Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Erken Mide Kanseri İçin Titanyum Klips ve Diş İpi Traksiyon Yardımlı Endoskopik Submukozal Diseksiyon Rezeksiyonu

651 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/68117

⸱

10 Haziran 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu çalışma, erken mide kanserinin tedavisinde titanyum klips ve diş ipi traksiyon yardımlı endoskopik submukozal diseksiyon kullanılarak başarılı bir teknik sunmaktadır.

Özet

Endoskopik mukozal diseksiyon (ESD), erken gastrointestinal tümörleri teşhis etmek ve tedavi etmek için kullanılır. ESD, yüzeyel gastrointestinal lezyonların küratif rezeksiyonuna izin verirken, birden fazla lezyonu tek seansta tedavi etme ve gerektiğinde tekrarlayan prosedürler gerçekleştirme avantajı sağlar. Bununla birlikte, ESD işlemleri geniş bir görüş alanı gerektirir ve kanama meydana geldiğinde, kısıtlı alan kanama bölgesinin zamanında bulunmasını ve kontrol edilmesini zorlaştırabilir. ESD prosedürleri sırasında oluşturulan daha büyük yaralar daha fazla alan gerektirir ve tünel açma teknolojisi ortaya çıkmış olsa da, soyulmuş mukozal pencereyi açmak için ek bir elin olmasına kıyasla hala daha az doğrudan kabul edilir. Şeffaf kapaklar cerrahi alanı ortaya çıkarmaya yardımcı olabilse de, daha büyük yaralarla uğraşırken etkinlikleri sınırlıdır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için çeşitli yardımcı teknikler araştırılmıştır. Endoskopik tanı ve tedavi merkezimizde uzun yıllardır ESD kullanmakta, mide mukozasında lezyonlar ve submukozal kitleler açısından yılda yaklaşık 200 vaka gerçekleştirmekteyiz. Vertikal ve horizontal sınırlar negatifti ve cerrahi tedaviden kaçınılarak rezeksiyon tamamlandı. Bu vakalar arasında 10'u ESD sırasında diş ipi destekli traksiyon kullanımını içeriyordu. Yardımcı ESD yöntemlerinden biri olan diş ipi yardımı, görüntüleme sürecini kolaylaştıran rahatlık ve kullanım kolaylığı avantajlarına sahiptir. Titanyum klipsin kuyruğunu diş ipi ile sabitleyerek prosedür daha verimli ve uyarlanabilir hale gelir. Çekiş teli, çalışma sırasında gerektiği gibi çekilebilir, bu da görüş alanını açığa çıkarmaya ve kontrol etmeye yardımcı olur. Bu, daha geniş yara alanlarında daha az etkili olabilen şeffaf kapağın etkisini önemli ölçüde tamamlar. Diş ipi traksiyonu üçüncü bir el görevi görerek operasyon alanını genişletir, endoskopik manevraları kolaylaştırır, cerrahi süreyi azaltır ve tedavi sırasında yan yaralanma riskini en aza indirir.

Giriş

Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), erken gastrointestinal kanser ve prekanseröz lezyonları tedavi etmek için minimal invaziv bir yöntemdir1. Erken tümörler de dahil olmak üzere gastrointestinal lezyonların kademeli diseksiyonunu, lezyonun tam rezeksiyonunu sağlamak için endoskopik kılavuzluk altında yüksek frekanslı elektrikli bıçaklar ve özel aletler kullanarak içerir2. ESD sırasında gereken geniş görüş alanı nedeniyle, daha büyük yaralar daha fazla operasyonel alan gerektirir3. Bu gibi durumlarda kanama meydana gelirse, küçük bir çalışma alanı kanama bölgesinin zamanında tanımlanmasını ve kontrol edilmesini engelleyebilir3. Şeffaf kapaklar cerrahi alanı ortaya çıkarmaya yardımcı olmak için kullanılırken, geniş yara alanlarındaki etkinlikleri sınırlı kalmaktadır4. Soyulma için mukozal pencereyi açmak için üçüncü el bir yaklaşım kullanmanın genellikle daha etkili olduğu düşünülmektedir5. Sonuç olarak, prosedürü geliştirmek için yardımcı aksesuarları dahil etmek için çok sayıda fikir ve girişimde bulunulmuştur.

Endoskopik tanı ve tedavi merkezimiz uzun yıllardır bu ESD teknolojisini kullanmaktadır. Büyük gastrik mukozal lezyonların çıkarılması için, ESD'ye yardımcı olmak için titanyum klipsler ve diş ipi kullanıyoruz, bu da rahatlık ve kullanım kolaylığı sunuyor. Diş ipi destekli ESD'nin temel prensibi, mukozayı pencere açıklığına titanyum bir klipsle sabitlemek ve daha sonra ağız boşluğunun5 dışındaki bir traksiyon teline (diş ipi) bağlanmaktır. Bu, görüş alanını açığa çıkarmaya ve kontrol etmeye yardımcı olmak için prosedür sırasında çekiş telinin isteğe bağlı olarak çekilmesine izin verir ve şeffaf kapağa6 önemli bir destek sağlar. Bu yöntem, şeffaf kapağın7 sınırlı alanının neden olduğu kasıtsız sürekli genişlemeden kaynaklanabilecek sorunların önlenmesine yardımcı olur. Güçlü bir üçüncü el olarak diş ipi çekişi, operasyon alanını genişletir, endoskopik prosedürleri kolaylaştırır, cerrahi süreyi kısaltır ve tedavi sırasında yan yaralanma riskini azaltır8. Bu diş ipi destekli traksiyon yöntemi merkezimizde iyi bir şekilde onaylanmıştır. Bu yöntemin genel amacı, işlem sırasında daha iyi kontrol ve görselleştirme sağlayarak büyük gastrik mukozal lezyonların çıkarılması için endoskopik submukozal diseksiyonun (ESD) güvenliğini ve etkinliğini artırmaktır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma Şanghay Sivil Havacılık Hastanesi Komitesi tarafından onaylanmıştır (Etik Onay No: 2023-06). Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Tüm ESD prosedürleri, üst gastrointestinal ESD'leri gerçekleştirme konusunda kapsamlı eğitim ve pratiğe sahip deneyimli bir gastroenterolog tarafından gerçekleştirildi. Spesifik olarak, cerrah ESD gerçekleştirme konusunda 10 yıldan fazla deneyime sahipti ve yılda 150'den fazla prosedürü tamamlamıştı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Ameliyattan önce hastanın en az 8 saat oruç tuttuğundan emin olun ve hipoglisemiyi önlemek ve elektrolit dengesini korumak için intravenöz sıvılar uygulayın.
  2. Ameliyattan önce yoğun endoskopik muayeneyi birleştirerek lezyonların kapsamını, doğasını ve invazyon derinliğini belirleyin. Optimum görüntüleme için gastroskop ayarlarını Mavi Işık Görüntüleme (BLI) moduna ayarlayın. Mikro yüzey yapısını (MS) ve mikrovasküler yapıyı (MV) gözlemlemeye odaklanan yoğun endoskopik muayene yapın.
  3. Genel anestezi için trakeal entübasyon yapın. Kanamayı önlemek için ameliyattan 1 saat önce proton pompası inhibitörleri uygulayın.
    NOT: Yoğun gastroskopi yapılmadan önce, streptomisin proteaz gibi mide mukusunun giderilmesine yardımcı olan ilaçların ve simetikon gibi midedeki köpüğü ortadan kaldıran ajanların alınması önerilir. Ünitemizde kullanılan Fuji 7000 endoskopi sistemi, Mavi Işık Görüntüleme (BLI) ve optik büyütme yetenekleri dahil olmak üzere gelişmiş akıllı boyama teknolojisi ile donatılmıştır. Yoğun gastroskopi tanısı, Erken Mide Kanseri için Büyütülmüş Endoskopi Basit Tanı Algoritmasına (MESDA-G) uygundur.

2. Gastroskopik keşif

  1. Genel trakeal entübasyon anestezisi uygulandıktan sonra, şişirme butonu kullanılarak elde edilen mide boşluğu gaz insüflasyonu olan hastaya gastroskopi yapın.
  2. Mide ve boğazdaki sıvı ve mukusu çıkarmak için emme düğmesini kullanın.
  3. Mukozayı titizlikle keşfettikten ve suyla duruladıktan sonra, gastroskopinin beyaz ışığı altında tümörün yerini doğrulayın. Ayrıntılı gastroskopi muayene sonuçlarına dayanarak lezyonun spesifik yerini belirleyin.
  4. Keşiften sonra, midedeki CO2 ve sıvıyı ve yemek borusu ve boğazdaki sıvı ve mukusu tamamen aspire edin.

3. Kapsam işaretleme ve lezyonların yeterli maruziyeti

  1. Lezyon sınırını tanımlayın ve lezyonun kenarından 5 mm'lik bir kenar boşluğunu koruyarak elektrikli bir bıçakla işaretleyin.
  2. Lezyonun kenarındaki işaretli noktanın dış tarafında çok noktalı submukozal enjeksiyon yapın.
  3. Lezyonun altına, her seferinde yaklaşık 1 mL hacimde fizyolojik salin, sodyum hiyalüronat, metilen mavisi ve adrenalin karışımı enjekte edin. Karışım, 0.2 mL metilen mavisi, 40 mg sodyum hiyalüronat ve 1 mg adrenalin hidroklorür ile birleştirilmiş 100 mL fizyolojik salinden oluşur.

4. Lezyonun endoskopik submukozal diseksiyonu

  1. Lezyonun kenarındaki mukozayı kesmek için elektrikli bir bıçak kullanın ve submukozal tabakayı kesin.
  2. Aşağıda açıklandığı gibi ameliyat sırasında çekişe yardımcı olması için titanyum klipsler ve diş ipi kullanın.
    1. Titanyum klipsi açın, uygun uzunlukta diş ipi alın, diş ipini titanyum klipsin bir ayağına bağlayın ve sabitleyin ve diş ipini titanyum klipsin kuyruğuna düğümleyin.
    2. Titanyum klipsi kapatın ve biyopsi kanalına yerleştirin. Klipsi mide boşluğuna yerleştirin, lezyonun kenarına takın ve mukozayı kaldırmak için diş ipini nazikçe çekin.
    3. Mukozayı yukarı çekmek ve tümörün sınırını ortaya çıkarmak için diş ipini nazikçe çekin.
  3. Diseksiyon yapmadan önce, lezyonun kaldırma durumunu değerlendirin ve lezyonun yeterli şekilde kaldırılmasını sağlayın. Lezyonu tamamen kaldırın, submukoza boyunca dikkatlice ayırın ve tam rezeksiyon elde edin. Mukozal lezyonu tamamen incelediğinizden ve lezyonu tek seferde tamamen çıkardığınızdan emin olun. Lezyonu tamamen kaldırmak için kullanılan ayarlar Mod: Endocut (kesim için), 40 W, efekt 3, kesme genişliği 3, kesme aralığı süresi 3'tür.
    NOT: Lezyonun yeterli şekilde kaldırılması, intrinsik kas tabakasına kolayca zarar vermeden lezyonun tamamen çıkarılması, perforasyon ve kanama gibi komplikasyonların oluşumunun azaltılması için faydalıdır.
  4. Ameliyat sırasında sıcak biyopsi forsepsleri ile lokal elektrokoagülasyon hemostazı yapın.
  5. Lezyonu vücuttan tamamen çıkarın. Lezyon boyutu büyükse, numuneyi endoskopik bir sepet kullanarak çıkarın. Numuneyi çıkardıktan sonra, patolojik tanıyı engelleyebilecek doku iskemisini veya kurumasını önlemek için 7. adımda açıklandığı gibi derhal uzatın ve sabitleyin.

5. Mide duvarı defektinin kapatılması

  1. Yaraların lokal elektrokoagülasyon hemostazı için sıcak biyopsi forsepsi yapın.
  2. Tam sızdırmazlığı sağlamak için yarayı metal titanyum klipslerle yavaş yavaş kapatın. Aşağıdaki ayarları kullanın: Mod: Zorla Pıhtılaşma (hemostaz için): 40 W, efekt 2.

6. Cerrahi yara kontrolü

  1. Aktif kanama olmadığını doğrulamak için yara yüzeyini dikkatlice inceleyin. Mide boşluğundan kalan gaz ve sıvıyı tamamen aspire edin.
  2. Mide boşluğuna bir mide tüpü yerleştirin ve gastroskopu geri çekin.
  3. Enfeksiyonu önlemek için intravenöz antibiyotik uygulayın. Yara iyileşmesini desteklemek ve ameliyat sonrası kanama oluşumunu azaltmak için bir proton pompa inhibitörü (PPI) uygulayın.

7. Numune yönetimi

  1. Bütünlüğünü ve başlangıç durumunu doğrulamak için numuneyi görsel olarak inceleyin.
  2. Cımbız ve paslanmaz çelik iğneler kullanarak numuneyi tamamen düzleştirin, ardından bir sabitleme plakasına sabitleyin.
  3. Numunenin fotoğrafını çekin ve boyutlarını belgeleyin.
  4. Numuneyi fiksasyon için tamamen% 4 nötr formalin çözeltisine daldırın.

8. Ameliyat sonrası bakım ve izleme

  1. Hayati belirtilerdeki değişiklikler (kalp atış hızı, kan basıncı), karın ağrısı, mide tüpü drenaj sıvısının rengi, kusma kanı ve dışkıda gizli kan dahil olmak üzere herhangi bir kanama belirtisini yakından izleyin.
  2. Karın ağrısı ve ateşi izleyerek hastanın sağlık durumunu değerlendirin.
  3. Ameliyat sonrası uzun süreli endoskopik takip sağlayın. Patolojik olarak, yüksek dereceli intraepitelyal neoplazisi olan hastalarda, ameliyattan 3-6 ay sonra gastroskopi takibi yapın, ardından 12 ay sonra başka bir muayene yapın. Düşük dereceli intraepitelyal neoplazisi olan hastalar için, ameliyattan 12 ay sonra gastroskopi yeniden muayenesi yapın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

2021'den 2024'e kadar mide mukozal lezyonları olan 10 hastaya titanyum klips ve diş ipi traksiyonu destekli ESD uygulandı (Tablo 1). Tüm tanılar patolojik inceleme ile doğrulandı ve hiçbiri açık cerrahiye dönüşüm gerektirmedi. Yaş ortalaması 69 idi. Tümörün yeri: dördü yemek borusunda, ikisi mide gövdesinde, ikisi mide antrumunda, ikisi mide açısında ve biri mide antrumunu ve açısını kapsar. 10 lezyondan sekizi patolojik olarak yüksek dereceli neoplazi veya in situ kanser, ikisi patolojik olarak düşük de...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Mide kanserinin prognozu ve evrelemesi erken tanı ile ilişkilidir9. Erken teşhis ve tedavi, mortalite oranını önemli ölçüde azaltır ve hastalar için sonuçları iyileştirir10. Bu, mide mukozasındaki prekanseröz lezyonların tanımlanmasının ve etkili bir şekilde yönetilmesinin önemini vurgulamaktadır10. Prekanseröz lezyonlara ait displazi veya atipik hiperplazi olarak da bilinen epitelyal intraepitelyal neoplazi, hücrese...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu çalışma, Sağlık ve Zindelik Komitesi, Changning Bölgesi, Şanghay'ın Bilimsel araştırma projesi (No. 2023QN30), Sağlık ve Zindelik Komitesi'nin Bilimsel araştırma projesi, Changning Bölgesi, Şanghay (No. 20233010) ve Şanghay Sivil Havacılık Hastanesi Projesi Vakfı (No. 2024mhyk001) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
adrenalin hidroklorürShanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltdflakon başına 1 mg
Argon elektrot20132-177ERBE Elektromedizin GmbH
diş ipiOral-B Procter and Gamble Ltd.
Sindirim endoskopisi argon plazma pıhtılaşma (APC) bıçak sistemiVIO200ERBE Elektromedizin GmbH
Tek kullanımlık yüksek frekanslı kesme bıçağı,MK-T-2-195Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Endoskopik tedavi cihazıBL-7000Fujifilm (Çin) Investment Co., Ltd
GastroskopikEG-760CTFujifilm (Çin) Investment Co., Ltd
Sıcak biyopsi forsepsNanwei Medical Technology Co., Ltd
metilen mavisiJumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltdflakon başına 2 mL
fizyolojik tuzluChenxin Pharmaceutical Co., Ltdflakon başına 100 mL
simetikonBerlin-Chemie AG. Almanyaflakon başına 30 mL
sodyum hyaluronatShanghai Haohai Biotechnology Co., Ltdflakon başına 20 mg
streptomisin proteazBeijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd:Flakon başına 20.000 birim
titanyum klipsler Hangzhou Angesi Tıp Teknolojisi Co, Ltd
su

Kaynaklar

  1. Kim, G. H., Jung, H. Y. Endoscopic Resection of Gastric Cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 31 (3), 563-579 (2021).
  2. Esaki, M., Mohapatra, S., Fukami, N. Advances in Endoscopic Resection. Gastroenterol Clin North Am. 53 (4), 709-730 (2024).
  3. Yahagi, N., Maehata, T. What is important for a smooth implementation of endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 94 (1), 145-147 (2021).
  4. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  5. Liu, T. W., et al. Effect of endoscopic full-thickness resection assisted by distal serosal turnover with floss traction for gastric submucosal masses. World J Clin Cases. 12 (16), 2738-2744 (2024).
  6. Fu, B., Du, Z. Q., Liu, W. H. Dental floss with rubber band-formed pulley traction facilitating endoscopic full-thickness resection of gastric submucosal tumor in gastric fundus. Dig Endosc. 36 (7), 857-858 (2024).
  7. Soga, K., et al. Usefulness of the modified clip-with-line method for endoscopic mucosal treatment procedure. J Gastrointestin Liver Dis. 27 (3), 317-320 (2018).
  8. Tamari, H., et al. Indications for Dental Floss Clip Traction During Gastric Endoscopic Submucosal Dissection by Less-Experienced Endoscopists. J Gastric Cancer. 23 (4), 512-522 (2023).
  9. Guan, W. L., He, Y., Xu, R. H. Gastric cancer treatment: recent progress and future perspectives. J Hematol Oncol. 16 (1), 57(2023).
  10. Machlowska, J., Baj, J., Sitarz, M., Maciejewski, R., Sitarz, R. Gastric Cancer: Epidemiology, Risk Factors, Classification, Genomic Characteristics and Treatment Strategies. Int J Mol Sci. 21 (11), 4012(2020).
  11. Tziatzios, G., et al. Endoscopic Grading and Sampling of Gastric Precancerous Lesions: A Comprehensive Literature Review. Curr Oncol. 31 (7), 3923-3938 (2024).
  12. Liu-Burdowski, J., Park, J. Treatment of Early Gastric Cancer. Surg Clin North Am. 105 (1), 55-63 (2024).
  13. Zheng, S., Ali, F. S., Zhang, J., Zhao, L., Liu, B. Endoscopic Traction Techniques. Am J Gastroenterol. 116 (5), 862-866 (2021).
  14. Du, C., Linghu, E. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for the Treatment of Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer. J Gastrointest Surg. 21 (12), 2100-2109 (2017).
  15. Tao, C., et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Submucosal Tumors in the Proximal Esophagus. J Am Coll Surg. 234 (6), 1127-1135 (2022).
  16. Bhagat, V. H., Kim, M., Kahaleh, M. A Review of Endoscopic Full-thickness Resection, Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, and Endoscopic Submucosal Dissection for Resection of Subepithelial Lesions. J Clin Gastroenterol. 55 (4), 309-315 (2021).
  17. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the 284 best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  18. Sang, H. K., et al. Endoscopic submucosal dissection using a detachable assistant robot: a comparative in vivo feasibility study (with video). Surg Endosc. 5 (10), 5836-5841 (2021).
  19. Tsutomu, I., et al. A new robotic-assisted flexible endoscope with single-hand control: endoscopic submucosal dissection in the ex vivo porcine stomach. Surg Endosc. 32 (7), 3386-3392 (2018).
  20. Kim, S. H., et al. Robot-assisted gastric endoscopic submucosal dissection significantly improves procedure time at challenging dissection locations. Surg Endosc. 38 (4), 2280-2287 (2024).
  21. Kim, S. H., et al. A Novel Retractable Robotic Device for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection. Gut Liver. 18 (4), 677-685 (2024).
  22. Phee, S. J., et al. Robot-assisted endoscopic submucosal dissection is effective in treating patients with early-stage gastric neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (10), 1117-1121 (2012).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Gastrik Mukozal LezyonlarSubmukozal KitlelerTraksiyon Destekli ESDeffaf KapK ratif RezeksiyonYard mc ESD Teknikleri
Video yakında
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.