Diyabetik Ayak Ülserlerinin Tedavisi için İnsan Göbek Kordonu Mezenkimal Kök Hücre Enjeksiyonunun Prospektif, Randomize ve Kontrollü Çalışması

Summary

Bu protokol, kronik diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi için bir insan göbek kordonu mezenkimal kök hücre enjeksiyonunu değerlendiren prospektif, randomize, kontrollü bir klinik çalışmayı tanımlamaktadır.

Abstract

Toplumun ve ekonominin gelişmesiyle birlikte diyabetik ayak ülseri görülme sıklığı artmaya devam etmektedir. Günümüzde, pansuman değişiklikleri, hiperbarik oksijen ve vakum sızdırmazlık drenajı ile konvansiyonel debridman, klinik pratikte ana konservatif tedavilerdir ve büyük yaralar sıklıkla cilt greftleri veya deri flep greftleri gerektirir. Bununla birlikte, tedavi etkileri ideal değildir ve birçok komplikasyon mevcuttur. Diyabetik ayak ülserleri, kompleks patogenezi, uzun tedavi süresi, buna bağlı önemli zorluklar ve yüksek sakatlık oranı nedeniyle hastalara, topluma ve tıbbi bakıma ağır bir yük getirmektedir. Önceki çalışmamıza göre, insan göbek kordon kanı kök hücrelerinin farmakolojik etkileri arasında spesifik olmayan immün regülasyon; büyüme faktörlerinin, vazoaktif faktörlerin ve anti-enflamatuar faktörlerin artan sekresyonu; insan vücudunun gelişmiş anti-bulaşıcı yeteneği; inflamasyonun ortadan kaldırılması; ve anjiyogenez ve ülser iyileşmesinin teşviki. Bu etkiler, kök hücrelerin refrakter yaralar için otolog veya allojenik bir tedavi olarak yararlı olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, dahil edilme kriterlerini karşılayan diyabetik ayak ülseri hastaları için kliniğimizde refrakter diyabetik yaraların insan göbek kordonu kök hücreleri ile tedavisi için klinik bir çalışma yürütüyoruz.

Introduction

Diabetes mellitus, dünya çapında bireyleri etkileyen bir hastalıktır ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO), diabetes mellituslu insan sayısının 2010'da 285 milyondan 2030'da 439 milyona çıkacağını tahmin etmektedir¹. Diyabetik ayak ülserleri (DFU'lar) diyabetin en ciddi komplikasyonlarından biridir ve tüm dünyada travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarına başlıca katkıda bulunur ^2,3,4,5.

Son zamanlarda, kök hücreler pluripotensi, kendini yenilemeleri ve rejeneratif sitokinlerin salgılanmasını teşvik etme yetenekleri nedeniyle bir terapi olarak gelişmiştir ^6,7. Önceki bir klinik deney, yağ kaynaklı kök hücre jellerinin kronik diyabette ayak ülserlerinin tedavisi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir⁸. Yazarlar, 59 hastada diyabetik yaraları tedavi etmek için kök hücrelerin kullanılmasının etkinliğini doğruladılar. 12. haftada, tedavi ve kontrol gruplarında tam yara kapanma oranı sırasıyla% 82 ve% 53 idi, bu da kök hücrelerin refrakter diyabetik yaraların tedavisinde etkili olduğunu göstermektedir. Genel olarak, kök hücrelerin yenilenme, değiştirme, onarma ve farklılaşma yeteneği, yaşam bilimleri topluluğuna sonsuz umut vermiştir⁹.

2008 yılında, Dulchavsky ve ^ark.10 , farklı nedenlerle iyileşmeyen 20 yara vakasını tedavi etmek için otolog kemik iliği stromal hücreleri (BMSC'ler) içeren greftler kullandılar. Histolojik incelemeler sonucunda 18 hastanın deri yaralarının tamamen yeniden epitelize edildiği görüldü. Benzer şekilde, jelatin iskelelerde allojenik diyabetik olmayan mezenkimal kök hücrelerin (MSC'ler) birleşmemiş diyabetik yaraların tedavisi için kullanılması, anjiyogenezi teşvik edebilir, yeniden epitelizasyonu artırabilir ve ülser alanını azaltabilir¹¹. Bununla birlikte, yurtiçi ve yurtdışı klinik araştırma çalışmalarında diyabetik ayak yaralarının kök hücre tedavisi vakaları azdır; çoğu sadece katı bir deneysel tasarıma sahip olmayan vaka raporları veya keşifsel klinik araştırmalardır ve iyi tasarıma veya randomize kontrollü klinik çalışmalara sahip az sayıda büyük örnek vardır. Kök hücreler yaygın ilaçlar veya biyolojik ürünler olmadığından, hazırlama yöntemleri ve kalite kontrolleri çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Bir çalışmadan elde edilen veriler, aynı türden gelen tüm kök hücrelerin güvenliğini tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle, insan göbek kordonu mezenkimal kök hücreleri (HUCMSC'ler) ile ilgili temel araştırmaları ve klinik öncesi deneyleri daha da özetledik ve klinik uygulamalarının güvenliğini ve etkinliğini sistematik olarak değerlendirdik. Bu temelde, diyabetik ayak yaralarını onarmak için insan göbek kordonundan mezenkimal kök hücrelerin enjeksiyonu bir tedavi olarak geliştirilmiştir. Bu çalışma, diyabetik ayak yaralarının kök hücre onarımının klinik kullanımdaki etkinliğini ve güvenilirliğini doğrulamayı amaçlamaktadır.

Özetle, kök hücre tedavisi geniş bir uygulama yelpazesine ve büyük bir potansiyele sahiptir ve umut verici yeni bir tıbbi tedavi yöntemini temsil etmektedir. Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı'nın (No. 81571901, No. 81501671 ve No. 82172224) sürekli desteğiyle, diyabetik yaraların HUCMSC'lerle tedavisi üzerine bir dizi çalışma yürüttük. Araştırmacı Dermatoloji, Kök Hücre Araştırma ve Terapisi ve Hücre Ölümü ve Hastalığı Dergisi'nde 20'den fazla ilgili makale yayınladık ve üç ulusal buluş patenti için başvuruda bulunduk, böylece büyük bir araştırma temeli oluşturduk^12,13. Burada, diyabetik ayak yarası onarımı için HUCMSC'lerin enjeksiyonunu değerlendirmek için standart bir yaklaşım sunuyoruz. Bu standart prosedür Çin ilaç klinik çalışmaları tarafından onaylanmıştır (Deneme kayıt numarası: Çin ilaç klinik çalışmaları: MR-32-21-015759, [İlk Sürüm: 20.10.2021]).

Protocol

Bu prospektif, tek merkezli, randomize, kontrollü klinik çalışma, Xuzhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi Etik Komitesi (XYFY2021-KL124-02) tarafından onaylanmıştır. Temmuz 2021'de başlayan ve Temmuz 2023'e kadar devam edecek olan çalışma; Bu deneyde 60 hasta işe alındı. Tüm hastalar, araştırmacıların klinik materyallerini ve biyolojik verilerini kullanmalarına izin veren bilgilendirilmiş bir onam imzaladılar.

1. Hastaların işe alınması

1. Dahil etme kriterleri:
   1. Hastaların yaşlarının cinsiyetten bağımsız olarak 18 ila 80 yıl (dahil) arasında olduğundan emin olun.
   2. Tip 2 diyabet ve diyabetik ayak ülseri olan hastaların 1999 DSÖ tanı kriterleri^14'ü karşıladığından ve tarama döneminde veya randomizasyondan önceki 3 ay içinde tespit edildiği gibi glikasyonlu hemoglobin (HbA1c) seviyesine ≤% 10) sahip olduklarından emin olun.
   3. Hedef ekstremitenin ayak bileği-brakiyal indeksi^15'in aralıklı topallama olmadan en az 0.8 olduğunu onaylayın.
   4. Her hastanın ülserinin aşağıdaki özelliklere sahip olduğundan emin olun:
      Wagner derecelendirme sistemine göre 1. sınıf veya 2. sınıf ülserler için¹⁶ .
      Ayakta, ayak bileğinde veya ön parıltıda konum.
      2-5^cm2 debridman sonrası kesit alanı.
      Randomizasyondan en az 4 hafta önce çıplak gözle görülebilen irin veya nekrotik madde yoktur.
   5. Çalışmaya diğer yaraların rutin tedavisi gören hastaları dahil etmeyin.
      1. Birden fazla yara varsa, dahil etme kriterlerini karşılayan ve en büyük müdahale ve değerlendirme alanına sahip olan yarayı seçin.
      2. İki veya daha fazla yara benzer şekilde büyükse, en şiddetli dereceye sahip olanı seçin.
      3. Aynı alana ve dereceye sahip iki veya daha fazla yara varsa, en uzun yara süresine sahip olanı seçin.
   6. Bu klinik çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayanmaktadır. Hastaların çalışmayı yürüten hekimlerle işbirliği yapmasını sağlayın ve bilgilendirilmiş onam formu imzalayın.
2. Hariç tutma kriterleri:
   1. Açık cerrahi endikasyonları olan hastaları hariç tutun: vasküler tıkanıklık, kemik maruziyeti, apse, osteomiyelit.
   2. Revaskülarizasyon veya anjiyoplasti olan hastaları kayıttan önceki 3 ay içinde hariç tutun.
   3. Karaciğer yetmezliği olan hastaları hariç tutun; spesifik olarak, ALT (aspartat aminotransferaz) ve AST (alanin aminotransferaz) düzeyleri normalin üst sınırından üç kat daha yüksek olan hastaları hariç tutun.
   4. Kan kreatinin seviyeleri normalin üst sınırının iki katından fazla olan hastaları hariç tutun; serum albümini <2.0 g/dL; immünsüpresif ilaç tedavisi; çeşitli malign tümörler; ve hamilelik, emzirme veya yeni bir doğum planı.
   5. Kontrendikasyonları, alerjileri veya kök hücre preparat ürünlerinin herhangi bir bileşenine bilinen alerjileri olan hastaları hariç tutun.
   6. Araştırmacının hastanın bu çalışmaya katılmaması gerektiğine inanmasına neden olan diğer durumlarda hastaları hariç tutun:
      1. Kabul edildikten sonra en önemli kabul kriterlerini karşılamadıkları tespit edilirse hastaları hariç tutun.
      2. Ciddi advers reaksiyonları olan hastaları, çalışmadan çekilmeyi talep eden hastaları ve yasal vasisi çalışmadan çekilmelerini isteyen hastaları hariç tutun.
      3. İlaç eksikliği veya etkili kayıt sonrası gözlemsel verileri olan hastaları hariç tutun.
3. Randomizasyon ve körleştirme
   1. Xuzhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi'nin ayakta tedavi bölümünden alınan hastaları 1: 1 temelinde kök hücre tedavisi grubuna ve geleneksel yara tedavi grubuna randomize edin.
   2. Tedavi için çift kör bir deneme yapın. Üçüncü bir tarafın her hastanın yara bölgesini ölçtüğünden emin olun.

2. Preoperatif tedavi

1. Kayıt sonrası hastalar için rutin kan testi, idrar tahlili, rutin dışkı değerlendirmesi, biyokimyasal fonksiyon değerlendirmesi, pıhtılaşma fonksiyonu değerlendirmesi, viroloji vb. dahil olmak üzere rutin tedavi öncesi muayeneler yapın. Testlerin doğruluğunu sağlamak için hastaların aynı hastanede takip edildiğinden emin olun.
2. Dahil etme kriterlerini karşılayan ve yazılı bilgilendirilmiş onayı imzalayan hastaları dahil edin. Her deneği, orantılı bir örnekleme tekniği kullanarak kök hücre tedavisi grubuna veya geleneksel yara tedavi grubuna 1: 1 oranında rastgele atayın.

3. Tedavi prosedürleri

NOT: Her iki gruptaki hastalara her 3 günde bir sistematik rutin yara örtüsü değişiklikleri yapılır. Kök hücre tedavi grubu için, hastalar dört kez lokal kök hücre enjeksiyonları alırlar (kayıttan sonra 1. gün, 8. gün, 15. gün ve 22. gün). Konvansiyonel yara tedavi grubunda, hastalar dört kez gümüş iyon pansuman ile tedavi edilir (kayıttan sonra 1. gün, 8. gün, 15. gün ve 22. gün). Belirli adımlar aşağıdaki gibidir.

Şekil 1: Tedavi süreci. Her grupta, 30 hasta kesinlikle bu çalışmada açıklanan protokolü izleyerek tedavi görecektir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

1. Kök hücre tedavi grubu
   1. Yarayı povidon-iyot ile lokal olarak dezenfekte ettikten ve nekrotik dokuyu cerrahi makasla yara yüzeyinden çıkardıktan sonra, yara yüzeyini içeriden ve dışarıdan temizlemek için 50 mL fizyolojik salin aspire etmek için bir şırınga kullanın.
   2. Steril folyo kenar kancası yöntemini kullanarak yara bölgesini ölçün¹⁷. Steril film şeffaf pansumanı koordinat ızgarasıyla yara yüzeyine uygulayın ve yara yüzeyinin şeklini kenarı boyunca bir işaretleyici ile ana hatlarıyla belirtin. Yara alanını, filmin her koordinat ızgarasının alanına göre hesaplayın.
   3. İnsan göbek kordonu mezenkimal kök hücrelerini (2 x 10⁵ hücre/cm2; 0,4 mL/^cm2) yaranın çevresine ve tabanına enjekte edin (enjeksiyon aralığı: 0,75 cm; enjeksiyon hacmi: 0,1 mL/bölge).
      NOT: Her hasta için enjeksiyon sayısı yara bölgesine bağlıdır.
   4. Steril pansumanı uygun boyuta getirin, yara yüzeyinin üzerini örtün ve ardından bandajlayın.
2. Konvansiyonel yara tedavi grubu
   1. Yarayı iyotofor ile lokal olarak dezenfekte ettikten ve nekrotik dokuyu yara yüzeyinden cerrahi makasla çıkardıktan sonra, yara yüzeyini içeriden ve dışarıdan temizlemek için 50 mL fizyolojik salin aspire etmek için bir şırınga kullanın.
   2. Steril folyo kenar kancası yöntemini kullanarak yara bölgesini ölçün¹⁷. Steril film şeffaf pansumanı koordinat ızgarasıyla yara yüzeyine uygulayın ve yara yüzeyinin şeklini kenarı boyunca bir işaretleyici ile ana hatlarıyla belirtin. Yara alanını, filmin her koordinat ızgarasının alanına göre hesaplayın.
   3. Gümüş iyon pansumanı uygun bir boyuta kesin, yara yüzeyinin üzerini örtün ve ardından bandajlayın.

Şekil 2: Ayak ülseri alanı ölçümünün şematik diyagramı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: İnsan göbek kordonu mezenkimal kök hücre enjeksiyonunun şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

4. Gözlem göstergeleri

1. Deneklerin demografik verilerini elde eder.
2. Eşlik eden tedavileri kaydedin; Özellikle, yara durumunu (yer, alan, derinlik, enfeksiyon ve iskemi), yara iyileşme hızını, iyileşme süresini ve komplikasyonları kaydedin.
3. Laboratuvar testleri yapın. Sürüntüler ve bakteriyolojik kültür için yara sekresyonunu alın. Rutin kan testleri ve karaciğer ve böbrek fonksiyonları için testler yapın.

5. Takip

1. Hastaları tedavinin ilk gününde ve son tedaviden 15 gün 30 gün sonra takip ziyaretleri sırasında inceleyin.
2. Tedavi etkilerini, durum değişikliklerini, iyileşme durumunu ve mevcut yaşam durumunu kaydetmek için hem ayakta tedavi hem de telefon randevularını kullanarak takipler yapın.

6. Sonuçların etkinlik değerlendirmesi

1. Klinik değerlendirmeyi aşağıdaki kriterlere göre yapın.
   1. Birincil sonuç endeksini hesaplayın:
      30 günlük yara iyileşme oranı = (orijinal yara alanı − 30 günde iyileşmemiş yara alanı)/orijinal yara alanı 0 ×.
   2. İkincil sonuç endeksini hesaplayın
      1. Yara iyileşme süresi: Yaranın kapanma zamanını, yaranın tamamen yeniden epitelize edildiği zaman olarak tanımlayın.
      2. Tam iyileşme oranını hesaplayın:
         Tam iyileşme oranı = tam iyileşmiş vaka sayısı/toplam vaka sayısı × 0
   3. Cerrahi müdahale oranını hesaplayın:
      Cerrahi müdahale oranı = cerrahi girişim sayısı/toplam vaka sayısı × 0'dür.
      NOT: Aşağıdaki prosedürlerden birine tabi tutulan denekler cerrahi müdahaleleri olan hastalar olarak kaydedilir: debridman ve drenaj, cilt greftleme, bitişik deri flebi, distal cilt flebi, anastomoz dışı deri flebi ve amputasyon.
   4. Standart klinik muayene prosedürlerine göre bakteri kültürü^18'i gerçekleştirin ve ≥1 patojeninin bakteri kültürü sonuçlarını pozitif olarak kaydedin. Patojen pozitif oranını hesaplayın:
      Patojen pozitif oranı = patojen pozitif tespit edilen vaka sayısı / toplam vaka sayısı × 0.

7. Güvenlik prosedürleri

1. Olumsuz bir olay durumunda (olayın klinik araştırma ilacı ile ilgili olup olmadığına bakılmaksızın, kök hücre klinik araştırması sırasında meydana gelen herhangi bir hastalık, yeni semptom, belirti veya laboratuvar muayenesi anormallikleri veya orijinal semptom ve bulguların bozulması), tedavi ve kurtarma için gerekli önlemleri alın.
2. Tüm advers olayları ve tedavi sürecini izleyin ve araştırın ve sonuçları uygun şekilde çözülene veya durum stabil olana kadar ayrıntılı olarak kaydedin. Bir test anormalse ve klinik önemi varsa, normale dönene kadar takip edin.

Results

Şu anda, araştırmamız hala hasta alım aşamasındadır ve şu anda HUCMSC'lerin tedavi grubundaki üç hastayı ve kontrol grubundaki üç hastayı gümüş iyon pansumanları ile tamamladık ve kronik diyabetik ayak yaraları olan toplam altı hasta verdik. HUCMSCs tedavi grubundaki bir hastanın ülser alanının ortalama büyüklüğü 3.5 cm2 idi ve bu, HUCMSC'lerle tedaviden sonraki 8., 15. ve 22. günlerde sırasıyla 2.6 cm 2, 1.8 cm² ve 1.25^cm2'ye düşürüldü (Şekil 4A-D

Discussion

DFU'lar önemli bir küresel halk sağlığı sorunudur ve alt ekstremite amputasyonlarının ve sağlıkla ilgili kötü yaşam kalitesinin önemli bir nedenidir^19,20. Günümüzde klinik yönetime halen konvansiyonel debridman, hiperbarik oksijen tedavisi, vakum sızdırmazlık drenajı (VSD) ve konservatif yönetim hakimdir. Daha büyük yaralar genellikle cilt ve cilt fleplerinin naklini gerektirir. Birçok hasta, şiddetli fiziksel ve zihinsel ağrıya neden olan ve yaşam kalitelerini c...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gümüş Iin Yara Örtüsü	Shandong Cheerain Medical Co., Ltd.	20152640521	Tıbbi kullanım için steril gümüş iyon pansuman (F Tipi) 10 cm x 10 cm
İnsan Göbek Kordonu Mezenkimal Kök Hücre	Enjeksiyonu Shandong Qilu Hücre Terapisi Mühendislik Technology Co., Ltd.	32183185-X	Ana bileşenler: insan göbek kordonu mezenkimal kök hücreleri. Farmakolojik etki: spesifik olmayan immünomodülatör, büyüme faktörü, vazoaktif faktör ve antienflamatuar faktörün salgılanmasını artırabilir, insan vücudunun anti enfeksiyon yeteneğini geliştirebilir, iltihabı ortadan kaldırabilir, anjiyogenez ve ülser iyileşmesini teşvik edebilir.
Steril örgü film şeffaf pansuman	Smith & Yeğen	20162644490	Steril file film şeffaf pansuman (yara yeri ölçümü için kullanılır) 6 cm x 7 cm