Method Article

Papiller Tiroid Karsinomu için Transoral Robotik Total Tiroidektomi ve Bilateral Santral Bölgesel Lenf Nodu Diseksiyonu

DOI:

10.3791/64631

⸱

September 15th, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University)

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Transoral robotik total tiroidektomi ve aksiller insizyon olmadan üç port kullanılarak bilateral santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu erken evre papiller tiroid karsinomu için uygun ve güvenlidir. Burada bu operasyonun ameliyat tekniklerini sunuyoruz.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Günümüzde tiroid cerrahisinde yaygın yaklaşımlar arasında konvansiyonel tiroidektomi, bilateral aksillo-meme, aksiller, retroauriküler ve oral vestibül yaklaşımları yer almaktadır. Esasen, tiroid cerrahisine yönelik çeşitli yaklaşımlar, yalnızca geleneksel cerrahi insizyonu daha gizli bir konuma getirir, ancak yine de vücut yüzeyinde izler bırakır. Bunlar arasında, oral vestibül yaklaşımı yoluyla tiroid cerrahisi, en kısa doğal boşluktan en iyi kozmetik sonucu elde edebilir. Bununla birlikte, erken dönemde, oral vestibül yaklaşımı ile tiroid cerrahisi genellikle ağızda üç insizyon ve bir aksiller insizyon gerektirir. Oral vestibül yaklaşımı ile tiroidektomiye robotik cerrahi sistemi kazandırdık ve total tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunu başarıyla tamamladık. Ameliyat sırasında ağız girişinde aksiller insizyon olmadan sadece üç kesi yapıldı. Bu makalede, papiller tiroid kanserli hastaların tedavisinde oral vestibül yoluyla robotik tiroidektominin benzersiz üç portlu yöntemi sunulmalıdır.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tiroid cerrahları, cerrahi insizyonları gizlemek ve boyunda izsiz tiroid cerrahisi elde etmek için farklı cerrahi yaklaşımlar (bilateral aksiller meme yaklaşımı 1 [Şekil1], aksiller yaklaşım 2 [Şekil2], retroauriküler yaklaşım3 [Şekil 3], vb.) kullanırlar. Bununla birlikte, bu teknolojilerin hiçbiri hastanın cilt yüzeyindeki yara izlerini tamamen önleyemez. Tüm yöntemlerde sadece oral vestibül yaklaşımı (Şekil 4) tüm vücut yüzeyinde iz bırakmadan en kısa flep ayrımı mesafesini elde edebilmektedir 4,5,6. Son yıllarda, oral tiroid cerrahisinde doğal ağız endoskopik cerrahisi (NOTES)7kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yöntemle gerçekleştirilen tiroid ameliyatı, endoskop ya da robotik cerrahi sistem aracılığıyla tamamlanabilir. Tiroid cerrahisi için endoskopik cerrahi sistemi ile karşılaştırıldığında, bu robot sistemi büyütülmüş üç boyutlu yüksek çözünürlüklü bir görüş alanına ve sezgisel hareket edebilen dönebilen mekanik bir bileğe sahiptir ve cerrahları tatmin edici ameliyatlar gerçekleştirmede daha esnek hale getirir 8,9. Bu yenilikçi teknolojinin faydaları arasında minimal invaziv diseksiyon ve her iki tiroid bezi için kanallarbulunur 10,11,12. Bununla birlikte, oral tiroidektomi genellikle ameliyatı tamamlamak için koltuk altı yardımlı bir kesi gerektirir. Nihai kozmetik etkiyi elde etmek için cerrahi ekibimiz, erken papiller tiroid kanserinin tedavisi için aksiller insizyon olmadan oral üç portlu robotik tiroidektominin fizibilitesini araştırıyor.

Bu makalede oral tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunun tamamlanmasında robotik cerrahi sistemin uygulanması tanıtılmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımın uygulanabilirliği ve güvenilirliği, aksiller insizyon ve santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu olmadan üç portlu robotik tiroidektominin başarıyla tamamlanmasıyla gösterilmiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Ordu Tıp Üniversitesi'nin İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etmektedir. Çalışmada adı geçen tüm hastalar bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Başarılı bir nazotraköz entübasyondan sonra, hastayı baş ve boyun hiperekstansiyona gelecek şekilde sırtüstü yatırın.
  2. Gözlerin doğal olarak kapanmasına izin verin. Göz merhemi sürün ve dezenfektan, kan ve diğer sıvıların gözlere akmasını önlemek için kaş kemiğinin üstünden burun yanlarına kadar olan alanı uygun bir göz bandı veya cerrahi yama ile kapatın.
  3. Dezenfektan ve kanın kulak kanallarına girmesini önlemek için her iki dış kulak kanalını da pamuk toplarıyla doldurun ve yüzün trakeal entübasyon tarafından ezilmesi için yüzü ikiye katlanmış bir pamuklu ped ile örtün.
  4. Pamuklu pedin yüzeyini burun deliklerine kadar dokunmamış bir cerrahi başlıkla örtün. Cerrahi laminasyonu üst dudak seviyesine kadar dıştan, üst dudak hizasına kadar uygulayın, ağız köşelerinin yatay çizgisinin dibindeki alanı açıkta bırakırken, laminasyonun yan tarafları favorilerin kenarına ulaşırken üst tarafı saç çizgisi ile aynı hizada kalır.
  5. Bir robot cerrahi sistemi kullanın. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Anestezistin tavsiyelerine göre nazotrakeal entübasyon yoluyla genel anestezi uygulayın.

2. Cerrahi prosedür

  1. Ağız mukozasının altına Lidokain (10 mL) + Ropivakain (10 mL) + Adrenalin hidroklorür (10 damla) enjekte edin.
  2. Alt dudak bağının yaklaşık 8 mm yukarısından bir kesi yapın. Her iki taraftaki kesilerin keskin dişler ile birinci azı dişi arasında yaklaşık 8 mm uzunluğunda olduğundan emin olun (Şekil 5).
  3. CO2 gaz basıncını 6 mmHg'de ve gaz akış hızını 20 mL / dak aralığında tutun.
  4. Robot kolunu yerleştirin.
  5. Maryland bipolar pıhtılaştırıcıyı sol trokara yerleştirin ve ultrasonik neşteri sağ trokara yerleştirin ve flep serbest bırakmayı tamamlayın.
    1. Ultrasonik bir neşter kullanarak, flebi klavikulaya ve iki taraflı olarak Sternokleidomastoid kasın ön sınırına ayırın.
    2. Tiroid bezinin bir kısmını ortaya çıkarmak için beyaz servikal çizgiyi ve bantlı kasın bir kısmını ayırmak için tek kutuplu kavisli makas kullanın (Şekil 6) ve yaklaşık 0.1 mL karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu enjekte etmek için 25 G'lik bir şırınga kullanın paratiroid bezini göstermek için negatif bir görüntüyü tamamlamak için cerrahi gözlem altında boyundan tiroid parankimine (Şekil 7).
    3. Çizgili kası serbest bırakmak için bir ultrason bıçağı kullanın ve çizgili kas dikişlerini askıya almak için 4-0 emilebilir dikişler kullanın, bu da cerrahi görselleştirmeyi kolaylaştırır.
    4. Paratiroid bezlerinin daha iyi görüntülenmesi ve korunması için intravenöz olarak 1 mL 2.5 mg / mL indosiyanin yeşili enjekte edin. Floresan paratiroid bezlerinin net bir şekilde görüntülenmesi ve floresan olmayan lenf düğümleriyle karşılaştırılması için otomatik floresan görüntüleme moduna geçin.
    5. Üst kutuptaki paratiroid bezini ararken ve korurken tiroid bezinin üst kutbundaki kan damarlarını ayırmak için bir ultrason bıçağı kullanın (Şekil 8). Yerinde paratiroid korumasının hassas işlemini tamamlamak için kavisli bipolar forseps kullanın (Şekil 9).
    6. Rekürren laringeal sinirin laringeal girişini ortaya çıkarın (Şekil 10). Genellikle, rekürren laringeal sinir, medial paratiroid bezi, tiroid bezi ve gırtlak kaslarının oluşturduğu üçgen alan içinde daha hızlı bulunabilir. Bu bölge kan temini açısından zengindir. Düz bir görüş alanı operasyonunu güvence altına almak ve robotik tiroid cerrahisinin zorluğunu azaltmak için gırtlak girişinde kanama ve eksüda ile derhal ilgilenin.
    7. Duman tahliye cihazını kullanın (mastoid emme cihazı12; Şekil 11) kitle rezeksiyonu sırasında eksüda ve kanın çıkarılması, lensin temizliğinin ve lokal cerrahi alanın görüntüsünün tanımlanmasının korunması, ameliyat sırasında rekürren laringeal sinirin doğru pozlanmasını ve korunmasını sağlamak. Daha sonra profilaktik tek taraflı santral boyun diseksiyonu yapın.
    8. Aynı şekilde ipsilateral santral lenf nodu profilaktik diseksiyonu ile kontralateral hemitiroidektomi yapın.
  6. Eksize edilen tüm dokuları bir numune torbasına koyun ve çıkarın. Yarayı tuzlu su ile durulayın.
  7. Servikal ponksiyon deliğinden tiroid yatağına negatif basınçlı bir drenaj tüpü yerleştirin. Kayış kaslarını sürekli dikmek için 4-0 emilebilir dikenli dikişler kullanın. Ağız kesilerinin dikilmesi için emilebilir iplikler kullanın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ortalama ameliyat süresi ~253 dk (minimum süre: 205 dk, maksimum süre: 300 dk), ortalama kan kaybı ~20 mL (minimum kan kaybı: 10 mL, maksimum kan kaybı: 50 mL) idi. Dren 30 mL/gün'ün altına düşene kadar çıkarıldı ve hastalar ameliyattan 2-3 gün sonra taburcu edildi. Şekil 12'de 4 hastanın ameliyattan 1 ay sonraki takip görüntüleri görülmektedir. Görüntüler, hastaların vücudunda herhangi bir ameliyat izi olmadığını göstermektedir. 4 hastanın klinik verileri Tablo 1'de gösteri...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bazı bilim adamları transoral robotik tiroid cerrahisi bildirmişlerdir. Kim'in TORT çalışmaları serisinde, yazarlar TORT prosedürünü gerçekleştirmek için otomatik platformlarda dört robotik kol kullandılar. Transaksiller bir insizyon yoluyla dördüncü bir kol, öncelikle kayış kaslarının traksiyonu için kullanıldı ve bu erişim aynı zamanda örnekleri çıkarmak ve gerektiğinde dren yerleştirmek için de kullanıldı13,14.

Bu üç portlu robot ya...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chongqing'in teknoloji inovasyonu ve uygulama geliştirme Genel projesi tarafından desteklenmektedir (Hibe No. CSTC2019jscx-msxmX0196).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 emilebilir sütürlerCovidienVLOCM0023Linea alba cervicalis sütürü 
5-0 Poliglaktin örgülü emilebilir sütürJohnson & JohnsonVCP433HOral mukoza sütürü
8 mm Cadiere forseps Sezgisel Cerrahi, IncLOT N10210823Kelepçe dokusu
8 mm Harmonik ACE neşter Sezgisel Cerrahi, IncREF 480275Pıhtılaşma, çalışma alanını genişletin
8 mm Maryland bipolar forseps Sezgisel Cerrahi, IncLOT K10210830 REF 470172Tekrarlayan laringeal siniri ortaya çıkarın
8 mm Monopolar kavisli makasIntuitive Surgical, IncLOT K10211108 REF 470179İnce kapsüler anatomi
Karbon Nanopartiküller Süspansiyon EnjeksiyonuChongqing Laimei Pharmaceutical Co., LtdN / A1 mL / 50 mg; bölgesel drenaj lenf düğümlerini izlemek için kullanılır.
Da Vinci Xi Cerrahi SistemSezgisel Cerrahi, IncXiCerrahi sistem
Endoskopi cerrahi numune seti çantasıHangzhou Kangji Tıbbi Ekipman Co.Ltd.LOT 22021921 REF 104Y.111Numuneleri hava boşluğundan çıkarın
Tıbbi basınçlı giysiFoshan qiaoke biyo teknoloji Co.Ltd.20200149Mandibulanın ön boyun bölgesine basınçlı pansuman

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
  2. Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
  3. Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E. Robotic retroauricular thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (6), 603-606 (2016).
  4. Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
  5. Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
  6. Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
  7. Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
  8. Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D. Transoral robotic thyroid surgery. Gland Surgery. 4 (5), 429-434 (2015).
  9. Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
  10. Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
  11. Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
  12. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
  13. Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
  14. Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
  15. Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
  16. Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Transoral Robotic ThyroidectomyOral Vestibular ApproachPapillary Thyroid CarcinomaCentral Lymph Node DissectionRobotic Surgical SystemParathyroid Gland VisualizationRecurrent Laryngeal NerveUltrasonic ScalpelIndocyanine Green ImagingNegative Pressure Drainage

Related Articles