Bu protokolde, cerrahın becerilerine ve kişisel deneyimine bağımlı olmamanın en büyük avantajı ile doğurganlığın korunması açısından uygulanabilir bir alternatif oluşturan yumurtalık endometriozisin cerrahi tedavisi için CO2 fiber lazer tekniği gösterilmiştir.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Yumurtalık Endometriomunun Karbondioksit Fiber Lazer Buharlaştırılması Kullanılarak Doğurganlık Koruyucu Prosedür
Bu makalede
Özet
Özet
Endometriomanın cerrahi tedavisi halen tartışma konusudur. Standart teknik olarak kabul edilen sistektomi, sağlıklı yumurtalık dokusunun yanlışlıkla çıkarılması ve termal hasarı nedeniyle yumurtalık rezervinde potansiyel bir azalma ile ilişkili görünmektedir. Azalmış doku penetrasyon derinliğine ve çevredeki parankimlere daha az termal yayılıma sahip yeni ablatif teknikler, sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Bu nedenlerle, bu makalenin amacı, CO2 fiber lazer tekniği kullanılarak endometrioma kapsülünün ablasyonunu göstermek ve klinik sonuçları tartışmaktır. Kist boşaltıldıktan ve yıkandıktan sonra biyopsi alınır. Kist eversiyonundan sonra, kistin iç yüzeyinin buharlaştırılması CO2 fiber lazer kullanılarak gerçekleştirilir. Teknik basit ve tekrarlanabilir, çünkü herhangi bir cerrahi deneyimi olmayan genç cerrahlar bile sistektomi yerine lazer CO2 buharlaştırma konusunda daha emindi. CO2 teknolojisinin olumlu etkileri, endometrioma eksize edilen (sistektomi) hastalar ile CO2 lazer ile endometrioma buharlaşması yapılan hastalar arasında antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) düzeylerindeki postoperatif değişikliklerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada bildirilmiştir. CO2 lazer ile tedavi edilen hastalar, her iki parametrenin de anlamlı olarak azaldığı sistektomi grubuna kıyasla serum AMH düzeylerinde azalma olmaksızın AFC'de anlamlı artış gösterdi. Postoperatif gebelik oranı da değerlendirildi ve her iki tedaviden sonra karşılaştırılabilir gebelik oranları bulundu. Aksine, CO2 fiber lazer tekniği ile tedavi edilen hastalar, sistektomiye kıyasla daha olumlu in vitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarına sahipti.
Sonuç olarak, CO2 fiber lazer tekniği endometriomanın cerrahi tedavisinde yumurtalık korunması, gebelik oranları ve tüp bebek sonuçları açısından sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Ayrıca, cerrahın becerilerinden ve kişisel deneyiminden bağımsız olma avantajına sahiptir.
Giriş
Yumurtalık endometriozisi için en iyi cerrahi tedavi, özellikle doğurganlığın korunması, yavru arzusu olan kadınlar için bir öncelik olduğunda, hala tartışma konusudur. Sistektomi hala önerilen teknik1 olmasına rağmen, önceki çalışmalar, sağlıklı yumurtalık parankiminin yanlışlıkla çıkarılması nedeniyle yumurtalık rezervi ve üreme sonuçları üzerindeki olası zararlı etkisi hakkında bazı endişelere yol açmıştır 2,3,4.
Gerçekten de, endometriotik olmayan kistlerin aksine, endometrioma, serbest demir ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) neden olduğu inflamasyonun çevredeki normal yumurtalık kortikal dokusunun fibröz doku6 ile ikame edilmesinde rol oynadığı gerçek bir anatomik kapsül5 ile çevrili olmayan bir psödokisttir. Bu nedenle, net bir bölünme planının olmaması, sistektomi deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bile, sağlıklı yumurtalık parankiminin çıkarılması riskinin artmasına neden olabilir 7,8.
Ayrıca, sistektomi aracılı yaralanmalar, koagülasyon sırasında çevredeki sağlıklı yumurtalık parankimine termal hasarın yayılmasına bağlı olarak vaskülarizasyonun tehlikeye girmesine neden olabilir, sistektomi sonrası yumurtalık arter kan akışındaki olumsuz değişikliklerin bildirildiği önceki bulgularda gösterildiği gibi, 9,10,11.
Kurumumuzda sistektomi sonrası yumurtalık hasarı ile ilgili endişeler 2015 yılından itibaren CO2 fiber lazer teknolojisinin kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Kontrollü bir doku penetrasyon derinliği ve çok az termal yayılma ile enerji sağlayabilen bu cerrahi prosedür, Jacques Donnez'in 20 yıldan daha uzun bir süre önce12 çalışmasından ilham aldı.
CO2 fiber lazer teknolojisini içeren ablatif teknikler endometriomanın cerrahi yönetiminde bir yenilik oluşturmasa da, birçok cerrah prosedürden emin olmayabilir. Gerçekten de, sadece birkaç çalışma bu tekniğin yumurtalık rezervi, gebelik sonucu ve endometriozisin nüks oranı üzerindeki etkisini araştırmıştır. Bu protokolün amacı, 2015 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana CO2 fiber lazer teknolojisi kullanılarak elde edilen umut verici sonuçlara genel bir bakış sağlamak ve bu tekniğin basitliğini ve tekrarlanabilirliğini tanımlamaktır.
İlk olarak, CO2 fiber lazer vaporizasyonu ve sistektominin yumurtalık rezerv belirteçleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 2017-2018 yılları arasında çok merkezli randomize bir çalışma yapılmıştır. Toplam 60 hasta, basit randomizasyon yöntemi 13'ü kullanan bilgisayar tarafından oluşturulan bir randomizasyon listesi kullanılarak, Grup 1'e (sistektomi: 30 hasta) veya Grup2'ye (CO 2 lazer buharlaşması:30 hasta) 1: 1 oranında rastgele atandı. Postoperatif spontan gebe kalmayı araştırmak için, 2015-2019 yılları arasında 142 kadın üzerinde sistektomi ve lazer vaporizasyonunu karşılaştıran prospektif gözlemsel bir çalışma yapılmıştır14. CO2 fiber lazer vaporizasyonundan sonra gebelik elde edilemediğinde, hastalar in vitro fertilizasyon (IVF) kliniklerine yönlendirildi ve daha sonra kontrollü yumurtalık stimülasyonuna yumurtalık yanıtını araştırmak için prospektif bir gözlemsel çalışmaya dahil edildi (n = 26)15. Bunu takiben, 2015-2018 yılları arasında tedavi edilen ve takibi en az 12 ay süren daha büyük bir örneklem büyüklüğündeki çalışma popülasyonunun (n = 125, yavru arzusu olan veya olmayan kadınlar) retrospektif bir analizi, her iki cerrahi teknikten sonra bir kist ve / veya ağrı semptomlarının nüks oranını değerlendirmek için yapılmıştır16.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Tüm çalışmalar, İyi Klinik Uygulamalar için Uluslararası Uyum Kılavuzları Konferansı'nda belirtildiği gibi, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Veri toplanması ve hastalıkla ilgili bilgilerin anonim olarak yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam, cerrahi tedavi öncesi hasta görüşmeleri sırasında kurumda rutin olarak elde edilir. Randomize kontrollü çalışmaya katılan kadınlar özel bir bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar. Kurumun Kurumsal İnceleme Kurulu tüm çalışmaları onayladı. Etütlerin protokollerinin bir diyagramı Şekil 1'de gösterilmiştir.
1. Hasta seçimi
- Sadece primer tek taraflı veya bilateral endometriomaları olan, en büyük kist çapı 3-8 cm arasında olan, üreme çağında olan ve San Raffaele Bilimsel Enstitüsü'nde ağrı veya kısırlık nedeniyle ameliyat geçirmiş kadınları içerir.
- Ek olarak, 40 yaşın ≥ hastaları hariç tutun; yumurtalıkların önceki cerrahisi, tek taraflı ooferektomi, salpenjektomi veya histerektomi ile; endokrin hastalıkları ile; yumurtalık rezervi değerlendirmesinden sonraki 3 ay içinde hormonal tedavi görmek; veya ameliyat öncesi ultrason değerlendirme aşamasında yumurtalık atipik endometriozis şüphesi ile.
2. Hasta özellikleri
- Bazal hasta özelliklerini aşağıdaki gibi tanımlayın. Başlangıçta (ameliyattan önce), ayrıntılı bir tıbbi görüşme ve pelvik ultrason taraması yapın. Özellikle, yaş, cerrahi endikasyon, yavru arzusu, vücut kitle indeksi (VKİ), tek taraflı veya bilateral endometriomanın hacmi (cm3 cinsinden ifade edilir) ve ortalama çapı (cm cinsinden ifade edilir) ve her bir yumurtalığın hacmi ile ilgili verileri toplayın.
- Yumurtalık rezervi analizi için, antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) seviyelerini kontrol edin. Başlangıçta (adet döngüsünün ilk 2-3 günü boyunca), AFC'yi pelvik ultrason ile değerlendirin ve AMH seviyelerini belirlemek için kan örnekleri toplayın. AFC'yi her iki yumurtalıkta, ameliyattan önce ve sonra, ortalama çapı 2-10 mm olan folikül sayısını sayarak değerlendirin.
3. Cerrahi teknik
NOT: Endometriozis tedavisinde geniş deneyime sahip bir cerrah ekibi gereklidir.
- İlk olarak, hastayı bacakları üzengilere yerleştirilmiş olarak ameliyat masasına yerleştirin.
- Genel anestezi uygulandıktan sonra, hastayı litotomik pozisyona getirin; bu, bacakların orta hattan 30 ° ila 45 ° kaçırma ile ayrıldığı sırtüstü pozisyonun bir varyasyonudur ve kalçalar uyluklar 80 ° ile 100 ° arasında bir açı oluşturana kadar bükülür.
- Aşağıdaki alanları antiseptik çözeltiye batırılmış bir süngerle temizleyerek steril bir alan oluşturun: göbek tepesi, karın, perine ve uylukların üst üçte biri. Daha sonra, vulvayı ve mümkünse vajinal iç kısmı servikse kadar iyot çözeltisine batırılmış bir gazlı bezle ovalayın ve atın. Bu adımı 3 kat yineleyin.
- İyot çözeltisine batırılmış yeni bir süngerle, anüsü iki kez silin ve atın. Hazırlanan dış alanları steril bir havlu ile kurutun ve steril perdeler yerleştirin. Sürekli mesane drenajı için bir üretral kateter yerleştirin.
- Mümkün olduğunda, bir anterior ve posterior vajinal retraktör kullanarak, serviksi açığa çıkarın ve uterus manipülatörünü servikse yerleştirin. Obez olmayan hastalarda 45°'lik bir açıyla yerleştirilen bir Verres iğnesi ile obez hastalarda 90°'ye kadar veya açık tekniği kullanarak (orta hatta göbek boşluğunun altında küçük, 1 cm'lik bir kesi yapılır) bir pnömoperitoneum oluşturun. İnsüflasyon basıncını 12 mmHg ile 14 mmHg arasında tutun.
- Bir laparoskop yerleştirin ve üst ve alt karın bölgesini inceleyin. Hastayı hafif bir Trendelenburg pozisyonunda konumlandırdıktan sonra, diğer laparoskopik erişimi (genellikle iki veya üç) yerleştirin. Aşağıda açıklandığı gibi CO2 fiber lazer ablasyon veya sıyırma tekniği uygulayın.
- Tek adımlı CO2 fiber lazer buharlaştırma
- İlk olarak, pelvisin normal anatomisini eski haline getirmek için her iki adneksamı da harekete geçirin. Daha sonra, bir aspirasyon veya sulama cihazı kullanarak, kist içeriğini boşaltın ve iç duvarını sulayın ve inceleyin. Makas kullanarak kist duvarının biyopsisini alın ve endometriozis tanısını doğrulamak için rutin histolojik incelemeye gönderin.
- Temel çalışma modunu seçin ve cihazı 13-15 W13 güç yoğunluğunda sürekli dalga ve sabit zamanlanmış pozlama moduyla fiber lazer moduna ayarlayın.
- İç kistik duvarı açığa çıkarmak ve CO2 fiber lazer ile iç duvarı merkezden çevreye doğru radyal bir şekilde tamamen buharlaştırmak ve lifin ucunu kistik yüzeyden en az 1 cm mesafede tutmak için kisti kavrayan forseps ile birleştirin (bkz.
- Buharlaşmadan sonra yumurtalıkları dikmeyin. Su testini kullanarak (yani, hemostazı seçici olarak görselleştirmek ve elde etmek için kanama bölgelerini yıkamak) veya pnömoperitoneumu hafifçe azaltarak prosedürün sonunda herhangi bir kanama kaynağını dikkatlice kontrol edin.
- Sistektomi
- Yumurtalıkları çevreleyen yapılardan kurtarmak için adeziyoliz ile başlayın. Kistin en ince kısmında, doğru bölünme düzlemini tanımlamak için yeterli keskin bir kortikal kesi yapın. Kesiyumu fallop tüpüne veya fimbriaya yakın yapmaktan kaçının.
- İki kavrama forseps ile insizyonun kenarlarını alın ve hassas traksiyon ve karşı traksiyon manevraları ile kisti sağlıklı yumurtalık parankiminden çıkarın.
- Kistin çıkarılmasından sonra, yumurtalık hasarı riskini azaltmak için özellikle yumurtalık kenarlarında, su testini kullanarak bipolar pıhtılaşma ile seçici hemostaz yapın13.
- Ameliyatın sonunda, konumlandırılmışsa uterus manipülatörünü dikkatlice çıkarın. Fasyayı orta emilim oranında örgülü dikiş boyutu 0 ve cildi hızlı emilim oranı ile dikiş dikiş boyutu 3-0 ile dikin. Tüm kesilere yamalar yerleştirin ve cerrahi işlemden bir gün sonra üretral kateteri çıkarın.
4. Ameliyat sonrası takip ve test
- Endometriozis aşamasını tanımlayın. Revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (r-ASRM) sınıflamasına göre endometriozis evrelemesiyapın 17. Ameliyat raporuna dayanarak ameliyat sonundaki lezyon skorunu ve toplam skoru r-ASRM sınıflaması standartlarına göre hesaplayın ve bunları r-ASRM skoru olarak raporlayın.
- Cerrahi işlemden 30 gün sonra takip. Ameliyattan sonra hastayı takip için endometriozis polikliniğine yönlendirin. Acil gebelik niyeti olmayan hastalarda, hormonal tedavi (progestinler veya estroprogestinler) reçete edin.
- Nüks oranını değerlendirin.
NOT: Nüks oranını değerlendirmek için minimum takip süresi 12 aydır.- Hastaların yavru arzusuna veya semptomların başlangıcına (yani dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni) göre 3-12 ay arasında değişen aralıklarla periyodik jinekolojik muayeneler yapın.
- Her takipte, endometriotik kistin nüksetmesini kontrol etmek için jinekolojik muayenenin yanı sıra transvajinal ultrason yapın. Transvajinal ultrason ile doğrulanan, ameliyat edilen yumurtalıkta tipik bir sonografik yönü ve 10 mm'den fazla çapı olan bir kistin tanımlanması durumunda, bunu kist nüksetmesi olarak düşünün. Hastayla görüşerek kist nüks semptomlarını değerlendirin.
- Hamilelik sonuçlarını değerlendirin. Gebe kalmak isteyen hastaların CO 2 fiber lazer vaporizasyonu durumunda 6-9 aylık bir süre ve sistektomi sonrası12 aylık bir süre boyunca spontan gebe kalma girişiminde bulunmalarına izin verin. Spontan gebe kalma başarısız olursa, hastaları derhal yardımcı üreme teknikleri (ART) için yönlendirin.
NOT: Gebelik, gebeliğin 6. haftasında transvajinal ultrason ile uteroda hayati bir embriyonun kanıtı olarak tanımlanır. Her zamanki klinik uygulamanın önerdiği gibi, gebeliğin 6. haftasında fetal kardiyak aktivitenin olmaması durumunda, gebelik kaybını teşhis etmek için en az 7-10 gün bekleyin. Spontan gebe kalma için geçen süre, cerrahi ile spontan gebe kalma (veya doğal gebe kalma başarısız olduğunda ilk IVF) arasındaki aralık olarak tanımlanır. Yumurta donörü-IVF'yi takiben hamile kalan hastaları dahil etmeyin.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Dahil edilen çalışmaların sonuçlarının ayrıntıları Tablo 1'de gösterilmiştir.
Over endometrioma tedavisinde sistektomiye karşı tek basamaklı lazer vaporizasyonu sonrası yumurtalık rezervi13
Bu randomize kontrollü çalışmanın amacı, endometrioma tedavisi için iki cerrahi prosedürü (sistektomiye karşı CO2 lazer vaporizasyonu), yumurtalık rezerv belirteçleri (AFC ve serum AMH konsantrasyonları) ve tedaviden 3 ay önce ve 3 ay s...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu yöntemin amacı, endometriomaların cerrahi yönetimi için bu tekniğin kullanımının ilk kez başladığı 2015 yılından bu yana San Raffaele Bilim Enstitüsü'nde CO2 fiber lazer teknolojisi ile ilgili deneyimimize kapsamlı bir genel bakış sunmaktır. Endometriozis, potansiyel yavru arzusu olan üreme çağındaki kadınları etkileyen kronik iyi huylu jinekolojik bir durum olduğundan, cerrahi tekniklerin mümkün olduğunca doğurganlığı koruyucu olması gerekir.
Ablatif ve sıyırma tekniklerini karş...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Bu çalışma için herhangi bir dış finansman aranmamış veya elde edilmemiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| CO2 fiber lazer | UltraPulse Duo sistemi, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| İnsuflasyon İğnesi | Covidien | 10065003 | |
| Laparoskopik Forseps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipülatör | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 lazer sistemi |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | elektrocerrahi ünitesi |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrason taraması hacim sistemi 8 |
Kaynaklar
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853(2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
