Köpek Kalça Displazisi Tedavisi İçin 3 Boyutlu Baskılı Kişiye Özel Kalça İmplantının Cerrahi Tekniği

Summary

Bu çalışma, kişiselleştirilmiş, 3 boyutlu baskılı, eklem koruyucu bir implantın ekstrakapsüler implantasyonu için yeni bir cerrahi tekniği tanımlamaktadır. Bu yeni tedavi, kalça ekleminin asetabular kenarının anatomik şeklini benzersiz bir şekilde yeniden üreterek, gevşeklik ile kalça displazisinden muzdarip genç yetişkin köpeklerde kalça stabilitesini geri kazanmayı amaçlamaktadır.

Abstract

Kalça displazisi köpeklerde büyük sakatlıklara neden olur. Tedavi seçenekleri palyatif tedavi (ör. ağrı kesici, fiziksel egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri ve kilo kontrolü) veya pelvik osteotomiler ve total kalça artroplastisi gibi invaziv ameliyatlarla sınırlıdır. Bu nedenle, insanın en iyi arkadaşının yaşam kalitesini artıran etkili ve köpek dostu bir çözüm için karşılanmamış güçlü bir ihtiyaç vardır. Bu tedavi boşluğunu, kalça eklemi stabilitesini geri kazandıran minimal travmatik ve eklem dışı, köpeğe özgü, 3 boyutlu baskılı, kalça implantı (3DHIP) sunarak dolduruyoruz. 3DHIP implant kullanılarak yapılan cerrahi tedavi, osteotomilerden daha az invazivdir ve tek bir cerrahi seansta iki taraflı olarak gerçekleştirilebilir. 3DHIP implantı, displastik kalça ekleminin dorsal asetabular kenarını uzatır, böylece femur başının kapsamını arttırır ve hızlı iyileşme ile eklem subluksasyonunu engeller. İmplantın optimal takılması ve sabitlenmesi ile birlikte iliak cismin dorsal asetabular kenarına ve ventral sınırına yeterli erişim, başarılı bir 3DHIP implantasyonu için anahtar adımlardır ve spesifik bir yaklaşıma ihtiyaç duyulduğunu ima eder. Bu makale, kalça displazisinden etkilenen köpeklerde 3DHIP implantının implantasyonu için cerrahi bir el kitabı olarak bu yenilikçi cerrahi tekniği ipuçları ve püf noktaları ile sergilemeyi amaçlamaktadır.

Introduction

Köpeklerde kalça displazisi (HD), kalça soketi (asetabulum) ile femur başı arasındaki kötü uyum nedeniyle ortaya çıkar ve kalça ekleminin subluksasyonuna neden olur. Esas olarak genç, orta ila büyük ırk köpekleri etkiler, eklem kıkırdağının bozulmasına ve nihayetinde kronik ağrıya ve düşük yaşam kalitesine yol açan şiddetli osteoartrite (OA) neden olur ^1,2. Köpeklerde kalça displazisinin genel prevalansı %15.56'dır ve bu, cins ve sınıflandırma sistemlerine göre büyük ölçüde değişir ^3,4.

Yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra, kalça displastik köpek hastaları ağrıyı kontrol etmek ve hareketliliği sürdürmek için antiinflamatuar ve analjezik ilaçlarla tedavi edilir⁴. Genç yetişkin köpeklerde kalça gevşekliği durumunda, tek cerrahi çare, femur başının kapsamını genişletmek için pelvik kemiklerin iki veya üç tam kesimini içeren bir prosedür olan ikili (DPO) veya üçlü pelvik osteotomidir (TPO). Bununla birlikte, osteotomiler sonrası komplikasyonlar yaygındır ve OA'nın ilerlemesi hala gözlenmektedir 5,6,7,8,9. Şiddetli OA ve kronik ağrı geliştikten sonra, sadece total kalça protezi (THR) veya kurtarma femur başı ve boyun ostektomisi (FHO) gibi yüksek etkili kompleks cerrahi¹⁰ kalır. Bununla birlikte, FHO büyük ırk köpeklerde daha az olumlu sonuçlar sunar ve uzuv fonksiyonunun restorasyonu için uzun süreli fizik tedavi gerektirir¹¹. Ayrıca, THR teknik olarak zordur ve doğası gereği ciddi komplikasyonlarla ilişkilidir 12,13,14. Bu nedenle, bu son aşamaya ulaşılmadan önce, sadece düşük etkili cerrahi gerektiren ve komplikasyon riski daha düşük olan etkili kalça displazisi tedavisi gereklidir.

3 boyutlu (3D) baskılı kişiselleştirilmiş kalça implantı (3DHIP), kalça eklemi stabilitesini geri kazandıran minimal travmatik köpeğe özgü bir implant sunmak amacıyla geliştirilmiş, köpek kalça displazisi için türünün ilk örneği bir tedavidir. Teknik, Fédération Cynologique Internationale'ye (FCI) göre kalça gevşekliği derece B (sınırda) ila D (orta) gösteren disfonksiyonel bir kalça eklemi olan esas olarak genç yetişkin (6 ay ila 2 yaş) köpek hastalarını tedavi etmek için bir titanyum implant ^içerir.15. Displastik eklemin bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinden sonra, kalça ekleminin spesifik anatomisine uygun olarak dorsal asetabular kenarı uzatmak için kişiselleştirilmiş bir şekilde bir implant tasarlanır, böylece kalça eklemi subluksasyonu önlenir ve kalça eklemi stabilitesi yeniden sağlanır.

Daha önceki bir köpek kadavra çalışması, implantın femur başı kapsamını artırdığını ve 1.330 ± 320 Newton^16'lık bir darbe kuvveti altında başarısızlık gösterdiğini ortaya koydu. Daha sonra, deney köpekleri ile yapılan bir pilot çalışma, femur başı kapsamının arttığını, kalça gevşekliğinin azaldığını ve kuvvet plakası analizi ile ağırlık taşımanın arttığını gösterdi. Ayrıca, implantasyondan 6 ay sonra müdahale edilen kalçaların muayenesinde, brüt ve histolojik değerlendirmelere dayalı olarak eklem kapsülü hipertrofisinin eşlik ettiği normal hacim ve hem femur başı hem de asetabulum kıkırdağında pürüzsüz bir yüzey ortaya çıktı¹⁷. İmplantın ve tedavi konseptinin etkinliği ve güvenliğinin doğrulanması üzerine, kalça displazisinden muzdarip müşteriye ait köpekler üzerinde bir klinik araştırma yapılmıştır. Kısa süreli çalışma, 3D baskılı asetabular jant uzatma implantının faydalarının, implantın asetabuluma kişiselleştirilmiş, iyi oturması, kalça eklemi stabilitesini geri kazandırması, ağrı ile ilgili aktivitelerin azalması ve düşük etkili bir cerrahi prosedür olduğunu ortaya koydu¹⁸. İmplantın uygulanması, iliak cismin ventrokaudal yönüne ve kalça ekleminin kraniodorsal yönüne erişim gerektirir. Bu yazıda, kalça displazisinden etkilenen köpeklerde 3DHIP implantasyonu için bir el kitabı olarak kalça eklemine modifiye edilmiş bir kraniodorsal yaklaşımla cerrahi planlamamızı ve cerrahi prosedürümüzü anlatıyoruz.

Protocol

Bu çalışma, 2010/63/EU sayılı Direktifin 1 - 5 (b) Maddesinde belirtildiği gibi deneysel olmayan bir klinik veterinerlik uygulaması olarak kabul edildi ve Utrecht Üniversitesi, Utrecht, Hollanda Veteriner Klinik Çalışmalar Komiteleri (VCSC) tarafından onaylandı. Bu çalışma, müşteriye ait köpeklerin tedavisini içeriyordu ve tüm köpekler kendi sahiplerinin bakımı altında devam ediyordu. Tüm köpek sahiplerine, çalışma protokolünü, tüm potansiyel komplikasyonları (örneğin, enfeksiyon, implant yetmezliği, nörolojik eksiklikler ve diğerleri) ve pelvik osteotomi gibi alternatif tedavileri detaylandıran bir bilgi mektubu verildi. Ayrıca, bu formda gizlilik yönleri ve doğal veri yönetimi açıklanmıştır. Tüm müşteriler bilgilendirilmiş bir onay formu imzaladı. Bu çalışmanın tüm protokolü aşağıdaki ana adımlara ayrılmıştır: hasta seçimi, 3DHIP implant tasarımı ve üretimi, preoperatif yönetim ve anestezi, cerrahi prosedür ve postoperatif yönetim.

1. Hasta seçimi

1. Pozitif Ortolani subluksasyon belirtisi (Şekil 1) ve FCI derece B ila D (Şekil 2) ile HD'nin radyografik kanıtı olan HD ile ilgili klinik belirtilerle 6 aylık > müşteriye ait köpekleri tanımlayın.
   NOT: Ortolani subluksasyon testi, köpeklerde kalça eklemi stabilitesini değerlendirmek için veteriner hekimlikte kullanılan bir tanı manevrasıdır. Köpeklerde Ortolani testi sırasında, muayene eden kişi hayvanı sırt üstü yatırır ve pelvisi stabilize ederken kalçaları 90 ° 'ye kadar esnetir. Kalça eklemi stabilitesini değerlendirmek için femur başını asetabulumdan çıkarmak amacıyla her bir arka bacak nazikçe kaçırılır. Karakteristik bir "tıknazlık" veya hareketle gösterilen pozitif bir Ortolani işareti, kalça displazisini ve kalça eklemi instabilitesi potansiyelini gösterir.
2. Açık asetabular büyüme plakası, lüksoid kalçalar veya daha önce kalça ameliyatı olan köpekleri hariç tutun.
3. Kalçalarda orta ila şiddetli osteoartritik değişiklikleri olan köpekleri dışlamak ve implant tasarımı için kalçaların BT taramasını yapın.
   NOT: Femur boynu ve/veya kraniyal ve kaudal asetabular kenar osteofitleri > 2 mm olan köpekler hariç tutulmuştur (Şekil 3).

2. 3DHIP implant tasarımı ve üretimi

1. Laboratuvarda Willemsen ve ark.16 ve Kwananocha ve ^ark.18 tarafından tarif edildiği gibi tüm pelvisin ameliyat öncesi BT DICOM görüntülerinden 3DHIP implantını (patent numarası ^{EP3463198B1 19}) tasarlayın (Malzeme Tablosuna bakınız).
   1. Ameliyat öncesi BT'den her aday köpeğin pelvik kemiğini ve femorasını segmentlere ayırın ve özel bir yazılım kullanarak bir 3D model oluşturun ( Malzeme Tablosuna ve Şekil 4A'ya bakın).
   2. Eğimli posterior pelvik düzleme dayalı olarak pelvis için yerel bir koordinat sistemi oluşturun.
   3. 3D modelde her aday köpeğin kalçalarının doğal Norberg açısını (NA) ölçün (Şekil 4B).
   4. Pelvisin 3D modeli üzerinde 3DHIP implantını tasarlamak için özel yazılımı ( Malzeme Tablosuna bakın) kullanın. İhtiyaç duyulan dorsal asetabular kenarın uzatma miktarını belirlemek için doğal NA'yı kullanın; 3DHIP implantı NA'yı 25-35 derece arttırır (Şekil 4C ve Şekil 4D).
   5. 3DHIP implantının iki alt bölümden oluştuğundan emin olun: bağlantı kısmı ve jant uzatma kısmı. Bağlantı parçasını gözenekli bir iç kabuktan oluşacak şekilde tasarlayın ve konumlandırma kolaylığı ve hassasiyeti için dört kilitleme vidası deliği ve ek bir ventral ilium flanşı ekleyin. Jant uzatma parçasını, engelsiz eklem kapsülü bağlantısına izin veren dahili 1.5 mm'lik bir ofset ile dorsal asetabular kenarı uzatacak şekilde tasarlayın (Şekil 5A ve Şekil 5B).
2. Oluşturulan 3DHIP implantını (Şekil 5C) tıbbi sınıf titanyum alaşımından (Ti6AI4V ELI sınıf 23) implant üreticisi tarafından çalıştırılan doğrudan bir metal baskı makinesi ile seçici lazer eritme teknolojisi kullanarak yazdırın (Malzeme Tablosuna bakın).
3. İmplant üreticisi tarafından işletilen stres giderme (vakumlu tavlama), manuel ayna parlatma ve ultrasonik temizleme dahil olmak üzere basılı 3DHIP implantının sonradan işlenmesi ( Malzeme Tablosuna bakın).
4. Üretim sürecinden kalan artık metal tozunu ortadan kaldırmak için hastane sterilizasyon ünitesinde son temizliği yapın.
   1. 3DHIP implantını povidon-iyot şampuanı ( Malzeme Tablosuna bakın) ve steril su kullanarak manuel olarak yıkayın.
   2. 3DHIP implantı hijyenik çamaşır makinesini kullanarak ( Malzeme Tablosuna bakın) 94 °C sıcaklıkta 90 dakika boyunca temizleyin.
5. 3DHIP implantını çift şeffaf sterilizasyon laminatlarına yerleştirin ( Malzeme Tablosuna bakın) ve her laminatı ayrı ayrı kapatın.
6. İmplantı buharlı otoklavlama kullanarak ( Malzeme Tablosuna bakın) 134 °C sıcaklıkta 80 dakika boyunca sterilize edin.

3. Preoperatif yönetim ve anestezi

1. Anesteziden önce müşteriye ait köpeğin genel bir muayenesini yapın ve Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) hasta ölçeğini (ölçek 1-5) kullanarak anestezi riskini ^{sınıflandırın20}.
   NOT: Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) hasta ölçeği, köpeklerin anestezi riskini kategorize etmek için kullanılır ve veteriner hekimlere her köpek için uygun anestezi protokollerini belirlemede yardımcı olur. Köpekleri sağlık durumlarına göre, sağlıklı köpekler için Sınıf I'den, ameliyattan sağ çıkması beklenmeyen kritik durumda olanlar için Sınıf V'e kadar farklı sınıflara ayırır. ASA 1 (normal sağlıklı köpek) ve ASA 2 (hafif sistemik hastalığı olan köpekler) altında kategorize edilen köpekler bu cerrahi tedavi için uygun adaylar olarak kabul edilir. Bu köpeklerin tipik olarak altta yatan sistemik hastalıkları yoktur veya hafiftir, genel sağlık durumları iyidir ve normal fizyolojik işlevler sergilerler. Ameliyat ve anestezi için düşük riskli adaylar olarak kabul edilirler. Hayvanın planlanan indüksiyon zamanından en az 6 saat önce aç bırakılması gerekir.
2. Bireysel hastanın ihtiyaçlarına göre ASA kategorizasyonunu takiben köpeği uyuşturun.
   1. Köpeklerde premedikasyon için 2 μg / kg'lık bir dozda intravenöz deksmedetomidin ve 0.3 mg / kg'lık bir dozda metadon hidroklorür uygulayın. ( Malzeme Tablosuna bakın).
      NOT: Premedikasyonların seçimi ve uygulama yolu, anestezi uzmanının tercihine ve köpeğin sağlık durumuna ve davranışına bağlı olarak farklılık gösterebilir.
   2. Anestezi indüksiyonu için intravenöz propofol 2-4 mg / kg'lık bir dozda uygulayın ( Malzeme Tablosuna bakınız).
   3. Köpeği entübe edin ve solunan izofluran ( Malzeme Tablosuna bakın) ve oksijen ile anesteziyi sürdürün.
3. Kalp atış hızı, solunum hızı, ekspirasyon sonu karbondioksit seviyeleri, perkütan arteriyel oksijen satürasyonu, non-invaziv arteriyel kan basıncı, yemek borusu sıcaklığı ve elektrokardiyografiyi kapsayan hayati belirtilerin stabilitesini sürekli olarak izleyin ve sağlayın.
4. Steril bir teknik kullanarak epidural analjezi yapın.
   1. Köpeği sternal yaslanma pozisyonunda konumlandırın ve son bel omuru ile sakrum arasında daha fazla boşluk yaratmak için arka bacakları hafifçe öne doğru esnetin.
   2. Bir "çukur" un palpe edilebileceği 7. dorsal omurga sürecine sadece kaudal olarak bulunan enjeksiyon bölgesini tanımlayın.
   3. Steril bir ovma yapın ve aseptik teknikler kullanarak steril eldivenler giyin.
   4. Spinal iğne ucunu epidural boşluğa yerleştirin ve "asılı damla" tekniğini kullanarak doğru yerleşimini doğrulayın. Kısaca, spinal iğne göbeğine bir damla salin damlatın. Spinal iğne ucu ligamentum flavuma girdiğinde ve epidural boşluğa girdiğinde, göbek içindeki salin göbekten iğneye²¹ göç edecektir.
   5. Doğru yerleştirme onaylandığında ilacın eşit dağılımını sağlamak için ilaçları (levobupivakain 1 mL / 5 kg ile seyreltilmiş morfin 0.1 mg / kg) ( Malzeme Tablosuna bakın) yavaş ve sabit bir oranda enjekte edin.
5. Steril bir teknik kullanarak mesaneye kalıcı bir Foley idrar sondası yerleştirin ( Malzeme Tablosuna bakın) ve 12-24 saat yerinde bırakın.
   1. Kateterizasyon prosedürü için temiz ve steril bir ortam sağlayın; Erkek köpeklerde prepus üzerindeki tüyleri ve dişi köpeklerde çevresindeki ventral vajinal tonozu kesin.
   2. Alanı povidon-iyot çözeltisi ile temizleyin ( Malzeme Tablosuna bakın) ve prepus / vajinal tonozu 2-12 mL seyreltilmiş povidon-iyot çözeltisi ile yıkayın (hacim köpeğin boyutuna göre değişir).
   3. Kontaminasyon riskini en aza indirmek için ellerinizi iyice yıkayın ve steril eldivenler giyin.
   4. Foley kateterinin distal ucuna steril kayganlaştırıcı jöle uygulayın ve Foley kateterinin yerleştirilmesi sırasında aseptik teknik kullanın.
   5. Kateter mesaneye doğru şekilde yerleştirildikten sonra, balonu paket üzerinde belirtilen hacme göre steril su ile şişirin. Bu, kateteri yerinde sabitler ve kazara yerinden çıkmayı önler.
   6. Foley kateterindeki drenaj portunu bir idrar toplama torbasındaki alıcı porta bağlayın.
6. Tüm uzuvu, vertebral kolondan başlayarak diz ucunun hemen distaline kadar çevresel olarak klipsleyin. Tek aşamalı bilateral 3DHIP implantasyonu durumunda, diğer uzvu benzer şekilde klipsleyin ve sol ve sağ tarafları lumbosakral dorsum üzerinde birleştirin.
7. Uzuvun distal kısmını steril olmayan yapışkan bir bandajla sarın. Cerrahi bölgenin biraz altından başlayarak ve pençe ve tırnakları kaplayacak şekilde uzuvdan spiral olarak sararak uygun genişlik ve uzunlukta steril olmayan yapışkan bandaj seçin.
8. Cilt insizyonundan 30 dakika önce intravenöz olarak 20 mg / kg'lık bir dozda ( Malzeme Tablosuna bakınız) enjeksiyon için sefazolin uygulayın ve ameliyatın sonuna kadar her 90 dakikada bir tekrarlayın.
9. Köpeği yanal yaslanma şeklinde standart bir ameliyat masasına yerleştirin ve etkilenen uzvu asılı pozisyona getirin. Bir vakumlu fasulye torbası konumlandırıcı kullanarak hastayı bu pozisyonda sabitleyin
10. Ameliyata hazırlanırken uzuv üzerinde son steril cerrahi fırçalamayı yapın. Cildi 2 kez %4 klorheksidin glukonat ile ovalayın ve iki adet %70 (h/h) etanol sprey uygulamasıyla bitirin ( Malzeme Tablosuna bakın).
11. Cerrahi bölgenin etrafına dört adet cerrahi su geçirmez örtü yerleştirin. Cerrah distal uzvu steril su geçirmez bir çorapla sabitler ve kaplarken, distal uzvu askıya alındığı pozisyondan serbest bırakması için bir asistanı yönlendirin. Ekstra koruma için bir kat steril yapışkan sargı ekleyin.
12. Tüm cerrahi alanın açıkta kalan cildini iyot emdirilmiş bir örtü ile örtün ( Malzeme Tablosuna bakın) ve ardından havlu kelepçeleri ile sabitleyin.

4. Cerrahi prosedür

1. Oryantasyon oluşturmak için büyük trokanterin ucunu, proksimal uyluk kemiğinin kraniyal sınırını ve iliak kanadı palpasyon yoluyla tanımlayın.
2. Kraniyal dorsal iliak omurgadan 6-10 cm kraniyalden başlayarak büyük trokantere kadar cildi cerrahi bir bıçakla keskin bir şekilde kesin. Ardından, proksimal uyluk kemiğinin kraniyal sınırı boyunca ventral olarak hafifçe çevirin. İnsizyonu büyük trokantere 2-5 cm distalde durdurun. Kesi uzunluğu yaklaşık 8-15 cm'dir (köpeğin büyüklüğüne bağlı olarak; Şekil 6A).
   NOT: Bu cerrahi yaklaşım, daha önce Johnson²² tarafından bildirilen kalça ekleminin kraniodorsal yaklaşımından modifiye edilmiştir.
3. Anatomik düzlemleri takip eden anatomik bir diseksiyon oluşturmak için cilt altı yağdan fasyaya doğru bir kesi yapın (Şekil 6B).
4. Fasya latae kasının yüzeysel yaprağını biseps femoris kasının kraniyal sınırı boyunca keskin bir şekilde ayırın ve kesin. Biceps femoris kasını kaudal olarak geri çekin.
5. Tensör fasya latea kası, gluteal kas ve biseps femoris kası ile sınırlanan yağ üçgenini tanımlayın. Yağlı üçgeni, daha derin katmanlara erişim sağlayacak şekilde kör uçlu bir diseksiyon makası ve işaret parmağı ile ayırın.
6. Yüzeyel gluteal kas, orta gluteal kas ve tensör fasya latae kası arasındaki intermüsküler septumu cerrahi bir bıçakla kesin (Şekil 7A ve Şekil 7E).
7. Yüzeysel ve orta gluteal kasları dorsal olarak ayırmak ve geri çekmek için elde tutulan bir ekartör kullanın, bu da derin gluteal kasın yerleştirilmesini ortaya çıkaracaktır.
8. Künt uçlu diseksiyon makası kullanarak büyük trokantere yakın derin gluteal kası zayıflatın.
9. Derin gluteal tendon üzerine, büyük trokanter üzerine yerleştirilmesinden yaklaşık 1-1.5 cm proksimalde bir kalma sütürü yerleştirin.
10. Cerrahi bir bıçak kullanarak kemiğe yakın (yerleştirilmesinden yaklaşık 0,5-1 cm uzakta) tam bir derin gluteal tenotomi yapın (Şekil 7B ve Şekil 7F).
11. Derin gluteal kası alttaki eklem kapsülünden kurtarmak için künt uçlu diseksiyon makası kullanarak künt bir diseksiyon yapın, ardından bir periosteal asansör ve işaret parmağı kullanılarak iliumdan subperiostal olarak yükseltilebilir.
12. Derin gluteal kas ile eklem kapsülü arasındaki küçük damarların hemostazı için bipolar elektrokoter kullanın. Ardından, Amry Navy ekartörlerini değiştirerek derin gluteal kası dorsal olarak geri çekin.
13. Bir periosteal elevatör kullanarak iliakus kasını iliak şaftın kaudoventral sınırından kısmen serbest bırakın ve rektus femoris kasının yerleştirilmesini tanımlayın (Şekil 7C ve Şekil 7G).
14. 3DHIP implantının doğru konumlandırılmasına hazırlanmak için açıkta kalan tüm yumuşak dokuyu açıkta kalan iliak şafttan çıkarmak için bir periosteal asansör kullanın ve implantın ikincil fiksasyonu için kemik büyümesini uyarmak için periosteuumu çizin.
15. Eklem kapsülünün üzerindeki rektus femoris kasına kaudal articularis coxae kasını tanımlayın.
    NOT: Articularis coxae kası, implant konumlandırmasına müdahale ederse, yerleştirilmesinden serbest bırakılabilir.
16. 3DHIP implantını, açıkta kalan kaudoventral iliak şaftın ventral sınırının altına, rektus femoris kasının yerleştirilmesini işaret eden kemik çıkıntısına tam kraniyal olarak takılan bağlantı parçasının implant flanşı ile belirlenen konumuna yerleştirin (Şekil 7D ve Şekil 7H).
17. İmplantın kenar uzatma kısmının, eklem kapsülünün asetabular kenar üzerindeki bağlantısına müdahale etmeden kalça eklem kapsülünün kraniodorsal kısmını kapladığını ve uzatma kısmının altında derin gluteal kas yakalanmadığını kontrol edin.
    NOT: İmplant konumlandırma ve vida yerleştirme için yeterli maruz kalma, cerrahi maruziyeti kolaylaştıran gluteal kas kompleksi üzerindeki gerilimi serbest bırakmak için bir asistan tarafından kalça ekleminin sürekli abdüksiyonu, dış rotasyonu ve fleksiyonu ile sağlanabilir.
18. Açıkta kalan dört vida deliğinin hepsinde mükemmel kemik stoğu için emme kanülü ile görselleştirerek ve problayarak ve ilial flanş ile kaudoventral iliak şaft arasında boşluk olup olmadığını araştırarak implantın ideal konumunu kontrol edin.
19. İkinci vidayı yerleştirirken implantta minimum rotasyonel ayarlamalara izin vermek için tam olarak sıkılmamış bir titanyum kendinden kılavuzlu kilitleme vidası (2,4 mm, 2,7 mm veya 3,5 mm) ile implantı geçici olarak istenen konuma sabitleyin ( Malzeme Tablosuna bakın).
    NOT: Dört vidanın yerleştirilme sırası, uygun erişilebilirliklerine göre uyarlanabilir (Şekil 5C).
20. İmplantın konumunu ve hizalamasını kapsamlı bir şekilde değerlendirmek için lateral (Şekil 8A) ve latero-eğik (Şekil 8B) görünümlerde intraoperatif floroskopi (Malzeme Tablosuna bakın) yapın. İmplantın cerrahi plana göre konumlandırıldığından emin olmak için elde edilen floroskopik görüntüleri ameliyat öncesi planlama ile karşılaştırın.
21. İmplantın kenar uzatma kısmının eğriliğinin, femur başının eğriliği ve implant tarafından örtülmeyen görünür kaudal ve kraniyal asetabular kenarın eğriliği ile tam olarak uyumlu olduğunu kontrol edin.
    NOT: Gerekirse ayarlamalar yapılabilir. İlk vida çıkarılır, implant değiştirilir ve yeni kemik stoğuna bir vida ile geçici olarak sabitlenir ve floroskopi tekrarlanır.
22. İmplantı ilial mile sabitlemek için kalan vida deliklerine üç adet titanyum kendinden kılavuzlu kilitleme vidası (2,4 mm, 2,7 mm veya 3,5 mm) yerleştirin. İkinci vida yerleştirildikten sonra, ilk vidayı tamamen sıkın.
23. Tüm vidaların kilitleme mekanizmasına elle sıkılıp sıkılmadığını son bir kez kontrol edin.
24. Femur baş/boyun sıkışmasını dışlamak ve kalça gevşekliğinin tersine çevrildiğinden emin olmak için kalça ekleminin fleksiyonu, ekstansiyonu ve abdüksiyonunun yanı sıra Ortolani subluksasyon testi yapın.
25. Derin gluteal kasın yerleştirme tendonunun kesik uçlarını, bir kilitleme halkası sütür modeli ve uzun süreler boyunca dokuya yaklaştırılması amaçlanan sentetik emilebilir monofilament sütür materyali ( Malzeme Tablosuna bakın) ile 1-2 yatak sütürü kullanarak yeniden takın. Dikiş sırasında derin gluteal kasın yerleştirme tendonundaki gerilimi azaltmak için kalça eklemini uzatın ve dahili olarak döndürün.
26. Gluteal fasya ve tensör fasya latae'yi sentetik monofilament emilebilir sütür ile basit bir kesintili modelde onarın.
27. Cilt altı dokusunu sentetik monofilament emilebilir sütür ile basit kesintili bir şekilde kapatın ve cildi basit kesintili bir desende sentetik monofilament emilemeyen sütür ile kapatın ( Malzeme Tablosuna bakınız).
    NOT: Tek aşamalı iki taraflı bir prosedür planlanıyorsa, tedavi edilmemiş uzuv asılı pozisyonda olacak şekilde köpeği diğer tarafa çevirin. Aseptik hazırlamayı takiben, 3.10-4.27 numaralı cerrahi prosedür adımları da benzer şekilde gerçekleştirilir.
28. İmplant konumlandırma ve vida yerleştirmenin son değerlendirmesi için latero-oblik ve ventrodorsal görünümlerde kalçaların BT taraması veya kalça ortogonal radyografilerinden oluşan postoperatif görüntüleme gerçekleştirin (Şekil 9).

5. Ameliyat sonrası yönetim

1. Gece boyunca yatan hasta bakımı ve ağrı yönetimi sağlayın (ör., ketamin HCl 2-10 mcg∙^kg-1∙^min-1 veya metadon ile 0.1 mcg∙^kg-1∙^h-1 sufentanil sitrat (IV, her 6 saatte bir 0.2 mg / kg, karprofen (IV, günde bir kez 4 mg / kg) ve gabapentin (PO, her 8 saatte bir 10 mg / kg) sürekli oran infüzyonları [CRI] ile ( Malzeme Tablosuna bakınız).
2. Ertesi gün kaygan olmayan zemine idrar yapmak ve dışkılamak için gerektiği kadar ameliyat sonrası kısa tasma yürüyüşüne izin verin (bkz. Ek Video S1).
   NOT: Arka bacak dengesizliği veya yükselme sorunları durumunda, arka ayakları desteklemek için göbek altında bir destek askısı veya havlu kullanın.
3. Ameliyattan sonraki gün, Foley kateterinin çıkarılmasından sonra ve istemli idrara çıkma gözlendiğinde evde taburcu olun.
4. Evde ağrı yönetimi için ilaçlar reçete edin (ör., 14 gün boyunca her 8 saatte bir carprofen 2 mg / kg BID ve gabapentin 10 mg / kg gibi oral ilaçlar) ( Malzeme Tablosuna bakın).
   NOT: Hiperaktif köpeklerde, trazodon hidroklorür 2-5 mg / kg BID ( Malzeme Tablosuna bakınız), oral uygulanabilir. Bu, yüksek etkili aktiviteler olmadan güvenli rehabilitasyonu sağlamak için ameliyat sonrası 1-2 hafta devam ettirilebilir.
5. Ameliyattan sonraki 6 hafta boyunca yüksek etkili aktiviteleri (örneğin, atlama, koşma, merdiven çıkma, diğer evcil hayvanlarla koşma veya 'kaba barınma') yasaklayın. Evde, köpekleri yavaşça yürütün ve haftalık egzersiz planına göre ameliyat edilen arka ayaklarını kullanmaları için onları teşvik edin. Ameliyat sonrası 6 hafta içinde, köpek hastasının günde 4-6 kez, başlangıçta ilk 2 haftada 5-10 dakika süreyle tasma kısıtlaması ile yürümesine izin verin ve daha sonra süreyi her 2 haftada bir 5 dakika uzatın.
6. Cilt yara iyileşmesi tamamlandığında ameliyattan sonraki ikinci haftadan itibaren profesyonel fizyoterapi ve / veya hidroterapi önerin.

Results

Utrecht Üniversitesi Klinik Bilimler Bölümü'nde devam eden gözlemsel bir çalışmadan kaynaklanan asetabular kenar uzantısının kısa vadeli sonuçları daha önce yayınlanmıştır¹⁸. Aralık 2019'dan Mart 2022'ye kadar 34 köpekten toplam 61 kalça çalışmaya dahil edildi. Kohort, ortanca yaşı 12 ay (7 ila 38 ay arasında) ve ortanca vücut ağırlığı 27.3 kg (12 ila 86 kg arasında) olan 24 erkek ve 10 kadından oluşuyordu. Yedi köpeğe tek taraflı kalça ameliyatı yapılırken, yirmi köpeğe tek seansta iki taraflı kalça ameliyatı yapıldı. Ek olarak, yedi köpek her iki kalçada iki ayrı seansta ameliyat edildi.

Önceki çalışma, implantasyondan hemen sonra Norberg Açısı (NA), femur başı kapsama alanının doğrusal yüzdesi (LFO) ve femur başı kapsama yüzdesi (PC) arasında önemli bir artış bulmuştur (Tablo 1

>

					<
					<
					<

<

Discussion

3DHIP implantı kullanılarak yapılan asetabular kenar ekstansiyonu, köpek kalça displazisi için geleneksel cerrahi tedavilere göre avantajlar sağlar ve kısa süreli takipte displastik kalça ekleminin kapsamını artırmak ve kalça gevşekliğini tersine çevirmek için umut verici sonuçlar göstermiştir^17,18. Bu yayın, kalça displazisinden etkilenen köpeklerde 3DHIP implantının implantasyonu için cerrahi bir el kitabı olarak cerrahi tekniği ipuçları ve püf noktaları ile sergilemeyi amaçladı.

3DHIP implant yerleştirme için adayların seçimi-6 ila 24 aylık arasındaki, kalça gevşekliği (FCI derece BD) ile işaretlenmiş klinik kalça displazisi olan ve pozitif bir Ortolani subluksasyon testi olan genç köpekler yeterli adaylardır. Triradiat asetabular büyüme plağı kapalı olmalıdır ve tercihen 2 mm'ye kadar minör osteofitler kabul edilmesine rağmen BT görüntülemede osteoartrit yoktur. Osteoartritin hızlı ilerlemesi, femur başının asetabuluma hareket edememesi ve total kalça protezine beklenen erken dönüşüm nedeniyle femur başının neredeyse tamamen lüksasyonu olan lüksoid kalçalı köpekler 3DHIP implant yerleştirilmesi için kabul edilmez.

Ameliyat tekniği içerisinde bazı kritik adımlar vardır.

İmplant tasarımı

3DHIP implantlarının kişiselleştirilmiş tasarımı göz önüne alındığında, BT taraması kullanılarak displastik kalça ekleminin ameliyat öncesi değerlendirmesi kesinlikle zorunludur. Ventral ilial flanşın doğru implant boyutunun ve pozisyonunun belirlenmesine ek olarak, özellikle femur başının yeterli kapsama alanını sağlamak için gereken asetabular kenar uzantısı miktarı belirlenebilir.

Cerrahi yaklaşım

Ameliyat sırasında kritik bir adım, implant yerleştirilmesi için kaudal iliak gövdenin dorsal asetabular kenarının ve ventral sınırının yeterli şekilde açığa çıkmasıdır. 3DHIP implantasyonunda iliak cisim ve kalça ekleminin kraniodorsal yönlerine cerrahi yaklaşım konvansiyonel yaklaşımlardan farklıdır²². Sunulan teknikte trokanterik osteotomi atlandı ve yüzeyel ve orta gluteal kaslar korunurken derin gluteal tenotomi yapıldı. Bu sayede trokanterik osteotomilere⁽23,24,25) bağlı gecikmiş veya kaynamama gibi komplikasyon riskinden kaçınılmış ve iyileşme süreci hızlandırılmıştır. Ek olarak, bu modifiye edilmiş kraniodorsal yaklaşım, herhangi bir gerekli değişiklik yapılmadan çeşitli yaş, cins ve büyüklükteki köpeklerde kullanılabilir. Özellikle, sunulan cerrahi yaklaşımla ilişkili herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir.

İmplantın doğru yerleştirilmesi

Özel yapım 3D baskılı kalça implantı, her köpeğin benzersiz asetabular anatomisine mükemmel bir şekilde uyacak şekilde tasarlanmış olsa da, muhtemelen teknik¹⁸ ile öğrenme eğrisi ile ilgili olan ilk köpek kohortunda hedef pozisyonu planlamak için 4-5 mm kraniyokaudal sapma ile kusurlu implant yerleştirme hala gözlenmiştir. 3DHIP implantın kemik bağlantı kısmının ventral ilial flanşı, özellikle dorsoventral yönde daha doğru konumlandırma sağlar. Bununla birlikte, implantın ekstrakapsüler konumu nedeniyle, mükemmel implant konumlandırması elde etmek hala zordur; Asetabulumun iç kenarı sinovyal zar tarafından gizlenir. Ayrıca, implant üretiminin ilk zamanında osteofit oluşumu, implantın uygun şekilde konumlandırılmasını etkileyebilir. Ameliyat öncesi plana göre doğru implant konumlandırmasını sağlamak için şu anda intraoperatif floroskopi kullanılarak doğrulama yapılması gerekmektedir. Ayrıca, artan deneyimle, implant konumlandırma hassasiyetinin 1-2 mm'nin altına doğru yerleştirmenin daha da azalması beklenmektedir. Gelecekte, 3D baskılı cerrahi matkap kılavuzları kullanılarak yapılan rehberli cerrahi, floroskopi ihtiyacını ortadan kaldırabilir.

Bu tekniğin de bazı sınırlamaları vardır. Önceki kısa vadeli sonuçlar, 3DHIP implantları kullanılarak tedavi edilebilecek farklı kalça anatomilerinin geniş bir bant genişliğine sahip olduğunu göstermektedir. Uzun süreli çalışma bulguları henüz mevcut olmasa da, osteoartrit (OA) belirtileri göstermeyen veya kalça eklemlerinde sadece hafif derecede OA olan köpekler için 3DHIP implantasyonunun düşünülmesi tavsiye edilir. 3DHIP implant yerleştirme, kalça eklemi bozulmasının ilerlemesini etkili bir şekilde yavaşlatmayı amaçlar. Ameliyat öncesi değerlendirmede belirlenen luxoid kalçaları ve orta ila şiddetli kalça dejenerasyonu olan köpekler dışlanmalıdır.

3DHIP implantasyonu ile karşılaştırıldığında, DPO / TPO gibi köpek kalça displazisini tedavi etmek için yapılan geleneksel ameliyatlar, özellikle tek aşamalı iki taraflı bir prosedürde ve / veya iki veya üç pelvik osteotomi içeren invaziv yapıları nedeniyle dev köpeklerde daha fazla zorluk ortaya çıkarmaktadır 5,6,7,26. Bu nedenle, bilateral HD'li köpekler, 3DHIP implantı kullanılarak asetabular kenar uzantısından yararlanabilir; Etkili ve düşük invaziv tek aşamalı iki taraflı bir prosedür sağlar. Ek olarak, 3DHIP implantasyonu değerli zamandan tasarruf etmeye yardımcı olur ve çift aşamalı bilateral prosedürlerde meydana gelebilecek OA'nın daha da gelişmesini önleyebilir.

Sonuç olarak, sunulan 3DHIP implantının dorsal asetabular kenarı uzatmak için kullanılması, köpeklerde kalça displazisi için alternatif bir cerrahi tedavi olarak önemli bir umut vaat etmektedir. Özellikle, bilateral kalça displazisi ve gevşekliği olan köpekler için etkili ve düşük invaziv tek aşamalı iki taraflı prosedür sunma seçeneği, mevcut alternatif tedavilere göre çok büyük bir avantajdır. Bu yeni tekniğin orta ve uzun süreli takipte daha fazla izlenmesi zorunludur.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
İmplant tasarımı için laboratuvar< / strong>
3D Lab	Üniversitesi Tıp Merkezi Utrecht 3D, Utrecht, Hollanda		3DHIP implantının tasarımından sorumlu laboratuvar. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
Software
3-Matic yazılım sürümü 17	Materialise, Leuven, Belçika		CT DICOM veri işleme
Materialise Mimics yazılım sürümü 25.1	Materialise, Leuven, Belçika		Pelvisin 3D modeli üzerinde 3DHIP implantını tasarlamak için yazılım
İmplant üreticisi
Amnovis	Amnovis, Aarschot, Belçika		3DHIP implantının basılması ve son işlenmesi. [https://www.amnovis.com/]
Alet ve makine
2.4 LeiLOX kilitleme vidası titanyum	Rita Leibinger, BW, Almanya	242-224	Titanyum kendinden kılavuzlu kilitleme vidası 2,4 mm.
2.7 LeiLOX kilitleme vidası titanyum	Rita Leibinger, BW, Almanya	242-227	Titanyum kendinden kılavuzlu kilitleme vidası 2,7 mm.
3.5 LeiLOX kilitleme vidası titanyum	Rita Leibinger, BW, Almanya	242-235	Titanyum kendinden kılavuzlu kilitleme vidası 3,5 mm.
MAVİ MÜHÜR 100 x 360 mm	Interster, Wormerveer, Hollanda	3FKFB210819	Şeffaf sterilizasyon laminat boyutu 100 x 360 mm
ETHILON 3-0, FS-1 iğneli	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Almanya	669H	Poliamid 6 3-0 (emilmeyen dikiş malzemesi) 24 mm 3/8c ters kesme iğnesi ile cilt kapatma için kullanılır
Floroskopi modeli NZS 229	Philips, Eindhoven, Hollanda		Floroskopi
Foley Kateter 10 fr x 90 cm (36") 3 cc Balonlu	MILA international inc., Kentucky, ABD	MLIUC1036	Foley idrar sondası boyutu 10 fr
Foley Kateter 6 fr x 60 cm (24 inç), 3 cc Balonlu	MILA international inc., Kentucky, ABD	MLIUC624	Foley idrar sondası boyutu 6 fr
Foley Kateter 8 fr x 90 cm (36 inç), 3 cc Balonlu	MILA international inc., Kentucky, ABD	MLIUC836	Foley idrar sondası boyutu 8 fr Ioban
2	3M, MN, ABD	6640EU	İyot emdirilmiş cerrahi örtü
Miele professional G 7826	Miele Nederland B.V., Vianen, Hollanda		Hijyenik çamaşır makinesi
MMM sterilizatör OB10643	MMM Group, Planegg, Almanya
SH Plus iğneli buharlı otoklav MONOCRYL 2-0	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Almanya	MCP3170H	Poliglecaprone 25  artı antibakteriyel 2-0 (emilebilir dikiş materyali) 26 mm 1/2c konik iğne ile cilt altı doku kapatılması için kullanılan
MONOCRYL 3-0 SH Plus iğneli Johnson	& Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Almanya	MCP3160H	Poliglecaprone 25  artı antibakteriyel 3-0 (emilebilir sütür materyali) 26 mm 1/2c konik iğne ile cilt altı doku kapatma için kullanılan
PDS 0 CP iğneli	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Almanya	PDP485H	Polidioksanon artı antibakteriyel 0 (emilebilir dikiş malzemesi) 40 mm 1/2c  ters kesme iğnesi ile kas fasya ve tendon kapatma için kullanılan
PDS 2-0 CP-1 iğneli	Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Almanya	PDP466H	Polidioksanon artı antibakteriyel 2-0 (emilebilir sütür malzemesi), 36 mm 1/2c ters kesme iğnesi ile kas fasya ve tendon kapanması için kullanılır
ProX DMP320	3D sistemler, Güney Carolina, ABD		Seçici lazer eritme teknolojisi kullanan doğrudan metal baskı makinesi
İlaçlar
Betadine oplossing	Mylan BV, Amstelveen, Hollanda	RVG 01331	Povidon-iyot çözeltisi 100 mg / mL (500 mL)
Betadine şampuan	Mylan B.V., Amstelveen, Hollanda	RVG 08943	Povidon-iyot 75 mg / mL (120 mL)
Karporal 20 mg	AST Farma BV Oudewater, Hollanda	REG NL 101766	Carprofen 20 mg / tablet Carporal
40 mg	AST Farma BV Oudewater, Hollanda	REG NL 115715	Carprofen 40 mg / tablet Carporal
50 mg	AST Farma BV Oudewater, Hollanda	REG NL 101767	Carprofen 50 mg / tablet
Sefazolin Mylan 1 g	Mylan BV, Amstelveen, Hollanda	RVG 16532	Enjeksiyon için Sefazolin tozu 1 g
Klorheksidin% 0.5 alkolde% 70 & nbsp; sprey	Orphi Farma BV, Lage Zwaluwe, Hollanda	8711407672906	Klorheksidin% 0.5 alkolde% 70 & nbsp; sprey (250 mL)
Deksomitör: 0.5 mg/mL	Orion Corporation, Espoo, Finlandiya	AB/2/02/033/001-002	Deksmedetomidin hidroklorür 0.5 mg/mL enjeksiyon için (20 mL)
Gabapentin Sandoz 300 mg	Sandoz B.V., Almere, Hollanda	RVG 33681	Gabapentin 300 mg / kapsül
GABAPENTIN TEVA 100 mg	Teva BV, Haarlem, Hollanda	RVG 31980	Gabapentin 100 mg / kapsül
HiBiScrub	Mö lnlycke Health Care AB., Utrecht, Hollanda	RVG 10156	Klorheksidin diglukonat 40 mg / mL (500 mL)
Israrcı 10 mg / mL	Richter pharma AG, Oostenrijk, Hollanda	REG NL 121166	Enjeksiyon için metadon hidroklorür 10 mg / mL (10 mL)
Isoflutek 1000 mg / g	Laboratorios Karizoo SA, Barselona, İspanya	REG NL 118938	İzofluran 1000 mg / g (250 mL)
Levobupivacaine Fresenius Kabi 2.5 mg / mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Hollanda	AWA 0611	Levobupivakain 2.5 mg / mL enjeksiyon çözeltisi (10 mL)
Morfine HCI CF 10 mg / mL	Centrafarm BV, Breda, Hollanda	RVG 50836	Morfin hidroklorür 10 mg / mL (1 mL)
Narketan 10	Vetoquinol B.V., Breda, Hollanda	vm08007/4090	Ketamin 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mL	Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Hollanda	RVG 110627	Propofol enjeksiyon veya infüzyon için 10 mg/mL emülsiyon (50 mL)
Rimadyl	Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, Hollanda	REG NL 10101	Carprofen 50 mL/mL enjeksiyon için (20 mL)
Sufentanil-hameln 50 mcg/mL	Hameln pharma gmbh, Hameln, Almanya	4260016653249	Sufentanil sitrat 50 mcg/mL enjeksiyon için
Trazadon EG 100 mg	EG (Eurogenerics) NV Heizel, Brüksel, Belçika	BE439607	Trazadon hidroklorür 100 mg / tablet