Yöntem makalesi

Endovasküler Tedavisi akut iskemik inme için en iyi duruma getirilmiş yönetimi

14.6K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/56397

⸱

18 Ocak 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Institute of Neuroradiology, University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology, University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology, Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology, University Medical Center Goettingen

Bu makalede

Özet

Hastalarda akut iskemik inme sonucu beyin kan akımı hızlı restorasyonu bağlıdır. Bu iletişim kuralı bu hastalarda yönetimi peri-usul zamanlamaları en aza indirilmesi ve hastane giriş reperfüzyon olabildiğince kısa süre işleme en iyi duruma getirme amaçlamaktadır.

Özet

Bu el yazması, hastane giriş saat ile reperfüzyon indirilmesi hedefleniyor akut iskemik inme hastalarının yönetimi için bir aerodinamik protokolünü açıklar. Hızlı restorasyon serebral kan akımı akut iskemik inme hastalarının sonuçlar için esastır. Endovasküler Tedavisi (EVT) standart büyük damar tıkanıklığı (LVO) nedeniyle akut İnmeli Hastalarda bunun için tedavi haline gelmiştir. Reperfüzyon iskemik beyin bölgelerinin olabildiğince çabuk elde etmek için dikkatli bir şekilde kaçınılması gereken tüm hastane saat gecikme olur. Bu nedenle, yönetim akut iskemik inme hastalarının bir disiplinler arası Standart prosedür ile (SOP) optimize edildi. Kontur nörologlar, tanı hem de Girişimsel neuroradiologists ve anestezi EVT uygun hasta için hasta kabul ve tanı tüm gerekli işlemler aerodinamik. Hedef kez her adım için kuruldu. Aslında elde kez prospektif kaydedildi klinik veri ve görüntüleme puanları ile birlikte tüm tedavi endovascularly inme hastalarında için. Bu veriler düzenli olarak analiz ve disiplinler arası takım toplantılarda tartışılan. Olası sorunları değerlendirildi ve tüm personel dahil SOP için bağlı kalmak için eğitildi. Bu hasta Yönetimi yaklaşımı aerodinamik ve gelişmiş disiplinler arası işbirliği zaman hasta kabul reperfüzyon için önemli ölçüde azaltılmış ve klinik sonuçlar üzerinde yararlı bir etkisi eşlik etti.

Giriş

EVT standart LVO1,2,3,4,5nedeniyle akut iskemik inme tedavisinde tedavi olduğunu. İyi teminat durumu ve kan akımı etkilenen beyin bölgesinde erken bir restorasyon klinik sonuçlar böyle hastalar6,7belirler. Bu nedenle, herhangi bir gecikme tedavi önlemek çok önemlidir. Semptom başlangıcı zaman hastane kabul her hastanın bireysel koşullara bağlıdır ve zor tedavi kontur hekimler tarafından etkilenebilir. Bu nedenle, tüm hastane doğal potansiyel olarak tedavi geciktirerek faktörler dikkatle kaçınılmalıdır. Bunun için disiplinler arası bir SOP bizim hastanede hasta kabul işleminden EVT8aerodinamik Şubat 2014 yılında geliştirilmiştir. Kontur nörologlar, tanı hem de Girişimsel neuroradiologists ve anestezi detaylı bir iş akışı kurulan ve her adım için hedef kez tanımlanmış. Aslında elde kez prospektif kaydedildi klinik veri ve görüntüleme puanları ile birlikte tüm tedavi endovascularly inme hastalarında yerel Etik Komitesi tarafından onaylanmış kapsamlı veritabanı için. Bu veriler düzenli olarak analiz ve disiplinler arası takım toplantılarda tartışılan. Olası sorunları değerlendirildi ve tüm personel dahil SOP için bağlı kalmak için eğitildi.

Kaydedilen verilerin analizi hasta kabul saat reperfüzyon ile önemli bir azalma saptandı. Buna ek olarak bu klinik sonuçlar üzerinde yararlı bir etkisi8gözlendi. Bu bulgular ve tam gibi önlemler potansiyelini istismar aciliyet ve ekip çalışması anlayışı arttı sonra biz daha fazla zaman indirimleri elde edebiliriz değil aslında dayalı, SOP görüntüleme birleştirerek hastane kez daha da azaltmak için rafine ve tedavi anjiyografi Süiti9.

Bu zarif SOP 2016 yılında yürürlüğe geldi. Hastalar şüpheli vuruşlu bir semptom süresi 6 h ve önemli işlevsel bozulma daha az Ulusal kurumları, sağlık kontur ölçeği (NIHSS üzerinde) 7 veya daha fazla puan için belirlenmiştir ve bu tek bir yerden yönetim yaklaşımı ile tedavi edildi. Son yayın 7 NIHSS Puan LVO10için en iyi tahmin olarak tanımlanan çünkü 7 puan bu cut-off değer seçildi. Hastalar yukarıda belirtilen ölçütlere göre uygun doğrudan bir düz panel dedektörü CT (FDCT) Akut iskemik işaretleri tasvir ve beyin kanaması dışlamak için kullanıldığı anjiyografi paketine transfer edilir. Bifazik FDCT anjiyografi (FDCTA) LVO tanımlamak için gerçekleştirilir. Sonra rekombinant doku plazminojen aktivatör (rtPA) uygun hastalarda intravenöz yönetilen ve EVT hemen sonra aynı odada Albümdeki değerlendirilmesi yapılır.

İlk veri giriş saat bir aerodinamik hasta yönetimi11öneren diğer çalışmalar için karşılaştırıldığında reperfüzyon ile bir daha da önemli azalma gösterir. Tek bir yerden yönetim yaklaşımı, Yani daha az şiddetli belirtiler (NIHSS 7 aşağıda) ve/veya daha 6 h için gerekli ölçütlerine uymayan belirti başlangıcından beri geçen hastaların tanı görüntüleme ile de dahil olmak üzere ilk rutin takip yönetilir geleneksel Multi Dedektör BT, BT anjiyografi (CTA) ve CT perfüzyon (CTP).

Burada, akut iskemik inme hastalarının hızlı bir tedavi için en iyi duruma getirilmiş disiplinler arası iş akışı ayrıntılı olarak açıklanmıştır. İletişim kuralı en son nesil anjiyografi sistemi ile donatılmış bir kapsamlı inme merkezi için hazırlanmıştır.

Protokol

Yordam zamanlamaları, Girişimsel özellikleri ve bu protokol için açıklanan klinik veri yerel Etik Komitesi (onay numarası 4/11/08 ve 15/7/13) tarafından onaylanmış kapsamlı bir gözlemsel veritabanı türetilir. Hastaların tedavisi için ortak klinik kurallarına göre onayının; veritabanının eklenmesi ile ilgili ayrı bir onayı gereksinimini Etik Komitesi tarafından feragat.

1. acil serviste (ER) - hedef saat hasta yönetimi: 10 min

Not: Aşağıdaki adımları kontur nörolog tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. Neuroradiologist işaretleri akut inme düşündüren bir hasta hasta önce varış beklenen bilgilendirmek. Biliniyorsa devlet yaş ve semptom başlangıcı.
    1. Ayrıca, anestezi uzmanı potansiyel yaklaşan EVT hakkında bilgilendirmek (önce ara).
    2. Girişimsel neuroradiologist bir şüpheli yaklaşan akut inme hasta hakkında bilgilendirmek neuroradiologist var.
  2. Girişte, miktar NIHSS göre işlev bozukluğu da dahil olmak üzere hastanın hızlı bir klinik değerlendirmesi gerçekleştir. Böylece, bilinç, vizyon, motor ve duyusal işlev, dil ve konuşma gibi yok olma ve dikkatsizlik ve seviyesini test.
  3. Bu arada, iki büyük periferik Venöz kateter yerleştirin ve acil Laboratuvar analiz için bir kan örneği alalım ER hemşire var.
  4. Hastanın EKG, kan basıncı ve kan oksijen doygunluğu mobil izleme sistemleri eklemek ER hemşire var.
  5. Kontur şüphesi varsa, hastayı anjiyografi Süiti (a senaryo) eşlik veya site bağlı olarak NIHSS anjiyografi Süiti (senaryo B), bitişik Imaging CT için puan ve belirti başlangıcından kabul edilmek için zaman.
    1. Acil ekipman ve intravenöz thrombolysis için tam bir set içeren bir sırt çantası al. 90 mg rtPA, şırınga, damardan çizgiler ve bir şırınga pompa bu kümesinde dahil.
  6. Hastanın klinik durumu darbesiyle tutarlı değilse, ilgili nörolojik esaslarına göre hastana.

2. tanı senaryosu A düşsel NIHSS = 6 h beri belirti başlangıçlı - geçen daha 7 veya yukarıdaki ve daha az zaman görüntüleme için hedef: 15dk

Not: Aşağıdaki adımları neuroradiologist tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. Hasta doğrudan anjiyografi odasına kadar eşlik nörolog var.
  2. Hasta Anjiyografik tablo nörolog ve neuroradiological teknisyen birlikte getirin.
    1. Hastanın başına headholder içinde orbitomeatal çizgidir dönme bölmesine paralel şekilde konumlandırın. Göz kapağı ve hareket önlemek için iki askıları ile baş bağlayacaktın.
  3. Standart 20 gerçekleştirmek s dönme FDCT olmayan gelişmiş ve standart bifazik FDCTA.
    1. FDCT aşağıdaki parametreleri kullanarak anjiyografi sistem üzerinde gerçekleştir: 20 s döndürme; 200° ~ 500 projeksiyonlar ile toplam açısı; 109 kV; 1.8 µGy/çerçeve; etkili doz ~2.5 mSv.
    2. İçin FDCTA anjiyografi sistemde, 60 mL 5 mL/s, 60 mL serum fizyolojik chaser 5 mL/s aynı enjeksiyon oranında ardından bir enjeksiyon oranı kontrast ajanın intravenöz enjeksiyon gerçekleştirin.
    3. Sağ kol kolundaki ven bolus konsantrasyonu iyileştirmek amacıyla kullanın. Bir güç enjektör enjeksiyon için kullanın.
    4. FDCTA aşağıdaki özellikleri kullanın: 2 x 10 s döndürme; 200° toplam açısı (kare başına 0.8°); 70 kV; 1.2 µGy/çerçeve; etkili doz ~2.5 mSv.
      Not: Bir bolus-izledikten sonra ilk döndürme zamanlandı dijital çıkarma anjiyografi ikinci aşama otomatik olarak 5 s birleştiriliyor Venöz aşamaya sonra kazanılır süre tepe arteriyel faz yakalamak için. Ham veriler otomatik olarak transfer ve otomatik olarak piyasada bulunan bir iş istasyonu üzerinde yeniden.
  4. Girişimsel neuroradiologist FDCT kullanarak bir beyin kanaması kural ve FDCTA erken aşaması kullanarak LVO algılamak için birlikte alınan resimleri gözden geçirin. FDCTA geç Venöz aşaması teminat durumu değerlendirmek için kullanın.
  5. Bir beyin kanaması dışlanması ve hastanın uygunluk onayı, rtPA intravenöz Merkezi'ni başlatın nörolog var sonra (doz: 0.9 mg/kg toplam doz ilk bir bolus olarak yüzde 10'u ile 60 dk infüzyon).
    Not: Toplam hedef saat kabul rtPA tedavi inisiyasyon ile: 20 min.
  6. Anestezi uzmanı ara (ikinci arama) ve yaklaşan bir EVT onaylayın.
  7. Mobil izleme aletlerimiz anjiyografi içinde varolan sabit aygıtlar yerine hemen bu 3 adımda anlatıldığı gibi EVT suite ve başlangıç hazırlıkları protokol (bkz. Adım 3. "EVT hazırlık").
  8. FDCT ve FDCTA akut iskemik inme ile tutarlı değildir, belirtiler sürdürmek ve hasta bir MRI tarama için uygundur, hastanın Mr odasına kadar eşlik nörolog sahip. Bir Mr daha fazla hastanın nörolojik durumu araştırmak için gerçekleştirin.

3. tanı senaryosu B Imaging 7 ve/veya daha NIHSS = 6 h beri belirti başlangıçlı - geçen daha zaman hedef: 25 dk

Not: Aşağıdaki adımları neuroradiologist tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. Hasta ve CT paketine eşlik nörolog var.
  2. Görüntüleme alanında hastanın geldikten sonra hemen sigara gelişmiş CT tarama gerçekleştirmek neuroradiological teknisyen var.
    Not: Bir MRI CT yerine sadece CT mümkün değilse ya da diğer faktörler lehine bir MRI tarama gerçekleştirmek karar verebilirsiniz.
  3. CT görüntüleri hızlı bir şekilde bir beyin kanaması ve büyük bir sinirlari enfarktüsü ekarte için okumanız.
  4. Her ikisi de hariç sonra hastanın uygunluk onaylayın. Az 4.5 h belirti başlangıcından beri geçen rtPA intravenöz Merkezi'ni başlatın nörolog varsa, (doz: 0.9 mg/kg toplam doz ilk bir bolus olarak yüzde 10'u ile 60 dk infüzyon).
    1. CT masaya hasta yatarken yerinde ilk bolus ver.
      Not: Toplam hedef saat kabul rtPA tedavi inisiyasyon ile: 20 min.
  5. CT anjiografi (CTA) gerçekleştirmek neuroradiological teknisyen var ve perfüzyon (CTP) tarar.
  6. CTA ve CTP tamamlandıktan sonra hasta EVT için uygun olup olmadığını değerlendirmeniz.
    Not: Seçilme kriterleri vardır: opaklaşmasına ve Alberta kontur Program erken CT kullanarak kararlı bir büyük sinirlari enfarktüsü yokluğu eksik tarafından algılanan CTA LVO varlığı Puan edinildi (görünüş)12 sigara gelişmiş CT açıdan değerleri 4 ve aşağıda büyük enfarktüsü sınır gösterir.
    1. CTP hala kurtarılabilir doku miktarını belirlemek için kullanın. Bu tespiti için YÖNLERİ serebral kan hacmi (CBV); haritalarda değerlendirmek. hasta bir CBV-YÖNLERİ ile 4 yukarıda EVT için uygundur.
  7. Hasta EVT için uygun olup olmadığını, anestezi uzmanı ara ve yaklaşan EVT onaylayın.
    1. Hasta hemen aktarmak için bitişik anjiyografi Süiti, hasta Anjiyografik masaya nereye konacağını nörolog var ve mobil izleme cihazlar sabit anjiyografi paketindeki varolan aygıtlar tarafından değiştirilir.

4. hazırlama EVT - zaman hedef: 10 min

Not: Aşağıdaki adımları neuroradiologist tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. EVT neuroradiological teknisyen ile birlikte için hastayı hazırlayın.
    1. Kızarma İnfüzyonlar, şırınga, vb EVT, Yani Kateterler, için gerekli malzeme kurulum neuroradiological teknisyen var
    2. Tıraş ve hastanın kasık deri antiseptik ile (örneğin, kodan tentür forte) dezenfekte ve aseptik koşullar EVT için emin olmak için steril örtüler yer.
  2. Bilinçli sedasyon başlamak anestezi var: intravenöz propofol (1 mg/kg) ile birlikte ketamin ile (1 mg/kg) teşvik ve sürekli bir propofol infüzyonu korumak (1-2 mg/kg/s) yeterli spontan solunum ve hasta emin olmak için işbirliği.
    Not: Bilinçli sedasyon EVT sırasında tercih edilen yöntemdir.
    1. Bilinçli sedasyon uygunsuz nedeniyle sürekli ajitasyon veya hastanın hareketi gibi görünüyorsa, Hasta entübe anestezi sahip böylece EVT genel anestezi altında gerçekleştirilir.
      1. Sufentanil bolus ile teşvik (0.2 - 0.4 µg/kg) ve propofol bolus (1,5-2 mg/kg) intravenöz. Entübasyon koşullarına rocuronium boli (0.6 mg/kg) kullanarak kas gevşeme ile geliştirmek. Genel anestezi ile sevoflurane korumak (0,5-1,5 MAC) ve sufentanil ek Tekrarlayan boli (0,2-0,5 µg/kg), gerekirse. Entübasyon kolaylaştırmak için havalandırma makinesi doğru Anjiyografik tablo sway.

5. EVT performansını

Not: Aşağıdaki adımları Girişimsel neuroradiologist tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. 18 G iğne ponksiyon kasık sağ femoral arter ponksiyon ve periferik 8F yol gösterici kılıf tanıtmak. EVT başlatın; Toplam hedef zamanı hasta kabul ponksiyon kasık üzerinden 30 dk senaryo a ve B. senaryoda 45 dk
  2. EVT gerçekleştirin.
    1. Stent retriever vakum yardımlı kilitli ayıklama (Kaydet)13 tekniği birincil tedavi yaklaşımı seçin. Gerekirse, durumun bireysel gereksinimleri yordamına uyum. Tandem occlusions durumlarda, kafa içi lezyon aynı anda thrombectomy ve tedavisi servikal stenoz14için ReWiSed bakım tekniği kullanın.
  3. Yakından izlemek hayati hastanın tüm prosedürü sırasında anestezi uzmanı var. Özellikle, hipotansiyon önlemek için anestezi hemen harekete geçin var.
  4. Başarılı reperfüzyon 2b-beyin enfarktüsü (mTICI) puan içinde değiştirilmiş bir Thrombolysis olarak tanımlanan, bir denetim Anjiyo onaylar sonra 3, gerçekleştirme Anjiyografik CT okuyun Kural-out için görüntüleri bir düz panel dedektörü komplikasyonları tedavi Örneğin beyin kanaması.
  5. Tüm malzemeyi kaldır ve kasığından yarayı. Vasküler kapatma cihazı kapatın ve femoral arter ponksiyon mühür için kullanın.

6. EVT yordamlar ve takip sonrası

Not: Aşağıdaki adımları neuroradiologist tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

  1. Bütün perdeleri kaldırmak, hasta bir yatakta konumlandırma ve hasta yoğun bakım ünitesi (ICU) veya inme ünitesi ile birlikte neuroradiological teknisyen nakliye için hazır olun.
  2. ICU veya inme ünitesi, hastanın nörolojik kurallarına göre tedavi için hastanın eşlik anestezi uzmanı var.
  3. Bir izleme Gelişmiş CT 24 saat sonra veya hastanın klinik bozulma üzerine gerçekleştirin.
  4. Puanları görüntüleme ve kez elde tüm klinik verileri prospektif yerel Etik Komitesi tarafından onaylanmış kapsamlı bir veritabanında kaydedilir.

Sonuçlar

Yukarıda açıklanan ve gösterilen şekil 1 ' deki gibi akut iskemik inme hastalarının düzenli yönetim peri-usul kez bir gelişme Hastanemizde eşlik etti. Hastane giriş ponksiyon kasık medyan zaman yaklaşık yarım saat tarafından düşürüldü SOP (2013 ve 65 min 2014 yılında 94 dk) ilk sürümü uygulanması ertesi yıl önce yıl karşılaştırırken. 2016 yılında uygulanan tek bir yerden yönetim yaklaşımı da dahil olmak üzere SOP revizyonu kasık ponksiyon (65 dk 2016; 2014 ve 45 dakika içinde kabul medyan zaman daha da azaltılması için yol Şekil 2). EVT ilk yaklaşım sonra tedavi endovascularly olanlar için bir durak yaklaşım (a senaryo) ile yönetilen uygulanan hastalar karşılaştırılması, geleneksel CT (benzer), senaryo B için Imaging dahil olmak üzere gösteriyor ki ortalama zaman hastalar (20,5 min senaryo a ve senaryo b, Tablo 154,5 min) doğrudan anjiyografi takımı için transfer edilmiştir Eğer kabul ponksiyon kasık biraz daha fazla yarı yarıya azaldı. Ayrıca, tek bir yerden yönetim yaklaşımı (65 dk senaryo a ve 106 dk senaryo b, Tablo 1) uygulandığında reperfüzyon hastane giriş toplam zaman önemli ölçüde daha kısa.

Tedavi kontur takım bu dönem etkisi olamaz gibi beklendiği gibi SOP belirti başlangıçlı zaman hastane kabul (77 dk önce ve SOP uygulanması sonra 80 dk), üzerinde bir etkisi vardı. Kabul için hastane ve reperfüzyon arasında bireysel adımları önce ve sonra yürürlüğe SOP geldi olmuştur için kez elde analiz ve (Şekil 2) karşılaştırıldığında. (Kabul ve görüntüleme 31 dk. önce ilk sonra 19 dk ve 9,5 dk sonra gözden geçirilmiş SOP arasındaki ortalama süre) görüntüleme daha hızlı tedarik ve özellikle hastaların anjiyografi paketine EVT için uygun komut istemi devrinin en katkıda SOP (Şekil 2) gözden geçirilmiş sürümü yanı sıra ilk uygulanması sonra gözlenen zaman tedavi azaltma. EVT kendisi süresi da ilk SOP giriş 2014 (Medyan 58 dk önce ve sonra ilk SOP uygulanması 42 dk) sonra kısa olduğu. Bu EVT8sırasında kullanılan aygıtlardan bağımsız oldu. Gözden geçirilmiş SOP (Şekil 2) yürürlüğe geldikten sonra reperfüzyon kasık ponksiyon zaman değişmedi. 2014 yılında SOP ilk sürümünün uygulama sonrası hastaların fonksiyonel sonuç önemli ölçüde daha iyi (veri başka bir yerde ayrıntılı olarak yayımlanmıştır)8. Sonra 0 değiştirilmiş Derecelendirme ölçeği (Bayan) (daha önce % 1.5 ve SOP sonra %9,1) ve kalan sakatlık daha düşük derecelerde doğru genel bir kayma değerini alarak belirlenen hiçbir kalıntı işlev bozukluğu olan hastaların her iki bir artış gözlenmiştir iş akışı en iyi duruma getirme (logistic regresyon analizi emretti: veya 0.56; % 95 CI 0,32-0.98; p = 0,038)8.

Bir NIHSS Puan 7 puan ve üzeri LVO10varlığı brüt bir tahmin sağlar rağmen hastanın belirtileri açıkça diğer patolojiler başlar. Açıklanan bir durak yaklaşımı ile yönetilen ilk 30 hasta gözlemsel bir analizini bulgular LVO nedeniyle iskemik inme dışında frekans belirtisi FDCT ve FDCTA sağlar. Bir beyin kanaması % 13 algılandı (4/30) hastalar ve bir %7 Periferik damar tıkanıklığı (2/30) hastaların. Başka bir % 13 (4/30) hastaların gösterdi ne kanaması, damar tıkanıklığı, ne de diğer patolojiler ve Todd'un taraflidir15ile tanısı konuldu.

figure-results-1
Şekil 1: zaman çizelgesi senaryo A ve senaryo d. Bu zaman çizelgeleri bir hastada şüpheli akut inme hastaneye itiraf etti, gerçekleştirilen adımları genel bir bakış sağlar. Yerleri daha büyük kutuları ile gösterilen ve her adım ana sorumlu olan kişi alt kısmında gösterilir. Daha küçük eklenen kutuları her adımda önemli eylemler listelenmektedir. Bilgi iletişim kuralında bulunabilir. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

figure-results-2
Şekil 2: süreç optimizasyonu ile elde temsilcisi peri-usul kez. Medyan çağda (dk) semptom başlangıcı ve reperfüzyon önce ve sonra gözden geçirilmiş SOP yanı sıra ilk giriş arasında bireysel adımlar için gösterilir. Hata çubukları interquartile aralıklarını temsil eder. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

kapıya kasık (dk)kapıya reperfüzyon (dk)
bir durak yaklaşım (a senaryo)geleneksel yaklaşım (senaryo B için benzer)bir durak yaklaşım (a senaryo)geleneksel yaklaşım (senaryo B için benzer)
n30443044
Medyan20,554,565106
IQR17-2744 – 6653-96.588.5-121,5
p-değeri< 0,001< 0,001

Tablo 1: kasık ponksiyon ve reperfüzyon 2016 yılında hastane giriş Median süre. A senaryo nereye uygun hastalar (7 bir NIHSS puanı olan kararlı ve yukarıdaki ve belirti başlangıç 6 h içinde hastaneye kabul edilmiş olarak şiddetli belirtiler) doğrudan anjiyografi paketine transfer bir durak yönetim yaklaşımı oluşur. Görüntüleme ve EVT aynı yerde gerçekleştirilir. Bu hastaların aksi takdirde bahisler (NIHSS, belirti kapı zaman, anjiyografi paketinin kullanılabilirliği ile ilgili) karşılaştırıldı SOP ilk sürümü ile uygulanan iş akışı aşağıdaki yönetilen hastalar. Bu yönetim senaryo B için benzer ve gelişmiş CT, CTA ve CTP ile tanı görüntüleme dahil. IQR, interquartile aralığı. İstatistiksel anlamlılık test edildi bir Mann-Whitney-U testi ve anlam düzeyinde ayarlandığı için α = 0,05.

Tartışma

Bu iletişim kuralı akut iskemik inme hastalarının yönetimi etkili, hangi işlem sürelerini önemli bir azalma açar basitleştirir. Disiplinler arası takım çalışması ve iletişim için bu yordamı başarısı açısından büyük önem taşıyor. Bir daha gözden geçirme elde işlem süreleri ve sorunlar ve olası çözümleri tartışılması da dahil olmak üzere düzenli ekip toplantıları önemlidir. Tüm neuroradiologists, teknisyen, nörologlar, anestezi ve hemşireler dahil iyi performansı korumak için düzenli olarak eğitilmek var. Düzenli toplantılar ve eğitim de hızlı reperfüzyon önemi artan bilinci sürdürülmesi üzerinde odaklanmalıdır. SOP aygıtlardan bağımsız olarak ilk sürümü uygulanması8kullandıktan sonra EVT süresi daha kısa olduğu gibi bu artan bir aciliyet duygusu da EVT kendisi, etkilemiş ki akla yatkın. Büyük olasılıkla, ne kadar önemli bir hızlı reperfüzyon klinik sonuçlar motive olduğunu farkındalığı EVT içinde gerekli adımları daha hızlı gerçekleştirmek için tüm personel dahil. Ancak, farkındalığı etkilerini ölçmek zordur.

Görüntüleme yöntemleri İlköğretim iskemik değişiklikler erken tespiti için kullanılan ve önerilen protokolündeki beyin kanaması dışlanması, sırasıyla, FDCT ve geleneksel CT FDCTA ve Yöneticisi, sırasıyla, LVO tanımlamak ve değerlendirmek için kullanılır Teminat durumu. Ancak, tek bir yerden yönetim yaklaşımı için uygun olmayan hastalarda beyin MRI tarama tanı için alacak şekilde iletişim kuralı değiştirilebilir. Bunun yanı sıra, geleceğe doğru 6 h kesme değeri tek bir yerden yönetim yaklaşımı için uzun olabilir. İlk sonuçlar "Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) veya bilgisayarlı tomografi perfüzyon (CTP) değerlendirmesi ile klinik uyuşmazlığı içinde önceliklendirme, uyanmak kadar ve geç sunulması vuruş geçiyor Neurointervention" (DAWN) deneme19 önermek düz-se bile onlar 6 saatten fazla belirti başlangıçlı20sonra hastaneye kabul edildi hastalar EVT faydalı olacağını kontur seçilmiş. Ve şu anda devam eden sonuçları "Endovasküler tedavi görüntüleme değerlendirme iskemik inme 3 için aşağıdaki" gerçekleştirilen EVT inceler (3 etkisiz hale) deneme hastalarda 6-16 h kontur başlangıçlı sonra verebilir daha fazla anlayış bu konuda.

SOP yüksek kaliteli FDCT görüntüleme ve EVT için izin en son nesil anjiyografi sistemi ile donatılmış bir kapsamlı inme merkezi için tasarlanmıştır. EVT gerçekleştirmesini protokole göre senaryo d. takip edebilirsiniz olmadan birincil kontur merkezleri Beyin kanaması ile konvansiyonel olmayan gelişmiş CT hariç, rtPA yönetim birincil kontur Center'da başlatılmalıdır. Sonra hasta bir kapsamlı kontur merkezine EVT için hemen devam eden rtPA altında-terapi ("damla ve gemi") aktarılmalıdır.

Önerilen protokol bazı sınırlamalar vardır. İlk olarak, güvenilir dışlama hemorajik inme FDCT ile tek bir yerden yönetim yaklaşımı uygulamak için gereklidir. Geçmiş, beyin kanaması yanlış algılanması için kontur tanı21,22FDCT kullanarak en büyük engel oldu. Bu durum FDCT anjiyografi sistemleri23en son nesil ile gerçekleştirildiğinde gelişmiş olması gibi görünüyor. Leyhe ve ark. sadece yüksek duyarlılık ve özgüllük beyin kanaması tespiti için rapor ama gri-beyaz farklılaşma supratentorial bölgedeki fizibilite FDCT24 son nesil ile de gösterdi . Ancak, infratentorial kanama veya perimesencephalic subarachnoidal kanama FDCT ile algılama olasılığı hala ışın sertleştirme eserler ve FDCT25düşük yumuşak doku çözünürlüğü nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, FDCT görüntüleri değerlendirilmesinde tecrübeli bir neuroradiologist beyin kanaması yokluğu görüntülerde dikkatle gözden geçirin ve sonuçta hasta rtPA tedavi için temizleyin. Bu yönleri dikkate alınarak, önerilen bir durak yönetimi son nesil anjiyografi sistemi FDCT ve FDCTA her zaman kullanılabilir yorumlanmasında deneyimli personeli ile techiz hastaneler sınırlıdır. Aksi takdirde, tek FDCT ve FDCTA güvenilir bir şekilde kanama dışlamak için kullanın ve büyük arter tıkanıklığı belirleme yanlış tanı riski taşır. Başka bir FDCTA için geleneksel bir CTA kıyasla daha az bir ölçüde extracranial damarları gelebilmektedir kısıtlamasıdır. Süre extracranial Karotid arter ve karotis çatallanma kaplıdır ve değerlendirilebilir aort şu anda dahil değildir, ama gelecekte olacak. Reperfüzyon kez biz gözlenen azalma kapıya göstermek bu olası sorunu müdahale sırasında herhangi bir önemli gecikmelere yol açmaz. Son olarak, protokol Hastanemizde koşullarına uygun ve aynı derecede-ebilmek değil iş su kuyusu içinde farklı ayarlar. Ancak, benzer bir tek durak yaklaşım yapısal farklılıklara rağmen diğer hastanelerde uygulanabilir düşünüyorum.

Hızlı reperfüzyon sonucu akut iskemik inme hastalarının için önemlidir. Her 30 dakika gecikme zamanlı reperfüzyon olarak % 1026tarafından işleyen bağımsız bir düzeyde gerçekleştirmek olasılığını azaltır. EVT yararları gösterilmiştir beş randomize çalışmalara son bir meta-analizi EVT ile daha önceki tedavi artı tıbbi tedavi tıbbi tedavi yalnız6için kıyasla daha iyi bir sonuçla ilişkili olduğunu gösterdi. Dolayısıyla, felç tedavisi akademik sanayi Roundtable zamanı hastane giriş için reperfüzyon EVT27' deki gelecekteki araştırmalar için bir öncelik olarak azaltmak için hasta yönetimi optimizasyonu dahil. Ayrıca, Neurointerventional cerrahi Derneği kontur için ideal zaman ölçüleri28işler önerdi. Hastane giriş yukarıda açıklanan revize SOP ile elde ponksiyon kasık medyan zaman içinde önerilen ideal oldu < 60 dk. Ayrıca, medyan giriş üzerinden reperfüzyon bir durak yaklaşımı ile yönetilen hastalar için zamanı ideal büyük ölçüde içinde < 90 dk. Ancak, bu ideal işlem süresini hastalarda bu alt grup içinde 106 dk reperfüzyon kabul medyan zaman olduğu gibi geleneksel CT, CTA ve CTP, dahil olmak üzere ilk yaklaşım ile yönetilen bir araya geldi değil.

Giriş üzerinden zaman hastaneye reperfüzyon yukarıdaki aerodinamik protokolü ile önemli bir azalma ilk gözlemler umut verici olduğu gibi daha fazla bu yaklaşım değerlendirmek için daha büyük bir potansiyel deneme şu anda planlanıyor.

Açıklamalar

Üniversitesi Tıp Goettingen, nöropatoloji Enstitüsü ile Siemens sağlık araştırma anlaşma vardır. M. N. Psychogios ve M. Knauth seyahat hibe Siemens sağlık aldık.

Teşekkürler

Yazarlar hiçbir katkıda bulunanlar var.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Actilyse (rekombinant doku plazminojen aktivatörü)Boehringer Ingelheim, Ingelheim Rhein, Almanyan/adiğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Imeron 400 (kontrast madde)Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Almanyan/adiğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir
Siemens ArtisQ anjiyografi sistemiSiemens Healthcare, Forchheim, Almanyan/ abaşka bir üreticinin anjiyografi sistemi kullanılabilir; protokolde açıklanan FDCT ve FDCTA spesifikasyonları ArtisQ  için geçerlidir;
Siemens syngo X iş yeriSiemens Healthcare, Forchheim, Almanyan/abaşka bir üreticiden bir iş istasyonu kullanılabilir
ketamin (örneğin Ketanest)Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Almanyan/aDiğer ilaç şirketlerinin jenerik ürünleri
propofol (örneğin Propofol-Lipuro)kullanılabilirB. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanyan/adiğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri
sufentanil (örneğin Sufenta)Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Almanyan/adiğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
roküroniumbromidB. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanyan/adiğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri
sevofluran (örneğin Sevofluran)kullanılabilir.Baxter Deutschland GmbH İlaç Dağıtımı, Unterschleissheim, Almanyan/aDiğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri
vasküler kapatma cihazı (örn. Angio-Seal)kullanılabilir. Terumo Interventional Systems, Eschborn, Almanyan/adiğer şirketlerin jenerik ürünleri kullanılabilir
periferik 8F kılavuz kılıfTerumo Interventional Systems, Eschborn, Almanyan/aDiğer firmaların jenerik ürünleri cilt
antiseptiği olarak kullanılabilir (örn. kodan tentür forte, renkli)Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Almanyan/adiğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir
18 G intradyn delme iğnesiB. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanyan/adiğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir

Kaynaklar

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192(2016).
  9. Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916(2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794(2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Disiplinleraras Ekip al masTek Durak Y netimiStandart Uygulama Prosed rReperf zyon S resiFDCT G r nt lemeFDCT AnjiyografiKas k PonksiyonuNIHSS De erlendirmesi

İlgili makaleler