MRI güdümlü odaklı ultrason Thalamotomy tıbben Refrakter esansiyel Tremor olan hastalar için

Özet

Ultrason destekli yoğun MRI odaklı tam olarak beyin dokusu ablate için ortaya çıkan bir noninvaziv tekniğidir. Güvenli ve tıbbi olarak Refrakter esansiyel tremor tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bu makalede ekipman kurulumu tedavi sonrası takip için hasta seçimi üzerinden thalamotomy için iletişim kuralı.

Özet

Esansiyel tremor (ET) sarsıntı erişkinlerde en sık görülen tipidir. ET azalmış yaşam beklentisi içinde yol açmaz ise ET ile ilişkili Engelli yaşam kalitesi, ruh hali, fonksiyonel faaliyetleri ve sosyalleşme üzerinde önemli bir etkisi olabilir. Derin beyin stimülasyonu, Radyofrekans ablasyon ve güdümlü MRG ultrason (MRgFUS) odaklı gibi değil yeterince ilk satırı ilaçlar ile tedavi ET geçiren hastalar için alternatif stratejiler hak kazanabilir. Yoğun MRgFUS hasta olduğu gibi bu noninvaziv ve kısa iyileşme süresi ile ilişkili olan hastaların tedavi sonrası gün eve için ET, onun cazibe tedavi etmek için ortaya çıkan bir yöntemi var. MRgFUS merkezleri hala sınırlı, o-ecek var olmak MRgFUS bir tedavi alternatifi olarak düşünmeye klinisyenler için önemli olmakla birlikte, özellikle bir hasta kime ameliyat açmak için söz konusu olduğunda kontrendikedir. Bu makalede bir MRgFUS yordamı uygularken dikkat edilmesi gereken önemli adımlar yanı sıra hasta seçimi, ekipman kurulumu, sonication ve tedavi sonrası işlem adımları özetlenmektedir.

Giriş

Esansiyel tremor (ET) bireyler yaş veya büyük¹40 yıl arasında % 4'e kadar yaygınlığı ile en yaygın hareket bozukluğu var. Yaklaşık 4-7 Hz frekansta Postür ve niyet bir sarsıntı ile karakterizedir. Genellikle üst ekstremite yanı sıra baş ve ses etkiler ama bacaklarda da görülebilir. ET ciddi, basit günlük yaşam aktivitelerinin yönetme yeteneği etkileyen zayıflatıcı. 15 - hastaların % 25 zamanından önce ET sonucunda emekli zorunda kalıyor ve hastaların % 60'ı işleri veya promosyonlar nedeniyle kontrol edilemeyen sallayarak²için geçerli değildir. Propranolol veya primidon³gibi ilk satırı tıbbi tedavilerin etkinliğini rağmen hastaların önemli bir bölümünü tahammül edemez ya da tıbbi tedavilere karşı dayanıklıdır. Kim en az iki ilaç denedikten sonra semptomatik ve önemli ölçüde Engelli kalır, ya da kim dayanılmaz yan etkileri, geliştirmek hastaların ilaç-Refrakter olarak kabul edilir.

ET tıbben Refrakter durumlarında cerrahi müdahaleler için uygundur. Talamus ventralis intermedius (VIM) çekirdeği hedefleme, bir anahtar cerebello-motor röle yapısıyla, derin beyin stimülasyonu (DBS)⁴ elektrotlar veya Radyofrekans ablasyon titreme^5,6hafifletmeye yardımcı olabilir. Ancak, her ikisi de açık Nöroşirürji, enfeksiyon ve kanama gibi olası komplikasyonlar ile işlemlerdir. DBS daha da kronik bir kafa içi elektrot ve pil implantasyonu pektoralis majör içerir. Ayrıca, hastalar anestezi gerektirir ve DBS söz konusu olduğunda bir genel anestezi yanı sıra hastane kalır 1 ila birkaç gün arasında değişen.

Bay güdümlü P:System.Windows.UIElement.IsFocused ultrason (MRgFUS) çeşitli nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar tedavi etmek için ortaya çıkan bir noninvaziv tekniğidir. Cihazın sağlam kafatası ile bağımsız güç çeviriciler gelen 1000'den fazla ultrason kirişler odaklanan bir kask oluşur. Yoğun MRgFUS ısı koagülatif nekroz için önde gelen target oluşturabilirsiniz. Bir çok merkezli randomize sham kontrollü deneme thalamotomy esansiyel tremor için 12 ay⁷' de dayanıklı sarsıntı puanı % 47 artış gösterdi. Bu sonuç MRgFUS bir tedavi yöntemi olarak düzenleyici onay ve MRgFUS sonraki ek olarak klinisyen'ın armamentarium tremor yönetimi için yol açmıştır. Bu iletişim kuralı hasta seçimi, hazırlanması ve sonication adımlardan, hem de hasta takip önemli unsurları ayrıntıları.

Protokol

Tüm insan deneyleri Sunnybrook Sağlık Bilimleri Merkezi Kurumsal araştırma Etik Kurulu tarafından kabul edildi.

1. hasta kimlik

1. Hasta ile aydınlatılmış onam yönetmek ya da karar verici vekil. Yordam gibi hastaya kanama ve nörolojik açıkları ile ilgili olası advers olaylar açıklanmaktadır.
2. Aday hasta MRgFUS thalamotomy için değerlendirmek. Bir doktor hareket bozukluğu alanındaki uzmanlığı ile değerlendirme yapmak gerekir.
   Not: Distonik tremor, Parkinson hastalığı ve psikojenik titreme gibi farklı tanılar ekarte etmek önemlidir. Ayrıca, nörolog tıbbi tedaviler yeterli denemelerin çalıştı ve hastanın tedavi-Refrakter kabul olup olmadığını belirlemelidirler.
3. Kontrendikasyonlar MRI tahammül etmek bir yetersizlik gibi olup olmadığını denetleyin.
4. Hastanın tıbbi fitness bir anestezist birlikte değerlendirmek.
   Not: Tüm kontrendikasyonlar MRgFUS için etkin kalp hastalığı, bozulmuş böbrek fonksiyon ve kanama eğilimi vardır.
5. Tam kan hücresi sayımı, elektrolit, kreatinin ve koagülasyon paneli tarama işleminin parçası olarak gibi bloodwork edinin.
6. Tam nörolojik muayene (Tablo 1) gerçekleştirmek ve klinik Derecelendirme ölçeği tremor (CRST) için belge sarsıntı ve sakatlık için kullanın. Ayrıca bir standart yaşam kalitesi ölçeği temel bu bilgileri yakalamak için ve zaman içinde takip etmek yönetmek yararlıdır.

2. görüntüleme kurulumu

1. Herhangi bir kafa içi kireçlenmeler ve kafatası kalınlığı için değerlendirmek için tedavi gün önce tomografi alın.
   Not: CT taraması 512 çözünürlük, 1 mm kalınlık en tüm kafatasından kafatasının tabanına kapsayan sıfır aralığı ile en az 512 olması gerekir.
2. Bir Bay tarama tedavi kontrendikasyonları önceki beyin kanaması veya beyin tümörü gibi ekarte etmek gün önce edinin.
3. 1.024 bağımsız öğeler, her biri orta frekans ile piyasada bulunan kask dönüştürücü kullanın 650 kHz ve 3 Tesla MR tarayıcı⁸ile entegre. Mr thermometry hedef sıcaklık gerçek zamanlı geribildirim sağlamak kullanılabilir.

3. hastanın hazırlanması

1. Hastanın esansiyel tremor için onların ilaç tedavisi gününde almak ve bir şey ağız başında gece yarısı ameliyatından önceki gece yok için tavsiye ederiz.
2. Hasta hastaneye, genellikle aynı gün ameliyat yoluyla kontrol edin.
3. Tüm takım mevcut olduğundan emin olun: beyin cerrahı, hareket bozukluğu nörolog, fizikçi, görüntüleme teknisyen ve anestezist.
   Not: Bir anestezist hastaya rahatsızlık, anksiyete ve vertigo/kusma, hastanın bilinçli her zaman tutma sırasında durumunda prosedür boyunca desteklemek kullanılabilir olması gerekir.
4. İlaçlar acilen yönetilmesi gerektiği durumlarda acil durum hava yolu bakım ve Periferik damar içi hat emme donanımları yakın yerleştirin.
5. Kalp hızı, Elektrokardiyogram, kan basıncı ve oksijen doygunluğu invazif olmayan monitörlerine iliştirin.
6. Bir Foley kateter seçtiğin bu kullanıcı mesane boşaltmak hasta için gerekirse ekleyin.
7. Alt ekstremite derin Venöz tromboz önlemeye yardımcı olmak için hasta üzerinde mezun kompresyon çorapları koymak.
8. Dikkatli bir şekilde tamamen saç tıraş ve kafa derisinde lezyonlar için kontrol edin.
9. Bir beyin cerrahı yardımıyla stereotaksik çerçevesini yerleştirin ve lokal anestezik (örneğin, lidokain veya bölgelerelidokain) 4 pin sitelerinde uygulayın.
10. Lastik diyafram hastanın başının üstüne yerleştirin.
    Not: çünkü dönüştürücü ve kafa derisi arasındaki boşluğu degassed su ile dolu, su sızıntı gelen önlemek için hastanın başına lastik diyafram çevreleyen. Soğuk su, kafa derisi herhangi bir aşırı ısı uzakta taşıyan sirküle olduğunu.
11. Hasta demir çelik herhangi bir bileşeni işlem odası girmeden önce yok emin olun.
12. Çiftlikteki ultrason kask içine düz, hasta yalan var.
13. Hipotermi önlemek için hastanın ısınma battaniye ile kapak.
    Not: Tedavi oda sıcaklığında yaklaşık 15 ° c.

4. hedef seçimi talamus Vim çekirdeği

1. Ön 3D Dedektör Bay tarama gerçekleştirmek ve T2 ağırlıklı sıra en az Aksiyel ve sagittal ile hastanın ön arıtma CT/MRG taramaları için kayıt sonication için hemen önceki uçakları.
2. Yeni tarama ön arıtma Mr ve tomografi ile sigorta
3. Güç çeviriciler bu belirli alanlarda önlemek, böylece herhangi bir lezyonlar üzerinde kafa derisi, beyin, sinüsler ve hava debisi kireçlenmeler pass Hayır bölgeleri kontur.
4. Anterior komissür (AC) ve posterior komissür (PC) ile Aksiyel T2 ağırlıklı görüntü kesme hedefi seçin.
   Not: Belirlenmesi ve talamus Vim çekirdeği hedefleme için farklı yaklaşım vardır. Göz önüne alındığında bu Vim bile 3T görüntülerde görünür değil, konumuna göreli olarak bilinen anatomik yerler (Yani, dolaylı hedefleme) çıkarılabilir.
   1. PC anterior intercommissural mesafe % 25 olarak AC-PC satır düzeyinde başlar. Bu genellikle yaklaşık 6 mm'lik.
      Not: İnsanlarda ortalama AC-PC uzaklık 24-28 mm ve aralığı üzerinden 20-30 mm mesafe dört eşit parçaya bölen. olabilir, bir PC anterior posterior anterior mesafe mesafe ¼ kadarıdır noktası tanımlayarak başlar.
   2. Yanal, nokta 14 mm lateral için orta çizgi ve nokta 11.5 mm lateral ventrikül AC-PC uçak düzeyde yanal kenarına arasında bir nokta orta seçin.
   3. Gerçek uzunluk ve genişlik belirli hastanın üçüncü ventrikül ve bölgesel anatomi göre ufak değişiklikler yapmak.
      Not: Üçüncü ventrikül genişliği çok, özellikle yaşlı hastalarda değişebilir. Önerilen hedef laterality belirlerken iç kapsül liflerinin dikkatli olmanız önemlidir. Kritik hastanın belirli anatomisi, göz önünde bulundurarak bireyselleştirilmiş bir yaklaşımdır.

5.Ultrason teslim

1. Durdur düğmesine hasta için sağlar, böylece enerji teslim herhangi bir anda iptal edebilirsiniz.
2. Hedef bölge ile yaklaşık 45 ° c sıcaklığında yükselterek bir test sonication düşük enerji gerçekleştirmek
3. Isıtma birimi hedef ve bütün üç boyutlu doğru hizalama doğrulayın
4. Sıcaklığı yaklaşık olarak 50 ° c daha fazla artırmak
5. Her sonication sonra tarama sınavı, motor gücü ve bir test ile birlikte hafif dokunma hissi hastanın titremesi için gerçekleştirin.
   Not: Bu noktada, hasta geçici baş dönmesi, karıncalanma ve/veya uyuşma yaşayabilirsiniz.
6. Hedef ayarlama (Yani, hasta parasthesias bildirirse ön taşıma) çevresinde kalıcı lezyon yapmak için enerji artan önce hastanın yanıt-e doğru göre 55-60 ^oc
7. Sarsıntının tatmin edici bir seviyeye azalır kadar sonication yineleyin.
   Not: 12-29 sonications her 10-25 s süresiyle genellikle 0, 1 veya 2 ° C uyanık bir hastada artışlarla uygulanmaktadır.

6. tedavi sonrası

1. Hemen tedavi sonrası lezyon boyutu ve ödem gibi ilişkili radyolojik bulgular için değerlendirmek için bir T2 ağırlıklı MRG gerçekleştirin.
2. Tatmin edici bir kez, tarayıcının dışında hasta ve çerçeveyi sökün.
3. Kanama için PIN siteleri kontrol edin. Bir kaç dakika baskı genellikle bu sona erecek.
4. Başka bir nörolojik muayene (Tablo 1) gerçekleştirin.
   Not: Bu sınav paresthesia, zayıflık, konuşma veya görsel açıkları gibi herhangi bir nörolojik açıkları ekarte etmek önemlidir.
5. Hastanın ameliyat sonrası birimine gecede gözlem için kabul ediyorum.
6. Bir MRI gün bir lezyon varlığını doğrulamak ve herhangi bir istenmeyen olaylar kural için tedavi sonrası gerçekleştirin.
7. Olumsuz bir olay, bir beyin cerrahı tarafından değerlendirme istemek (örneğin, kitle etkisi görüntüleme, kafa içi kanama veya bilinç düzeyinde azalma) algılanır.
8. Onlar iyi yapıyorsanız hasta sabah taburcu et.

7. izleme

1. Yaklaşık 1 hafta sonra tedavi ziyaret programı hasta onların ilk takip için.
2. Hastanın titremesi belirtileri, yan etkiler, ilaç değişiklikleri ve nörolojik muayene gözden geçirin.
3. Belge ve sarsıntı ve özürlülük takip CRST ve yaşam kalitesi ölçü gerçekleştirmek.
4. PIN-site enfeksiyon, motor açıkları, duyu bozuklukları ve konuşma ile ilgili sorunlar da dahil olmak üzere herhangi bir istenmeyen olaylar belge.
5. Olumsuz bir olay bir doktor tarafından değerlendirilmesi talebinde. Hastanın kanaması gibi kafa içi etyoloji ekarte yeni nörolojik bütçe açığı varsa bir CT taraması istiyorum.

Sonuçlar

Uzun süreli tedavi ekstremite sarsıntı azalma ortalama olarak 12 ay 3 ay ve % @ 50'dir. Radyolojik bulgular ile sonication Vim (şekil 1) adlı bir lezyon ve performans gibi çizilmiş sarmal klinik tedbirler üzerinde test ettikten sonra (Şekil 2) tedavi başarı hemen değerlendirilebilir. Ayrıca, intraoperatif Bay termografi hedef sıcaklık için gerçek zamanlı geri bildirim sağlar. 55-60 ° c sıcaklık ulaştığında kalıcı bir lezyon bekle...

Tartışma

MRgFUS yüksek yoğunluklu, Noninvazif kafa içi bir lezyon oluşturabilirsiniz. Geçerli yoğun MRgFUS 650 kHz sürekli dalga modu ile termal ablasyon Vim talamus gibi derin beyin yapıları için optimize edilmiştir. MRgFUS kullanımı gibi DBS, gama bıçağı radyocerrahi veya Radyofrekans ablasyon tedavisi-Refrakter ET için varolan teknikleri üzerinde bazı avantajları vardır. DBS donanım arızaları, kırılma ve pil tüketimi de dahil olmak üzere potansiyel aygıtla ilgili komplikasyonlar ile ilişkili olabilir açık bir cerrahi işlemdir....

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
InSightec ExAblate Neuro sistemi	InSightec		ExAblate Neuro, her biri 650 kHz merkezi frekansa sahip 1.024 bağımsız elemana sahip bir kask dönüştürücüsünden oluşur ve 3 Tesla MR tarayıcı ile entegre edilmiştir.
3 Tesla MRI tarayıcı
MRI uyumlu Cosman-Roberts-Wells (CRW) stereotaktik çerçeve
20 mL% 1 lidokain, 1: 100.000 epinefrin
saç tıraş makinesi / kesme makinesi
ısınma battaniyesi
kompresyon çorapları