Yöntem makalesi

Nazojejunal Tüp Yerleştirilmesi için Minimal İnvaziv, Görselleştirilmiş Bir Yöntem

1.7K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/66551

⸱

28 Haziran 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu çalışma, yoğun bakım ünitesi hastalarında nazojejunal tüp yerleşimini iyileştirmek, verimliliği artırmak ve hasta rahatsızlığını azaltmak için yatak başı görselleştirilmiş bir yöntem sunmaktadır.

Özet

Yetersiz beslenme, kritik hastalarda yaygın bir sorundur ve genellikle hastalık, yaralanma veya ameliyattan kaynaklanır. Uzun süreli oruç tutmak bağırsak sorunlarına yol açar ve özellikle jejunal beslenme yoluyla erken enteral beslenmenin önemini vurgular. Enteral beslenme çok önemli olmakla birlikte, güncel tekniklerle ilgili komplikasyonlar mevcuttur. Nazojejunal (NJ) tüpler yaygın olarak kullanılmakta olup, yerleştirme yöntemleri cerrahi veya cerrahi olmayan olarak kategorize edilmektedir. Endoskopik rehberlik de dahil olmak üzere cerrahi olmayan yöntemler, değişen başarı oranlarına sahiptir, endoskopik yardımlı yerleştirme en başarılı olanıdır ancak özel uzmanlık ve lojistik gerektirir.

Bu çalışma, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) başarı oranlarını artırmak ve hasta rahatsızlığını azaltmak için NJ tüpünün yerleştirilmesi için yatak başı, görselleştirilmiş bir yöntem sunmaktadır. 19 yoğun bakım hastasını içeren bu çalışmada, yöntem ortalama 11.2 ± 6.4 dakika yerleştirme süresi ile %94.74'lük bir başlangıç başarı oranına ulaşmıştır. Bu görselleştirilmiş yöntem, verimliliği gösterir ve ek görüntüleme ihtiyacını azaltır ve minyatür bir endoskopun tanıtılması, yatak başında başarılı entübasyonu mümkün kılan ve hasta rahatsızlığını en aza indiren umut vaat eder. Kılavuz tel lens ve kateterde ayarlamalar gereklidir, ancak gelecekteki iyileştirmeler için fırsatlar doğurur.

Giriş

Yetersiz beslenme sıklıkla kritik hastalarda yaygın bir komplikasyon olarak ortaya çıkar ve öncelikle hastalık, yaralanma veya cerrahi müdahalelerin bir sonucu olarak yiyecekleri normal şekilde tüketemez veya sindiremez hale getirir 1,2,3,4. Hastanede yatan hastaların %30 ila %60'ı yetersiz beslenme yaşamaya devam etmektedir5. Sonuç olarak, erken enteral nütrisyon desteğinin sağlanması hayati önem taşımaktadır6. Erken jejunal beslenmenin uygulanması sadece gastrointestinal fonksiyonun bütünlüğünü korumaya ve bağırsak mukozal bariyerini korumaya hizmet etmekle kalmaz, aynı zamanda bağışıklığın artmasına ve komplikasyonların azalmasına da katkıda bulunur 7,8. Ek beslenme desteğinin gerekliliğini ortaya koyan bir fikir birliği vardır ve bunun hastalar için sonuçları iyileştirme kapasitesini gösteren kanıtlarvardır 9,10. Bu gibi durumlarda beslenme, enteral beslenme (EN) olarak bilinen mideye veya ince bağırsağa yerleştirilen bir tüp yoluyla uygulanabilir. Enteral erişim cihazlarının ve yerleştirme tekniklerinin etkinliği üzerine yapılan araştırmalar daha önemli hale gelmiştir.

Nazogastrik (NG) tüplerin yatak başında kör bir şekilde yerleştirilmesi genellikle başarılıdır. Bir radyografi NG tüp ucunun mide11 içinde doğru şekilde yerleştirildiğini doğruladıktan sonra tüp beslemesi başlayabilir. Bununla birlikte, kritik hastalık sırasında mide boşalması gecikebilir ve bu da EN doğum sırasında mide rezidüel hacimlerinin (GRV'ler) artmasına neden olabilir12. Yüksek GRV'ler aspirasyon riski oluşturur ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının EN uygulamasını durdurmasına neden olur12. Bir çözüm olarak, nazojejunal (NJ) tüp, kritik hastalara beslenme sağlamak için yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Şu anda, NJ tüplerinin yerleştirilmesi için öncelikle cerrahi veya cerrahi olmayan yaklaşımlar olarak sınıflandırılan çok sayıda yöntem vardır. Nazojejunal (NJ) tüp yerleştirmek için kör yerleştirme, elektromanyetik izleme ile X-ışını floroskopisi (örneğin, Cortrak, ENvue), ultrason kılavuzluğunda yerleştirme ve endoskopik rehberlik 13,14,15,16 dahil olmak üzere çeşitli cerrahi olmayan yöntemler vardır.

Kör yatak başı NJ tüpü yerleştirilmesi kapsamlı bir şekilde incelenmiştir, ancak bu prosedürün başarı oranı geniş bir yelpazede değişmekte olup, hastalarda %17 ila %83 arasında değişmektedir 17,18. Kılavuzlu tüp yerleştirmenin yokluğunda, NJ tüpünün pilordan ne zaman başarılı bir şekilde geçtiğini bilmek zorlaşır. Ek olarak, özellikle bilinci kapalı olan kritik hastalarda kateterin yanlışlıkla hava yoluna girme riski vardır. Ameliyatsız yöntemler arasında endoskopik yardımlı tüp yerleştirilmesi %73,3 ile %97,6 arasında değişen başarı oranı ile en başarılı yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır14,19,20. Genellikle, bir NJ tüpünün endoskopik olarak yerleştirilmesi tipik olarak bir endoskopi odasında bir gastroenteroloğun uzmanlığını gerektirir. Ek olarak, sindirim endoskopunun nispeten büyük çapı, hasta için önemli bir rahatsızlığa neden olabilir ve genellikle genel anestezi kullanımını zorunlu kılar.

Ayrıca, hastaların gastrointestinal endoskopi odasına nakledilmesi, özellikle yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) kritik hastalar için önemli bir lojistik zorluk teşkil etmektedir. Bu hastalar sıklıkla şok ve ciddi solunum yetmezliği dahil olmak üzere kararsız yaşamsal belirtiler sergilerler. Kritik hastalar yüksek risk altındadır ve taşınırken olumsuz olaylar yaşama olasılığı yüksektir21. Doğrudan endoskopik görüntüleme kullanılarak NJ tüplerinin yerleştirilmesi için çeşitli yöntemler tartışılmıştır. Bu yöntemler küçük çalışmalarda %80 ile %90 arasında değişen başarı oranları bildirmiştir 22,23,24. Bununla birlikte, bu prosedürler genellikle zaman alıcıdır, teknik olarak zordur ve dik bir öğrenme eğrisi gerektirir.

Bu nedenle kurumumuzda hasta başında NJ tüpünü yerleştirmek için minyatür bir görüntüleme cihazı kullanıyoruz. Bu, tüpün ucunun pilordan geçmesini sağlar ve tümü sürekli görsel izleme altında yanlışlıkla hava yoluna girmeyi önler. Bu yöntemle amacımız, sağlık profesyonellerine, özellikle yoğun bakım ünitesindekilere, kritik hastalarda NJ tüp yerleştirmenin başarı oranını artırmak ve sonuçta hasta rahatsızlığını en aza indirmek için yeni bir yaklaşım sunmaktır.

Protokol

Bu çalışma Anji İlçesi Halk Hastanesi Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm işlemler kurumsal olarak onaylanmış protokollere uygun olarak ve hastaların bilgilendirilmiş onamları ile gerçekleştirildi.

1. Hasta seçimi ve hazırlanması

  1. Aşağıdaki dahil etme ve dışlama kriterlerine göre hastaları seçin.
    1. Akut gastrointestinal disfonksiyonu olan hastalar olarak dahil edilme kriterlerini belirleyin; mekanik ventilasyon gören, bilinç bozukluğu olan veya koma durumunda olanlar; yutma veya çiğneme güçlüğü yaşayanlar; mide beslenmesini tolere edemeyen veya mide retansiyonu yaşayan kişiler; pankreatit, hipermetabolik durum veya yetersiz beslenme olan hastalar; travmatik beyin hasarı olanlar, tümörler için kemoterapi görenler gibi reflüye yatkın kişiler; inflamatuar bağırsak hastalığı, gastroözofageal fistül veya kısa bağırsak sendromu olan hastalar; oral, faringeal veya özofagus ameliyatı geçirmiş hastalar da dahil olmak üzere başka rahatsızlıkları olan kişiler; ve 18 yaşından büyük olmak.
    2. Dışlama kriterlerini üst gastrointestinal kanama olarak ayarlayın; pilor ödemi veya tıkanıklığı; paralitik veya mekanik bağırsak tıkanıklığı; bağırsak perforasyonu, nekroz veya emilim bozuklukları; gastrointestinal cerrahi öyküsü; şiddetli stres durumu veya şok; özofagus darlığı veya kardiya darlığı veya tıkanıklığı; ve şiddetli özofagogastrik fundal varisler, burun tıkanıklığı, akut veya kronik sinüzit vb. gibi diğer durumlar.
  2. Ameliyat öncesi değerlendirme
    1. İşlemden önce hastanın beslenme durumunu, bilincini, genel durumunu, yutma fonksiyonunu, ağız ve burun durumlarını, gastrointestinal fonksiyonunu ve işbirliği düzeyini değerlendirin.
      1. Bu protokolü takip etmek için, birincil beslenme riski değerlendirme aracı olarak yoğun bakım hastaları için özel olarak geliştirilmiş Kritik Hastalarda Beslenme Riski (NUTRIC) puanlama sistemini kullanın25. NUTRIC skoru aşağıdaki parametreleri içerir: yaş, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (APACHE) II26, Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) skoru26, komorbidite sayısı, hastaneye yatıştan yoğun bakım ünitesine kabule kadar geçen günler, interlökin-6 seviyeleri (varsa). Toplam NUTRIC skoru 0 ile 10 arasında değişir ve daha yüksek skorlar daha fazla beslenme riskini gösterir. 0-4 arası skorlar düşük beslenme riskini, 5-9 arası skorlar ise yüksek beslenme riskini gösterir.
        NOT: NUTRIC puanlama sisteminin yanı sıra APACHE II ve SOFA puanları hakkında ayrıntılı bilgi için lütfen Ek Tablo S1'e bakın.
    2. Katılımlarından önce, çalışma katılımcıları olarak bireylerin amacını, risklerini, faydalarını ve haklarını hastalara açıklayın. Potansiyel katılımcılardan veya ailelerinden bilgilendirilmiş onay alın ve bunu yazılı olarak belgeleyin. Hastanın işlem sırasında işbirliği yapmaya istekli olduğundan emin olun.
    3. Hastanın beslenme durumunu değerlendirmek için NUTRIC Beslenme Puanlama Tablosu25'i (özellikle kritik hastalar için tasarlanmıştır) kullanın.
    4. Gastrointestinal dekompresyon seçeneği ile 6-8 saat boyunca ameliyat öncesi oruç tutun.
  3. Öğelerin hazırlanması
    1. Taşınabilir görselleştirme NJ tüp yerleştirme ana ünitesini işlevsellik açısından inceleyin (Şekil 1), tek kullanımlık görselleştirme NJ tüp ambalajının bütünlüğünü ve son kullanma tarihini kontrol edin, metoklopramid hidroklorür enjeksiyonu,% 2 lidokain jeli ve steril sıvı parafin yağı hazırlayın doktorun talimatlarına göre, steril havlular, şırıngalar, tuzlu su çözeltisi, eldivenler ve yapışkan bant edinin.
      NOT: Öğelerin hazırlanması hakkında ayrıntılı bilgi için, Ek Dosya 1'e bakın.

2. NJ tüpü yerleştirme prosedürü

  1. Tüp yerleştirme prosedüründen önce, doğruluğu sağlamak için hastanın adını, hastane numarasını ve prosedür adını iki kez kontrol edin.
  2. Güç kaynağını (220 V, 60 Hz) görselleştirilmiş NJ tüp yerleştirme ana ünitesine bağlayın ve BAŞLAT düğmesine basarak açın.
  3. Görselleştirme NJ tüpünün ambalajını açın ve tüpü steril bir tedavi dirseğine daldırın. Tüp lümenini 2 x 20 mL steril tuzlu su çözeltisi ile durulayın.
  4. Kılavuz tel endoskopu NJ tüpünün boşluğuna yerleştirin, balonu ve su kesesini bağlayın ve uygun görselleştirme için görsel lensi ayarlayın. Uygun yağlamayı sağlamak için NJ tüpünün dışına steril sıvı parafin uygulayın.
  5. Hastanın bilinci açıksa, bir pamuklu çubuğa uygun miktarda% 2 lidokain jeli uygulayın ve ardından yüzey anestezisi elde etmek için hastanın burun mukozasına uygulayın.
  6. Hastayı, yatağı 30-45° açıyla yüksekte olacak şekilde sırtüstü pozisyonda konumlandırın (Şekil 2A).
  7. Tüpü hastanın burun deliğinden, görsel gözlem altında, tüpü bir seferde yaklaşık 1-2 cm yavaşça ilerleterek yerleştirin (Şekil 2A). Tüpün ucu orofarenkse ulaştığında, hastanın bilinci açıksa, gönüllü olarak yutkunmasını söyleyin. Bilinçli koma hastaları için, servikal omurgayı düzeltmek ve yemek borusuna girişi kolaylaştırmak için başı ve çeneyi aşağı doğru eğin. Trakeaya yanlış yerleştirmeyi önlemek için sürekli olarak görsel olarak gözlemleyin.
    NOT: Hastanın burun pasajlarının açıklığına dikkat edin. Nazal septum deviasyonu gibi sorunlar nedeniyle zorluklar ortaya çıkarsa, karşı burun deliğinin denenmesi önerilir.
  8. Yemek borusu mukozasına olası bir hasarı önlemek için tüpü yemek borusuna doğru yavaşça ilerletirken herhangi bir direnç fark etmeye dikkat edin. Yemek borusuna girdikten sonra, uzunlamasına kıvrımları olan soluk pembe mukozayı gözlemleyin.
  9. Yemek borusunun dar noktalarından geçiş sırasında, tüpü yerleştirmek için hafifçe döndürerek dinamik görsel gözlem yapın. Zorlayıcı eylemlerden kaçının, üç dar noktadan dikkatlice geçin, gerektiğinde hava veya salin enjekte edin ve net bir görüntü için görselleştirilmiş NJ tüpünün ön ucundaki kılavuz tel merceğin temizliğini sağlayın.
    NOT: Normal yemek borusunda üç dar nokta vardır. İlk daralma yemek borusunun başlangıcında, ikincisi sol ana bronşun arkasından geçtiği yerde, üçüncüsü ise diyaframdan geçtiği yemek borusu boşluğundadır. Normal yemek borusunun mukozası nemli, pürüzsüz ve pembe renkteyken, alt özofagus mukozası hafif açık gri renktedir. Mukoza zarında 7-10 dikey kıvrım vardır ve boşluk dışbükey görünür.
  10. Hastanın solunum hareketleri ile her seferinde yaklaşık 1-2 cm olacak şekilde görsel gözlem altında tüpü yavaşça ilerletmeye devam edin.
  11. Tüp gastroözofageal bileşkeden (Z çizgisi) geçerken ve mide boşluğuna girerken, koyu pembe mide mukozasını ve peristalsisi gözlemleyin. Mukoza yüzeyi tipik olarak düzensiz kırışıklıklar ve çöküntüler gösterir (Şekil 2B).
    NOT: Gastroözofageal bileşke (Z çizgisi), özofagus mukozasından mide mukozasına geçişi tanımlayan anatomik bir noktadır. Endoskopik gözlem altında, soluk pembe veya pembemsi bir özofagus mukozasından daha koyu kırmızı veya turuncu-sarı bir mide mukozasına geçiş görülebilir. Önemli miktarda mide içeriğinin varlığı tüp yerleşimini etkileyebilir. Ameliyat öncesi 6-8 saatlik bir açlık süresinin uygulanması ve işlemden önce sürekli gastrointestinal dekompresyonun düşünülmesi önerilir.
  12. Midenin içindeki görünüm belirsiz görünüyorsa, ön uç kılavuz tel lensini kaplayan engelleri gidermek için NJ tüpüne salin (her seferinde 10-20 mL) enjekte edin.
  13. Tüp midenin içinde kıvrılır veya bükülürse, NJ tüpünü 55-65 cm uzunluğa kadar geri çekin ve görselleştirilmiş kılavuz teli düzgün bir şekilde hareket edene kadar aynı anda ilerletirken yavaşça geri çekin.
    NOT: İşlem sırasında, kıvrılmayı tespit etmek için retrofleks görünüm gibi gerçek zamanlı görselleştirme tekniklerini kullanarak tüpün yörüngesini ve hareketini titizlikle gözlemleyerek kıvrılmayı tespit ediyoruz. Bu, tüpün gastrointestinal sistem boyunca ilerlemesinin izlenmesini ve kıvrılmayı gösterebilecek herhangi bir sapma veya döngüyü not etmeyi içerir. Gerekirse, karın röntgeni ile kıvrılmanın varlığını da doğrulayabiliriz.
  14. Sürekli dinamik görsel gözlem altında, mide peristaltizmine uyum sağlayarak tüp yerleştirmeye yavaşça devam edin ve piloru arayın.
  15. Pilor bulunamazsa, görselleştirilmiş endoskop kılavuz telini geçici olarak geri çekin ve NJ tüpünün uzunluğunu 55-65 cm'ye ayarlayın. Hastayı sağ lateral pozisyona getirin, yaklaşık 100-200 mL salin / hava enjekte edin ve görselleştirilmiş endoskop kılavuz telini yeniden yerleştirin. Gastrointestinal mukozadan pozisyonu belirleyin, uygun ayarlamaları yapın ve yavaşça yerleştirin.
  16. Pilor onaylandıktan sonra, tüpün yönünü ayarlamak ve pilordan daha hassas bir şekilde geçişini kolaylaştırmak için kolu çevirin. Yavaş ilerleme sırasında borunun konumunun ve yönünün sürekli olarak gözlemlendiğinden emin olun ve optimum navigasyon için gerektiği gibi gerekli ayarlamaları yapın.
  17. Tüp pilordan geçip duodenuma girdikten sonra, duodenum mukozasının tipik parmak benzeri villusunu gözlemleyin (Şekil 2C). Görselleştirilmiş endoskop kılavuz telini yavaşça döndürün ve kısmen geri çekin, tüpü ilerletirken (bükülmeyi önlemek için) aynı anda su (yaklaşık 20 mL) damlatın ve yavaşça yerleştirin.
    NOT: Su damlatma yöntemi bağırsak boşalmasını kolaylaştırarak net bir görüntü elde eder. Mukozal hasarı önlemek için duodenum mukozasındaki pozisyonu tanımlayın.
  18. Kateteri yavaşça yerleştirmeye devam edin, duodenum ampulü boyunca ilerleyin, duodenumun inen, enine ve yükselen kısımları sırayla ilerleyin. Tüp kafasını jejunumun içine yerleştirin.
  19. Tüp yerleştirme işlemi tamamlandıktan sonra, kılavuz tel lensi yavaşça geri çekin.
  20. Tüp yerleşimini doğrulamak için diğer yöntemler
    1. Bir şırınga kullanarak sindirim sıvısını aspire edin, rengini ve hacmini gözlemleyin ve pH değerini ölçün. Tüp ucu bağırsak lümenindeyse, altın sarısı renkte ve pH > 7.0 olan <10 mL sıvı bekleyin. Tüp ucu midededeyse, pH 5.0'< açık yeşil, berrak, renksiz veya kahverengi görünebilen >20 mL sıvı bekleyin.
      NOT: Bu yöntem yerleştirme işlemi sırasında gerekli değildir. Ek olarak, aspire edilen sıvının pH'ı, ilaçlar veya beslenme solüsyonları gibi faktörlerden etkilenebilir.
    2. Havayı düzgün bir şekilde enjekte ederek bir vakum testi yapın ve negatif basınç oluşturmak için aspire edin. 10 mL hava enjekte etmek ve <5 mL aspire etmek, tüpün pilordan geçtiğini gösterir.
      NOT: Ucun duvara teması sonuçları etkileyebilir.
    3. Karın röntgeni: Hastanın düz bir şekilde yatmasını sağlayın ve yatak başında bir röntgen çekin. X-ışını tüpün seyrini saat yönünün tersine "C" şeklinde gösteriyorsa, tüp ucu duodenum boşluğundadır.
  21. Tüp fiksasyonu
    1. Hastanın burun derisi sağlam olduğunda, yüksek kaldırma platformu ile zikzak yöntemini kullanın. Burun derisinde cilt hasarı olduğunda, yüksek kaldırma platformu ile kelebek fiksasyon yöntemini gerçekleştirin.
      NOT: NJ tüpü için tüp fiksasyonu ve hemşirelik bakımı ayrıntıları hakkında ayrıntılı bilgi için Ek Dosya 1'e bakın.

Sonuçlar

Klinik sonuçlar

<><<

Endoskopi ekipman kurulumu; monitör, esnek prob, boru içerir; teşhis prosedürleri için.

Endoskopi muayene kurulumu; doku örneklerinin mikroskop görüntüleri, potansiyel biyopsi analizi.

Tıbbi kateter yerleştirme ile göğüs röntgeni, tanısal radyoloji, hasta değerlendirmesi.

Tartışma

Hastanın yatağının başına NJ tüpleri yerleştirmek için küçük bir görselleştirme aracı kullandık. Görselleştirme yöntemlerini kullanarak ve hasta pozisyonunu ayarlayarak, ilk tüp yerleştirme için %94,47'lik bir başarı oranı elde ettik. Tüpün yerleştirilmesi için ortalama süre sadece 11.21 ± 6.44 dakika idi (Tablo 2). Bir hasta başlangıçta entübasyonda başarısız oldu, ancak ikinci denemelerinden 20 dakika önce 10 mg intramüsküler metoklopramid enjeksiyonu aldıktan sonra başarılı bir şekilde entübe edildi (Tablo 2).

Son yıllarda yapılan çok sayıda çalışmada enteral nütrisyon desteğinde çeşitli yöntem ve tekniklerin uygulandığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalar, nazogastrik tüpler, NJ tüpleri ve gastrik fistül tüpleri gibi farklı tipteki tüplerin belirli bağlamlarda uygulanabilirliğini ve etkinliğini tartışmıştır 27,28,29. Yoğun bakım hastalarında gastrik fonksiyonel bozukluğun sık görülmesi ve yüksek gastroözofageal reflü ve aspirasyon riskine yol açması nedeniyle, aspirasyon pnömonisi gelişme ve solunum yetmezliğinin kötüleşme olasılığı artmıştır. Bu nedenle, enteral beslenmeye kontrendikasyonu olmayan hastalar için bir NJ tüpü tercih edilen seçenek olabilir. Bununla birlikte, NJ tüpünü doğru bir yere etkili bir şekilde yerleştirmek, klinik sağlık hizmeti sağlayıcıları için bir zorluk teşkil eder.

Son gelişmeler, enteral nütrisyon tüpü yerleştirmenin hassasiyetini ve güvenliğini artırmak için ultrason kılavuzluğunda, manyetik kılavuzlu, perkütan ponksiyon kılavuzlu ve endoskopik kılavuzlu yöntemler gibi teknikleri tanıtmıştır 16,29,30,31. Tüpü gastrointestinal sistemden ince bağırsağa15 yönlendirmek için manyetik uçlu bir kılavuz tel kullanarak NJ tüpünün yerleştirilmesi için manyetik uç kılavuzu kullanılır. Bununla birlikte, tüm tıbbi tesislerde bulunmayan manyetik görüntüleme ekipmanına olan gereksinim nedeniyle evrensel uygulanabilirliği sınırlıdır. Hastanın yakınında manyetik nesnelerin varlığı da tüpün doğru yerleştirilmesini engelleyebilir32. Yatak başı ultrason NJ tüp doğrulaması için değerlidir33. Bununla birlikte, anatomik varyasyonları veya obezitesi olan hastalarda, doğru tüp ucu görselleştirmesini etkileyen zorluklar ortaya çıkabilir. Mide içeriği veya gastrointestinal sistemdeki hava, ultrason doğruluğunu engelleyerek tüp yerleştirme onayını zorlaştırabilir34.

NJ tüpü ister manyetik bir kafa tarafından yönlendirilsin, ister ultrason lokalizasyonu ile konumlandırılsın, pilor boyunca hızlı ve doğru bir şekilde gezinmek bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bu süreç hala deneyimli, yüksek vasıflı ve sabırlı bir ameliyat doktoru gerektirmektedir. Başarılı yerleştirme tipik olarak önemli miktarda zaman gerektirir ve karmaşık anatomiye sahip hastalar söz konusu olduğunda, başarılı bir yerleştirme elde etmek özellikle zor olabilir. Ek olarak, tüp ucunun ince bağırsaktaki varlığı gibi spesifik konumunu kesin olarak belirlemek için yatak başı X-ışınları gibi ek radyografik incelemeler hala gerekli olabilir. Tüp ucu ince bağırsakta değilse veya çok derine yerleştirilmişse, tüp ucunun yeniden konumlandırılması veya ayarlanması gerekir, bu da genellikle tekrarlanan radyografik muayeneler gerektirir. Bu, hastayı birden fazla X-ışını maruziyetine maruz bırakarak sağlık hizmeti maliyetlerinin artmasına katkıda bulunur. Bu çalışmada, ince bağırsak mukozasının endoskop aracılığıyla doğrudan görüntülenmesi, tüp ucunun yerinin hemen doğrulanmasına izin verdi. NJ tüpünün kullanımı sırasında kazara tüp çekilmesinden sonra veya yerleştirme sırasında mide içinde tüp kıvrılması şüpheleri varsa, bir hasta alt grubunda yatak başı abdominal X-ışını incelemeleri yoluyla tüp ucunun konumunu daha da doğruladık (n = 5, Tablo 2). Sonuç olarak, bu çalışmada görsel yöntem kullanılarak yerleştirilen NJ tüpleri, ek görüntüleme incelemelerine olan ihtiyacı ortadan kaldırmıştır.

Endoskopi kılavuzluğunda NJ tüpü yerleştirme, tüpü ince bağırsağa yönlendirmek için bir endoskop kullanan gelişmiş bir prosedürdür35. Bu yöntem genellikle zorlu veya karmaşık anatomiye sahip hastalar veya daha önce NJ tüpü yerleştirme konusunda başarısız girişimlerde bulunmuş olanlar için ayrılmıştır. Bununla birlikte, sindirim endoskopu daha büyük bir çapa sahiptir ve sadece ağız yoluyla sokulabilir, bu da potansiyel olarak hasta için artan rahatsızlığa neden olur. Bir NJ tüpünün endoskopik olarak yönlendirilerek yerleştirilmesi, standart gastroskopiye kıyasla sıklıkla daha fazla zaman alan bir prosedürdür. Bazı durumlarda, tüm yerleştirme süreci için genel anestezi gerektirebilir. Bu çalışmada, toplam çapı sadece 2 mm olan entegre bir kılavuz tel ve lens içeren minyatür bir endoskopun kullanılması, transnazal erişimi kolaylaştırarak hasta rahatsızlığının azalmasına katkıda bulunmuştur. Yerleştirme işlemi sırasında, hastanın kalp atış hızında ve solunum hızında hafif bir artış oldu, ortalama arteriyel basınçta hafif, istatistiksel olarak önemsiz bir artış oldu (P > 0.05, Tablo 3). Ayrıca, bu çalışmadaki tüm hastalar yatak başında başarılı bir şekilde entübe edildi, bu da kritik hastaları transfer etme ihtiyacını ortadan kaldırdı ve ilişkili riskleri azalttı.

Konvansiyonel endoskoplara benzer şekilde, bu çalışmada kullanılan mini endoskop bir direksiyon fonksiyonuna sahiptir. Bu tasarım, karmaşık anatomiye sahip hastalarda bile NJ tüplerinin başarılı bir şekilde yerleştirilmesini kolaylaştırır. "Kapsam boyunca" yöntem, küçük bir besleme tüpünün (7F veya 10F) endoskopun biyopsi kanalından jejunuma geçirilmesini içerir, ardından endoskop geri çekilir ve tüp yerinde bırakılır. Tüp ağızdan genize geçişten geçirildikten sonra işlem tamamlanır. Bosco ve ark.36 bu teknikle %90 başarı oranı ve ortalama 19 dakikalık bir işlem süresi bildirmişlerdir. Ancak, bu yöntemin sınırlamaları vardır. Biyopsi kanalına sadece küçük çaplı tüpler sığabilir. 10F "kapsam içi" NJ tüpünü geçmek için terapötik bir üst endoskop gerekliliğine ek olarak, oral-nazal transfer de yapılmalıdır. Bu çalışmada, 14F NJ tüpü yerleştirebildik. NJ tüpünün daha büyük çapı, klinik uygulamalarda daha çeşitli beslenme sıvılarının kullanılmasına izin verirken, aynı zamanda tıkanma riskini de azaltır.

Jejunal uzantılı perkütan endoskopik gastrostomi tüpü (PEG-J), oral veya gastrik beslemeleri tolere edemeyen hastalara enteral beslenme sağlamak için kullanılan bir yöntemdir37. Enteral beslenmenin sağlanmasında etkili olsa da, PEG-J tekniğinin dikkat edilmesi gereken dezavantajları vardır. Bir PEG-J tüpünün takılması önemli düzeyde uzmanlık ve deneyim gerektirir ve tüm hastalar için uygun olmayabilecek invaziv bir prosedürdür38. Ayrıca, yerleştirme süreci uzun sürer. Buna karşılık, yöntemimiz nispeten kısa bir süre ve minimum travma ile verimli bir şekilde tamamlandı ve bu da onu özellikle bilinçli hastalar için uygun hale getirdi. Ayrıca, herhangi bir çalışma deneğinde gastrointestinal perforasyon kanıtı ve hava yoluna kazara giriş vakası tespit edilmemiştir. Minör mide kanaması olan tek bir olgu vardı (Tablo 2).

Bu çalışmada, enteral nütrisyon destek tedavisi ve diğer kapsamlı tedavi tedavilerini takiben, bu kritik hastaların APACHE II ve SOFA skorları, YBÜ'ye kabul sırasındaki skorlarına göre anlamlı olarak azalmıştır (Tablo 3). Ortalama hastanede kalış süresi Tablo 2'de gösterildiği gibi 34.74 ± 20.38 gündü. Bu, görselleştirme kılavuzluğunda tüp yerleştirme yönteminin enteral nütrisyon destek tedavisinin erken başlatılmasına izin verdiğini ve böylece hastanın durumunu ve prognozunu iyileştirdiğini göstermektedir.

Bununla birlikte, bu çalışmanın sınırlamalarını kabul etmek önemlidir, özellikle mikroendoskopun kılavuz tel lensi ile net bir görüntü elde etmek için, NJ tüpünün baş ucunun açık kalması zorunludur. Sonuç olarak, tüp yerleştirmeye başlamadan önce kılavuz tel lens kafası ucunun ve kateterin konumunda ayarlamalar yapılması gerekir. Bu ayarlama, kılavuz tel lens kafa ucunun kateteri aşmasını önlemek ve böylece gastrointestinal mukozal yaralanma, kanama ve perforasyon riskini azaltmak için gereklidir. Gelecekteki çalışmalarda, görüntü netliğini artırmak ve ilgili riskleri azaltmak için kılavuz tel lenslerin ve NJ tüplerinin tasarımını geliştirmeyi planlıyoruz.

Özetle, açıklanan yöntem basit, güvenli ve verimlidir, bu da onu yatak başında hızlı uygulamaya elverişli hale getirir ve özellikle yoğun bakım ünitesindeki kritik hastalar için uygundur. Bu görselleştirilmiş yöntem, kritik yoğun bakım hastalarında NJ tüpü yerleştirilmesi için umut verici bir alternatif sunarak başarı oranlarını artırır ve hasta rahatsızlığını en aza indirir. Tekniği optimize etmek ve potansiyel sınırlamaları ele almak için tasarımda daha fazla iyileştirmeye ve ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Teşekkürler

Çalışma, hastanenin Yoğun Bakım Tıbbı Anabilim Dalı ve Ortopedi Anabilim Dalı'ndan çeşitli meslektaşlar tarafından desteklendi. Bu araştırma, Zhejiang Eyaleti Tıp ve Sağlık Bilimi ve Teknolojisi Programından (2019RC170) ve Zhejiang Eyaleti Eğitim Bakanlığı'nın (Y201941857) Genel bilimsel araştırma projesinden dış finansman aldı.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Tek kullanımlık nazogastrointestinal tüpJiangSu Jianzhiyuan Tıbbi Alet Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4.7-1400mmKılavuz borunun dış çapı 4.7 mm'dir.
Lidokain Hidroklorür JelÜreticileri sınırlıLokal anestezi için
Tıbbi Endoskopi Görüntü İşlemcisiJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080Kılavuz tel merceğin çapı 2 mm'dir.
Metoklopramid Dihidroklorür EnjeksiyonÜreticileri sınırlıMide hareketliliğini teşvik edin
SPSS 20.0 yazılımıInternational Business Machines Corporationİstatistiksel analiz
Steril sıvı parafin yağıÜreticiler sınırlıKateter yağlaması için
değildir değildir değildir

Kaynaklar

  1. van Zanten, A. R. H., De Waele, E., Wischmeyer, P. E. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 23 (1), 368(2019).
  2. Lambell, K. J., Tatucu-Babet, O. A., Chapple, L. A., Gantner, D., Ridley, E. J. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for clinicians. Crit Care. 24 (1), 35(2020).
  3. Zaher, S. Nutrition and the gut microbiome during critical illness: A new insight of nutritional therapy. Saudi J Gastroenterol. 26 (6), 290-298 (2020).
  4. Ozdemir, U., Yildiz, S., Aygencel, G., Turkoglu, M. Ultrasonography-guided post-pyloric feeding tube insertion in medical intensive care unit patients. J Clin Monit Comput. 36 (2), 451-459 (2022).
  5. de-Aguilar-Nascimento, J. E., et al. ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions in elective general surgery. Rev Col Bras Cir. 44 (6), 633-648 (2017).
  6. Jia, Z. Y., et al. Screening of nutritional risk and nutritional support in general surgery patients: a survey from Shanghai, China. Int Surg. 100 (5), 841-848 (2015).
  7. Wan, B., Fu, H., Yin, J. Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube. Asia Pac J Clin Nutr. 24 (1), 51-57 (2015).
  8. Jiang, W., et al. Early enteral nutrition in neonates with partial gastrectomy: a multi-center study. Asia Pac J Clin Nutr. 25 (1), 46-52 (2016).
  9. McClave, S. A., et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 40 (2), 159-211 (2016).
  10. Corrigan, M. L., Bobo, E., Rollins, C., Mogensen, K. M. Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Revised 2021 standards of practice and standards of professional performance for registered dietitian nutritionists (competent, proficient, and expert) in nutrition support. Nutr Clin Pract. 36 (6), 1126-1143 (2021).
  11. Caulfield, K. A., Page, C. P., Pestana, C. Technique for intraduodenal placement of transnasal enteral feeding catheters. Nutrition in Clinical Practice. 6 (1), 23-26 (1991).
  12. Blaser, A. R., Starkopf, J., Kirsimagi, U., Deane, A. M. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 58 (8), 914-922 (2014).
  13. Lai, C. W., Barlow, R., Barnes, M., Hawthorne, A. B. Bedside placement of nasojejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral- vs straight-ended tubes. Clin Nutr. 22 (3), 267-270 (2003).
  14. Wiggins, T. F., DeLegge, M. H. Evaluation of a new technique for endoscopic nasojejunal feeding-tube placement. Gastrointest Endosc. 63 (4), 590-595 (2006).
  15. Taylor, S. J., Karpasiti, T., Milne, D. Safety of blind versus guided feeding tube placement: Misplacement and pneumothorax risk. Intensive Crit Care Nurs. 76, 103387(2023).
  16. Mumoli, N., et al. Bedside abdominal ultrasound in evaluating nasogastric tube placement: A multicenter, prospective, cohort study. Chest. 159 (6), 2366-2372 (2021).
  17. Hillard, A. E., Waddell, J. J., Metzler, M. H., McAlpin, D. Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement. South Med J. 88 (4), 425-428 (1995).
  18. Cresci, G., Martindale, R. Bedside placement of small bowel feeding tubes in hospitalized patients: a new role for the dietitian. Nutrition. 19 (10), 843-846 (2003).
  19. Patrick, P. G., Marulendra, S., Kirby, D. F., DeLegge, M. H. Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc. 45 (1), 72-76 (1997).
  20. Schwab, D., et al. Endoscopic placement of nasojejunal tubes: a randomized, controlled, prospective trial comparing suitability and technical success for two different tubes. Gastrointest Endosc. 56 (6), 858-863 (2002).
  21. Fanara, B., Manzon, C., Barbot, O., Desmettre, T., Capellier, G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 14 (3), 87(2010).
  22. Neumann, D. A., DeLegge, M. H. Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: A prospective comparison of efficacy. Crit Care Med. 30 (7), 1436-1438 (2002).
  23. Levy, H. Nasogastric and nasoenteric feeding tubes. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (3), 529-549 (1998).
  24. Dranoff, J. A., Angood, P. J., Topazian, M. Transnasal endoscopy for enteral feeding tube placement in critically ill patients. Am J Gastroenterol. 94 (10), 2902-2904 (1999).
  25. Rahman, A., et al. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 35 (1), 158-162 (2016).
  26. Mutchmore, A., Lamontagne, F., Chasse, M., Moore, L., Mayette, M. Automated APACHE II and SOFA score calculation using real-world electronic medical record data in a single center. J Clin Monit Comput. 37 (4), 1023-1033 (2023).
  27. Zanley, E., et al. Guidelines for gastrostomy tube placement and enteral nutrition in patients with severe, refractory hypoglycemia after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 17 (2), 456-465 (2021).
  28. Chen, M. C., Chao, H. C., Yeh, P. J., Lai, M. W., Chen, C. C. Therapeutic efficacy of nasoenteric tube feeding in children needing enteral nutrition. Front Pediatr. 9, 646395(2021).
  29. Wang, L., Tian, Z., Liu, Y. Nasoenteric tube versus jejunostomy for enteral nutrition feeding following major upper gastrointestinal operations: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 26 (1), 20-26 (2017).
  30. Liu, Z., et al. Evaluation of ultrasound-guided Freka-Trelumina enteral nutrition tube placement in the treatment of acute pancreatitis. BMC Gastroenterol. 20 (1), 21(2020).
  31. Chen, Y., et al. A multifaceted comparative analysis of image and video technologies in gastrointestinal endoscope and their clinical applications. Front Med (Lausanne). 10, 1226748(2023).
  32. Roy, S., Santosh, K. C. Analyzing overlaid foreign objects in chest X-rays-clinical significance and artificial intelligence tools. Healthcare (Basel). 11 (3), 308(2023).
  33. Ferraboli, S. F., Beghetto, M. G. Bedside ultrasonography for the confirmation of nasogastric tube placement: agreement between nurse and physician. Rev Gaucha Enferm. 43, 20220211(2022).
  34. Valla, F. V., Cercueil, E., Morice, C., Tume, L. N., Bouvet, L. Point-of-care gastric ultrasound confirms the inaccuracy of gastric residual volume measurement by aspiration in critically ill children: GastriPed Study. Front Pediatr. 10, 903944(2022).
  35. Lu, G., et al. Endoscopic- versus x-ray-guidance for placement of nasojejunal tubes in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Transl Res. 14 (4), 2134-2146 (2022).
  36. Bosco, J. J., et al. A reliable method for the endoscopic placement of a nasoenteric feeding tube. Gastrointest Endosc. 40 (6), 740-743 (1994).
  37. Zafar, M., et al. Complexities of long-term care with gastro-jejunal (GJ) feeding tubes and enteral migration during COVID-19 pandemic times: A case report. Cureus. 14 (8), e27870(2022).
  38. Hawk, H., Valdivia, H. Bedside methods for transpyloric feeding tube insertion in hospitalized children: A systematic review of randomized and non-randomized trials. JPediatr Nurs. 60, 238-246 (2021).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Yatak Ba Ent basyonEnteral BeslenmeJejunal BeslenmeMinyat r EndoskopYo un Bak m nitesiEndoskopik K lavuzlukHasta Rahats zl
Video yakında

İlgili makaleler