Proaktif Özofagus Soğutma ile Atriyal Fibrilasyon Ablasyonunda Süreklilik İndeksi Değerlerinin Belirlenmesi

Özet

Bu protokol, radyofrekans ablasyon kullanılarak pulmoner ven izolasyon prosedürleri uygulanan hastalarda süreklilik indeksini belirlemek için kullanılan yöntemleri açıklar ve geleneksel luminal özofagus sıcaklık monitörizasyonu kullanan prosedürlere kıyasla proaktif özofagus soğutması kullanan ablasyon prosedürleri arasındaki süreklilik indeksindeki farklılıkları gösterir.

Özet

Atriyal fibrilasyon tedavisi için pulmoner ven izolasyonu (PVI) gerçekleştirmek için radyofrekans (RF) ablasyonu, yemek borusu da dahil olmak üzere kollateral yapılar için bazı riskler içerir. Özel bir cihaz kullanılarak proaktif özofagus soğutmasına, RF kardiyak ablasyon prosedürlerine bağlı ablasyonla ilişkili özofagus yaralanması riskini azaltmak için Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından pazarlama izni verilmiştir ve daha yeni veriler ayrıca özofagus soğutmasının tedavinin uzun vadeli etkinliğinin artmasına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Bu bulguları açıklayan mekanik bir temel, Süreklilik İndeksi (CI) olarak tanımlanan lezyon yerleştirme bitişikliğinin niceliksel olarak ölçülmesi yoluyla mevcuttur. Kautzner ve ark. CI'yi lezyon yerleştirme sırasına göre ölçtüler, öyle ki bir lezyon önceki lezyona bitişik olmayan bir şekilde yerleştirildiğinde, CI kateter ucunun hareket ettiği segment sayısı kadar artar.

Koklear implantın gerçek zamanlı hesaplamasını kolaylaştırmak ve bu enstrümanın daha fazla benimsenmesini teşvik etmek için, bitişik olmayan lezyonların yerleştirilmesinin Kİ'yi yalnızca bir birim artırdığı ve atriyal segmentasyonun potansiyel olarak belirsiz belirteçlerini sayma ihtiyacını ortadan kaldıran bir modifikasyon öneriyoruz. Bu protokolün amacı, hem gerçek zamanlı PVI vakaları sırasında prospektif olarak hem de kayıtlı vaka verilerini kullanarak retrospektif olarak CI hesaplama yöntemlerini tanımlamaktır. Daha sonra proaktif özofagus soğutması kullanan vakalar ile luminal özofagus sıcaklığı (LET) izlemesi kullanan vakalar arasında elde edilen sonuçların bir karşılaştırması sağlanmıştır.

Giriş

Radyofrekans (RF) kateter ablasyonu kullanılarak yapılan pulmoner ven izolasyonu (PVI), dünya çapında artan sayıda atriyal fibrilasyon (AF) vakasında sinüs ritmini eski haline getirmek için en yaygın yöntemlerden biri haline gelmiştir¹. Araştırmalar, empedans azalması, kateter-doku temas kuvveti, kateter stabilitesi ve bipolar elektrogram amplitüdünde azalma gibi dolaylı lezyon kalite belirteçlerinin, PVI^2'nin etkinliğine katkıda bulunan transmuralite kanıtı olarak hizmet ettiğini göstermiştir. Bu mevcut belirteçlere rağmen, başarılı izolasyonun iyileştirilmesi ve nihayetinde aritmilerden uzun süreli özgürlük, elektrofizyologlar için yüksek bir öncelik olmaya devam etmektedir. Klinik veriler, çevresel izolasyon hattı boyunca bitişik, üst üste binen ve sürekli lezyonların yerleştirilmesinin, daha düşük nüks oranları ve transmuralite ile ilişkili unipolar elektrogram (TUE) elde etme olasılığının daha yüksek olduğunu ^{göstermiştir2,3}.

Kautzner ve ark., EFFICAS II Çalışmasında, bir ablasyon sırasında lezyon yerleştirme sırasının hem kısa hem de uzun vadeli etkinliği nasıl etkilediğini daha iyi anlama çabalarında süreksiz lezyon yerleşimini ölçmek için Süreklilik İndeksini (CI) geliştirmiştir (Şekil 1)³. CI, lokal aşırı ısınma nedeniyle RF gücünü erken durdurduktan sonra kateter ucunun sonraki lezyonları bitişik olmayan pozisyonlara yerleştirmek için hareket ettiği pozisyon sayısını ifade eder. Daha yüksek bir CI, sıralı lezyon yerleşiminde daha fazla süreksizlik anlamına gelir. Bu çalışma, düşük CI'li (CI < 6) bir PVI'nin, bitişik kateter hareketinin bir sonucu olarak başarılı izolasyonda önemli bir artışa yol açtığını ve bir CI ≥ 6'ya kıyasla daha etkili elektriksel izolasyona izin verdiğini göstermiştir³. Daha yüksek bir CI ile ilişkili uzun vadeli etkinlikte gözlenen azalma için olası bir mekanizma, lezyonların etrafında meydana gelen hızlı ödem oluşumudur ve bunun geri dönüşümlü PVI ^4,5 ile sonuçlandığı düşünülmektedir. Sonraki lezyonlar geciktiğinde, hızlı ödem oluşumu bitişik pozisyonlarda transmural veya bitişik lezyon oluşumunu önleyebilir ve sersemlemiş doku^{bölgesindeki} lokal elektrogramları önemli ölçüde değiştirebilir veya gizleyebilir ^2,3. PVI sırasında özofagus termal yaralanmasını ve potansiyel olarak ölümcül atrioözofageal fistülü (AEF) önlemeye ihtiyaç vardır; bununla birlikte, geleneksel luminal özofagus sıcaklığı (LET) izlemenin kullanılması, yemek borusunda tespit edilen lokal aşırı ısınmanın bir sonucu olarak genellikle RF enerjisi uygulamasının durmasına neden olur ^6,7,8. Bu da CI'nin önemli ölçüde artmasına neden olur.

Şekil 1: İki ablasyon modeli örneği için orijinal olarak tanımlandığı gibi süreklilik indeksi hesaplama örneği³. Bu rakam Kautzner ve ^ark.3'ten alınmıştır. Kısaltma: CI = süreklilik indeksi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Radyofrekans kardiyak ablasyon prosedürlerinden kaynaklanan ablasyonla ilişkili özofagus yaralanması olasılığını azaltmak için Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından proaktif bir özofagus soğutma cihazına (Malzeme Tablosuna bakınız) pazarlama izni verilmiştir ve 25.000'den fazla hastadan elde edilen veriler, soğutma ile AEF oranında önemli bir azalma olduğunu göstermektedir⁹. Uzun vadeli takip verileri, LET izlemenin aksine soğutma kullanılırken aritmiden kurtulma özgürlüğünün arttığını da göstermektedir^10,11. Soğutma cihazı, bir hastayı soğutmak veya ısıtmak amacıyla, orogastrik bir tüp gibi, yemek borusuna yerleştirilen, steril olmayan, çok lümenli bir silikon tüptür. Tüp, yanlışlıkla yemek borusuna iletilen RF enerjisi için bir soğutucu görevi görür, böylece yemek borusu dokusu hasarını en aza indirirken, perikardiyal dokular atriyal dokunun önemli ölçüde soğumasını önler¹². Cihaz sıcaklığı, özofagus soğutma cihazının, cihaz içinde damıtılmış suyu dolaştıran harici bir ısı eşanjörüne bağlanmasıyla kontrol edilir (Şekil 2). Cihaz, standart bir orogastrik tüp yerleştirmek için izin verilen herhangi bir sağlayıcı (hemşireler, doktorlar, sağlık görevlileri) tarafından yerleştirilebilir. Ablasyon prosedürleri için, cihaz genellikle anestezi ve entübasyon indüksiyonunu takiben anestezi uzmanı veya CRNA tarafından yerleştirilir. Mide boşluğundaki radyoopak distal ucun floroskopide görüntülenmesi ile yerleşimi doğrulanır. Cihaz ayrıca ablasyonlar sırasında yaygın olarak kullanılan intrakardiyak ekokardiyografide (ICE) de görülebilir. İşlem sırasında, hastanın sıcaklığı olağan yollarla (Foley, rektal, alın, aksiller veya timpanik membran sıcaklık probu) sürekli olarak ölçülebilir, ancak özofagus probu ile ölçülemez. Aksiller sıcaklığın tipik olarak çekirdek sıcaklığından 1,5 ° C daha düşük olduğunu hatırlayın ve bunu koltuk altı ölçümüne eklemek, hasta çekirdek sıcaklığını^{yansıtmak için gereklidir 13}.

Şekil 2: Aktif özofagus sıcaklık yönetim sisteminin şeması. Ticari olarak temin edilebilen ısı değişim ünitesi, sıcaklık kontrollü su üretir ve bu su daha sonra standart boru setleri üzerinden yemek borusuna yerleştirilen cihaza iletilir. Su, cihaz içinde ~1,5 L/dk hızında dolaştıktan sonra ısı değişim ünitesine geri döner. Bağımsız merkezi lümen, gastrik dekompresyon ve emmeye izin verir. Cihazın distal ucunun radyoopasitesi, doğru yerleşimi doğrulamak için mide boşluğunda floroskopik görselleştirmeye izin verir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Son yanık yaralanması literatürü, termal yaralanma sonrası soğuma ile yanık yaralanması şiddetinde bir azalma arasında güçlü bir ilişki bulmuştur ve bu etkinin mekanizmaları, (i) laktat ve histamin salınımının azalması, (ii) tromboksan ve prostaglandin seviyelerinin stabilize edilmesi, (iii) lokal metabolizmanın yavaşlaması, (iv) membran geçirgenliğini değiştirmek ve (iv) kallikrein aktivitesini inhibe etmek¹⁴. Yanık yaralanmasında hipoterminin lokal etkilerinin giderek daha iyi anlaşılması, bu çalışmada kullanılan özofagus soğutma cihazında görülen önemli güvenlik yararı için mekanik bir temel sağlamaktadır¹⁵. Proaktif özofagus soğutması, muhtemelen yukarıda açıklanan mekanizmalar nedeniyle, sıralı lezyonların kesintisiz olarak ve lokal aşırı ısınma koşulları veya sıcaklık alarmları için duraklamaya gerek kalmadan bitişik olarak yerleştirilmesine izin verir. Bu da operatörün bilişsel yükünü azaltır, prosedür süresini azaltır ve uzun vadeli PVI başarısını artırabilen daha düşük bir CI'ye izin verir ^16,17.

Bu protokoldeki amacımız, gerçek zamanlı olgularda modifiye edilmiş bir Kİ'yi prospektif olarak hesaplama yöntemlerini tanımlamak ve kayıtlı vakalarda modifiye bir Kİ'yi geriye dönük olarak hesaplamak için kullanılan yöntemleri tanımlamaktır. Daha sonra, hem proaktif özofagus soğutmasını kullanan gerçek zamanlı gözlemleri hem de soğutmanın benimsenmesinden önce geriye dönük verileri kullanan vakalar için temsili sonuçlar sunuyoruz. Bu yaklaşımın bir avantajı, CI'nin hem gerçek zamanlı hem de geriye dönük olarak kolayca ölçülebilmesidir. Soğutmalı ve soğutmasız PVI vakalarında CI'yi gözlemleyerek, soğutmanın uzun vadeli etkinlik ve lezyon sürekliliği üzerindeki etkisi daha fazla ölçülebilir ve CI'nin bir PVI kalite ölçüsü olarak kullanımı potansiyel olarak daha da teşvik edilebilir. RF ablasyonu ve klinik etkinlik açısından CI ve lezyon kalitesini araştırmak için devam eden araştırmalar, özellikle darbeli alan ablasyonunun uzun vadeli sonuçları ikna edici bir şekilde iyileştirmeden yeni advers olay riski ile ilişkili göründüğü durumlarda önemini korumaktadır ¹⁸.

Protokol

Bu araştırma, NorthShore Üniversitesi Sağlık Sistemi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından gözden geçirilmiş ve muaf olarak onaylanmıştır.

1. Prospektif vakalar için CI'nin hesaplanması

1. Canlı prospektif vakalar için, operatör tarafından 3 boyutlu haritalama yazılımı ekranında yerleştirilen lezyonların sırasını gözlemleyerek bir personelin kontrol odasında lezyon yerleşimini izlemesini sağlayın.
   NOT: Surpoint VISItag boyutu, örneğin 2-3 mm gibi bir operatör tercihi aralığına ayarlanabilir.
2. Personel üyesinden, aşağıda belirtilen parametreleri kullanarak CI'yi gerçek zamanlı olarak ölçmesini sağlayın. Milimetre (mm) işaretleyici ayarını kullanarak yerleştirmeyi onaylamak için ekranda görülen lezyon yerleşimini amplifiye edin.
   1. CI'de SIFIR (0) artış kaydedin.
      1. Sağ veya sol toplardamarların her birine yerleştirilen ilk lezyonun Kİ'yi artırmadığını gözlemleyin.
      2. Daha önce yerleştirilen lezyon ile örtüşen lezyonlar (haritalama yazılımı ve görsel belirleme ile belirlendiği gibi) CI'yi artırmaz.
      3. Sürekli lezyonların yolunu diğer lezyonlara bağlayan (pulmoner venlerin etrafındaki dairenin kapatılması gibi) yerleştirilen bir lezyon Kİ'yi artırmaz.
      4. Ekstra yanma / daha fazla izolasyon (rötuş lezyonları) için tamamlanmış sürekli lezyon hattının üzerine yerleştirilen lezyonlar için CI'yi artırmayın.
   2. Bir lezyon yeni bir yere yerleştirildiğinde, önceki lezyona dokunmadan, önceki lezyonun yerleştirildiği damar için CI'de BİR (+1) artış kaydedin (bu, VISItag'ler arasında gösterilen küçük boşlukları içerir).
   3. Yeni bir sürekli lezyon seti yeni bir yere yerleştirildiğinde, önceki herhangi bir lezyona dokunmadan ve ardından önceki lezyon hattına devam etmek için yerleştirilen başka bir lezyon izlediğinde, CI'de İKİ (+2) artış kaydedin. Burada, ilk kez bırakılan alan için CI'yi 1 ve ikinci alandan (muhtemelen aynı damar) uzaklaşmak için 1 artırın (ilk süreksizlik için +1, geri dönüş için +1).
3. Koklear implantın bir özetini yapmak için, personelin vaka boyunca sağ ve sol pulmoner venlerin her birindeki süreksizliği gerçek zamanlı olarak kaydetmesini ve vakanın sonunda CI'yi (damar başına ve toplam) toplamasını sağlayın.

2. Retrospektif olgular için CI hesaplanması

1. Geriye dönük vaka dosyalarına erişmek için 3 boyutlu haritalama yazılımını kurun ve açın.
2. 3 boyutlu haritalama sisteminden geçmiş vakaları indirin. Sistem | Çalışma Arşivleyici | Geri yükleme. Ekranın sol üst kısmındaki Başlangıç: ve Kime: bölümündeki açılır menüyü kullanarak bir tarih aralığı seçerek büyük/küçük harfleri filtreleyin.
   ÖRNEK: Başlangıç: 11 Ekim 2018, Bitiş: 12 Kasım 2018
3. Ekranın üst kısmındaki Ad, Soyadı VEYA Hasta Kimliği bölümüne bir yıldız işareti * yazın. Ekranın sağ üst köşesinde, Hasta Kimliği'nin yanındaki Sorgu'ya tıklayın.
4. AF veya Afib olarak etiketlenmiş vakaları seçin ve seçilen her vakayı ekranın sağ tarafına getirmek için ekrandaki vaka listesinin yanındaki > düğmesine tıklayın.
5. Verileri geri yüklemek ve seçilen vakalara erişmek için Geri Yükle'ye tıklayın. Tıkla Çıkış | Seçilen durumlar tamamen geri yüklendiğinde Tamam (ekranda %100 geri yüklenmiş olarak görünecektir).
6. Seçilen vakalar tamamen restore edildikten sonra, personel üyesinin aşağıdaki adımları izleyerek lezyonlar arasındaki süreksizlik vakalarını gözden geçirmeye başlamasını sağlayın.
   1. Ana ekrandan Çalışmayı İncele'ye tıklayın. Ekranda bir vaka listesi görünecektir. Vakaların belirli bir hastaya veya prosedürlerin gerçekleştirildiği tarihe göre gözden geçirilmesini düzenlemek için hasta adı veya çalışma tarihi arasındaki sıralama sırasını değiştirin.
   2. Servis talepleri listesinden ilgilendiğiniz servis talebini seçin ve Tamam'a tıklayın. Tüm lezyonların bir görüntüsü ekranda kırmızı baloncuklar olarak görünecektir. Lezyonlar (VISItag'ler) başlangıçta görünmezse, bir açılır menü almak için VISItag araç çubuğuna tıklayın, menüden VISItag'lerin görüntüsüne tıklayın, ardından açılır menünün alt kısmında, ekranda kırmızı baloncuklar olarak görünmelerini sağlamak için tümü DEĞİL seçeneğini seçin.
7. Sol Atriyumun yapısını lezyonlarla gözlemlemek için, sol ekranın üst kısmındaki harita açılır menüsünden en çok VISItag'in göründüğü bir LA haritası seçin.
   1. Seçilen haritanın Etkin olduğundan emin olun. Belirli bir haritayı tüm VISItag'lerle etkinleştirmek için, daha önce seçilen haritanın açılır menüsündeki küçük daireyi (küçük karenin yanında) seçin. Bu, ekranın sol tarafındaki grafik görüntüleyici bölümünde sıralı VISItag'lerin listesini gösterecektir.
   2. Saydamlığı gerektiği gibi ayarlayın (klavyedeki < veya > düğmelerini tıklatarak); Harita üzerinde daha fazla şeffaflık, tüm damarın etrafındaki lezyon çemberinin görünür olmasını sağlayacaktır.
8. Ekranın en sol üst köşesindeki Pencere'ye tıklayın | Grafik Görüntüleyici'yi seçin ve ekranın sol tarafına sürükleyin. Grafik Görüntüleyici ekranı, lezyonların yerleştirilme sırasına göre bir listesini gösterecektir.
9. Ekranın sol tarafındaki grafik görüntüleyici bölümünde lezyon listesinin en üstünde yer alan ilk noktaya (VISItag) tıklayın. VISItag numarasına sağ tıklayın, ardından VISItag konumunu seç'e tıklayın.
   1. Ekranın sağ tarafında, sol atriyumun turuncu renkle vurgulanan lezyonunu gözlemleyin. Vurgulanan lezyonun daha net bir görüntüsünü görmek için görüntü engellenirse ekranın etrafında döndürün. Bunu, farenin ortasındaki düğmeyi basılı tutarak ve fareyi masa yüzeyinde sürükleyerek yapın.
   2. 2.9.-2.9.1 adımlarını tekrarlayın. her VISItag için lezyonların grafik görünümü listesinde sıralı sırada.
10. Personel her bir VISItag lezyonunu vurgularken, aşağıda tanımlanan parametreleri kullanarak sağ ve sol pulmoner venler için Kİ kaydetmeye başlamasını isteyin.
    1. CI'de SIFIR (0) artış kaydedin:
       1. Sağ veya sol toplardamarın her birine yerleştirilen ilk lezyon Kİ'yi artırmaz.
       2. Daha önce yerleştirilen lezyon ile örtüşen lezyonlar (3 boyutlu haritalama yazılımı ve görsel belirleme ile belirlendiği gibi) Kİ'yi artırmaz.
       3. Sürekli lezyonların yolunu diğer lezyonlara bağlayan (pulmoner venlerin etrafındaki dairenin kapatılması gibi) yerleştirilen bir lezyon Kİ'yi artırmaz.
       4. Ekstra yanma / daha fazla izolasyon (rötuşlar) için tamamlanmış sürekli lezyon hattının üzerine yerleştirilen lezyonlar için CI'yi artırmayın.
    2. CI'de BİR (+1) artış kaydedin:
       1. Yerleştirilen son lezyona açıkça dokunmayan herhangi bir lezyon yerleşimi için bir (+1) süreksizlik ekleyin.
       2. Her pulmoner ven boyunca her önemli sıçrama için bir (+1) süreksizlik ekleyin (senaryo 2.10.1.1 hariç-ilk ven izole edildikten sonra yeni bir ven üzerindeki ilk lezyon için süreksizlik artışı eklemeyin).
       3. Her VISItag seçildikten ve gözlemlendikten sonra CI'yi toplayın. Toplam, toplam CI puanı olacaktır. Daha ayrıntılı veriler için CI'yi hem sol hem de sağ pulmoner venler için ayrı ayrı puanlayın. İki puanın toplamı toplam süreklilik indeksi puanına eşittir.
11. İlgili ek vaka bilgilerinin (örn. ablasyon doktoru, işlem tarihi, hasta cinsiyeti, doğum tarihi) veri toplamasını tamamlamak için aşağıdaki adımları izleyin.
    1. Her bir etiketi seçtikten sonra, en sol köşeden çalışmayı seçin ve ardından çalışmaya devam et'e tıklayın.
    2. Kurulum | üzerine tıklayın ve ilgilendiğiniz ek verileri inceleyin ve kaydedin.
12. Yazılımdan çıkmak için ekranın sol üst köşesindeki Çalışma'ya tıklayın ve ardından Çıkış'ı seçin.

Sonuçlar

Proaktif özofagus soğutması kullanılarak PVI ile tedavi edilen toplam 75 hastadan elde edilen veriler kaydedildi. Ortalama hasta yaşı 69.8 ± 9.0 yıl olup, B.7'si kadın, 7.3'ü paroksismal ve b.7'si persistan AF idi. PVI için SD CI ± ortalama 2.6 ± 3.7 idi ve sol pulmoner venlerin izolasyonu (1.2 ± 1.7) ile sağ pulmoner venlerin izolasyonu (1.4 ± 2.3) arasında benzerdi. 75 hastanın sadece %5.3'ünde (4) her iki tarafta 6'nın üzerinde bir CI vardı ve sadece "'sinde (16) 6'nın üzerinde toplam CI vardı. Şekil 3 , kohort için sol ve sağ damarlar için ortalama CI'yi göstermektedir. Karşılaştırma olarak, aynı laboratuvardan LET izleme kullanılarak temsili bir vaka gözden geçirildi ve toplam CI'nin 29 olduğu bulundu; 15 sol tarafta ve 14 sağ tarafta.

Şekil 3: Proaktif özofagus soğutması kullanılarak analiz edilen 75 hastadan oluşan bir kohort için sol ve sağ pulmoner venlerin ortalama CI'si. Kısaltma: CI = süreklilik indeksi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

CI, PVI vakalarında elde edilen izolasyon kalitesini yansıtan ek bir ölçüdür. Kautzner ve ark., EFFICAS II çalışmasında, bu anahtar değişkeni ölçmek için ilk yöntemi geliştirdiler ve CI'nin izolasyonun tamlığı ve sonuçta ortaya çıkan aritmi özgürlüğü üzerindeki önemli etkisini gösterdiler³. Burada açıklanan protokolde, CI hesaplaması, hesaplamayı daha da basitleştirmek ve hem gerçek zamanlı canlı vakalarda prospektif olarak hem de rutin olarak elde edilen vaka kayıtlarından geriye dönük olarak CI hesaplamak için daha basit bir yol sağlamak için EFFICAS II çalışmasından modifiye edilmiştir (Şekil 4). Pulmoner venleri görüntülemek ve canlı bir vaka sırasında herhangi bir lezyonun hangi kadrana yerleştirildiğini değerlendirmek zor olabilir (pulmoner ven segmentlerinin resmi sınırlarının olmaması ve bunun sonucunda ortaya çıkan uygun sayıda indeks biriminin belirsizliği nedeniyle). Burada açıklanan önerilen değiştirilmiş yöntem, EFFICAS II'de bildirilen temel varsayımları ve metodolojiyi yakalarken, mevcut haritalama sistemlerinde otomasyona katkıda bulunabilecek her durum için CI'yi elde etmek için daha uygun bir yaklaşım sunar.

Şekil 4: Gerçek zamanlı ve geriye dönük hesaplama için değiştirilmiş süreklilik indeksi hesaplama örneği. Bu hesaplamalar, bitişik olmayan her lezyonun sadece bir birim arttırılmasını içerir. Kısaltma: CI= süreklilik indeksi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Prospektif vakalarda Kİ'yi belirlemenin kritik parçası, gerçek zamanlı prosedürler sırasında lezyon yerleşimini takip etme ve verileri kaydetme becerisine sahip bir personele sahip olmaktır. Geriye dönük vaka incelemesi için kritik parça, vakaya kolay ve verimli bir şekilde erişebilmek ve verileri kaydedebilmek için CARTO 3 haritalama yazılımına erişimi olan bir personele sahip olmaktır. Retrospektif vakalar için CI'nin sayımını ve toplamını (adım 2.9.7-2.10) detaylandıran protokolün kritik adımı tipik olarak ~10-15 dakika sürer. Ancak, indirme işlemi vaka başına 10 dakikadan fazla sürebileceğinden, önceki adımları tamamlamak için yaklaşık 30 dakika daha gereklidir.

Yöntemdeki sınırlamalar arasında, canlı bir vaka sırasında CI'nin hesaplanmasının, bir doktor ablasyon yaparken odada ek bir kişinin bulunmasını gerektirmesi ve bu çaba için zaman gereksinimi yer alır. Bu kişi, ilk lezyon yerleşiminden son lezyon yerleşimine kadar mevcut olduklarından emin olmak için tipik olarak her durumda bir saat veya daha uzun süre harcar. Birçok laboratuvar ve kontrol odası sınırlı alana sahiptir ve ek bir kişinin yerleştirilmesi zor olabilir. Retrospektif bir vaka için CI'nin ölçülmesi de özel bir kişinin bulunmasını gerektirir. Bu çalışmada, LET ile izlenen bir PVI'de CI'nin karşılaştırılması için temsili bir retrospektif vaka sağlanmıştır. Daha resmi ve yeterince güçlendirilmiş bir karşılaştırmalı analiz sağlamak için şu anda ek veriler toplanmaktadır.

Ek sınırlamalar, toplanan verilerin hem prospektif hem de retrospektif vakalar için tek bir merkezde 4 operatörden alınmasını içerir. Retrospektif inceleme muhtemelen yanlılığı en aza indirmiş olsa da, elektrofizyoloğun prospektif vakalar sırasında veri elde edilirken CI'yi en aza indirmek için lezyon yerleştirme stratejisini değiştirmiş olması mümkündür. Ek olarak, her vakanın CI'si bir gözden geçiren tarafından belirlendi ve ikinci bir gözden geçiren tarafından bağımsız olarak doğrulanmadı.

Yöntemin gelecekteki uygulamaları veya yönleri, CI edinme sürecini otomatikleştirmek olacaktır. Kateter-doku temas kuvvetine benzer şekilde, CI ideal olarak, kateter aracılığıyla lezyon yeri yerleşimi ve mevcut elektroanatomik haritalama yetenekleri ile ölçülen, vaka sırasında gerçek zamanlı olarak hesaplanan otomatik olarak oluşturulan bir değer olacaktır. Bir vaka sırasında 5-6 Kİ ünitesine yaklaşan doktorlar daha sonra bir sonraki planlanan lezyon yerleşimlerini ayarlayabilir veya lezyon süreksizliğini/yüksek Kİ'leri en aza indirmek için başka yöntemler benimseyebilir.

RF ablasyonu sırasında ensoETM (Attune Medical, Chicago) kullanan proaktif özofagus soğutması, düşük bir CI elde edilmesini sağlar. Önceki yayınlar, bunun proaktif soğutma ile PVI vakalarında görülen daha yüksek uzun süreli aritmi özgürlüğü oranları için olası bir mekanizma olabileceğini düşündürmektedir^10,11. Proaktif özofagus soğutmasının LET izlemesine karşı uzun vadeli prosedür etkinliği üzerindeki etkisini karşılaştıran prospektif randomize kontrollü bir çalışma (NCT04577859) devam etmektedir. Bu çok merkezli çalışmanın 250 hastalık bir kayıt hedefi vardır ve siteler CI verilerini içerecektir. Bu değişkenin randomize kontrollü bir çalışmada daha fazla araştırılmasının, CI'nin aritmiden uzun süreli özgürlük üzerindeki etkisinin daha güçlü tahminlerini sağlaması beklenmektedir. Önemli bir etkinin güçlü kanıtı, ablasyon kateteri üreticilerinin bu önlemi içerecek şekilde yazılım geliştirme çabalarını destekleyebilir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Blanketrol III hiper hipotermi sistemi	Gentherm Medical, Cincinnati, OH	Model 233	Sıcaklık regülasyonu için programlanabilir ısı eşanjörü
Carto  3 Sistem	Biosense Webster, Inc. (J& J MedTech), Irvine, CA	FG-5400-00	Elektrofizyologların optimal tedavi kararları vermelerine yardımcı olacak entegrasyon, ölçeklenebilirlik ve içgörülere sahip 3 boyutlu haritalama sistemi.
ensoETM	Attune Medical, Chicago, IL	ECD02A	Aktif özofagus soğutma cihazı
Sıcaklık Sensörlü Özofagus Stetoskopu Seviye 1	Smiths Medical ASD Inc., Minneapolis, MN	ES400-18	Luminal Özofagus Sıcaklığı (LET) izleme sistemi