Tavşanlarda Arteriovenöz Fistül Yapımı için Modifiye Bir Teknik

Arteriyovenöz fistül (AVF) yapımı, idame hemodiyalizi (MHD) uygulanan hastalarda klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır ve arteriyovenöz greft (AVG) veya tünelli kelepçeli kateterden (TCC) daha yüksek açıklığa ve daha az komplikasyona ^sahiptir1,2. AVF, vasküler erişimin tercih edilen modu olmasına rağmen, mükemmel değildir ve doğal sınırlamaları vardır. 1 yıllık primer AVF açıklık oranları sadece %60-%65 olup, yakın anastomoz bölgesinde birçok başarısızlık meydana gelmektedir ^3,4,5.

Damarlar, geleneksel cerrahi yaklaşım sırasında farklı derecelerde hasara uğrar ve bu da sonuçta AVF'nin olgunlaşmasını etkiler. Hörer ve ^ark.6 tarafından önerilen no-touch tekniği (NTT) (Ek Şekil 1) ve Sadaghianloo ve ^ark.7,8 ve Bai ve ^ark.9 tarafından önerilen radyal arter ekspirasyon ve reimplantasyon (RADAR) gibi yeni cerrahi modaliteler, juxta-anastomoz darlığı oranını azaltmak ve cerrahi tekniği değiştirerek fistül açıklığını iyileştirmek için tasarlanmıştır. RADAR'ın etkisi NTT'ye göre daha iyi olmasına rağmen, RADAR ile inflow arteriyel darlığının daha belirgin olduğu gözlendi. Operasyon sırasında damar ve arterlerdeki yaralanmaları daha da azaltmak için, 2021 yılında, radyal arteri kesmeden sefalik ven çevresindeki perivenöz dokuyu koruyarak radyosefalik bir AVF oluşturmak için yeni bir modifiye dokunmadan teknik (MNTT) önerilmiştir (Ek Şekil 1 ve Ek Şekil 2). Ön sonuçlar primer açıklığın arttığını, juxta-anastomoz darlığının azaldığını ve arteriyel stenoz olmadığını gösterdi^10,11.

MNTT kullanan AVF'nin hayvan modellerinin mevcut eksikliği göz önüne alındığında ve AVF cerrahisinde MNTT mekanizmasını daha fazla araştırmak için, bu çalışma MNTT kullanılarak ortak bir karotis arter (CCA)-eksternal juguler ven (EJV) AVF prosedürünü tanıtmaktadır.

Laboratuvar hayvanlarının kullanıldığı deneysel prosedürler, Nanjing Tıp Üniversitesi Deneysel Hayvan Refahı Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma için 10 aylık Yeni Zelanda tavşanları (her iki cinsiyetten; vücut ağırlığı, 3.18 ± 0.24 kg) kullanılmıştır. Hayvanlar ticari bir kaynaktan elde edilmiştir (bakınız Malzeme Tablosu).

1. Hayvan hazırlama

1. Marjinal kulak damarına karışık intravenöz tiletamin hidroklorür ve zolazepam hidroklorür enjeksiyonu (3 mg / kg) ve arka bacak kasına kas içi sumianxin II (0.02 mL / kg) enjeksiyonu (bkz.
   NOT: Yaklaşık 1-3 dakika sonra anestezik etki stabilize olur. İlerlemeden önce, cildi boynun arkasına sıkıştırarak ve kornea refleksini gözlemleyerek anestezi seviyesi kontrol edilmelidir. Gerekirse operasyon sırasında tilatamin hidroklorür, zolazepam hidroklorür (0.5 mg/kg) ve sumianxin II (0.01 mL/kg) eklenebilir.
2. Tavşanı sırtüstü pozisyonda sabit bir masaya (bakınız Malzeme Tablosu) koyun ve uzuvları ve kesici dişleri bağlarla bağlayın.
3. Boynu ve üst göğsü elektrikli bir tıraş bıçağı kullanarak tıraş edin ve tüyleri hayvan tüy dökücü kremle çıkarın (bkz.
4. Ameliyat sırasında cerrahi ekipmanı otoklavlayarak ve ameliyat bölgesini povidon-iyot çözeltisi ile temizleyerek steril koşulları koruyun.

2. Cilt kesisi

1. Tavşanı kafasıyla cerraha doğru konumlandırın.
2. Cerrahi makas veya neşter bıçağı kullanarak mandibula ve sternoklaviküler eklem arasında ~ 3 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın.

3. Dış juguler venin (EJV) hazırlanması

1. Kesiyi ortaya çıkarın ve doğru EJV'yi belirleyin. EJV ve perivasküler dokularının açıkça görülebildiğinden ve diseke edilmediğinden emin olun.
   NOT: EJV ters çevrilmiş bir "Y" paterni gösterir ve medial boyuna yakın dalın anastomoz edilmesi gerekir.
2. EJV'ye dik yön boyunca bir vasküler kelepçenin geçirilebileceği bir tünel yapın (bakınız Malzeme Tablosu). Tünelin her iki tarafındaki açıklıklar ile EJV arasındaki mesafelerin >1 cm olduğundan emin olun.
3. Tünel boyunca vasküler bir kelepçe yerleştirin.
4. Aynı yöntemi kullanarak distal EJV'de başka bir tünel (adım 3.2'deki gibi) yapın.
   NOT: İki tünel arasındaki mesafenin ≥2 cm olduğundan emin olun.
5. Kan akışını kontrol etmek için tünel boyunca 4-0'lık bir sütür (bakınız Malzeme Tablosu) ve vasküler bir kelepçe uygulayın (Şekil 1A).

4. Ortak karotis arterin (CCA) diseksiyonu ve hazırlanması

1. Trakeaya lateral CCA'yı ve sternokleidomastoid kasına medial'i keşfetmek için forseps kullanın (bakınız Malzeme Tablosu).
   NOT: CCA'nın pulsatil bir hissi vardır ve servikal sinire paralel olarak çalışır.
2. CCA'yı yaklaşık 2 cm uzunluğa kadar açıkça disseke edin.
   NOT: Vagus siniri ve dallarında derin bir arteriyel seyir ile yaralanmaktan kaçının.
3. Gerektiğinde kan akışını kontrol etmek için CCA'nın etrafına 4-0'lık bir dikiş ipliği yerleştirin.
4. Vasküler kelepçeleri (bakınız Malzeme Tablosu) mümkün olduğunca distal ve proksimal olarak uygulayın (Şekil 1B).

5. Anastomozun hazırlanması

1. Flebotomi ve anastomoz için, EJV'nin iç kısmını (4 mm uzunluğunda) çevre dokulardan arındırılmış olarak diseke etmek için mikromakas kullanın (bkz.
2. Damarın ortasında mikromakasla 4 mm uzunluğunda uzunlamasına bir kesi yapın. Trombozu önlemek için damarı heparin çözeltisi (100 IU / mL) ile durulayın.
3. Keskin bir bıçak ve mikromakas kullanarak arterin ön duvarında yaklaşık 4 mm ölçülerinde uzunlamasına bir kesi yapın. Damar kandan temizlenene kadar atardamarı 100 IU/mL heparin solüsyonu ile durulayın.

6. Yan yana anastomoz

1. EJV ve CCA'yı birbirine yakın, mümkün olduğunca yakına çekin.
2. Kunlin'in tekniği^12'yi CCA ve EJV'nin yan yana anastomozu için 8-0 kullanarak uygulayın emilemeyen dikişler (bakınız Malzeme Tablosu). Önce damarın arka duvarına dikiş atılır (Şekil 1C), ardından damarın ön duvarı dikilir.
   NOT: Bir tavşandaki EJV duvarı ince olduğundan, ameliyat sırasında damarların daha sonra anastomozun açıklığını tehlikeye atabilecek hasarı önlemek için özen gösterilmelidir. Vasküler anastomoz işlemi sırasında, trombozu önlemek için lümeni durulamak için heparin çözeltisi (100 IU / mL) tekrar tekrar kullanılmalıdır.

7. Damar kelepçesinin çıkarılması ve damarın bağlanması

1. CCA'nın distal vasküler kelepçesini, EJV'nin proksimal vasküler kelepçesini ve CCA'nın proksimal vasküler kelepçesini sırayla çıkarın. Anastomoz boyunca aktif kan akışını gözlemleyin.
2. Daha önce yerleştirilen 4-0 sütürü kullanarak EJV'nin distal ucunu bağla. EJV'nin distal vasküler kelepçesini çıkarın.
3. CCA'nın etrafına yerleştirilen dikiş ipliğini çıkarın (Şekil 1D).

8. Cilt kapatma ve ameliyat sonrası bakım

1. Cerrahi alanda önemli bir kanama olmadığından emin olduktan sonra, kesilmiş dikişler kullanarak boynun derisini kapatın (4-0).
2. Tavşanı tamamen iyileşene kadar bir kafese yerleştirin. Tipik olarak, bu 30-45 dakika sürer.
   NOT: Eksik veya gecikmiş iyileşme durumunda, tavşanın cerrahi bölgedeki kanama nedeniyle hemodinamik şok yaşamamasına özen gösterilmelidir. Gerekirse, ameliyat sonrası Sumianxin II (0.01 mL / kg) uygulayın.

Bu tekniğin başarılı bir şekilde uygulanmasının sonucu, tavşan boynunda bir patent AVF'dir. Bu çalışmada başarıyı değerlendirmek için aşağıdaki kriterler kullanılmıştır: (1) vasküler anastomoz tamamlandığında, AVF'nin venöz tremoruna dokunulabilir ve vasküler üfürüm duyulabilir; (2) AVF kurulduktan 4 hafta sonra, iç fistül anastomozundan aktif kan akımı renkli Doppler ultrason ile ölçülebilir; (3) AVF kurulduktan 4 hafta sonra, hematoksilin-eozin (H&E) boyaması AVF anastomozunda belirgin venöz intimal hiperplazi gösterir.

&E

&E

Yazarların bu prosedürde kullanılan ilaçlar ve materyallerle ilgili potansiyel çıkar çatışmaları yoktur.