、免于主动脉瓣再次手术率以及免于中度反流复发的Kaplan-Meier曲线。
患者群体：
根据本方案，对54例连续的主动脉根部瘤直径≤60 mm且主动脉瓣外观正常或接近正常的患者实施了主动脉根部再植术（VSRR）（表1）。大多数患者为临床状况稳定的成年男性（表1）。其中32例患者接受了单纯的VSRR手术，另外22例则接受了VSRR联合其他心脏外科手术（表2）。接受单纯VSRR手术的患者，其主动脉阻断时间和体外循环时间均短于接受联合手术的患者.......
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讨论
对于主动脉瓣瓣叶正常或接近正常的主动脉根部动脉瘤患者，保留瓣膜的主动脉根部置换术相较于使用机械瓣或生物瓣进行主动脉与主动脉瓣的复合带瓣血管置换术，是一种更具生理性的、因而更具吸引力的替代方案。在本方案中，我们描述了一种简化的主动脉瓣保留式根部置换技术，即通过主动脉瓣再植入法实施手术。与既往报道的大多数技术3,8不同，本方案中第一排褥式缝线呈非对称分布，以避免损伤膜部间隔。此外，在本方案中这些褥式缝线不使用垫片加固。省略垫片的理论依据在于：不仅可减少早期因直接干扰导致瓣膜正常活动受限的风险，也可避免后期在垫片周围形成肉芽肿而影响瓣膜功能15。该简化技术也可应用于具有较薄且柔韧的二叶式主动脉瓣的患者，通过构建两个相应的窦部结构来完成手术。对于0型二叶式主动脉瓣，根部再植入时采用180°/180°的周向定位16；而对于1型二叶式主动脉瓣，在将瓣膜再植入人工窦部时，则应遵循连合瓣叶与非连合瓣叶呈210°/150°周向定位的原则
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作由一项资助（N° 瑞士心血管基金会（编号32117）对RT的资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 心脏手术设备 | |||
| 心肺机 | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. 动脉插管 | Medtronic | 77624 | |
| 心房腔静脉插管 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| 左心室排气导管 17Fr. | Edwards | E061 | |
| 顺行 9Fr. 心肌停搏液插管 | Edwards | AR012V | |
| 逆行 14Fr. 心肌停搏液插管 | Edwards | NPC014 | |
| 冠状动脉开口插管 90° | Medtronic | 30155 | |
| 冠状动脉开口插管 45° | Medtronic | 30255 | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 预成型窦部移植物 | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 电凝器 | Covidien | Force FX | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 缝线： | |||
| 聚丙烯 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| 聚丙烯 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| 聚丙烯 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| 编织聚酯 2/0 缝线，带聚丁酸酯涂层 | Ethicon | X305H | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| Sharpoint 微型刀 | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 药物： | |||
| 咪达唑仑 | Roche Pharma | N05CD08 | |
| 罗库溴铵 | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| 丙泊酚 | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| 芬太尼 | Actavis | N01AH01 | |
| 肝素 | Braun | B01AB01 | |
| 鱼精蛋白 | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 器械： | |||
| Cooley 血管主动脉钳 | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| 解剖镊 Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Metzenbaum 剪刀 | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| 持针器 Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| 解剖镊 DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| 显微持针器 Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| 显微剪刀 Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| 肺牵开器 | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis 钳 | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy 解剖器 | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 号刀片 | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche 止血钳 | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| 名称 | 公司 | 目录编号 | 备注 |
| 数据分析 | |||
| Kaplan-Meier 曲线 | GraphPad | Prism 7 |
参考文献
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R.
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重印与许可
