Yöntem makalesi

Tiroidektomi İçin Cerrahi Bir İşlem: Para-Trakeal Kapsüler Diseksiyon ve Paratiroid Bezinin Korunmasındaki Faydası

DOI:

10.3791/66165

⸱

11 Temmuz 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tiroidektomide para-trakeal kapsül diseksiyonu, paratiroid fonksiyonunu konvansiyonel yönteme göre daha iyi korur, postoperatif daha yüksek paratiroid hormon (PTH) seviyeleri ve kalsiyum seviyelerini etkilemeden daha az hipoparatiroidizm vakası ile gösterilir, bu da paratiroid sağlığını korumadaki üstünlüğünü düşündürmektedir. Burada, para-trakeal kapsüler diseksiyonu tanımlayan adım adım bir protokol sunuyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Trakeaya bitişik olarak yapılan para-trakeal kapsül diseksiyonunun paratiroid bezi yaralanması riskini azalttığı varsayılmaktadır. Bu çalışmada tiroidektomi işlemlerinde para-trakeal ve konvansiyonel kapsüler diseksiyon sonrası postoperatif paratiroid fonksiyonları karşılaştırıldı. Kapsül diseksiyonu ile bilateral tiroidektomi yapılan 142 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bu randomize çalışmada 76 hastaya para-trakeal kapsüler diseksiyon uygulanırken, 66 hastaya konvansiyonel yaklaşım uygulandı. Tüm hastalara lenfatik izleyici olarak karbon nanopartiküller uygulandı ve ameliyat sonrası serum paratiroid hormon (PTH) ve kalsiyum (Ca2+) düzeyleri değerlendirildi. Ameliyat sonrası birinci gün serum PTH ve/veya Ca2+ düzeyleri normal aralığın altında olan hastalara tedavi ve takip uygulandı. Ameliyat sonrası ilk gün, para-trakeal grup, konvansiyonel gruba (2.00 pmol/L, IQR 0.93-2.95 pmol/L, P = 0.04) kıyasla anlamlı olarak daha yüksek serum PTH seviyeleri (2.26 pmol/L, çeyrekler arası aralık [IQR] 1.46-3.53 pmol/L) sergiledi. Ek olarak, para-trakeal grup PTH seviyelerinde daha az bir azalma gösterdi (cerrahi öncesi seviyeden% 47'ye karşı% 58, P = 0.06). Ameliyat sonrası ilk gün düşük PTH düzeyi olan hastaların oranı para-trakeal grupta (21/76, %27.6) konvansiyonel gruba göre (29/66, %43.9; P < 0.05). Ameliyat sonrası ilk gün gruplar arasında serum Ca2+ düzeylerinde anlamlı bir fark yoktu, bu da kalsiyum takviyesi profilaksisinin hipokalsemiyi önleyebileceğini gösteriyor. Takip sonuçları, para-trakeal grupta (0/76) konvansiyonel gruba kıyasla (4/66, P = 0.04, Fisher'ın kesin testi) geçici hipoparatiroidizmde anlamlı bir azalma gösterdi. Kalıcı hipoparatiroidizm insidansı da paratrakeal grupta (0/76) konvansiyonel gruba göre daha düşüktü (2/66, P = 0.21, Fisher'ın kesin testi). Para-trakeal kapsüler diseksiyon, konvansiyonel diseksiyona kıyasla paratiroid bezleri için üstün koruma sağlar ve potansiyel olarak hem geçici hem de kalıcı postoperatif hipoparatiroidizm riskini azaltır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tiroid kanseri, en sık görülen endokrin maligniteyi temsil eder ve insidansı giderek artmakta ve son yıllarda en yüksek büyüme oranına sahip malignite olarak işaretlenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Ulusal Kanser Veri Tabanından elde edilen istatistikler, tiroid kanserinin şu anda kadın hastalar arasında görülme sıklığı açısından ilk üç kanser arasında yer aldığını göstermektedir1. Diferansiye tiroid kanseri (DTK) ile ilişkili olumlu prognoz göz önüne alındığında, güncel kılavuzlar DTK2 için en uygun cerrahi girişimin total tiroidektomiyi önermektedir. Bununla birlikte, total tiroidektomi sırasında paratiroid bezlerinin tanımlanamaması ve korunamaması nedeniyle komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve bu da postoperatif hipokalsemiye ve kalıcı hipoparatiroidizme yol açabilir. Geçici hipoparatiroidizmin görülme oranları %30'a kadar ulaşabilirken, kalıcı hipoparatiroidizm vakaların %0,9 ila %6,6'sında bildirilmektedir3.

Araştırmalar, malign nodüller için hem total tiroidektomi hem de merkezi kompartman boyun diseksiyonu yapılan hastaların daha düşük intraoperatif Paratiroid Hormon seviyeleri sergilediğini ve bu da hipoparatiroidizm riskinin arttığını ortaya çıkarmıştır4. Bu zorlukların ışığında, paratiroid bezi hasarını en aza indirerek hasta sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlayan para-trakeal tiroidektomi tekniklerinin geliştirilmesine ve iyileştirilmesine yönelik bir itici güç olmuştur. Diseksiyonu tiroid isthmus'ta başlatan ve lateral loblara doğru ilerleyen bu cerrahi yaklaşım, kapsül rezeksiyonuna geleneksel lateral yaklaşıma göre paratiroid bezlerinin bütünlüğünün korunmasında stratejik bir avantaj sunar. Bu stratejik değişim, trakea proksimaline daha yakın bir diseksiyonun, titiz anatomik hassasiyetle birleştiğinde, yanlışlıkla paratiroid bezi hasarı riskini önemli ölçüde azalttığı anlayışına dayanmaktadır 5,6.

Paratiroid bezlerinin kompleks damar sistemi, esas olarak inferior tiroid arter tarafından beslenir ve superior tiroid arterinden potansiyel anastomoz yapar ve cerrahi sırasında paratiroid hasarında kritik bir faktör olarak hizmet eder. Bu vasküler düzenleme aynı zamanda paratiroid bezi lokalizasyonu için önemli bir intraoperatif dönüm noktasıdır ve titiz cerrahi planlamanın önemini vurgulamaktadır7. Lupes (2.5×) gibi büyütme cihazlarının kullanılmasının, kazara paratiroidektomi (%3.8'e karşı %7.8), postoperatif biyokimyasal (%20.6'ya karşı %33.9; p = 0.028) ve klinik hipokalsemi (%12.7'ye karşı %33; p < 0.001) oranını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, peritiroidal yağ dokularını tiroid yüzeyinden dikkatlice ayıran nazik kapsüler diseksiyon, paratiroid kan akışını koruyabilir ve tiroid bezinin paratiroidlere yakın medial veya anterior yüzeyinde hemen diseksiyon gerektirir8. Bu prensipler üzerine inşa edilen bu cerrahi protokol, paratiroid bezi hasarını hafifletmek ve hipoparatiroidizm insidansını azaltmak için üst ve alt tiroid arterlerinin ana dallarını korumaya odaklanır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Çalışma, Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine göre yürütüldü ve Şanghay Ruijin Rehabilitasyon Hastanesi etik komitesinden etik onay aldı.

1. Konvansiyonel kapsüler diseksiyon tiroidektomi

  1. Ameliyat öncesi hazırlık olarak hastayı oruç tutun ve sudan uzak durun.
  2. Hastaya genel anestezi uygulayın. Sakinleştiriciler, analjezikler ve kas gevşeticilerin intravenöz uygulamasıyla anesteziyi indükleyin. Hasta sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi durumuna girdiğinde, oral laringoskop kullanarak trakeayı entübe edin ve anestezi indüksiyonunu tamamlamak için anestezi makinesine bağlayarak hastayı havalandırın.
  3. Hastanın pozisyona hazırlanmasına yardımcı olun: boynu kaldırın, başı hafifçe yatırın ve boynun derisini tamamen açığa çıkarın.
  4. Supraklaviküler fossanın üzerinde, yaklaşık 5-8 cm uzunluğunda iki enine parmağın cerrahi bir kesisini yapın. Platisma kasının derin seviyesine ve ön juguler venlerin önüne deri altından diseksiyon yapın.
  5. Boynun beyaz çizgisi boyunca keserek ve hemostatik forseps kullanarak tiroid kıkırdağının ve manubriumun çentiğini ortaya çıkarmak için künt bir şekilde diseksiyon yaparak tiroid isthmus'u ortaya çıkarın.
  6. Önce ön servikal kas grubunu ayırın. Ardından, arka yönünü ortaya çıkarmak, paratiroid bezlerini ve tekrarlayan laringeal siniri tanımlamak için tiroid bezini yükseltin. Bu işlem sırasında tiroidin lateral diseksiyonuna bağlı olarak damarda bozulma ve paratiroid bezlerine kanlanma olabilir.
  7. Tiroidin asıcı bağını ve tiroid bezinin kendisini kesin.

2. Para-trakeal kapsüler diseksiyon tiroidektomi

  1. Ameliyat öncesi hazırlık olarak hastayı oruç tutun ve sudan uzak durun.
  2. Hastaya genel anestezi uygulayın. Sakinleştiriciler, analjezikler ve kas gevşeticilerin intravenöz uygulamasıyla anesteziyi indükleyin. Hasta sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi durumuna girdiğinde, oral laringoskop kullanarak trakeayı entübe edin ve anestezi indüksiyonunu tamamlamak için anestezi makinesine bağlayarak hastayı havalandırın.
  3. Hastanın pozisyona hazırlanmasına yardımcı olun: boynu kaldırın, başı hafifçe yatırın ve boynun derisini tamamen açığa çıkarın.
  4. Supraklaviküler fossanın üzerinde, yaklaşık 5-8 cm uzunluğunda iki enine parmağın cerrahi bir kesisini yapın. Platisma kasının derin seviyesine ve ön juguler venlerin önüne deri altından diseksiyon yapın.
  5. Boynun beyaz çizgisi boyunca keserek ve hemostatik forseps kullanarak tiroid kıkırdağının ve manubriumun çentiğini ortaya çıkarmak için künt bir şekilde diseksiyon yaparak tiroid isthmus'u ortaya çıkarın.
  6. Diseksiyon sırasında aşağıdaki adımları izleyin.
    1. Tiroid isthmus'ta merkezi bir kesi ile başlayın ve tiroid bezinin bir bölümünü ortaya çıkarın.
    2. Ultrasonik bir neşter kullanarak isthmus'u tanımlayın ve parçalayın, ardından trakeaya bitişik tiroid bezinin diseksiyonu yapın.
    3. Trakeal ve tiroid bezi kancaları kullanarak diseksiyonu supraklaviküler düzleme uzatarak tiroid bezinin alt kutbunu ortaya çıkarın.
    4. Tekrarlayan laringeal siniri tam olarak belirleyin ve düzlem içindeki bağ dokularını ve lenf düğümlerini çıkarın.
    5. Tekrarlayan laringeal sinir boyunca, gırtlağa girişine kadar diseksiyon yapın ve süspansiyon ligamentini kesin.
    6. Tiroid kapsülünün trakeal tarafını gevşetin, tiroid bezini yükseltin ve kapsülün dışına ara parça sıvısı (sodyum hyaluronat) verin.
    7. Tiroid kapsülünün ön segmentini geri çekin ve vasküler beslemesini koruyarak inferior paratiroidi dikkatlice inceleyin.
    8. Tiroidi kapsülden ayırın, üst kutba doğru ilerleyin ve dorsal paratiroid damarlarına zarar vermemek için yerinde yerleştirilmesini sağlayın.
  7. Oral kalsiyumu her 12 saatte bir 1 g dozunda, toplam 2 g / gün ve ameliyat sonrası birinci ve ikinci günlerde günde 1 g / gün bir kez intravenöz kalsiyum glukonat dozunda uygulayın.
    1. Paratiroid hormonu (PTH) seviyeleri standart referans aralığının altındaysa oral kalsiyum dozunu her 12 saatte bir (5 g / gün) 2.5 g'a (4 g / gün) ve intravenöz kalsiyum glukonatı her 12 saatte bir (4 g / gün) 2 g'a yükseltin (1.6-6.9 pmol / L) ameliyat sonrası ilk günde, ameliyat sonrası ikinci günden üçüncü güne kadar.
  8. Paratiroid bezleri yanlışlıkla eksize edilirse veya kanser tarafından istila edilirse derhal ototransplantasyon yapın, tutulan bezleri sternokleidomastoide nakledin.
    NOT: Karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu (CNSI; Malzeme Tablosu) Lenfatik izleyici olarak enjeksiyon için malzemelere eklenebilir. Tiroid bezinin ventral tarafını ortaya çıkarmak için kayış kaslarını geri çektikten sonra, karbon nanopartikül süspansiyonu, 1 mL'lik bir insülin şırıngası kullanılarak her bölgede yaklaşık 0.1 mL ile tiroidin üst, orta ve alt kutuplarında birden fazla noktaya enjekte edilebilir.

3. Sonuçların ölçülmesi

  1. Bir PTH immünoassay kiti kullanarak serum PTH seviyelerini ve metil ksilenol mavisi yöntemini kullanarak serum kalsiyum (Ca2 +) seviyesini ölçün.
  2. Hipoparatiroidizmi serum PTH < 1.6 pmol/L ve hipokalsemiyi serum Ca2+ < 2.00 mmol/L olarak tanımlayın. Ameliyat öncesi seviyelere göre PTH veya Ca2+ seviyesindeki azalmayı hesaplayın, ameliyat sonrası değer ameliyat öncesi değeri aşarsa %0 olarak tanımlayın.

4. Takip bakımı

  1. Ameliyattan sonraki ilk günde, ameliyattan 2 hafta ila 6 ay sonra, serum PTH ve/veya Ca2+ seviyeleri standart eşiğin altında olan hastaları izleyin.
  2. İlk aşamada standart altı serum PTH ve / veya Ca2 + seviyeleri olan hastalar için ameliyattan 6 ay ila 24 ay sonra gözleme devam edin ve hastaların gerektiğinde takip ziyaretleri planlamasına izin verin.
  3. PTH ve / veya Ca2 + seviyelerinin normalleşmesini hedefleyin ve elde edilirse tek bir takip seansı planlayın. Seviyeler anormal kalırsa, normalleşmeye kadar izlemeye devam edin.

5. İstatistiksel analiz

  1. Normal dağılıma sahip verileri ortalama ± standart sapma olarak temsil edin ve Öğrenci t-testini kullanarak gruplar arası varyasyonları değerlendirin.
  2. Normal olmayan dağılıma sahip veriler için medyan ve çeyrekler arası aralığı (IQR) kullanın ve Mann-Whitney U testi ile farklılıkları değerlendirin.
  3. Kategorik verileri yüzde olarak belirtin ve Fisher'ın kesin testi ile değerlendirin. <0.05'lik bir P değerini istatistiksel olarak anlamlı olarak düşünün.
  4. Uygun veri analizi yazılımını kullanarak tüm istatistiksel hesaplamaları yapın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hasta özellikleri
Çalışma, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Şanghay Ruijin Rehabilitasyon Hastanesi etik komitesinden etik onayı aldı. 1 Temmuz 2016'dan 31 Aralık 2019'a kadar total bilateral tiroidektomi yapılan hastaları, genişletilmiş radikal rezeksiyon geçiren veya anormal ameliyat öncesi serum PTH veya Ca2+ düzeyleri olanlar hariç olmak üzere randomize bir çalışmaya dahil ettik. Tüm hastalara papiller tiroid karsinomu tanısı konuldu.

Taranan 238 hastanın 66'sı konvansiyonel kapsüler diseksiyon ve 76'sı para-trakeal kapsüler diseksiyon yapılan hastalar son analize dahil edildi (Şekil 1). Her iki grup yaş, cinsiyet dağılımı ve preoperatif serum PTH ve Ca2+ düzeyleri açısından karşılaştırılabilirdi (Tablo 1). Medyan operasyon süresi para-trakeal grup için (36 dk, IQR 29-47 dk) konvansiyonel gruba (43 dk, IQR 36-56 dk) göre biraz daha kısaydı, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi. Her iki grupta da kan transfüzyonu gerekmeyen hasta olmadı.

Tüm hastalar arasındaki sonuçlar
Ameliyat sonrası 1. günde, serum PTH düzeyi konvansiyonel grupta (2.00 pmol/L, IQR 0.93-2.95 pmol/L) para-trakeal gruba (2.26 pmol/L, IQR 1.46-3.53 pmol/L; P = 0.04). Başlangıçtan ameliyat sonrası 1. güne kadar serum PTH'sindeki nispi azalma, para-trakeal grupta önemli ölçüde daha küçüktü (% 47'ye karşı. % 58, P = 0.02), daha düşük bir parahipotiroidizm insidansına karşılık gelir (% 27.6'ya karşı. % 43.9; P = 0.04; Tablo 2). Postoperatif 1. günde serum Ca2 + seviyesi gruplar arasında benzerdi (2.28 ± 0.17 mmol / L'ye karşı. 2.32 ± 0.15 mmol / L, P = 0.24), serum Ca2 + 'daki nispi azalma gibi taban çizgisinden (% 10'a karşı. % 8, P = 0.06) ve hipokalsemi oranı (% 3.0'a karşı. % 1.3; P = 0.48; Tablo 2).

Paratiroid otolog nakli yapılan hastaların sonuçları
Otolog paratiroid nakli yapılan hasta sayısı her iki grupta da benzerdi: konvansiyonel grupta dördü ve paratrakeal grupta yedisi (P = 0.54, Fisher'ın kesin testi). Transplantasyon yapılan hastalar, transplantasyon yapılmayanlara kıyasla postoperatif 1. günde (medyan 1.14 pmol/L, IQR 0.68-1.61 pmol/L) anlamlı derecede daha düşük serum PTH seviyelerine sahipti (2.30 pmol/L, IQR 1.23-3.29 pmol/L; P = 0.01). Bununla birlikte, serum Ca2+ seviyeleri, transplantasyon yapılan hastalar (2.28 ± 0.19 mmol / L) ve olmayanlar (2.31 mmol / L, IQR 2.21-2.43 mmol / L; P = 0.51; Tablo 3).

Uzun süreli takip
Postoperatif 1. günde, konvansiyonel gruptaki 66 hastanın 31'i ve para-trakeal gruptaki 76 hastanın 22'si, serum PTH ve/veya Ca2+ seviyelerinin normal aralığın alt sınırının altına düşmesi nedeniyle ilk kontrol aşamasına alındı. İlk takip aşamasının sonunda, konvansiyonel gruptaki dört hasta düşük PTH seviyelerine sahip olmaya devam ederken, para-trakeal gruptaki 12 hastanın hiçbiri yoktu. Konvansiyonel grupta düşük Ca2+ düzeyleri olan iki hasta normal aralığa dönerken, para-trakeal gruptaki bir hasta takip edilmedi. 6 aylık takipte, geçici hipoparatiroidizm para-trakeal grupta konvansiyonel gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (0/76'ya karşı 4/66, P = 0.04, Fisher'ın kesin testi). İkinci takip aşamasında, faz 1'in sonunda düşük PTH düzeyleri olan konvansiyonel gruptaki dört hasta takip edilmeye devam edildi. Hiçbiri takipte kaybedilmedi ve ikisi 24 aylık takipte düşük PTH seviyelerine sahip olmaya devam etti. Bu nedenle, kalıcı hipoparatiroidizm de paratrakeal grupta konvansiyonel gruba göre daha düşüktü (0/76'ya karşı 2/66, P = 0.21, Fisher'ın kesin testi).

figure-results-1
Şekil 1: Çalışma tasarımı. Toplam 238 hasta tarandı ve son analizde konvansiyonel kapsüler diseksiyon yapılan 66 hasta ve para-trakeal kapsüler diseksiyon yapılan 76 hasta dahil edildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

ÖzellikTranstrakeal grup (n =76)Konvansiyonel grup (n = 66)P
Yaş, yıllar47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
Erkek18 (24)10 (15)0.21
Paratiroid Hormonu, pmol/L4,72 ± 1,194,93 ± 1,010.29
Ca2+, mmol/L2,52 ± 0,102,54 ± 0,100.32
Etkinliği
Negatif cerrahi sınırı olan tümörler76 (100)66 (100)1
İyice lenf nodu diseksiyonu76 (100)66 (100)1
Lenf nodu pozitiflik oranı28 (36.8)27 (40.9)0.62
Güvenlik
Ölümcül kanama001
Tekrarlayan laringeal sinir yaralanması1 (1.3)0 (0.0)1
Kalıcı hipoparatiroidizm0 (0.0)2 (3.0)0.214

Tablo 1: Başlangıçtaki hastaların klinikodemografik özellikleri. Aksi belirtilmedikçe, değerler n (%), ortalama ± SD veya medyandır (çeyrekler arası aralık).

ParametreTranstrakeal grup (n = 76)Konvansiyonel grup (n = 66)P
PTH, pmol/L2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
Taban çizgisinin altında PTH'de azalma47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
Serum PTH'si normal aralığın altında olan hastalar21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, mmol/L2,32 ± 0,152,28 ± 0,170.24
Taban çizgisinin altında Ca2 + 'da azalma%8 ± %5 ± %60.06
SerumCa2+ normal aralığın altında olan hastalar1 (1.3)2 (3.0)0.48

Tablo 2: Postoperatif 1. günde gruplar arasında serum paratiroid hormonu (PTH) ve Ca2+ karşılaştırması. Aksi belirtilmedikçe, değerler n (%), ortalama ± SD veya medyandır (çeyrekler arası aralık).

ÖzellikTransplantasyon (n = 11)Transplantasyon yok (n = 131)P
Ameliyat öncesi PTH, pmol/L4,20 ± 1,344,87 ± 1,080.06
Ameliyat sonrası PTH, pmol/L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
Başlangıçtan PTH'de azalma (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
Ameliyat Öncesi Ca2+, mmol/L2,53 ± 0,142,53 ± 0,100.97
Ameliyat sonrası Ca2+, mmol/L2,28 ± 0,192.31 (2.21–2.43)0.51
Başlangıçtan Ca2 + 'da azalma ± %78% (5–13%)0.64

Tablo 3: Paratiroid otolog nakli yapılan ve yapılmayan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası serum paratiroid hormonu (PTH) ve Ca2+ düzeylerinin karşılaştırılması. Aksi belirtilmedikçe, değerler n (%), ortalama ± SD veya medyandır (çeyrekler arası aralık).

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tiroid kanseri, baş ve boynun9 yaygın bir malignitesidir ve ağırlıklı olarak papiller ve foliküler tiroid karsinomu gibi farklılaşmış kanserleri içerir10. Cerrahi, özellikle total tiroidektomi, diferansiye tiroid kanseri için birincil tedavidir ve lobektomiye kıyasla daha iyi nükssüz sağkalım sağlayabilir11. Bununla birlikte, total tiroidektomi geçici veya kalıcı hipoparatiroidizm için önemli bir risk oluşturur. Bu nedenle, özellikle tiroid kanseri insidansının artmasıyla birlikte, paratiroid yaralanmasını en aza indirmek için tiroidektomi prosedürünü iyileştirmeye acil bir ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın bulguları, para-trakeal kapsüler diseksiyonun konvansiyonel diseksiyona kıyasla paratiroid bezine daha üstün koruma sağlayabileceğini ve potansiyel olarak postoperatif hipoparatiroidizm riskini azaltabileceğini göstermektedir.

Tiroidektomi sırasında paratiroid bezini korumak için karbon nanopartiküllerinin lenfatik izleyiciler olarak enjeksiyonu12,13, indosiyanin yeşili13,14, paratiroidinyerinde korunması 15 ve ototransplantasyon16 dahil olmak üzere çeşitli stratejiler kullanılmıştır. Para-trakeal kapsüler diseksiyon 17,18, prosedür boyunca tercihen tekrarlayan laringeal siniri ortaya çıkarmak için trakea boyunca diseksiyonu içeren yeni bir tekniktir. Bu yaklaşım, tiroid dokusunun konvansiyonel lateral-medial diseksiyonunu önler, böylece dorsal paratiroid bezine giden kan akışını korur.

Bu çalışma, para-trakeal kapsüler diseksiyonun ameliyattan 1 gün sonra serum PTH ve Ca2+ seviyelerinde önemli ölçüde daha küçük bir azalma ile ilişkili olduğunu ortaya koydu. Bu sonuçlar, kapsüler veya konvansiyonel diseksiyon18 uygulanan Çinli hastaları içeren diğer iki çalışma ile tutarlıdır. Bununla birlikte, bu çalışma, önceki bir çalışmaya kıyasla serum PTH ve Ca2+ seviyelerinde daha küçük düşüşler gözlemledi, bu da diğer çalışmadan farklı olarak her iki grupta da lenfatik izleyicilerin kullanımına atfedilebilir. Ameliyattan 1 gün sonra serum Ca2+ seviyeleri iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi, çünkü muhtemelen tüm hastalar hastanemizdeki standart uygulamaya göre hipokalsemiyi önlemek için kalsiyum takviyesi aldı.

Hastaların hiçbiri hastanede kalış sırasında komplikasyon yaşamadı ve takip edenlerin hiçbiri 24 ay boyunca komplikasyon bildirmedi. Bu nedenle sonuçlar, tiroidektomi sırasında kapsül diseksiyonunun paratiroid bezini koruyabileceğini ve hipoparatiroidizm gibi postoperatif komplikasyon oranını azaltabileceğini düşündürmektedir.

Burada tarif edilen cerrahi yaklaşım, tiroid kan damarlarını etkili bir şekilde koruyabilir. Tiroid kanserli hastalarda, etkilenen tarafta merkezi lenf nodu diseksiyonu gerekir. Önce santral lenf nodu diseksiyonu, ardından tiroidektomi yapıyoruz. Rekürren laringeal sinirin alt segmentini açığa çıkararak başlıyoruz ve yukarı doğru diseksiyon işlemi sırasında, tiroidin gerçek kapsülü boyunca yakından çalışan rekürren laringeal sinir üzerinde herhangi bir çekişten kaçınıyoruz. Bu yaklaşım, üçüncül damarların daha iyi korunmasına izin verir ve inferior paratiroid bezini koruma şansını en üst düzeye çıkarır. Asıcı ligament kesildikten sonra, üst paratiroid bezi doğrudan görüş altında açığa çıkar, bu da üst paratiroid bezinin yerinde kalmasını sağlarken paratiroid bezlerine giden kan akışını daha iyi korumamızı sağlar. Lateral yaklaşımdan diseksiyonun superior paratiroid bezini yükseltebileceğine, potansiyel olarak kanlanmasına zarar verebileceğine ve cerrahi alanda kör noktalar yaratarak superior paratiroid bezinin yanlışlıkla yaralanma riskini artırabileceğine inanıyoruz.

Burada anlatılan çalışmanın bir diğer gücü de boyun cerrahisi öyküsü olan veya paratiroid otolog nakli yapılan hastaları dışlamamamızdır. Aslında, konvansiyonel gruptaki 66 hastanın 4'üne ve para-trakeal gruptaki 76 hastanın 7'sine otolog paratiroid nakli yapıldığını bulduk (P = 0.54, Fisher'ın kesin testi). Ne yazık ki, örneklem büyüklüğünün küçük olması nedeniyle, boyun cerrahisi öyküsü olan hastaların alt grubunu analiz edemedik, bu da sonuçların genellenebilirliğini sınırlayabilir. Kapsüler diseksiyon bu hastalar için özellikle faydalı olabilir, çünkü paratiroid bezleri cerrahi olmayan hastalardan daha fazla koruma gerektirir.

Bununla birlikte, bu çalışmanın sonuçları, çeşitli sınırlamalar nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır. İlk olarak, boyun cerrahisi öyküsü olan hasta alt grubunu analiz edemedik. İkinci olarak, diseksiyon tekniklerini rekürren laringeal sinirin fonksiyonu veya postoperatif semptomlar açısından karşılaştırmadık. Son olarak, hastaların önemli bir bölümünü hastaneden uzakta ikamet ettikleri ve yerel doktorlardan ameliyat sonrası bakım istedikleri için takipte kaybettik. Para-trakeal kapsüler diseksiyonun uzun vadeli sonuçlarını değerlendirerek bulgularımızı desteklemek için gelecekteki araştırmalara ihtiyaç vardır.

Bu sınırlamalara rağmen, bu çalışma, tiroid cerrahisinde CNSI enjeksiyonu ile kombine edilen para-trakeal kapsüler diseksiyonun, konvansiyonel diseksiyona kıyasla daha yüksek postoperatif serum PTH seviyelerine yol açabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle bu, daha düşük geçici veya kalıcı postoperatif hipoparatiroidizm riski ile ilişkili olabilir.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hiç kimse.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kalsiyum E-HAWako Saf Kimya Endüstrilerihttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
Karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH immünolojik testRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
İntravenöz kalsiyum glukonatIlsung Farmasötikhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 Sinir MonitörleriMedtronic ABDhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlTekrarlayan laringeal sinir izleme fonksiyonuna sahip sinir trakeal tüpü
Oral kalsiyumPfizerhttps://www.pfizer.com/
SPSS IBMSürüm 20.0
Standart tiroid cerrahisi kitiŞanghay Punan HastanesiN/A

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Tiroidektomi Prosed rPara Trakeal DiseksiyonParatiroid Bezi KorunmasParatiroid FonksiyonuPostoperatif HipoparatiroidizmSerum Paratiroid HormonuKalsiyum Takviyesi ProfilaksisiKarbon Nanopartik llerLenfatik zleyici
Video yakında

İlgili makaleler