Method Article

Pulmoner Damarların Spesifik Parametrelerinin Görselleştirilmesi ve Değerlendirilmesi için Üç Boyutlu Ekokardiyografik Yöntem

DOI:

10.3791/61215

⸱

October 28th, 2020

 ,  ,  ,  , 
1Division of Cardiology, Department of Cardiology, Faculty of Medicine, University of Debrecen

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pulmoner ven izolasyonu planlanırken pulmoner damarların (PV) boyutları önemli parametrelerdir. 2D transofagus ekokardiyografisi sadece PV'ler hakkında sınırlı veri sağlayabilir; bununla birlikte, 3D ekokardiyografi, PV'lerin ilgili çaplarını ve alanlarını ve çevredeki yapılarla mekansal ilişkilerini değerlendirebilir.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pulmoner venlerin boyutları, özellikle kriyoballoon ablasyon tekniği ile pulmoner ven izolasyonu (PVI) planlarken önemli parametrelerdir. Pulmoner damarların (PV) boyutlarını ve anatomik varyasyonlarını kabul etmek müdahalenin sonucunu iyileştirebilir. Geleneksel 2D transofagus ekokardiyografisi sadece PV'lerin boyutları hakkında sınırlı veri sağlayabilir; bununla birlikte, 3D ekokardiyografi, PV'lerin ilgili çaplarını ve alanlarını ve çevredeki yapılarla mekansal ilişkilerini daha fazla değerlendirebilir. Önceki literatür verilerinde, PVI'nin başarı oranını etkileyen parametreler zaten tanımlanmıştır. Bunlar sol yanal sırt, müdahale eden sırt, PV'lerin ostial alanı ve ostiumun ovallik indeksi. PV'lerin 3D ekokardiyografi ile uygun şekilde görüntülenmesi teknik olarak zorlayıcı bir yöntemdir. Önemli bir adım, görüntülerin toplanmasıdır. Önemli yapıları görselleştirmek için üç ayrı dönüştürücü pozisyon gereklidir; bunlar sol yanal sırt, PV'lerin ostium ve sol ve sağ PV'lerin müdahaleli sırtıdır. Daha sonra, 3D görüntüler elde edilir ve dijital döngüler olarak kaydedilir. Bu veri kümeleri kırpılır ve bu da en face görünümlerinin uzamsal ilişkileri görüntülemesi ile sonuçlanır. Bu adım, PV'lerin anatomik varyasyonlarını belirlemek için de kullanılabilir. Son olarak, PV'lerin her bir parametresini ölçmek için çok düzlemsel rekonstrüksiyonlar oluşturulur.

Elde edilen görüntülerin optimal kalitesi ve yönü, PV anatomisinin uygun şekilde değerlendirilmesi için çok önemlidir. Bu çalışmada 80 hastada PV'lerin 3D görünürlüğünü ve yukarıdaki yöntemin uygunluğunu inceledik. Amaç, 3D ekokardiyografi ile PV görselleştirme ve değerlendirmesinin temel adımlarının ve potansiyel tuzaklarının ayrıntılı bir özetini sağlamaktı.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pulmoner damarların (PV) drenaj paterni, ortalama popülasyonda %56,5'lik değişim ile oldukça değişkendir1. Günümüzde atriyal fibrilasyonun en yaygın girişimsel tedavisi olan PV izolasyonu (PVI) planlarken PV drenaj patizörünün değerlendirilmesi çok önemlidir2,3,4. Radyofrekans kateter ablasyonu PVI'ye ulaşmak için standart teknoloji olmasına rağmen, kriyoballoon (CB) tabanlı ablasyon teknolojisi (CA) daha az prosedürel zaman gerektiren alternatif bir yöntemdir. Teknik radyofrekans ablasyon5,6 ile karşılaştırıldığında daha az karmaşıktır, CA'nın etkinliği ve güvenliği radyofrekans ablasyon7 olanlara benzer.

CB tarafından prosedürel PV tıkanıklığı oranı ve PV ostiumunda doku hasarının sürekli çevresel olarak uzatılması, PVI'nin CA'dan sonra kalıcı başarısını belirler. PV tıkanıklığının ana belirleyicilerinden biri PV anatomisinin varyasyonudur. Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi- (BT) ve kardiyak MRG tabanlı çalışmalarda, CA'yı takiben kısa ve uzun vadeli başarı oranlarının tahmin değerleri ile çeşitli PV parametreleri tanımlanmıştır. Bu parametreler hem PV anatomisinin (sol ortak PV, süper sayısal PVs8,9,10, ostial alan, ovallik indeksi8,11,12,13) hem de çevresinin (müdahaleci sırt8,14,15,16, sol lateral sırt kalınlığı8,9,17) varyasyonlarını içeriyordu.

Geleneksel 2D ekokardiyografi yukarıdaki parametrelerin çoğunu görüntülemek ve ölçmek için uygun olmasa da, üç boyutlu transözofageal ekokardiyografi (3D TEE), önceki literatür verilerinde gösterildiği gibi PV'leri görselleştirmek için alternatif bir araç gibi görünmektedir18,19.

Ayrıca, PVI'den önceki 3D TEE, sadece prosedürel tasarım için PV özellikleri hakkında veri sağlamakla kalmaz, aynı zamanda sol atriyal ekte (LAA) bir trombüs olup olmadığını da netleştirir. Bu soruşturma özellikle PVI'den önce önemlidir. Aynı zamanda, 3D TEE daha az zaman gerektirir, prosedür maliyeti düşüktür ve hastayı ve tıbbi personeli radyasyona maruz bırakmaz.

Geçmişte, farklı boyutlarda çeşitli CB türleri mevcuttu, bu da PV'lerin çeşitli parametrelerinin CA'nın başarı oranını nasıl etkilediğini tahmin etmeyi zorlaştırdı. Bugün, yeni tanıtılan ikinci nesil CB, yalnızca bir boyutta bulunan CA için kullanılmaktadır. Geliştirilmiş soğutma etkisi sayesinde, ikinci nesil CB, PVI'den önce PV anatomisi ve girişimsel planlamanın önemini daha da vurgulayan birinci nesil CB20'ye kıyasla çok daha yüksek bir performans sunar.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tüm hastalar yerel etik kurulun onayına göre muayeneden önce bilgilendirilmiş onay imzalatır (OGYÉI/12743/2018).

1. Hazırlık

  1. Muayeneye hasta hazırlığı ile başlayın: en az 4 saatlik bir oruç durumunun sağlanması, yutma sorunları ve bilinen üst gastrointestinal hastalıklar hakkında anket.
  2. Yazılı bilgilendirilmiş onayın okunduğuna ve imzalandığından emin olun.
  3. Muayeneden önce damardan bir çizgi hazırlayın.
  4. Hastayı sol lateral decubitus pozisyonuna getirin.
  5. İntravenöz midazolam (2.5-5 mg) kullanarak hafif sedasyon uygular.
  6. EKG ve oksijen doygunluğunu izleyin.

2. Görüntü alımı

  1. Sol EV'lerin görselleştirilmesi
    1. Probu ön dişlerden yaklaşık 30-40 cm uzaklıkta özofagus içine yerleştirin.
    2. Üst (veya orta) transofagus prob konumunda, 20-45 ° 'de 2D görüntü alımını kullanarak LAA'yı görselleştirin.
    3. Laa'yı görüntüde merkezileştirmek için probu saat yönünde hafifçe çevirin ve kristal angülasyonunu 60-80° olarak değiştirin.
    4. Tam hacimli 3D alma uygulamak için tam ses düğmesini tıklatın.
    5. LAA ve sol üst PV'yi görüntülemek için görüntünün yanal ve yükseklik genişliğini ayarlayın. Bu, sol yanal sırtın görselleştirilmesini geliştirir.
    6. Görüntü kalitesini optimize edin (derinliği ve kazancı ayarlama, harmonik görüntüleme uygulama).
    7. 2 kardiyak döngü ile tek vuruşlu (mümkünse çok atımlı) bir döngü kaydedin.
    8. LAA'yı merkezileştirmek için 2D görüntüde angülasyonu yaklaşık 120° olarak değiştirin.
    9. Sondayı saat yönünün tersine hafifçe çevirin ve sol PV'lerin ostiasını görselleştirmek için anteflexion uygulayın.
    10. Hem üst hem de alt TV'lerin görünür olduğunu doğrulamak için renkli Doppler kodlu görüntüleme uygulayın.
    11. Tam hacimli 3D alma uygulamak için tam ses düğmesini tıklatın.
    12. Sol TV'leri görüntülemek için görüntünün yanal ve yükseklik genişliğini ayarlayın. Bu, sol üst ve alt PV'lerin ostiasının ve araya giren sırtın görselleştirilmesini geliştirir.
    13. Veri kümesi kalitesini kontrol edin. Kaydedilen veri kümesini denetleyin. Veri kümesi hem üst hem de alt PV'leri içermiyorsa, yanal konuma daha fazla eğilerek hasta pozisyonunu değiştirin ve işlemi 2.1.8 adımından tekrarlayın.
    14. Sol TV'lerden 3D tam hacimli veri kümeleri alın: 2 kardiyak döngü ile tek vuruşlu (mümkünse çok canlı) döngü.
    15. Görüntüyü sırasıyla üst veya alt PV ostium'a kırparak PV ostia'nın görünürlüğünü onaylayın. Alt PV ostium özellikle dikkatli bir onay gerektirir. Ostiumun bazı bölümlerinin anatomik nedenlerden dolayı 3D veri kümesinin dışında olması, örneğin nirengi veya dönüştürücüye yakınlık.
    16. Görüntünün tüm BD yapısını görselleştirmek için uygun olmaması durumunda, 2.1.10 adımından itibaren yordamı tekrarlayın. Gerekirse, 3D veri kümesinin yanal veya yükseklik genişliğini değiştirin.
  2. Doğru EV'lerin görselleştirilmesi
    1. 2B moda geri dönün ve görüntüyü 45° üst (veya orta) özofagus prob pozisyonunda LAA'ya odakla.
    2. Probu saat yönünde çevirin ve doğru PV'leri görselleştirmek için prob kafasını anteflexion konumuna getirin.
    3. Hem üst hem de alt TV'lerin görünür olduğunu doğrulamak için renkli Doppler kodlu görüntüleme uygulayın.
    4. Tam hacimli 3D alma uygulamak için tam ses düğmesini tıklatın.
    5. Sağ EV'leri görüntülemek için görüntünün yanal ve yükseklik genişliğini ayarlayın. Bu, sağ üst ve alt PV'lerin ostiasının ve araya giren sırtın görselleştirilmesini geliştirir. Bu görüntü, süper sayısal EV'lerin varlığını tanımlamak için kullanılabilir.
    6. Doğru CV'lerden 3D tam hacimli veri kümeleri alın: 2 kardiyak döngü ile tek vuruşlu (mümkünse çok canlı) döngü.
    7. Görüntüyü sırasıyla üst veya alt PV ostium'a kırparak PV ostia'nın görünürlüğünü onaylayın. Alt PV ostium özellikle dikkatli bir onay gerektirir. Ostiumun bazı bölümlerinin anatomik nedenlerle (örneğin, angülasyon veya dönüştürücüye yakınlık) 3D veri kümesinin dışında olması olağandışı değildir.
    8. Veri kümesi hem üst hem de alt PV'leri içermiyorsa, hasta pozisyonu doğru konuma daha fazla eğilerek değiştirilmeli ve prosedür 2.2.1 adımından itibaren tekrarlanmalıdır. Gerekirse, 3D veri kümesinin yanal veya yükseklik genişliğini değiştirin.

3.3D görüntü rekonstrüksiyonu ve ölçümleri

  1. Çevrimdışı 3D çokplanar rekonstrüksiyon
    1. Tarayıcınızda veya iş istasyonunuzda 3D analiz yazılımını etkinleştirin (Philips: QApps panelinde 3DQ yazılımını etkinleştirin; Tomtec: 4D Kardiyo manzaralı 3 uygulamasını etkinleştirin; GE: FlexiSlice yazılımını etkinleştirin).
    2. Ölçümler için diyastolik fazda bir çerçeve seçin. Standardizasyon için, T dalgasına zamanlanmış bir çerçeve seçmeniz önerilir.
    3. İki dik düzlemi istenen yapıya (sol yanal sırt veya her PVs ostium) ayarlayın ve 3. düzlem incelenen yapının en yüz görünümünü temsil ederken düzlem yönünü ayarlayın.
    4. Sol panelde ölçüm seçeneğini belirleyin. En yüz görünümü ölçümler için uygundur (çap, alan, mesafe).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yukarıda açıklanan görüntü alma protokolünü kullanarak, ilk adım sol atriyal uzantıyı (LAA) 2D alma kullanarak görselleştirmektir (Şekil 1). Prob 20-45° seviyesinde üst (veya orta) transofagus pozisyonundadır. GörüntüDE LAA görülüyor. Sol yanal sırt ve sol üst PV 60-80° olarak görüntülenir (Şekil 2) ve daha sonra LAA ve sol yanal sırtı sol üst PV ostium ile görselleştirmek için veri kümesi kırpılarak 3D veri kümesi elde edilir ve onaylanır (...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, 3D ekokardiyografi ile PV'leri, çevre yapılarını ve anatomik özelliklerini incelemek için adım adım bir metodoloji gösteriyoruz. PV'lerin 3D görüntülenmesi için yukarıda açıklanan yöntem, hassas ölçümler için uygun çoğu hastada yüksek kaliteli 3D görüntüler sağlayan kolayca standartleştirilebilir bir yöntemdir. Elde edilen görüntülerin optimal kalitesi ve yönü, PV anatomisinin uygun şekilde değerlendirilmesi için çok önemlidir. 3B yeniden yapılandırılmış görüntüler, PV drenaj deseninin görselleştirilmesini ve PVI...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildiriyor.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma Macar Hükümeti Araştırma Fonu [GINOP-2.3.2-15-2016-00043, Szív- és érkutatási kiválóságközpont (IRONHEART)] tarafından finanse edildi.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4D Cardio-view 3 yazılımıTomtec Imaging Systems GmbH
Epiq 7G tarayıcıPhilips
Q-Lab YazılımıPhilips
X5-1 dönüştürücüPhilips
Vivid E95 TarayıcıGE
4Vc-D dönüştürücüGE

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Altinkaynak, D., Koktener, A. Evaluation of pulmonary venous variations in a large cohort: Multidetector computed tomography study with new variations. Wiener klinische Wochenschrift. 131 (19-20), 475-484 (2019).
  2. Haissaguerre, M., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine. 339 (10), 659-666 (1998).
  3. Nault, I., et al. Drugs vs. ablation for the treatment of atrial fibrillation: the evidence supporting catheter ablation. European Heart Journal. 31 (9), 1046-1054 (2010).
  4. Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
  5. Kojodjojo, P., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
  6. Packer, D. L., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. Journal of the American College of Cardiology. 61 (16), 1713-1723 (2013).
  7. Kuck, K., Brugada, J., Albenque, J. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 375 (11), 1100-1101 (2016).
  8. Knecht, S., et al. Anatomical predictors for acute and mid-term success of cryoballoon ablation of atrial fibrillation using the 28 mm balloon. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 24 (2), 132-138 (2013).
  9. Cabrera, J. A., Ho, S. Y., Climent, V., Sanchez-Quintana, D. The architecture of the left lateral atrial wall: a particular anatomic region with implications for ablation of atrial fibrillation. European Heart Journal. 29 (3), 356-362 (2008).
  10. Kubala, M., et al. Normal pulmonary veins anatomy is associated with better AF-free survival after cryoablation as compared to atypical anatomy with common left pulmonary vein. Pacing and Clinical Electrophysiology. 34 (7), 837-843 (2011).
  11. Guler, E., et al. Effect of Pulmonary Vein Anatomy and Pulmonary Vein Diameters on Outcome of Cryoballoon Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology. 38 (8), 989-996 (2015).
  12. Baran, J., et al. Impact of pulmonary vein ostia anatomy on efficacy of cryoballoon ablation for atrial fibrillation. Heart Beat Journal. 1, 65-70 (2017).
  13. Sorgente, A., et al. Pulmonary vein ostium shape and orientation as possible predictors of occlusion in patients with drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation undergoing cryoballoon ablation. Europace. 13 (2), 205-212 (2011).
  14. Chun, K. R., et al. The 'single big cryoballoon' technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. European Heart Journal. 30 (6), 699-709 (2009).
  15. Cabrera, J. A., et al. Morphological evidence of muscular connections between contiguous pulmonary venous orifices: relevance of the interpulmonary isthmus for catheter ablation in atrial fibrillation. Heart Rhythm. 6 (8), 1192-1198 (2009).
  16. McLellan, A. J., et al. Pulmonary vein isolation: the impact of pulmonary venous anatomy on long-term outcome of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm. 11 (4), 549-556 (2014).
  17. Mansour, M., et al. Three-dimensional anatomy of the left atrium by magnetic resonance angiography: implications for catheter ablation for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 17 (7), 719-723 (2006).
  18. Ottaviano, L., et al. Cryoballoon ablation for atrial fibrillation guided by real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography: a feasibility study. Europace. 15 (7), 944-950 (2013).
  19. Faletra, F. F., Regoli, F., Acena, M., Auricchio, A. Value of real-time transesophageal 3-dimensional echocardiography in guiding ablation of isthmus-dependent atrial flutter and pulmonary vein isolation. Circulation Journal. 76 (1), 5-14 (2012).
  20. Coulombe, N., Paulin, J., Su, W. Improved in vivo performance of second-generation cryoballoon for pulmonary vein isolation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 24 (8), 919-925 (2013).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Three Dimensional EchocardiographyPulmonary Vein AssessmentPulmonary Vein IsolationCryoballoon AblationPulmonary Vein AnatomyTransoesophageal EchocardiographyMultiplanar ReconstructionOstial Area MeasurementAnatomical VariationsLeft Lateral Ridge

Related Articles