Summary
La técnica robótica que se muestra en este documento tiene como objetivo reproducir fielmente el procedimiento abierto para el tratamiento radical del cáncer de la cola corporal del páncreas. El protocolo también demuestra la capacidad de dominar la participación de los principales vasos peripancreáticos sin conversión a cirugía abierta.
Abstract
Este artículo muestra la técnica de la pancreatoesplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot, incluyendo la resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica, para el cáncer de la cola corporal del páncreas. El paciente se coloca supino con las piernas separadas y se establece un neumoperitoneo y se mantiene a 10 mmHg. Para utilizar el sistema quirúrgico, se requieren cuatro puertos de 8 mm y un puerto de 12 mm. El puerto óptico se coloca en el umbilicus. Los otros puertos se colocan, a ambos lados, a lo largo de la línea pararectal y la línea axilar anterior a nivel de la línea umbilical. El puerto asistente (12 mm) se coloca a lo largo de la línea pararectal derecha. La disección comienza desplegando el ligamento gastrocólico, abriendo así el saco menor, y por una amplia movilización de la flexión esplénica del colon. La vena mesentérica superior se identifica a lo largo del borde inferior del páncreas. El nódulo linfático número 8a se elimina para permitir una visualización clara de la arteria hepática común. A continuación, se crea un túnel detrás del cuello del páncreas. Para permitir una resección segura y la reconstrucción de la unión esplenomerica, se requiere una mayor disección preventiva antes de dividir el cuello pancreático para llevar a la vista clara todos los pediculos vasculares relevantes. A continuación, la arteria esplénica está ligada y dividida, y el cuello pancreático se divide, con ligadura selectiva del conducto pancreático. Después de la resección y reconstrucción de la vena, la disección procede a completar el aclaramiento de las arterias peripancreáticas que se desprenden de todos los tejidos linfo-neurales. Ambos ganglios celíacos se retiran en bloque con el espécimen. La fascia Gerota que cubre el polo superior del riñón izquierdo también se elimina en bloque con la muestra. La división de vasos gástricos cortos y la esplenectomía completan el procedimiento. Se deja un drenaje cerca del muñón pancreático. El ligamento redondo del hígado se moviliza para proteger los vasos.
Introduction
La incidencia y mortalidad del cáncer de páncreas está aumentando, y la enfermedad pronto se convertirá en la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales1. La alta tasa de mortalidad del cáncer de páncreas está relacionada principalmente con la agresividad biológica de este tipo de tumor, con diseminación metastásica temprana y rápida2. Por esta razón, sólo aproximadamente el 20% de los pacientes son diagnosticados con una enfermedad aparentemente localizada. En estos pacientes, la resección tumoral radical, en asociación con el neoadyuvante3,4 o la quimioterapia adyuvante5, proporciona la única esperanza para una cura.
El diagnóstico de cáncer de páncreas localizado en la cola corporal del páncreas se realiza a menudo cuando el tumor ya ha crecido extensamente o las metástasis son evidentes6,7. Los pocos pacientes con una enfermedad aparentemente localizada son aquellos que podrían beneficiarse de la cirugía, especialmente si se alcanzan márgenes de resección negativos8 y se recupera un número adecuado de ganglios linfáticos9. Los pacientes que cumplen estos criterios podrían alcanzar la supervivencia a largo plazo, ya que los cánceres de páncreas del lado izquierdo están asociados con un fenotipo maligno menos agresivo en comparación con los cánceres de cabeza de páncreas10.
La pancreatosplenectomía modular radical antegrado (RAMPS), descrita por primera vez por Strasberg et al.11, es un procedimiento que fue concebido específicamente para proporcionar una resección radical de los cánceres de páncreas ubicados en la cola corporal. Aunque se demostró que los RAMPS laparoscópicos eran factibles en pacientes bien seleccionados12,la complejidad de este procedimiento y la alta tasa de resección negativa de margen reportadas después de los procedimientos robóticos13 sugieren que la asistencia robótica podría ser gratificante en esta operación. Aquí describimos la técnica para RAMPS asistidos robóticos, que fue desarrollada en un centro con experiencia en miles de procedimientos robóticos y en más de 350 resecciones pancreáticas robóticas.
Protocol
El procedimiento descrito en este documento se llevó a cabo de conformidad con las directrices establecidas por el Comité de ética del Hospital Universitario de Pisa para operaciones robóticas, incluyendo regulaciones sobre la actividad de investigación.
NOTA: El paciente es una mujer de 70 años con un adenocarcinoma ductal pancreático de 3 cm ubicado en el cuerpo del páncreas cerca del cuello de la glándula. El paciente presentó dolor abdominal. Su historia clínica pasada demostró hipertensión arterial y apendicectomía. La tomografía computarizada (TC) con contraste total mostraba un tumor pancreático hipopotenciador estrictamente adherente a la unión esplenomerica, con dilatación ascendente asociada del conducto pancreático principal(Figura 1). No se identificó metástasis distante que hizo que el tumor se reseparacon intención curativa.
1. Preoperación experimental
- Selección de pacientes
- Establecer un diagnóstico de cáncer de páncreas, ya sea mediante biopsia o hallazgos inequívocos de imágenes.
- Descarte la metástasis distante mediante una tomografía computarizada con contraste total. Realice la exploración dentro de las 4 semanas de la cirugía14.
- Marcadores tumorales de ensayo (CEA y Ca 19.9).
NOTA: Altos niveles preoperatorios de Ca 19.9 tienen implicaciones de pronóstico15, pero los niveles bajos no ponen en duda la indicación para la cirugía16. - Asegúrese de que el paciente es apto para la cirugía y elegible para un enfoque mínimamente invasivo17,18.
- No realice RAMPS durante la curva de aprendizaje19.
- No acepte pacientes con tumores que impliquen claramente los grandes vasos peripancreáticos, hasta que se logre la competencia con los RAMPS estándar.
- Preparación del paciente
- Proporcionar preparación prequirúrgica estándar.
- Proporcionar vacunación contra bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo B) para prevenir la sepsis post-esplenectomía abrumadora20.
- Equipo
- Garantizar la disponibilidad de un sistema robótico.
NOTA: Hasta ahora, sólo se ha utilizado un sistema robótico(Tabla de materiales)para las resecciones pancreáticas18. Aquí se utiliza un sistema robótico de última generación. La técnica de acoplamiento y el procedimiento de segmentación son los específicos de este sistema. - Asegúrese de que el equipo laparoscópico estándar y los siguientes instrumentos robóticos están disponibles: aplicadores de clip de dobladillo pequeño y mediano, fórceps bipolares de Maryland, tijeras curvas monopolar, tijeras armónicas y controladores de agujas grandes.
- En caso de resección de venas, asegúrese de que están disponibles los siguientes instrumentos: microfórceps robóticos de diamante negro y abrazaderas de bulldog laparoscópicas.
- Asegúrese de que todas las suturas y consumibles necesarios(Tabla de materiales)estén disponibles.
- Asegúrese de que haya disponible una grapadora laparoscópica.
- Garantizar la disponibilidad de un sistema robótico.
2. Preparación quirúrgica
- Anestesia17
- Evalúe el riesgo operativo proporcionando una calificación de acuerdo con la clasificación de Salud Física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
- Coloque al menos una cánula intravenosa de diámetro grande (14 G o 16 G) en una vena periférica. Colocar una línea venosa central en pacientes con posibilidad limitada de cannulación de venas periféricas.
- Monitoree el electrocardiograma, la presión arterial (cannulación de la arteria radial), la capnografía, la oximetría de pulso, los volúmenes urinarios y la temperatura corporal.
- Proporcione anestesia general.
NOTA: Se pueden utilizar anestesia por inhalación y anestesia intravenosa. - Proporcionar bloqueo neuromuscular profundo (bromuro de rocuronio: 0,075-0,1 mg/kg).
- Inserte una sonda nasogástrica.
- Durante la cirugía, realice análisis de gases sanguíneos para verificar los gases sanguíneos y el pH.
- Al final del procedimiento, revierta la anestesia y extraiga la sonda nasogástrica.
- Ajuste de la operación
NOTA: En la Figura 2se proporciona una vista esquemática de la configuración del quirófano.- Que el cirujano principal opere desde la consola robótica.
- Pida a un cirujano laparoscópico (primer asistente) que se interponga entre las piernas del paciente. Opera succión, introduce y retira suturas, ayuda con la retracción y dispara grapadoras.
- Pida a un cirujano asistente que se ponga de pie en el lado izquierdo del paciente. Intercambia instrumentos robóticos y ayuda al cirujano laparoscópico.
- Haga que una enfermera de matorral se ponga en el lado derecho del paciente.
- Coloque al paciente supino, con las piernas partes (posición francesa) en una mesa de operaciones equipada con una manta térmica(Figura 3A).
- Coloque manguitos de compresión neumática intermitente alrededor de las piernas(Figura 3B),para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
- Fije al paciente a la mesa de operaciones con bandas anchas(Figura 3C).
- Preparar al paciente para exponer ampliamente el abdomen(Figura 3D). Incluya la región suprapúbica para permitir una incisión de Pfannenstiel para la extracción de muestras.
NOTA: Para todos los demás aspectos los pacientes tienen que estar preparados como para la cirugía laparoscópica mayor en cooperación con el equipo de anestesia17.
3. Maniobras quirúrgicas preparatorias y acoplamiento del sistema robótico
- Establecer un neumoperitoneo, utilizando una aguja Veress o una técnica abierta. Mantener el neumoperitoneo a aproximadamente 10 mmHg.
- Coloque el puerto de la cámara robótica de 8 mm justo debajo o justo por encima del umbilicus, dependiendo de la configuración abdominal individual.
NOTA: El puerto de la cámara debe estar aproximadamente a 10 x 15 cm del límite más cercano de la anatomía objetivo. - Inserte el laparoscopio robótico y explore el abdomen en busca de depósitos metastásicos ocultos. Haga una biopsia de cualquier nódulo identificado y envíelo para histología de sección congelada. Si no se descubre metástasis, coloque los otros puertos.
- Coloque todos los puertos a lo largo de la línea umbilical transversal. Coloque el puerto asistente de 12 mm a lo largo de la línea pararectal derecha. Coloque los puertos robóticos restantes a lo largo de la línea axilar anterior, a ambos lados y a lo largo de la línea pararectal izquierda(Figura 4).
NOTA: El espaciado de puerto ideal es de 6 a 8 cm. Se puede aceptar un espacio mínimo de 4 cm. Asegurar un espacio de 2 cm entre los puertos y prominencias óseas. - Ajustar la mesa de operaciones en posición inversa de Trendelenburg (15-20o) e inclinarla hacia el lado derecho del paciente (5-8o)(Figura 5). Coloque la torre robótica donde el personal no caminará ni estará de pie para maximizar el acceso del paciente desde la cabecera.
- Para comenzar a acoplar, alinee el punto de mira láser de la pluma sobre el puerto de la cámara(Figura 6A). Utilice el brazo robótico número 2 para la cámara.
- Dirija el brazo de la cámara entre L y E en el icono FLEX en la base del brazo robótico(Figura 6B).
- Embrague y apunte la cámara para apuntar a la anatomía operativa(Figura 6C). Ejecute la segmentación pulsando el botón dedicado en el cabezal de la cámara.
NOTA: La segmentación ajusta automáticamente la altura, la traslación y la rotación de la pluma superior para maximizar el rango de movimiento de los brazos robóticos. Los brazos restantes están acoplados(Figura 6D),y los instrumentos robóticos se insertan bajo visión.
4. Pancreatectomía
- Abra el saco menor dividiendo el reflejo del colon y el omento. No pasar por el ligamento gastrocólico, ya que esto podría resultar en infarto omental21.
- Comience la disección a mitad del mesocolon transversal y extienda a la derecha hasta que se alcance la flexión hepática del colon, y a la izquierda hasta que la flexión esplénica del colon esté totalmente movilizada. Una vez que el saco menor está completamente abierto, el cuerpo pancreático y la cola se vuelven claramente visibles.
- Iniciar la disección del peritoneo a lo largo del margen inferior del páncreas, para permitir la movilización de la cola corporal del páncreas.
- Identifique la vena mesentérica superior.
NOTA: La vena mesentérica superior es un punto de referencia clave para proceder de forma segura con más disecciones. - En preparación para la creación de un túnel detrás del cuello pancreático, identifique la arteria hepática común y la vena porta por encima del cuello pancreático. Reseque el ganglio linfático número 8A para llevar la arteria hepática común a la vista clara.
- Selle tantos vasos linfáticos como sea posible usando clips de hem-o-lok o ligaduras. Una vez definido claramente el curso de la arteria hepática común, diseccione el tejido linfático que se encuentra entre la arteria y el margen superior del cuello pancreático para llevar la vena porta a la vista.
- Etiquetar la arteria hepática común con un lazo de vaso para aumentar la visibilidad y facilitar el manejo del vaso durante el procedimiento.
- Realizar disección alrededor de las arterias principales utilizando tijeras frías, ya que el uso de dispositivos de energía puede resultar en lesiones térmicas en las paredes del vaso, lo que potencialmente aumenta el riesgo de sangrado retardado22. Pelar la arteria hepática común, el tronco celíaco y la primera porción de la arteria esplénica por los tejidos linfoneurales circundantes para tener una imagen clara de la anatomía vascular.
NOTA: En el video que lo acompaña, se produce una lesión en la arteria pancreática dorsal. El sangrado se solucionó con una sutura de polipropileno 5/0. La ligadura y la división del arteru pancreático dorsal habrían sido necesarias de todos modos, ya que este maneauver mejora la exposición del origen de la arteria esplénica y ofrece más espacio para la ligadura segura de esta gran arteria. - Divida la arteria esplénica entre ligaduras o clips. Aplique dos ligaduras proximalmente y divida el recipiente entre dos clips hem-o-lok. Siempre que sea posible, divida la arteria esplénica antes de dividir la vena esplénica, ya que esto previene la aparición de hipertensión portal sinistral, reduciendo así la acumulación de sangre en el bazo y la cantidad de sangrado hacia atrás.
- Alternativamente, utilice una grapadora, cargada con un cartucho vascular.
NOTA: En esta etapa se desarrolla un túnel detrás del cuello del páncreas. Sin embargo, como se sospecha en la toma de imágenes preoperatorias, el tumor era estrictamente adherente a la unión espleno-mesentérica, por lo que era preferible movilizar aún más la muestra para lograr un control más amplio de todos los pediculos vasculares, antes de proceder con la vena resección y reconstrucción.
- Alternativamente, utilice una grapadora, cargada con un cartucho vascular.
- Identifique la arteria mesentérica superior,al lado izquierdo de la vena mesentérica superior. Pelar la arteria mesentérica superior 180o en su aspecto izquierdo.
- Identificar la arteria mesentérica inferior y ahorrar para ser utilizado como un parche vascular en el momento de la reconstrucción de la vena. Durante las disecciones perivasculares, recorta los linfáticos grandes para reducir la cantidad de fuga linfática.
- Comenzar la disección medial a lateral en un plano posterior para eliminar una gran cantidad del tejido blando retroperitoneal en bloque con la muestra. Identifique la glándula suprarrenal izquierda durante esta etapa. Más a la izquierda, retire la fascia Gerota que cubre el polo superior del bloque renal izquierdo con la muestra, descubriendo así la superficie anterior del polo renal superior. La vena renal izquierda y la vena suprarrenal izquierda están claramente identificadas.
- Divida la vena mesentérica inferior entre los clips. Perdone un segmento de la vena para la reconstrucción vascular. Diseccionar la vena esplénica proximal sin proximal al sitio de la adherencia tumoral para lograr un control vascular aguas arriba.
- Coloque una sutura de transfijo en el margen inferior de la glándula para ocluir la arteria pancreática transversal. Divida el cuello del páncreas. Cuando haya suficiente espacio disponible, utilice una grapadora laparoscópica o robótica. Alternativamente, divida el cuello usando tijeras armónicas.
NOTA: Para el paciente que se muestra en el video, el páncreas se dividió usando tijeras armónicas debido al espacio limitado disponible. - Identificar, diseccionar y ligar el conducto pancreático principal. Cierre la superficie de la transección en una configuración de boca de pescado utilizando suturas interrumpidas de politetrafluoroetileno expandido 4/0 (e-PTFE).
- Cuando sea posible, envíe el margen pancreático para la histología de sección congelada. Retrasar la congelación de la sección del margen pancreático después de la extracción de la muestra si se percibe que el margen está tan cerca del tumor que el muestreo intracorpóreo parece problemático.
NOTA: En este paciente, el margen de la transección se evaluó después de la extracción de la muestra debido a la proximidad del tumor al cuello del páncreas. - Divide la vena esplénica.
NOTA: La vena no debe dividirse ahora si la proximidad del tumor a la unión espleno-mesentérica plantea preocupaciones sobre la radicalidad del procedimiento. En estos casos, la resección de venas y la reconstrucción son necesarias para lograr una resección R0.
5. Resección y reconstrucción de venas
- Planifique el tipo más adecuado de resección venosa y prepárese en consecuencia para la reconstrucción. Si es necesario, identifique un segmento vascular adecuado para la reconstrucción.
- Lograr el control de todos los pediculos vasculares.
- Sujete la vena esplénica aguas arriba hasta el sitio de la afectación del tumor.
- Sujete la arteria mesentérica superior para reducir la cantidad de acumulación de sangre en los intestinos durante la sujeción cruzada venosa.
- Sujete la vena mesentérica superior y la vena porta.
- Exbozar el segmento venoso involucrado en-bloc con el espécimen. Lleve a cabo una resección de pared lateral de la unión portal-mesentérica. Cosecha la vena mesentérica inferior. Coloque una sutura e-PTFE entre el injerto de vena mesentérica inferior y la esquina superior del defecto de la vena.
- Si se necesita un parche vascular para el cierre del defecto vascular, sutura el parche vascular usando dos suturas de carrera media de 6/0 e-PTFE.
- Antes de soltar las abrazaderas, enjuague la vena con solución salina que contenga heparina sódica utilizando un catéter ureteral conectado a una jeringa.
NOTA: El cirujano laparoscópico realiza enrojecimiento vascular. - Retire las abrazaderas bulldog. Retire primero el bulldog en la vena porta para comprobar si hay sitios sangrantes a una presión más baja.
6. Finalización de la disección
- Aclaramiento completo de recipientes retroperitoneales. Diseccionar a lo largo del plano periadyario de la arteria mesentérica superior en una dirección cefaada.
- Esqueletizar el lado derecho de la arteria mesentérica superior y eliminar el ganglio celíaco derecho, si el tumor se encuentra cerca del cuello del páncreas, debido al drenaje linfático23 y camino para la invasión neuronal24.
- Una vez que se alcanza el plano aórtico en el lado derecho, realice la misma disección en el lado izquierdo.
- Complete la disección posterior. Retire el ganglio celíaco izquierdo en-bloc con el espécimen. Cuando utilice tijeras armónicas, preste atención a la hoja activa que es opuesta a la arteria. Cuando se requiera una disección más fina, utilice tijeras frías.
- Divida los vasos gástricos cortos a lo largo de la superficie posterior y el margen superior del páncreas.
- Moviliza el bazo.
7. Protección de buques retroperitoneales
- Movilizar los ligamentos redondos y falciformes.
- Cubre los vasos retroperitoneales desnudos con ligamentos redondos y falciformes.
8. Extracción de muestras y cierre de heridas
- Hacer una incisión de Pfannenstiel (5 cm).
- Extraiga la muestra y cárguela en una bolsa endoscópica.
- Cierre la incisión en la capa e insuflar el abdomen para la exploración final.
- Cierre la fascia del puerto auxiliar de 12 mm.
- Coloque un catéter de cola de cerdo de 14 Fr cerca del muñón pancreático.
- Desinflar el neumoperitoneo.
- Cierre todas las incisiones.
Representative Results
El tiempo de operación fue de 6 h y 15 min con una pérdida de sangre estimada de 150 ml. El tiempo necesario para completar la sutura vascular del parche aplicado al defecto de la pared lateral de la unión portomeentérica fue de 11 min. El curso postoperatorio fue sin incidentes. La patología demostró un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado del páncreas (G2/3), con invasión perineural e implicación de la unión espleno-mesentérica. Los 56 ganglios linfáticos resecados fueron negativos. Los márgenes tumorales circunferenciales, evaluados en 1 mm, también fueron negativos haciendo radical la resección. La etapa topeto final de este tumor fue T3 N0 R0. En el seguimiento más largo de 30 meses, el paciente está vivo, bien y libre de enfermedades.
En nuestra institución, se realizó una pancreatoesplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot en 20 pacientes. Es cierto que, durante el mismo período de tiempo, otros pacientes adecuados para un enfoque mínimamente invasivo recibieron el mismo procedimiento utilizando una técnica laparoscópica sin asistencia robótica. Esto no se debió a la selección del paciente o a la preferencia del cirujano, sino al hecho de que el robot no siempre estaba disponible a tiempo en el momento de la cirugía planificada, debido a la competencia con otros procedimientos realizados por nuestro grupo (por ejemplo, pancreatoduodenectomía) o procedimientos realizados por otros grupos (por ejemplo, procedimientos urológicos).
En resumen, todos los procedimientos se completaron bajo asistencia robótica, sin conversiones a cirugía abierta, a pesar de que tres pacientes requerían procedimientos vasculares asociados(Tabla 1). A saber, dos pacientes requirieron resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica, y un paciente requirió resección del tronco celíaco (procedimiento Appleby modificado). El tiempo medio de funcionamiento fue de 325 min a 88,6 min. Las complicaciones postoperatorias desarrolladas en 12 pacientes (60%), siendo graves según la clasificación Clavien-Dindo25 en 3 pacientes (3a a 2; 3b a 1) (15%). No hubo muertes de 90 días o en el hospital. Fístula pancreática postoperatoria de grado B26 desarrollada en 5 pacientes (35%). No había fístula pancreática postoperatoria de grado C. La patología demostró adenocarcinoma ductal en 14 pacientes, tumor múnico papilar intraductal maligno en 5 pacientes y cáncer neuroendocrino pancreático en un paciente. En una población de pacientes con un diámetro tumoral medio de 34 mm a 13 mm, los márgenes tumorales circunferenciales, evaluados en 1 mm, fueron negativos en 17 pacientes (85%). El número medio de ganglios linfáticos examinados fue de 39 a 16,6.
Figura 1: Tomografía computarizada preoperatoria. (A) Basal; (B) Fase arterial; (C) Fase venosa; (D) Fase parenquimal. Un tumor pancreático hipoenhancante, con dilatación aguas arriba del conducto pancreático, se observa en la parte proximal del cuerpo del páncreas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Configuración del quirófano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Configuración de la operación. (A) El paciente se coloca supino con las piernas separadas. (B) Se colocan manguitos de compresión neumático intermitentes alrededor de las piernas. (C) El paciente se fija a la mesa de operaciones utilizando bandas anchas. (D) El abdomen está preparado ampliamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Sitio de colocación y extracción de puertos. (A) Puntos de referencia abdominales. 1: línea axilar anterior derecha; 2: línea pararectal derecha; 3: línea media; 4 línea pararectal izquierda; 5: línea axilar anterior izquierda; 6: línea umbilical transversal; 7: sitio de extracción supracóbica. (B) Inducción del neumoperitoneo mediante una técnica de aguja Veress. (C) Puerto óptico situado inmediatamente debajo del umbilicus. (D) Puertos. I: puerto robótico para el brazo 1; II: puerto auxiliar; III: puerto robótico para el brazo 2 (óptico); IV: puerto robótico para el brazo 3; V: puerto robótico para el brazo 4. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Orientación de la tabla de operaciones. Como se destaca en la esquina cuadrada en la esquina inferior izquierda, la mesa de operaciones está orientada de 15 a 20o en Trendelenburg inverso e inclinada 5 o 8o hacia el lado derecho del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Acoplamiento del sistema quirúrgico para la pancreatectomía distal. (A) Alineación de la cruz láser de la pluma sobre el puerto inicial de la cámara. (B) Dirección del brazo de la cámara (número 2) entre L y E en el icono FLEX situado en la base del brazo robótico. (C) Acoplamiento del brazo robótico 2 e inserción de la cámara robótica. (D) Después de completar la focalización, los brazos restantes se acoplan. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Media o número | Desviación o porcentaje estándar | |
| Tiempo de funcionamiento (min) | 325 | 88,6 euros |
| Procedimientos vasculares asociados | 3 | 15% |
| Resección y reconstrucción de venas | 2 | 10% |
| Resección arterial (procedimiento Appleby modificado) | 1 | 5% |
| Complicaciones postoperatorias25 | 12 | 60% |
| Complicaciones postoperatorias graves (grado 3) | 3 | 15% |
| Fístula pancreática postoperatoria clínicamente relevante26 | 5 | 25% |
| Fístula pancreática postoperatoria de grado B | 5 | 25% |
| Fístula pancreática postoperatoria de grado C | 0 | - |
| Mortalidad de 90 días o en el hospital | 0 | - |
| Tipo de tumor | ||
| Adenocarcinoma ductal | 14 | 70% |
| Tumor papilar intraductal mortológico maligno | 5 | 25% |
| Carcinoma neurondocrino | 1 | 5% |
| Diámetro del tumor (mm) | 34 | 13 euros |
| Márgenes tumorales (evaluados en 1 mm) | ||
| Negativo (R0) | 17 | 85% |
| Ganglios linfáticos examinados | 39 | 16,6 euros |
Tabla 1: Resultados de 20 pancreatosplenectomias modulares de antegrado radical esasistidas por robot consecutivos.
Discussion
La pancreatoesplectomía modular de antegrado radical tiene como objetivo aumentar la tasa de resección radical de los tumores ubicados en el cuerpo y la cola del páncreas, así como lograr la linconeurectomía radical. Dependiendo del grado de crecimiento tumoral en el retroperitoneo, la glándula suprarrenal izquierda puede ser perdonada (pancreatoesplectomía modular antegrada anterior) o extirpada en bloque con la muestra (pancreatoesplectomía modular antegrada posterior radical). En todos los procedimientos se debe extirpar la fascia Gerota que cubra el polo superior del riñón izquierdo, así como todos los tejidos linfo-neurales que rodean la arteria hepática común, el tronco celíaco y el aspecto izquierdo de la arteria mesentérica superior11,27.
La pancreatoesplectomía modular radical en general es un procedimiento complejo incluso cuando se utiliza un enfoque abierto. Aunque la pancreatoesplectomía modular de antegrado radical también se ha realizado utilizando técnicas laparoscópicas puras12,28,se piensa que el uso de un sistema robótico facilita el procedimiento debido a la mayor destreza que ofrece la asistencia robótica29. De hecho, Duouadi y otros encontraron que la asistencia robótica redujo la tasa de conversión a cirugía abierta, al tiempo que aumentaba el número de ganglios linfáticos resecados y la tasa de resecciones negativas de margen13.
Cuando el tumor se encuentra cerca del cuello del páncreas, puede producirse la afectación de la vena mesentérica-portal superior y/o del tronco celíaco, lo que complica aún más el procedimiento. Tanto las resecciones arteriales como venosas se han realizado utilizando asistencia robótica durante la pancreatoesplectomía modular de antegrado radical30, pero la seguridad y la eficacia oncológica de estos procedimientos están por establecerse.
En el caso presentado aquí, realizamos una resección de la pared lateral del eje portomeentérico. El defecto se cerró con un parche de vena. Todavía consideramos la afectación vascular abierta una contraindicación al enfoque robótico18,31. Sin embargo, hemos realizado algunas resecciones pancreáticas robóticas con procedimientos vasculares asociados cuando la afectación vascular era limitada, y las condiciones operativas permitieron que el procedimiento se completara de forma segura bajo asistencia robótica32. Ya hemos realizado más de 500 de estos procedimientos abiertos y tenemos experiencia tanto en trasplantes robóticos pancreáticos33 comorenales 34.
No todos los tumores pancreáticos ubicados en la cola corporal del páncreas se pueden resecar utilizando técnicas mínimamente invasivas, incluida la asistencia robótica. Aunque se espera que las contraindicaciones a la resección robótica varíen con la experiencia del centro y del cirujano, podría ser razonable aceptar que los pacientes con cánceres verdaderamente avanzados localmente, con hipertensión portal secundaria a la estenosis/obstrucción de la vena del portal mesentérica superior, con obesidad central grave, y /o que requieran resecciones multiviscerales son menos propensos a ser resecados de forma segura robóticamente que abiertos.
Aunque las directrices actuales recomiendan la resección inicial para los cánceres de páncreas que no cumplan los criterios que deben clasificarse ya sea "resectable en la línea fronteriza" o "localmente avanzado"35, los tratamientos neoadyuvantes también pueden ser beneficiosos en pacientes con tumores resecables inmediatamente resectables36,37. Actualmente no se dispone de pruebas sobre el impacto de los nuevos tratamientos neoadyuvantes tanto en la viabilidad como en la seguridad de las resecciones pancreáticas mínimamente invasivas. Este problema probablemente vale la pena ser explorado.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
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