Bu protokol, konjenital kolesteatomun minimal invaziv transkanal endoskopik kulak cerrahisi kullanılarak iki elle yaklaşım ve robotik endoskop tutucu ile çıkarılmasını açıklar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Konjenital Kolesteatom için Robot Yardımlı Transkanal Endoskopik Kulak Cerrahisi
Bu makalede
Özet
Özet
Konjenital kolesteatom, çocuklardaki kolesteatom vakalarının %25'ini oluşturur. Transkanal Endoskopik Kulak Cerrahisi (TEES), orta kulağın geniş bir endoskopik görüntüsünü ve minimal invaziv bir yaklaşım sunduğu için bu hastalar için idealdir. İki ana sınırlama, küçük çocuklarda bir ameliyat elinin kaybı ve dar bir dış kulak yoludur. Bu çalışmada, stapesin inkus ve dallarına yapışık Potsik evre III konjenital kolesteatomu olan 3 yaşındaki bir hasta sunulmuştur. 6 serbestlik derecesine sahip robotik bir kolun 0°, 2.9 mm genişliğinde bir endoskop tuttuğu ve cerrahın iki eliyle dar bir ortamda çalışmasını sağlayan robotik yardımlı bir TEES prosedürü gerçekleştirildi. Prosedürün süresi, robotik kolun takılması ve örtülmesi için 16 dakika dahil olmak üzere 2 saat 9 dakika idi. Trans-kanal yaklaşımından sonra, kemikçikleri stabilize etmek ve işitme travması riskini sınırlamak için kolesteatom hem bir iğne (veya orak bıçak) hem de emme kullanılarak kemikçiklerden diseke edildi. Kolesteatom, boyutunu küçültmek için debulkte edildi, malleusun altına öne doğru itilmesine ve daha sonra çıkarılmadan önce diğer yapışıklıklardan ayrılmasına izin verildi. Kulak zarını güçlendirmek için tragal kıkırdak grefti kullanıldı.
Giriş
Konjenital kolesteatom (CC), çocuklardaki kolesteatom vakalarının %25'ini oluşturur ve son yıllarda halk sağlığı önlemlerinin iyileştirilmesi ve dünya çapında daha erken teşhis edilmesi nedeniyle kolesteatom vakaları içindeki oranı artmıştır 1,2. CC'nin büyüklüğü ve kemikçik tutulumu prognozu ve cerrahi stratejiyi önemli ölçüde etkilemektedir. Sonuç olarak, CC Potsik sınıflandırma3'e göre sınıflandırılabilir. Erken teşhis edildiğinde, bu lezyonlar tipik olarak timpanik kavite ile sınırlıdır veya kemikçikleri içeren (Potsik evre III) veya içermeyen (Potsik evre I veya II) sağlam bir matris ile epitimpanuma kadar uzanabilir. Daha ileri vakalarda, epitimpanum veya mastoid bölgelerdeki farklı lezyonlar ve değişmiş timpanik membranlar (Potsik evre IV) ile CC'yi edinsel kolesteatomlardan ayırt etmek zor olabilir.
Mastoid tutulumu olmayan CC'li hastalar (Potsik evre I ila III), minimal bir trans-kanal insizyonu içeren ve tüm timpanik kavite ve epitimpanik bölgenin mükemmel bir görüntüsünü sunan total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) için mükemmel adaylardır. Çok sayıda çalışma, TEES'in geleneksel mikroskobik yaklaşıma kıyasla benzer kalıntı oranları verdiğini göstermiştir 4,5,6,7,8,9. TEES, dünya çapında birçok pediatrik otoloji merkezi tarafından benimsenmiştir ve cerrahlar için ergonomiyi de geliştiren, ekranabakarken dik oturmalarına olanak tanıyan güvenli ve verimli bir teknik sağlar 5,7,8,10. Bununla birlikte, TEES sırasında, ikinci elde bir alet kullanırken karşı stabilizasyon eksikliği, kemikçik subluksasyonu ve aşırı kemikçik mobilizasyonundan kaynaklanan iç kulak travması riskini artırdığı için evre III lezyonlarda kemikçiklerin güvenli bir şekilde diseksiyonu zor olabilir. Ek olarak, diseksiyon sırasında emme eksikliği, kanama veya endoskop buğulanması nedeniyle zayıf görüşe neden olabilir. Orta kulak cerrahisi ve koklear implantasyon için tasarlanmış bir robotik kol, robotik dinamik endoskop tutucu olarak kullanıldı ve prosedür boyunca üç translasyonel ve üç rotasyonel eksen dahil olmak üzere altı serbestlik derecesi sağladı. Robot yardımlı TEES sırasındaki güvenliği yetişkin popülasyonda zaten bildirilmiştir11.
Bu makalede, 3 yaşındaki bir çocukta evre III konjenital kolesteatom için robotik kurulum ve cerrahi prosedür robotik yardımlı TEES kullanılarak bildirilmiştir. Bu yaklaşım, kolesteatomun iki elle diseksiyonuna izin verirken, endoskopik bir görünümden ve bir trans-kanal yaklaşımından yararlanır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu çalışma, Avrupa GDPR'ye uygun olarak yürütülmüştür ve AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades'de (sayı 20200727144143) kayıtlıdır. Çalışma, CARE yönergelerine12 bağlı kaldı ve her iki ebeveyn de prosedürün cerrahi videosunu kaydetmek ve bir vaka raporu yayınlamak için yazılı onay verdi13,14. Cerrahi strateji, üçüncül sevk merkezimizde tipik olarak kullanılanı, her iki elin kullanımını içeren bir mikroskopla yansıtıyordu. Birincil fark, attikotomi veya kanal plastisi ihtiyacını ortadan kaldıran trans-kanal olan cerrahi yaklaşımdı.
1. Ameliyat öncesi prosedürler
- Normal bir timpanik membranın arkasında beyaz bir kitlenin görülebildiği klinikte otoskopi sırasında konjenital kolesteatom teşhisi koyun. Timpanoplasti prosedürünü ve yaklaşımını ebeveynlerle (ve yaşlarını göz önünde bulundurarak hastayla) tartışın, yararları ve riskleri açıklayın.
- İletim tipi işitme kaybı vakalarında kemikçik tutulumunu değerlendirmek ve ilişkili sensörinöral işitme kaybının olmadığını doğrulamak için ameliyat öncesi işitsel çalışmayı kontrol edin.
- Total endoskopik kulak cerrahisinin (TEES) fizibilitesini değerlendirmek ve mastoid tutulumu kontrol etmek için ameliyat öncesi BT taraması ile timpanoplasti prosedürüne hazırlanın.
NOT: Potsik evre3'ü belirlemek için kemikçik tutulumu da değerlendirilebilir. Evre I ve II hastalar TEES için ideal adaylar iken, evre III vakalar kemikçik zincirinin tek elle güvenli bir şekilde diseksiyonunun zorluğu nedeniyle daha zor olabilir. Potsik evre IV lezyonlar mastoidektomi gerektirir ve genellikle geleneksel endaural veya postauriküler yaklaşım tercih edilir. - Bebeklerde özellikle önemli olan bir spekulum kullanarak dış kulak kanalının boyutunu değerlendirin (bkz.
NOT: 4 numara spekulum takılabiliyorsa TEES rahatlıkla yapılabilir. 3 numara spekulum yerleştirilebiliyorsa (kanal en dar yerinde 3 ila 4 mm genişliğindedir) TEES yapmak daha zordur, ancak yine de mümkündür.
2. Ameliyat için hazırlık
- Lezyonun tarafını doğrulamak için bir kontrol listesi yapın ve işleme başlamadan önce BT taraması ve odyometri sonuçlarının mevcut olduğundan emin olun.
- Robotik kolu (endoskop tutucu) ( Malzeme Tablosuna bakın) robota takın ve nötr konumda olduğundan emin olun.
- Hasta entübasyonundan13,14 sonra, hastanın başını eğin ve cerrahtan 30° dönerek sabitleyin. Hastanın koltuk başlığını geriye doğru eğin ve hastanın başını yatay olarak konumlandırmak için ameliyat yatağını anti-Trendelenburg pozisyonunda eğin.
- Alnına yerleştirilen yapışkan bir elastik bant kullanarak hastanın başını masaya sabitleyin.
- Fasiyal sinir monitörizasyonunu ayarlayın (bkz.
- Robotla ilgili zorluklar ortaya çıkarsa, prosedür sırasında mikroskoba geçişi kolaylaştırmak için en azından ilk prosedürler için cerrahi mikroskobu örtün.
NOT: Bu, öğrenme eğrisi boyunca ilerlerken en yüksek kalitede hasta bakımı sağlamak için gereklidir. - Robotik kolu ve robotu örtün.
- Uzay faresini, robotik kolun çok yönlü hareketini kontrol eden cerrahın yanındaki cerrahi yatağa taktıktan sonra takın ve örtün (bkz. Şekil 1).
NOT: Uzay faresi cerrahın her iki tarafına da sabitlenebilir, ancak bu çivide hastanın ayaklarına doğru konumlandırılır ve cerrahın doğrudan fırçalama hemşiresinin yanına oturmasına izin verir ( Şekil 2'de gösterildiği gibi hastanın başında yer alır). - Ameliyat bölgesini dezenfekte edin ve sadece dış kulağı açığa çıkaracak şekilde cerrahi örtülerle örtün.
- Robotu cerrahın karşısına (yatağın diğer tarafına) yerleştirin, böylece robotik kol (endoskop tutucu) hastanın başının üzerinden cerraha doğru uzanabilir ve dış kulak yolu ile hizalanabilir ( Şekil 1'de gösterildiği gibi).
- Video kulesini cerrahın karşısına, tercihen robotun her iki tarafına (ideal olarak hastanın ayaklarına doğru) yerleştirin ve ekranın rahat bir şekilde görülmesini sağlayın. Sol timpanoplasti için video kulesini robotun sağına yerleştirin ( Şekil 1 ve Şekil 2'de gösterildiği gibi).
3. Ameliyatın başlangıcı
- Endoskop tutucuyu işitsel kanal etinin üzerine yerleştirin ve endoskopu endoskop tutucusuna yerleştirin. İşlem sırasında cerrahın elleriyle çatışma riskini azaltmak için robotik kol ile 25 cm uzunluğunda bir teleskop kullanın.
NOT: Teleskop 2,9 mm genişliğe sahiptir ve tipik olarak 0° dürbün kullanılır, ancak 30° veya 45° dürbünler belirli adımlar için yararlı olabilir. - Kulak kanalını temizleyin ve dezenfekte edin ve kulak zarını dikkatlice inceleyin.
- Kemikli işitsel kanalın (vasküler şerit) üst kısmına lokal anestezi (10 mg/mL ksilokain ve 0.005 mg/mL adrenalin içeren bir solüsyon kullanarak) uygulayın.
- Hasat tragal kıkırdak (alternatif olarak konkal kıkırdak kullanılabilir). Pıhtılaşmış kanın birikmesini önlemek için bu aşamada kulak kanalına küçük bir gazlı bez yerleştirin.
4. Konjenital kolesteatom (CC) prosedürü
- Trans-kanal yaklaşımı için saat 12'den saat 8'e kadar düşük güçte (4 Watt) açılı bir koter iğnesi kullanarak bir kesi yapın (Retraksiyonu önlemek için Malzeme Tablosuna bakınız). Görüşü engelleyebilecek duman veya kanı temizlemek için emiş kullanın.
- Malleus boynu tanımlanana kadar timpanik boşluğu korda timpani boyunca aşağı, arka ve üst olarak açın.
NOT: Yırtılmayı önlemek için flepte gerginlik varsa cilt kesisini uzatın.
- Malleus boynu tanımlanana kadar timpanik boşluğu korda timpani boyunca aşağı, arka ve üst olarak açın.
- Lezyonu tanımlayın ve boşaltın: konjenital kolesteatomun (CC) arka kısmının açıkça görülebildiğinden ve inkus ve stapes ile tutulumunun doğru bir şekilde değerlendirilebildiğinden emin olun.
- Timpano-meatal flebi öne doğru itmek için timpanumu manubriumdan kaldırın. CC matrisini kontrol edilebilir posterior-inferior kısımda açın ve büyük bir emme kullanarak boşaltın.
NOT: Evre III CC tipik olarak kemikçik travmasına veya çıkık riskine neden olmadan çıkarılamayacak kadar büyüktür.
- Timpano-meatal flebi öne doğru itmek için timpanumu manubriumdan kaldırın. CC matrisini kontrol edilebilir posterior-inferior kısımda açın ve büyük bir emme kullanarak boşaltın.
- Bir kanca veya iğne kullanarak CC'yi inkus ve stapes'ten ayırın ve bir Fisch mikrodisektörü ile malleusun altına öne doğru itin (bkz.
NOT: Kemikçik travmasını önlemek için çok dikkatli olun ve diseksiyon sırasında kemikçikleri stabilize etmek için emmeyi bir karşı kuvvet olarak kullanın. - CC'yi promontoryum ve kokleariform süreçten diseke edin ve CC'yi çıkarın.
NOT: Malleusun medial-anterior tarafını bir kanca veya Fisch mikrodisektör kullanarak diseksiyon yaparken özellikle dikkatli olun. - Açılı bir endoskop kullanarak timpanik boşluğu inceleyin.
NOT: Sağlam bir kemikçik zinciri ile endoskop, özellikle açılı bir görünümle çok dikkatli bir şekilde manipüle edilmelidir. Endoskopun robotik kontrolü, şaftı aynı pozisyonda ve tam olarak aynı derinlikte tutarken 360° döndürmek için oldukça kullanışlıdır. Kemikçikleri incelemek için, kalan skuamöz hücreleri tespit etmek için malleus ve inkusun medial tarafını ve stapesin kabukları arasını silmek için sabunla ıslatılmış bir pamuk top kullanın15. - Kulak zarını güçlendirin ve sonraki retraksiyon ceplerini önlemek için kıkırdağı altlık pozisyonuna yerleştirin. Kemikli kanaldaki timpano-meatal flebi değiştirin ve daha sonra herhangi bir lateralizasyonu önlemek için timpanumun ön kısmından başlayarak emilebilir köpükle paketleyin.
- Hastayı ayakta tedavi protokolüne göre taburcu edin. Üç hafta boyunca kulak antibiyotik damlaları uygulayın ve bir ayda ameliyat sonrası kontrol planlayın.
NOT: Harici pansuman gerekli değildir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Olgu çalışmasında, 3 yaşındaki bir çocukta Potsik evre III sol konjenital kolesteatom için robotik yardımlı total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) bildirilmiştir. Robotik kol, 1080p full-HD kamera ve ekrana bağlı, 0° ve 30°, 25 cm uzunluğunda ve 2,9 mm genişliğinde bir dürbün ile donatıldı.
Preoperatif incelemede tipik bir konjenital kolesteatom saptandı ve BT taramasında malleusa karşı yuvarlak bir anterior kitle mediali gösterildi, posterior olarak stapedial crus arasında ve anterior olarak...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu çalışma, 3 yaşındaki bir çocukta evre III konjenital kolesteatomu çıkarmak için robot yardımlı tamamen endoskopik bir prosedürün başarılı bir şekilde kullanıldığını bildirmektedir. Total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) özellikle pediatrik popülasyonda ilgi çekicidir, çünkü timpanoplastilerin anahtar deliği trans-kanal yaklaşımıyla yapılması iyileşme süresini ve ameliyat sonrası acil bakım miktarını azaltır. Kolesteatom cerrahisi ile ilgili olarak, birçok çalışma, TEES'in seçilmiş hastalarda mikroskobik postauriküler...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yann Nguyen, Collin Medical, Bagneux, Fransa'da danışmandır. Diğer yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Yazarlar, destekleri için Collin Medical, Bagneux, Fransa'ya ve Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP'de RobOtol'un satın alınmasının finanse edilmesine yardımcı olan la Fondation des Gueules Cassées'e teşekkür eder.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 0 & derece 2.9 mm 25 cm Endoskop | Collin | RBT-END-0 | Otoendoskopi için endoskop |
| Colorado Mikrodiseksiyon İğnesi | Stryker | Sivri elektrokoter | |
| Yüz siniri izleme | |||
| RobOtol | Collin | Kulak ameliyatına adanmış robot | |
| Uzay faresi | 3DConnexion | RobOtol kontrolü kol | |
| Standart otoloji cerrahi materyali | Standart aletler arasında: spekulum, Fisch disektörleri |
Kaynaklar
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567(2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631(2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S. Endoscopic management of congenital cholesteatoma. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 28 (1), 23-28 (2017).
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935(2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554(2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O. Consent and case reports. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 139 (4), 175-176 (2021).
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H. Videos in otorhinolaryngology. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 138 (5), 325-326 (2020).
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898(2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175(2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875(2021).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
