Kırılganlık sendromu genellikle yaşlılarda görülür ve çok sistemli fizyolojik değişimi yansıtır. Bununla birlikte, azalmış fonksiyonel rezerv ve esneklik ile kırılganlığın HIV ile enfekte popülasyonda da yaygın olduğu bilinmektedir. Bu çalışma, kırılganlığı olan HIV hastalarını belirlemek için kolayca uygulanan bir tarama testinin ana hatlarını çizdi. Kırılganlığın önemli bileşenleri tanımlandığında, klinisyenler sorunun iyileştirilmesine odaklanabilecek ve kırılganlık öncesi duruma geri dönüşü teşvik edebileceklerdir.
Yöntem makalesi
HIV ile enfekte Bireylerde Frailty ölçüm. Narin Hastalar tanımlanması Islahı ve Frailty iptali için ilk adımdır
Bu makalede
Özet
Özet
Testlerin bir pil oluşan basit, geçerliliği protokol zaaf sendromlu yaşlı hastaları belirlemek için kullanılabilir. Stres azalmış rezerv ve direnç Bu sendrom artan yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Yaşlılarda, zaaf zayıf ön zayıf olmayan zayıf gelen fonksiyon adım adım kaybı devam edebilir. Biz HIV ile enfekte hastalarda zaaf okudu ve ~ 20% yaşlı 1,2 için geliştirilmiş katı kriterleri kullanarak Fried fenotip kullanarak zayıf olduğunu buldu. HIV enfeksiyonunda sendromu daha genç yaşlarda ortaya çıkar.
HIV hastalarında 1) istemsiz kilo kaybı için kontrol edildi, yürüme hızı tarafından belirlenir 2) yavaşlık gibi, 3) bir kavrama dinamometre ile ölçülen zayıflık, 4) bir depresyon ölçeği yanıtları ile yorgunluk ve 5) düşük fiziksel aktivite değerlendirilmesi ile belirlendi kilokalori bir hafta süre içinde harcanan. Ön zaaf herhangi iki beş kriterlerine mevcuttu ve herhangi bir üç eğer zaaf mevcuttubeş kriter anormal idi.
Testler tamamlanması yaklaşık 10-15 dakika sürer ve rutin klinik ziyaretleri sırasında sağlık görevlileri tarafından yapılabilir. Test sonuçları standart tablolara bakarak puanlanır. Tek bir hastada zaaf katkıda beş bileşenden anlama klinisyen ilgili temel sorunları çözmek için izin verebilirsiniz, birçoğu rutin HIV klinik ziyaretleri belirgin değildir.
Giriş
Daha ABD'de HIV-1 enfekte bireylerin yarısından 2015 yılına kadar 50 yaş üzerinde olacağını Hastalık Kontrol projeler için Merkezleri. HIV-1 enfekte hastaların artan yaşam beklentisi morbidite ve mortalite riski HIV pozitif büyükleri yerleştirerek, yaşlanma ile ilgili komorbidite beklenmedik bir artışa yol açmıştır. Bu önemli bir örnek HIV-1 ile enfekte yetişkinlerin hızlandırılmış yaşlanma önemli bir rol oynayabilir zaaf yeni açıklanan sendromu, ile. 3-7
Kırılganlık fizyolojik sistemlerin kümülatif düşüş kaynaklanan stres düşmüştür rezerv ve direniş bir biyolojik sendromu, gibi yaşlı tanımlanan ve genellikle zaman içinde adım adım fonksiyonel düşüş ilerledikçe edilmiştir. Zaaf klinik önemi sendrom, azalmış fonksiyon ve hareketlilik gibi olumsuz sağlık sonuçlarının tahmin yüksek riskli bir devlet, hospitalizat kabul olmasıdırSon 10 yıl içinde iyon ve ölüm. 8 Çeşitli çalışmalar farklı toplumlarda zaaf değerlendirmek için çalıştık. Fried ve arkadaşları.. Zaaf 2 Onların tanımı yaşlanma kadınların bir çalışmada doğrulanmıştır. Bir kardiyovasküler çalışmaya dahil edildi 65 yaş üstü erkek ve kadınlarda zaaf okudu kendi tanımı 9 değişiklikler dahil olmak üzere diğer çalışmalarda kullanılmaktadır HIV-1 ile enfekte bireyler. 4-7 Kızarmış et al. hatta engelli veya komorbidite yokluğunda 65 yaş üstü nüfusun% 7 zayıf olduğunu gösterdi bir zayıf fenotip tarif daha 20-26% yaşlı, oysa 80 yaş arasında 2 Kırılganlık bir birincil bulgu olabilir. zayıf, ama aynı zamanda kanser, ateroskleroz, enfeksiyon (HIV) ya da depresyon gibi Bir akut olgu ya da ko-morbidite bir sonucu olarak, bir ikinci tanı. 10. Buna ek olarak, diğer faktörler büyük olasılıkla Örneğin, intravenöz uyuşturucu, HIV hastalarında zaaf katkıda,yoksulluk ve akıl hastalığı.
Frailty olmayan HIV enfeksiyonlu hastalarda daha genç yaşlarda HIV-1 ile enfekte hastalarda bulunmuştur. 4 Eski HIV-1 sık daha ciddi HIV hastalığı olan mevcut ve genç bireylere göre daha kısa bir yaşam süresi var enfekte bireyler, genellikle teşhis değildir, çünkü Hastalık sürecinde çok geç saatlere kadar. 11 diğer nedeni yaşlı hastalarda HIV-1 ile etkileşim daha yandaş hastalık olduğunu olabilir. Eski HIV-1 enfekte kişilerde HIV-1 enfeksiyonu olmadan yaştaki kontrol bireylere göre frailer olarak tanımlanmıştır. 4
Zaaf erken aşamalarında (örneğin müdahaleler tersine çevirmek için dayanıklılık kaybı, protein-enerji malnütrisyonu, depresyon, D vitamini eksikliği ve diğer zaaf ilgili koşullar) tükenmiş rezervleri önce kritik ulaşmak geri dönüşümlü olabilecek HIV-1 ile enfekte hastalarda zaaf klinik ölçümü önemlidir yol açan eşikgeri dönüşü olmayan güvenlik açığı ve fonksiyonel düşüş.
Protokol
Bir HIV kliniğine başvuran tüm hastalarda zaaf test etmek için pratik olduğu için biz aşağıdaki hastaların zaaf varlığı için değerlendirilecektir tavsiye: hastaların CD4 hücre sayısı ile bakım girerek istemsiz kilo kaybı şikayetleriyle <200, hastalar, ağır nöropati veya hasta kim HIV tedavisi ile uyumlu değildir.
- Zaaf veya "zayıflık" testleri geçmesi hastanın sözlü izin almak. Yapılan her şey normal fizik muayenenin bir parçası olduğu için yazılı izni olması gerekmez.
- Hasta karışık veya ilgisiz görünüyorsa bir Mini-Cog testi yapın.
- Dikkatle dinleyin ve 3 ilgisiz kelimeleri hatırlamak için hasta söyleyin. Yüksek sesle sınav devletler üç kelime.
- Kağıt boş bir levha veya sayfaya önceden çizilen saat daire ile bir kağıda ya, bir saatin yüzü çizmek için hasta söyleyin. Hasta saat yüzünde numaraları koyar sonra, ona sormak veya her belirli bir zaman okumak için saat elinde çizmek için.
- 3 Daha önce de belirtildiği kelimeleri tekrarlamak için hasta isteyin. Her hatırlanan kelime için 1 puan verin. Bilişsel (= 0 Puan) engelli olarak üç kelime hiçbiri hatırlatarak hastalar sınıflandırılır. (; Normal = sağlam Anormal = engelli) Tüm üç kelime hatırlatarak hastalar sınıflandırılan saat çizmek testi dayanmaktadır 1-2 kelime ara kelime hatırlama ile (Puan = 3) bilişsel sağlam hastalar olarak sınıflandırılır.
- Hasta Mini-Cog başarısız olursa, klinisyen karışıklık ve / veya deliryum nedenleri için daha fazla incelemek gerekir. Zaaf için test şu anda uygun olmaz.
- Hasta tartılır ve kilo kaybı için değerlendirmek. Zayıf olan birisi önceki yıl ≥ 10 kilo istemsiz kilo kaybı olabilir.
- Yavaşlık için zaman bir hastanın yürüyüş. Zayıf bir kişi bir zamanlı 15 metrelik yürüyüş testi ile tanımlanan bir azalma yürüyüş zaman vardır. Zaman cinsiyet ve standi için ayarlanırng yüksekliği. Yüksekliğe sahip Erkekler <> 7 saniye içinde 15 metre yürüdü <159 cm zayıf kabul edilir yüksekliğinde 173 cm ve kadınlarda; erkek> 173 cm ve kadınlarda sn zayıf kabul edilir> 6 15 metre yürüdü> 159 cm.
- Hasta zayıflık olup olmadığını belirlemek. Cinsiyet ve vücut kitle indeksi (VKİ) göre düzeltilmiş değeri ile bir dinamometre ile ölçülen kavrama gücü var azaldığı zaman Zayıflık kurulmuştur. Kavrama kuvveti (kg) <29 ise bir BMI <24 olan erkekler zayıf kabul edilir, 24,1-28 bir BMI için, bir erkek ise zayıf olduğu <30, BMI> 28 için <32 ise bir adam zayıf olduğunu. Kavrama kuvveti (kg) 29 zayıf olarak kabul edilir.
- Hasta düşük fiziksel aktivite düzeyi olup olmadığını belirlemek. Bu Minnesota Eğlence Tim ile ölçülen haftada harcadığınız kilokalori bir ağırlıklı puan tarafından kurulane Aktivite Anketi. Anket günlük yaşam, spor ve hobiler gibi faaliyetleri hakkında sorar. Erkek <383kcal/week ve kadın <270 kcal / hafta kullandığınızda zaaf mevcuttur. 12
- Hastanın tükenme kanıt gösterir belirleyin. Bu kendi kendine rapor Epidemiyolojik çalışmalar Depresyon Ölçeği Merkezi'nden 2 soruları yanıtlayarak sorulan 13 soru vardır: Ne kadar sıklıkla geçen hafta hissettiniz: (a) ben yaptım her şeyi bir çaba ya da (b).? Ben gitmem değil mi? Yanıtlar edildi: 0 = en az 1 gün, 1 = 1-2 gün, 3-4 gün = 2, 3 = çoğu zaman. Bu sorulardan herhangi birine 2 veya 3 cevaplama zaaf için olumlu bir kriterdir. 14
Sonuçlar
Yüz ayaktan tedavi gören HIV-1 enfekte kişiye; kilo kaybı, yürüme hızında yavaşlama, kavrama gücünde azalma, düşük aktivite ve bitkinlik dahil olmak üzere klinik kırılganlık belirteçleri açısından prospektif olarak test yapılmıştır. Çalışma sırasında seksen bir hasta kırılgan değilken, 19 hasta ilk değerlendirmede kırılgan bulunmuştur (Tablo 1). Kırılgan ve kırılgan olmayan hastaların özellikleri, kırılgan gruptaki daha yüksek hepatit C ve nöropati oranı dışında anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p < 0.05). HIV enfeksiyon süresi, CD4 sayısı ve HIV-1 RNA viral yükü de karşılaştırılmıştır. Tablo 2'de gösterildiği üzere, daha genç hastalarda kırılganlık insidansı daha yüksek çıkmış ve bu durum düşük CD4 hücre sayıları ile ilişkilendirilmiştir. CD4 sayısının <200 cells/mm3 olması, CD4 sayısı >350 cells/mm3 olan hastalara kıyasla kırılganlık olasılığında 9 kat artış ile ilişkilendirilmiştir (odds oranı [OR] 9.0, %95 güven aralığı [CI] 2.1-44). Yedi kırılgan hasta 6 ay sonra tekrar ölçülmüştür: 2'si tedaviyi reddederek ölmüş, 4'ü artık kırılgan olmamış ve 1 hasta kırılgan kalmıştır (Tablo 3). Bu verilerden, hastalar reçete edilen antiretroviral tedavi aldıklarında, CD4 hücre sayılarının artmasıyla birlikte hastanın genel sağlık durumunda da bir iyileşme olduğu görülmektedir. Son olarak, çalışma popülasyonundaki kırılganlık insidansı, hastaların aldığı antiretroviral tedavi yılı sayısı ile karşılaştırıldığında, hastalar antiretroviral tedaviyi ne kadar uzun süre alırsa, kırılganlık insidansının o kadar azaldığı görülmüştür (p < 0.05). Bu gerçek, güncel HIV tedavi kılavuzlarında tercih edilen yaklaşım olan, HIV enfekte hastalarda antiretroviral tedavinin erken kullanımını desteklemektedir.15
Kırılganlığın HIV ayakta tedavi gören hastalarda yaygın olduğu ve ilerleyen yaştan ziyade düşük CD4 sayıları ile ilişkili olduğu sonucuna varmış bulunmaktayız. Verilerimiz, özellikle fonksiyonlarda kademeli bir düşüşün yaşanabildiği enfekte olmamış yaşlı bireylerin aksine, ön-kırılgan durumlarına dönebilen genç hastalarda kırılganlığın geçici olduğunu göstermektedir.
Önceki Çalışmamızdan1 Temsili Sonuçlar
| Kırılgan, N=19 (19%) | Kırılgan Olmayan, N=81 (81%) | ||
| Cinsiyet | Erkek | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Kadın | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Yaş | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Komorbidite | Dislipidemi | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psikiyatrik | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Nöropati | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Hipertansiyon | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Hepatit C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Diabetes mellitus | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Koroner arter hastalığı | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tablo 1. HIV çalışma hastalarının klinik özellikleri. Kırılgan hastalar; cinsiyet, yaş ve komorbiditeler açısından kırılgan olmayan HIV hastaları ile karşılaştırılmıştır. Nöropati varlığı ve hepatit C enfeksiyonu, kırılgan ve kırılgan olmayan hastalar arasında anlamlı farklar oluşturmuştur.
| CD4 Hücre Sayısı (cells/μl) | <50 Yaş, N (%) | >=50 Yaş, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| Ρ-değeri | 0.028 | 0.021 |
Tablo 2. Kırılgan hastalar ile bu hastalardaki yaş ve CD4 hücre sayısı arasındaki ilişki. Kırılgan hastalar, kırılgan olmayan hastalara göre anlamlı derecede daha gençtiler ve daha düşük CD4 hücre sayılarına sahiptiler.
| Hasta | Başlangıç CD4 Hücre Sayısı (cells/μl) | Başlangıç Viral Yük (RNA copies/μl) | Yeniden Test CD4 Hücre Sayısı (cells/μl) | Yeniden Test Viral Yük (RNA copies/μl) | Komorbidite | Sonuç |
| 1 | 26 | 2 milyon | N/A | N/A | hepatit C, alkolizm | Ölü; ART'yi reddetti |
| 2 | 3 | 52,000 | 1 | 82,000 | koksidioidomikoz | Ölü; ART'yi bıraktı |
| 3 | 12 | 12,000 | 36 | <48 | yok | Kırılgan değil |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | körlük, periferik nöropati, pulmoner emboli | Kırılgan değil |
| 5 | 141 | 1,000 | 54 | <48 | lenfoma, periferik nöropati | Kırılgan değil |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | koksidioidomikoz, derin ven trombozu | Kırılgan değil |
| 7 | 106 | 44,620 | 229 | <48 | hepatit C, kronik obstrüktif akciğer hastalığı | Kırılgan |
Tablo 3. Düşük CD4 hücre sayısına sahip 7 kırılgan hastanın sonuçları. Bu hastaların tamamının antiretroviral tedaviye ihtiyacı vardı, tedavi reçete edildi ve ardından 6 ay sonra kırılganlık durumları tekrar test edildi. Reçete edilen antiretroviral tedaviyi alan hastalardan sadece biri 6 ay sonra hâlâ kırılgandı.
Şekil 1. Anti-retroviral terapi alma yılı sayısı ile kırılganlık insidansı arasındaki ilişki (89 hasta anti-retroviral terapi almaktaydı). Hastalar anti-retroviral terapiyi ne kadar uzun süre kullandılarsa, bu popülasyonda kırılganlık insidansı o kadar düşük olmuştur (p < 0.05).
Tartışma
HIV ve kırılganlık ile ilgili önceki çalışmalar: Desquilbet ve arkadaşları tarafından yapılan iki retrospektif çalışma. Çok Merkezli AIDS Kohort Çalışmalarından (MACS) erkeklerle seks yapan erkeklerden oluşan bir kohortta kırılganlığı değerlendirdi. Her iki çalışmada da, bizim çalışmamızdan daha az kriter içeren kısaltılmış bir kırılganlık tanımı kullanılmıştır. İlk çalışma, tedavi öncesi dönemde HIV-1 ile enfekte olmuş erkeklerdeki kırılganlığı, HIV ile enfekte olmayan erkeklerden oluşan bir kontrol grubuyla karşılaştırdı. 4 55 yaş üstü HIV+ erkeklerde ve 65 yaş üstü HIV erkeklerinde benzer kırılganlık oranları vardı; kırılganlığın HIV-1 ile enfekte erkeklerde daha erken ortaya çıktığı bulundu. Çalışmamız, kırılganlık fenotipinin daha erken ortaya çıktığına dair benzer bulgulara sahipti, ancak muhtemelen vekil idari verilere karşı tam Fried kırılganlık kriterlerini kullanmamız ve aynı zamanda çalışmamızdaki farklı hasta popülasyonu nedeniyle, MACS ile karşılaştırıldığında daha yüksek kırılganlık oranları elde ettik.
Desquilbet ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışma. CD4 hücre sayısını ve HIV viral yükünü HIV+ erkeklerde kırılganlığın belirleyicileri olarak değerlendirdi ve daha düşük CD4 hücre sayılarının ve 50.000'den fazla RNA kopyasının viral yüklerinin kırılganlık ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu buldu. 5 Ayrıca ART çağında kırılganlık prevalansı azaldı. Kırılganlığın ölçülmesindeki ve popülasyon özelliklerindeki farklılıklara rağmen, çalışmamız Desquilbet ve ark. düşük CD4 hücre sayısının kırılganlıkla önemli ölçüde ilişkili olduğu ve uzun süreli ART kullanan hastaların kırılganlık geliştirme olasılığının daha düşük olduğu. 1 Her iki çalışmada da kırılganlık prevalansının erken ortaya çıkması, ART süresinin kısalması, daha fazla komorbidite ve daha düşük CD4 sayısı kırılganlık ile ilişkilendirildi, ancak psikiyatrik tanı ile kırılganlık arasında güçlü bir ilişki bulamadık. YÜT uzunluğu ile kırılgan olmama arasında pozitif bir ilişki bulduk (Şekil 1).
HIV hastalarında kırılganlık bulgularımız: CD4 hücre sayısı düşük olan hastaların kırılganlığını ölçerken yaşın önemli ölçüde önemli olmadığı yönündeki ilk hipotezimiz doğrulandı. Kırılganlık, düşük CD4 hücre sayısına sahip birçok hastada bulunan inflamatuar durum ve derin immünosupresyon ile muhtemelen nedensel olarak daha fazla ilişkilidir. Bu hastaların çoğunda yakın zamanda tedavi edilmiş fırsatçı enfeksiyon öyküsü vardı. Bu gözlemler nedeniyle, aktif bir AIDS tanısının (CD4 hücre sayısı <200 hücre/μl) önemli bir komorbidite olduğunu ve hastaları kırılgan olmaya önemli ölçüde yatkın hale getirdiğini öneriyoruz. Zayıf hastalarımızın hepsinde HIV'in yanı sıra en az bir yandaş hastalık vardı. 50 yaş < zayıf hastalarımız, >50 yaş zayıf popülasyona göre önemli ölçüde daha az komorbiditeye sahipti, ancak karşılaştırıldığında, daha genç insanların CD4 hücre sayısı daha düşüktü.
Diğer hipotezimiz, düşük CD4 hücre sayısı olan genç hastalarda kırılganlığın geçici olabileceği ve CD4 hücre sayısı düzeldiğinde geri dönebileceğiydi. Hasta sayısının az olması bizi sınırladı ve bu hipotez kanıtlanamadı, ancak tersine çevirmenin gösterildiği az sayıda hasta için olası bir açıklamaydı (Tablo 1). Daha uzun süreli antiretroviral tedavinin kırılganlık için koruyucu olduğu bulundu (Şekil 1). Bu gerçek tek başına, ART'ye daha yüksek CD4 sayılarında başlanması ve ART'ye herhangi bir tedavi molası verilmeden devam edilmesi önerilerini destekleyecektir. ART tedavisinin süresinin kırılganlık için koruyucu olduğunun gösterilmesinin ana nedeninin, uzun süreli tedavi gören hastaların HIV'in yanı sıra komorbiditeleri daha iyi kontrol etme olasılıklarının daha yüksek olması ve kırılgan olma olasılıklarının daha düşük olması olduğuna inanıyoruz.
Sonuç olarak, düşük CD4 hücre sayısı ile yaş, viral yük veya komorbiditelerin varlığından etkilenmeyen kırılganlık arasında bir ilişki gözlemledik. ART ile etkili tedavi, kırılganlığa karşı koruyucu bir rol oynar ve etkili ART'nin önemini pekiştirir. HIV hastalarının bakımında ART'nin erken uygulanması kırılganlığa karşı koruma sağlayabilir. Çalışmamızda test edilmemiş olsa da, gelecekteki araştırmalar, kondisyon kaybı, protein-enerji yetersiz beslenmesi, depresyon ve D vitamini eksikliğinin tedavisi de dahil olmak üzere yaşlılarda kırılganlığı tersine çevirdiği bilinen diğer müdahaleleri ele almalıdır.
Açıklamalar
Herhangi bir çıkar çatışması beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
- Ianas, V., Berg, E., Mohler, M. J., Wendel, C., Klotz, S. A. Antiretroviral therapy protects against frailty in HIV-1 infection. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care. , (2012).
- Fried, L. P., Tangen, C. M., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 56 (3), M146-M156 (2001).
- Effros, R. B., Fletcher, C. V., et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin. Infect. Dis. 47 (4), 542-553 (2008).
- Desquilbet, L., Jacobson, L. P., et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (11), 1279-1286 (2007).
- Desquilbet, L., Margolick, J. B., et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 50 (3), 299-306 (2009).
- Onen, N. F., Agbebi, A., et al. Frailty among HIV-infected persons in an urban outpatient care setting. J. Infect. 59 (5), 346-352 (2009).
- Terzian, A. S., Holman, S., et al. Factors associated with preclinical disability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected women in the era of cART. J. Womens Health (Larchmt). 18 (12), 1965-1974 (2009).
- Ahmed, N., Mandel, R., Fain, M. J. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am. J. Med. 120 (9), 748-753 (2007).
- Bergman, H., Ferrucci, L., et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm--issues and controversies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (7), 731-737 (2007).
- Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 61 (3), 262-266 (2006).
- Wilson, J. F. Frailty--and its dangerous effects--might be preventable. Ann. Intern. Med. 141 (6), 489-492 (2004).
- Martin, C. P., Fain, M. J., Klotz, S. A. The older HIV-positive adult: a critical review of the medical literature. Am. J. Med. 121 (12), 1032-1037 (2008).
- Taylor, H. L., Jacobs, D. R., et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31 (12), 741-755 (1978).
- Radloff, L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1 (3), 385-401 (1977).
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Internet]. , Department of Health and Human Services. Available from: http://aidsinfo.nih.gov (2013).
Yeniden basım ve izinler
