Elastaz ile Tedavi Edilmiş Bir Damar Torbası Kullanılarak Bir Tavşanda Deneysel Bir Anevrizma Modeli Geliştirme

Özet

Kaynak: Wanderer, S., et al. Tavşanda arteriyel kese mikrocerrahi bifurkasyon anevrizması modeli. J. Vis. Uzm. (2020)

Bu video, elastaz ile tedavi edilmiş bir damar kesesi kullanılarak bir tavşanda deneysel bir anevrizma modelinin oluşturulmasını göstermektedir. Sağ CCA'nın bir segmenti çıkarıldıktan sonra, kese elastaz ile muamele edilir, daha sonra kan akışını eski haline getirmek için sol CCA'ya dikilir. Zayıflamış kese duvarlarında ortaya çıkan stres, anevrizma oluşumuna neden olur.

Protokol

Hayvan modellerini içeren tüm prosedürler, yerel kurumsal hayvan bakım komitesi ve JoVE veteriner inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.

NOT: Tüm hayvanları 22\u201224 Santigrat (°C) oda sıcaklığında barındırın ve 12 saatlik (h) aydınlık/karanlık döngüsünü koruyun. Her seferinde su, pelet ve ad libitum saman diyetine ücretsiz erişim sağlayın. İstatistiksel analizler non-parametrik Wilcoxon-Mann-Whitney-U testi kullanılarak yapıldı. 0.05'≤ bir olasılık değeri (p) anlamlı kabul edildi.

1. Presurgical phase

1. Sessiz, aseptik bir ameliyathanenin hemen yanında, 23 ± 3 °C'lik bir sıcaklıkta ameliyat için planlanan tüm tavşanların ayrıntılı bir ameliyat öncesi klinik muayenesini yapın.
   1. Her hayvanın ağırlığını makroskopik olarak kaydedin ve mukoza zarlarını, kılcal dolum süresini ve nabız kalitesini değerlendirin.
   2. Daha sonra, bir stetoskop ve abdominal palpasyon ile kardiyak oskültasyon gerçekleştirin.
   3. Klinik bulgulara dayanarak, her tavşana bir Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) sınıflandırması atfedin19. Çalışmaya sadece ASA I skoru olan hayvanları dahil edin.
   4. Her iki dış kulağı da elektrikli tıraş makinesiyle tıraş edin ve prilokain-lidokain kremini hem kulak atardamarlarına hem de damarlarına uygulayın.
2. 20 miligram (mg)/kilogram (kg) ketamin, 100 mg/kg deksmedetomidin ve bir şırınga aracılığıyla deri altına (SC) enjekte edilen 0.3 mg/kg metadon kombinasyonu ile tavşanı sakinleştirin.
3. Her hayvanı en az 15 dakika rahatsız etmeden bırakın.
4. Bundan sonra, gevşek bir yüz maskesi aracılığıyla 3 litre (l) /dakika (dk) ile ek oksijenasyon ve bir nabız oksimetresi ile sabit izleme altında, sol auriküler merkezi artere 22 G'lik bir kanül ve karşı kulağın kulak damarına 22 G'lik bir kanül daha yerleştirin.
5. Cerrahi alanı (boynu) tıraş edin ve intradermal olarak %0.75 peri-insizyonel ropivakain enjekte edin. Ardından, alnınızı tıraş edin ve pediatrik elektroensefalografik (EEG) sensörleri yerleştirmeye hazırlanın.
6. Etki etmek için intravenöz (IV) propofol 1-2 mg/kg ile genel anesteziyi indükleyin. Daha sonra, tüm tavşanların trakeasını hemen kapnografik kontrol altında bir silikon tüp (3 milimetre (mm) iç çap) ile entübe edin. Daha sonra, tüm tavşanları ameliyathaneye taşıyın, sırt yaslarına yerleştirin ve tüpü bir pediatrik daire sistemine bağlayın.
7. Oksijende izofluran yoluyla anestezi derinleşmesi ve bakımı elde edin, maksimum %1.3'lük bir gelgit sonu izofluran konsantrasyonu hedefleyin.
8. Trakeal ekstübasyona kadar klinik ve enstrümantal izlemeyi (nabız oksimetresi, doppler ve invaziv kan basıncı, 3 uçlu elektrokardiyogram, EEG, rektal sıcaklık izleme ve solunan ve solunan gazlar) sağlayın.
9. Hidrasyonu korumak için, Ringer laktat, venöz erişim yoluyla 5 ml / kg / s'lik sürekli bir infüzyon hızında (CRI) sağlanır. Her zaman 10 dakikalık aralıklarla ayak parmağınızı kıstırarak uygun anesteziyi onaylayın.
10. Manubrium sterni'den her iki çene açısına kadar povidon-iyot kullanarak cerrahi alanı dezenfekte edin. Şimdi, cerrahi alanın steril örtülmesini gerçekleştirin.
11. Ameliyat sırasında, 50 mikrogram (μg)/kg/dk CRI'de lidokain ve 3\u201210 μg/kg/s'de fentanil ile analjezi sağlayın. Spontan veya yardımlı ventilasyonun yanı sıra izin verilen hiperkapni uygulayın. Ameliyat sırasında en az bir kez arteriyel kan gazı analizi yapın.
12. İlgili hipotansiyonu (ortalama arteriyel basınç < 60 mmHg) noradrenalin ile tedavi edin. Bir ısıtma yastığı veya ısıtma cebri hava ısıtma sistemi kullanarak hipotermiyi (38 ° C'≤ rektal sıcaklık) önleyin.

2. Cerrahi aşama – Adım I

1. Manubrium sterni'den çene açıları/gırtlak seviyesine kadar medyan bir cilt kesisi ile ameliyata başlayın. Cildi ve yumuşak dokuyu bir neşter, cerrahi makas ve forseps ile keskin bir şekilde inceleyin. Künt diseksiyon ile subkutis ve yağ yastıkçığını mediale ayırın.
2. Mikro forseps ve cerrahi makas kullanarak künt diseksiyon ile sol taraftaki sternokleidomastoid kasın ön üst çıkıntısına medial olarak girin.
3. Makroskopik olarak, künt hazırlık yapın ve daha fazla mikro forseps ve cerrahi makas kullanarak laringeal parezii önlemek için sol CCA'yı vagal sinirden distal olarak dikkatlice ayırın (Şekil 1). Sol CCA'nın çatallanmasının intraoperatif bir dönüm noktası olarak hizmet ettiğini unutmayın (Şekil 2 ve Şekil 3A). Aşağıdaki tüm adımlar için, cerrahi görselleştirmeyi iyileştirmek için bir yumuşak doku yayıcı kullanın.
4. Sol distal CCA'nın vagal sinirden başarılı bir şekilde hazırlanıp serbest bırakılmasından sonra, papaverin (40 mg / ml,% 0.9 izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde 1: 1 seyreltilmiş) lokal olarak. Tüm damar segmentlerini mikro sürüntülerle sürekli olarak koruyun ve ardından dışarıdan daha fazla papaverin uygulayın. Ameliyat mikroskobunun ışığı altında damarın kurumasını önlemek için papaverin ile ıslatılmış sol CCA'yı otolog kas dokusunun altına yerleştirin.
5. Ameliyat prosedürü sırasında cerrahın konforunu en üst düzeye çıkarırken taraf değiştirin. Aynı cerrahi işlemi sağ tarafta tekrarlayın. CCA'yı distal ve proksimal olarak önceden tanımlanmış yer işaretlerine kadar diseksiyon yapın (çene açıları / gırtlak ve iç juguler ven seviyesinde karotis bifurkasyonu; Şekil 3A,B). Bir yayıcıyı yeniden yerleştirin ve daha önce açıklandığı gibi mikro swablar ve papaverin uygulayın.
6. Sağ proksimal CCA'nın ligasyonundan önce, venöz kulak kateteri aracılığıyla sistemik olarak heparin (500 uluslararası birim (IU)/kg) enjekte edin.
7. Bundan sonra cerrahi mikroskop kullanın. İlk olarak, arteriyel damar üzerinde herhangi bir gerginliği önlemek için sağ proksimal CCA'yı makroskopik olarak görünür proksimal yer işaretinin hemen sonunda 4-0 emilemeyen bir sütür ile bağlayın.
   1. İkinci olarak, ilk 4-0 ligatürden distal olarak kesildikten sonra, ortaya çıkan arteriyel poşun her hayvanda yaklaşık 3\u20124 mm'lik standart uzunlukta olacağını göz önünde bulundurarak, ölçüm için bir damar klipsi kullanarak tam olarak 4\u20125 mm distal olarak 6-0 emilmeyen bir ligatür uygulayın (Şekil 4A,C).
8. 6-0 ligatürünü sıkılaştırdıktan sonra, herhangi bir endotel hasarını önlemek ve trombogenezi önlemek amacıyla irrigasyon için uzun bir damar segmenti oluşturmak için sağ CCA'yı geçici bir damar klipsi (normalde serebral anevrizma cerrahisinde kullanıldığı gibi) ile mümkün olduğunca distal olarak klempleyin (Şekil 4B).
9. Şimdi 4-0 emilmeyen ligatüre distal olarak bir kesim yapın. Arteriyel poşu çıkarmak için (Şekil 4C), 6-0 emilmeyen ligatüre distal olarak ikinci bir kesim yapın.
10. Arteriyel poşu tüm yumuşak dokudan titizlikle temizleyin ve uzunluğunu, genişliğini ve derinliğini bir damar klipsi ile ölçün (Şekil 4C). Daha fazla modifikasyon gerekmiyorsa, otolog arteriyel grefti daha fazla kullanılana kadar oda sıcaklığında heparinize bir çözeltide (% 0.9 izotonik sodyum klorür içinde 500 IU / 100 ml) tutun.

3. Arteriyel kese bozulması

1. Bir arteriyel poş bozulması gerekiyorsa, yumuşak dokuyu titizlikle temizleyin ve deney gününde oda sıcaklığında 5 ml Tris-tamponunda çözülmüş 100 IU domuz elastazı ile 20 dakika boyunca önceden inkübe edin. Fırça tekniği kullanmayın. Bir çalkalayıcı kullanarak arteriyel poşu intra ve ekstra lüminal olarak inkübe edin.
2. Poşeti %0,9 izotonik sodyum klorür içeren heparinize bir çözeltiye koymadan önce, kalan domuz elastazını yıkamak için %0,9 izotonik sodyum klorür çözeltisinde anatomik forseps ile 3 dakika boyunca üç kez hafifçe kaydırın.
3. Gerekirse, arteriyel kesenin lümenini silikondan yapılmış bir mikrotüp ile açık tutun; tüm cerrahi prosedür boyunca sol ve sağ CCA'yı ıslak mikro dolgularla titizlikle koruyun.

4. Cerrahi aşama – Adım II

<

1. span style='background-color:transparent;color:#1a202c;'>CCA'nın daha fazla hazırlanması için, arteri daha yüzeysel olarak hareket ettirmek için doğrudan altına iki yuvarlak mikro çubuk yerleştirin. Şimdi, arterin daha iyi görselleştirilmesi için distal üçte birlik kısımda sol CCA'nın altına mor dolgulu bir mikro çubuk koyun.
2. Sağ proksimal CCA'yı, 100 ml %0,9 izotonik sodyum klorür içinde çözünmüş 500 IU heparin ile birleştirilmiş %0,9 izotonik sodyum klorür çözeltisiyle yıkayın. Gerilimsiz bir anastomoz oluşturmak için, sağ CCA'yı sol tarafa tünellemek için cerrahi makas kullanarak yağ yastığının / peritrakeal kas sisteminin altına yerleştirin. Arterin yumuşak dokusunu çıkarın.
   1. Şimdi bir mikro makas ve forseps kullanarak sağ CCA'nın proksimal tarafında 2 mm'lik bir balık ağzı kesisi yapın.
3. Ameliyat masasının tarafını değiştirin. Sol distal CCA'yı başka bir geçici damar klipsi ile klipsleyin ve ardından proksimal sol CCA'yı iki geçici damar klipsi ile klipsleyin. Islak mikro çubuklar kullanarak açıkta kalan tüm damar segmentlerinin cerrahi ışık altında kurumasını önleyin.
4. Sol CCA'nın distal üçte birini yumuşak dokudan tamamen serbest bırakın ve bir arteriyotomi gerçekleştirin. Cerrahi mikroforseps kullanın ve nazikçe yumuşak bir doku alın. Şimdi arteri yükseltin ve sol distal CCA'yı cerrahi bir mikroskelle yavaşça kesin. Damar segmentlerini heparin (100 ml% 0.9 izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde çözülmüş 500 IU) ile yıkayın.
5. Kavisli mikro forseps ve mikro makasla arteriyotomiyi gerçekleştirdikten sonra, sol CCA'nın distal üçte birlik kısmında bulunan arteriotomi, karotis arterin ve otolog greftin sağ künt çapının yaklaşık 2 katı olacak şekilde distal olarak büyütün. Bu, arteriyel kese içine yeterli kan akışına izin verir.
6. Arteriyel keşeyi heparinize salin solüsyonundan çıkarın. Torbayı, çatallanmanın planlandığı cerrahi alana yerleştirin. Sağ karotis künt kaudal yerleşimli arkasını emilmeyen bir 9-0 sütür ile dikmeye başlayın, ardından balık ağzı insizyonu seviyesinde kraniyal olarak yerleştirilmiş arka tarafa bir dikiş atın. Tek dikişlerle arka kısmı distalden proksimal tarafa dikmeyi bitirin.
7. Dikiş atarken, tüm elastaz önceden inkübe edilmiş poşetleri sürekli sulama ile nemli tutun. Torbanın damar duvarını dikerken, ucuyla lümeni nazikçe açmak için kavisli cerrahi mikro forseps kullanın. Sol veya proksimal sağ CCA'nın parçalarını dikerken, düz cerrahi mikro forseps kullanın. Daha sonra yatay arka tarafı dikin.
8. Ardından, anevrizmanın kubbesinden başlayarak tabanına doğru hareket ederek yatay ön tarafı dikin. Daha sonra, kaudal olarak hareket eden ön tarafta distal olarak tek dikişlerle başlayın.
   1. Tüm adımlar için 4.5\u20124.8 Anastomozu dikerken, iyatrojenik stenozu önlemek için damarın arteriyotomiye yakın kısmını tutmaya dikkat edin. Ayrıca, tüm cerrahi prosedür sırasında tüm damar segmentlerini heparinize sodyum klorür çözeltisi (100 ml% 0.9 izotonik sodyum klorür içinde çözülmüş 500 IU) ile doldurulmuş bir şırınga ile ekstraluminal olarak sürekli olarak nemlendirin ve ıslak mikro çubuklarla koruyun.
   2. Anastomozu bitirmeden önce, tüm kompleksi heparinize %0.9 izotonik sodyum klorür çözeltisi intraluminal (100 ml %0.9 izotonik sodyum klorür içinde çözülmüş 500 IU) ile sulayın. Elastaz ile modifiye edilmiş arteriyel torbaların, kuruma ve tromboza eğilimleri nedeniyle mümkün olduğunca çabuk dikilmesi gerektiğine dikkat edin. Torbadaki rezidüel elastaz konsantrasyonunun çevresel damarların sindirilmesi ile ilgili agresif davranışı nedeniyle, damar kompleksini hızlı bir şekilde yeniden perfüze etmek için ameliyata hızlı bir şekilde devam edin.
9. Tüm geçici vasküler klempleri adım adım çıkarın.
   1. Distal kelepçeyi sol CCA'dan çıkarın. Küçük kanamayı kabul edin ve anastomoz üzerine mikro çubuklarla hafifçe basarak, kanamayı durdurun. Daha sonra, sağ CCA'nın kelepçesini çıkarın, trombüs oluşumunu önlemek için mikro çubuk ve forseps ile hafifçe bastırın.
   2. Gerekirse, yeterli pıhtılaşma sağlamak için geçici vasküler klipsleri değiştirin. Daha sonra, her iki damar klipsini sol taraftan proksimal olarak gevşetin. Herhangi bir adımda gerekirse, pıhtılaşmaya izin vermek veya yeniden dikiş yapmak için klipsleri değiştirin.
10. Bu aşamada damar kompleksinin floresan anjiyografisini gerçekleştirin (Şekil 5)
    NOT: Floresan anjiyografi, 2 bant geçiren filtre, video kameralı bir akıllı telefon ve bir bisiklet spot ışığı kullanılarak 1 ml floresein IV uygulanarak gerçekleştirilir. Bu prosedür başka bir yerde zaten açıklanmıştır20,21,22.
11. Son olarak, operatif situsu kapatın. Anastomozu korumak için yağ pedini tek düğümlü 3-0 emilebilir sütürle yeniden uyarlayın ve nazikçe dikin. Subkutis ve cildi aynı şekilde kapatın.

5. Postsurgical phase

1. Ameliyatın sonunda izofluran ve sistemik analjezi uygulamasını durdurun ve yutma refleksi geri döner dönmez trakeal ekstübasyon sağlayın.
2. 0.5 mg/kg meloksikam IV, 10 mg/kg aspirin (ASS) IV, 100 μg B12 SC vitamini ve 20 mg/kg clamoxyl IV uygulayın.
3. Tavşanlar kendiliğinden sternal yaslanma kazanana kadar ek oksijenasyon ve aktif ısınma sağlayın.
4. Kemirgenlerde ve tavşanlarda ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi için yönergelere uygun olarak ilk üç gün boyunca günde dört kez ameliyat sonrası takip ve hayvan bakımı yapın23,24.
5. Dış kulağa uygulanan bir fentanil yaması (12 μg/s), üç gün boyunca günde bir kez meloksikam SC ve kurtarma tedavisi SC olarak metadon yoluyla ameliyat sonrası analjezi uygulayın, ağrı değerlendirmesi için puan tablosuna göre. Tüm tavşanlarda üç gün boyunca deri altından 250 IU / kg düşük moleküler heparin (LMH) uygulayın.

Sonuçlar

Şekil 1: İlk ameliyat basamağı.

İlk ameliyat basamağı, sol karotis arteri (beyaz ok), vagal siniri (siyah ok) (A) ve laringeal pareziyi önlemek için sol karotis arterin vagal sinirden distal olarak dikkatli bir şekilde ayrılmasını gösterir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3-0 emilebilir sütür	Ethicon Inc., USA	VCP428G
4-0 emilemeyen sütür	B. Braun, Almanya	G0762563
6-0 emilmeyen sütür	B. Braun, Almanya	C0766070
9-0 emilemeyen sütür	B. Braun, Almanya	G1111140
Adrenaline	Amino AG	1445419	any generic
Amiodarone	Helvepharm AG	5078567	herhangi bir jenerik
Anestezi makinesi	Dräger		herhangi bir diğer
Aspirin	Sanofi-Aventis (Suisse) SA	622693	any generic
Atropine	Labatec Pharma SA	6577083	any generic
Bant geçiren filtre mavi	Thorlabs	FD1B	herhangi bir
Bant geçiren filtre yeşil	Thorlabs	FGV9	herhangi bir diğer
Bipolar forseps			herhangi bir diğer
Bisiklet spot ışığı			herhangi biri
Biemer damar klipsi (2 x)	B. Braun Medical AG, Aesculap, İsviçre	FD560R	geçici
Bispectral indeks (neonatal)			herhangi bir diğer
Tansiyon manşeti (neonatal)			herhangi bir diğer
Clamoxyl	GlaxoSmithKline AG	758808	any generic
Deksmedetomidin	Ever Pharma	136740-1	herhangi bir jenerik
Elektrokardiyogram elektrotları			herhangi bir diğer
Elastase	Sigma Aldrich	45125	herhangi bir jenerik
Ephedrine	Amino AG		bir jenerik
Esmolol	OrPha Swiss GmbH	3284044	any generic
Fentanyl (intravenöz kullanım)	Janssen-Cilag AG	98683	any generic
Fentanyl (transdermal)	Mepha Pharma AG		bir jenerik
Fluoresceine	Curatis AG	5030376	any generic
Fragmin	Pfizer PFE Switzerland GmbH	1906725	any generic
Glyco			any generic
Isıtma yastığı			herhangi bir
İzotonik sodyum klorür çözeltisi (%0.9)Fresenius KABI	336769 herhangi bir genel	Ketamin Pfizer	342261 herhangi bir genel	Laboratuvar çalkalayıcı Stuart SRT6 diğer	Lidokain
Streuli Pharma AG	747466	any generic
Longuettes			any other
Metacam	Boehringer Ingelheim	P7626406	any generic
Methadone	Streuli Pharma AG		bir jenerik
Microtubes			any other
Mikro iğne tutucu			herhangi bir diğer
Midazolam	Accord Healthcare AG	7752484	any geneic
İğne tutucu			herhangi biri başka
O2-Yüz maskesi			herhangi bir diğer
Operation microscope	Wild Heerbrugg		herhangi bir diğer
Papaverine	Bichsel		herhangi bir jenerik
Prilocaine-lidocaine crème	Emla		herhangi bir jenerik
Propofol	B. Braun Medical AG, Switzerland		any geneic
Pulse oxymeter			any generic
Rektal sıcaklık probu (neonatal)			herhangi bir diğer
Ropivacaine	Aspen Pharma Schweiz GmbH	1882249	herhangi bir genel
Scalpell	Swann-Morton	210	herhangi biri
Küçük hayvan tıraş makinesi			herhangi bir diğer
Akıllı telefon			herhangi bir diğer
Yumuşak doku forsepsi
Yumuşak doku yayıcı			herhangi bir diğer
Paslanmaz çelik sünger kaseler			herhangi bir diğer
Steril mikro çubuklar			herhangi bir diğer
Stetoskop
Düz ve kavisli mikro forseps			herhangi bir diğer
Düz ve kavisli mikro makas			herhangi bir diğer
Düz ve kavisli forseps			herhangi biri
Cerrahi örtü
Cerrahi makas			herhangi bir diğer
Şırıngalar 1 ml, 2ml ve 5 ml			herhangi bir diğer
Tris-Buffer	Sigma Aldrich	93302	herhangi bir genel
Vasküler klips aplikatörü	B. Braun, Almanya	FT495T
Ven ve arteriyel kateter 22 G			any generic<
Streuli Pharma AG	6847559	any generic
Yaşargil titan standart klips (2 x)	B. Braun Medical AG, Aesculap, İsviçre	FT242T	geçici

diğer >1435734 >4008286 diğer >1084546herhangi bir diğerherhangi bir diğerherhangi bir diğertd style='height:15.75pt;'>Vitarubin