Indosiyanin Yeşil Flüoresans Görüntüleme Teknolojisinin Laparoskopik Ondadenum Koruyan Pankreas Baş Rezeksiyonunda Uygulaması

Özet

Bu protokol, ameliyat öncesi indosiyanin yeşili kullanarak vasra anatomisini net görselleştirmek için floresans rehberliğinde laparoskopik bir yaklaşım sunar; bu yöntem, safra kanalı yaralanmasını azaltmayı ve işlemin güvenliğini ve tekrarlanabilirliğini artırmayı amaçlar.

Özet

Bu protokol, indocyanine green (ICG) floresan görüntülemenin laparoskopik onikiparik bakıcılık-koruyucu pankreas baş rezeksiyonuna (LDPPHR) entegre edilmesini göstermeyi amaçlamaktadır; böylece safra ağacının gerçek zamanlı görselleştirilmesi ve ortak safra kanalı (CBD) yaralanma riskini en aza indirmektir. Pankreas başında iyi huylu veya düşük dereceli kötü huylu tümörlere sahip yetişkin hastalar seçilir. Ameliyat öncesi, optimal karaciğer alımı ve safra salgısı sağlamak için 5 mg ICG damar yoluyla uygulanır. LDPPHR sırasında, floresansı tespit etmek ve CBD ile anatomik ilişkilerini belirlemek için yakın kızılötesi bir kamera sistemi kullanılır. Trokarlar enstrüman erişimini optimize etmek için yerleştirilir ve aşamalı diseksiyon pankreas ile safra yolunu ortaya çıkarır. Floresan görüntüleme, pankreas başı ayrılması sırasında CBD'nin tam iskeletlenmesini ve korunmasını sağlar. Pankreas boynu ultrasonik enerji kullanılarak bölünür; Rekonstrüksiyon, kanaldan mukozaya pankreatikojejunostomi ile yapılır. Ameliyat dışı ultrason, anatomik kenarları ve damar yakınlığını doğrulamak için ek olarak kullanılır. Ameliyat sonrası tedavi, drenajın yerleştirilmesini ve amilaza ölçümleriyle yönlendirilen izlemeyi içerir. Altı hastadan oluşan bir seride bu protokol doğru safra hastalığı teşhisini sağladı, safra kanalı hasarını önledi ve olumlu sonuçlarla ilişkilendirildi. Bu floresans rehberli teknik, cerrahi güvenliği artırır ve seçilmiş pankreas baş lezyonlarında organ koruma stratejilerinin benimsenmesini kolaylaştırabilir.

Giriş

Pankreasın iyi huylu ve düşük dereceli malign tümörleri genellikle olumlu bir prognoza sahiptir ve öncelikle seroz kistik neoplazmalar (SCN), müsinöz kistik neoplazmalar (MCN), nöroendokrin tümörler, katı pseudopapiller neoplazmalar (SPN) ve intraduktal papiller müsinöz neoplazmalar (IPMN) içerir. Klinik olarak, SCN genellikle spesifik semptomlardan yoksun ve genellikle rutin görüntüleme^{muayeneleri sırasında} tesadüfen tespit edilir ^1,2. Bazı hastalar karın rahatsızlığı, şişkinlik veya sarılık yaşayabilir. Epidemiyolojik veriler, SCN'nin pankreas kistik tümörlerinin yaklaşık %25'ini oluşturduğunu ve ağırlıklı olarak orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda görüldüğünü göstermektedir. Son yıllarda, görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve artan halk sağlığı farkındalığıyla ilişkili olarak bu sıknlığı artış göstermiştir. SCN'nin düşük kötü hutlu potansiyel olmasına rağmen, büyümesi çevredeki dokuları ve organları sıkıştırabilir, bu da bir dizi klinik semptoma yol açabilir ve hastalar üzerindeki hastalık yükünü artırır. Mevcut tedavi stratejileri ağırlıklı olarak yakın izleme ve cerrahi rezeksiyonu içermektedir. Küçük tümör çapları olan ve kanser riski olmayan asemptomatik SCN hastalar için düzenli takip gözlemleri tercih edilebilir. Ancak, belirgin semptomları, tümör büyümesi veya şüpheli malignite vakalarında cerrahi rezeksiyon tercih edilen tedavi yöntemidir.

Laparoskopik onikili çaplı pankreas baş^{rezeksiyonu 3,4,5} (LDPPHR), gelişmiş minimal invaziv cerrahi bir teknik olarak, son yıllarda pankreas başında iyi huylu ve düşük dereceli malign hastalıkların tedavisinde geniş ilgi görmüştür. LDPPHR'nin temel kavramı, pankreas başındaki lezyonu minimal invaziv cerrahiyle çıkararak onikili ve ortak safra kanalını korumak, böylece pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarının korunmasını en üst düzeye çıkarmaktır. Klasik pankreatikoduodenektomi (PD) ile karşılaştırıldığında, LDPPHR pankreas dokusu ve çevresindeki organların aşırı çıkarılmasını önler, sindirim sisteminin anatomik yapısına müdahaleyi azaltır, ameliyat sonrası komplikasyonların sıklığını azaltır ve hastaların ameliyat sonrası yaşam kalitesini artırır⁶. Ancak, pankreasın karmaşık anatomik yapısı ve pankreas başının hayati kan damarlarına ve safra sistemine yakın olması nedeniyle, LDPPHR uygulamasında özellikle ortak safra kanalının intrapankreas segmentinin maruz kalma ve korunması açısından bazı zorluklarla karşı karşıyadır. Pankreas içi ortak safra kanalının diseksiyonu, safra kanalı yaralanmalarına yatkındır; ameliyat sonrası safra sızıntısı ve safra darlığı daha yüksek bir sıklık vardır ve bu da LDPPHR'nin daha fazla tanıtımını kısıtlar.

Indocyanine green ^7,8 (ICG), mükemmel doku nüfuzu ve floresans özelliklerine sahip, güvenli, toksik olmayan yakın kızılötesi floresan bir boyadır. ICG, dakikada %18-%24 kadar hızlı karaciğer temizleme oranına sahip amfifilik iyodid^{boyasıdır 9}. Damar içi enjeksiyondan sonra, ICG iki dakika içinde ekstrahepatik safra kanallarına girerek safra sisteminin görselleştirilmesini sağlar ve ameliyat sırasında birden fazla kez enjekte edilebilir. Indocyanine green (ICG) floresan görüntüleme, hepatopankreatobiliyer cerrahide umut vadeden bir ameliyat içi araç olarak ortaya çıkmıştır ve safra ve damar anatomisinin gerçek zamanlı olarak tanımlanmasını^{sağlar 10,11}. Yalnızca görsel anatomik işaretlere veya ameliyat dışı ultrasona dayanan geleneksel yaklaşımlara kıyasla, ICG floresansı daha iyi görselleştirme ve hassasiyet sağlar; son çalışmalar safra kanalı yaralanma oranlarında belirgin bir azalma göstermektedir. Ayrıca, floresans görüntüleme intraoperatif radyasyon gerektirmez, kolayca tekrarlanabilir ve standart yüksek çözünürlüklü laparoskopik platformlara entegre edilebilir.

Bu protokolün temel amacı, uygun pankreas baş lezyonlarının onkolojik olarak güvenli ve organ koruyucu rezeksiyonunu indocyanine green (ICG) yakın kızılötesi floresan görüntüleme ile entegre edilen laparoskopik onkodenum koruyan pankreas baş rezeksiyonu (LDPPHR) ile kolaylaştırmaktır (Şekil 1). Hem onikibarı hem de doğal safra anatomisini koruyarak, LDPPHR gastrointestinal sürekliliği korumayı, endokrin ve ekzokrin pankreas fonksiyonunu korumayı ve geleneksel pankreatikoduodenektomiye kıyasla ameliyat sonrası morbiditeyi önemli ölçüde azaltmayı amaçlar. Bu protokol, pankreas başıyla sınırlı olan ve ameliyat öncesi görüntülemede vasküler veya onikili onikili invaziz bulunmayan iyi huylu veya düşük dereceli malign tümörlerle (örneğin, dal-kanal intraduktal papiller musinöz neoplazmalar veya 3 cm'den küçük nöroendokrin tümörler) bulunan yetişkinler için en uygundur. Tarif edilen teknik, gelişmiş laparoskopik deneyime ve floresans görüntüleme sistemlerine erişime sahip yüksek hacimli merkezlerde en iyi şekilde benimsenmektedir.

Protokol

Ameliyat, Kunming Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi tarafından onaylandı ve tüm hastalardan hem katılım hem de yayın için bilgilendirilmiş onayı alındı.

1. Hasta seçimi

1. İyi huylu veya düşük dereceli malign tümör teşhisi konmuş hastaları dahil edin, özellikle seroz kistik neoplazmaların (SCN) tanımlanmasına odaklanmak.
2. Tüm ameliyat öncesi görüntüleme çalışmalarını (Şekil 2A-I), kontrastlı BT veya MRI gibi inceleyin ve tümörün pankreas başında lokalize olduğunu, cerrahi rezeksiyon için boyut, sınır ve anatomik ilişkiler dahil olmak üzere tüm kriterleri karşıladığını doğrulayın.
3. Büyük damar invazasyonu olan hastaları, örneğin portal ven veya superior mezenterik ven tutulması veya çevre organların invazisi gibi hastaları dışlamak için görüntüleme ve intraoperatif bulguları inceleyin. Laparoskopik on ikilisini koruyan pankreas baş rezeksiyonu (LDPPHR) için uygun olan hastaları seçin.
4. Hastanın genel sağlık durumunun tatmin edici olduğunu ve hastanın genel anestezi ile laparoskopik cerrahiyi tolere edebileceğini doğrulamak için fizik muayene, laboratuvar testleri ve kardiyopulmoner değerlendirme dahil olmak üzere kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme yapın.
5. Yazılı bilgilendirilmiş onay alın ve belgeleyin; böylece hastaların cerrahi işlemi, riskleri, olası komplikasyonları anlamalarını ve ameliyatı ile cerrahi görseller/videoların araştırma için kullanılmasını kabul etmelerini sağlar.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Üreticinin önerilerine göre indocyanine green (ICG) çözeltisi hazırlayın. Hasta ağırlığına göre tam dozu hesaplayın (0,5 mg/kg).
2. Ameliyattan tam 24 saat önce periferik ven üzerinden ICG enjekte edilmesi, ameliyat içi floresan navigasyonu için optimal alım sağlanmasını sağlar.
3. ICG enjeksiyonu sonrası hastayı herhangi bir yan reaksiyon için izleyin ve enjeksiyon süresi ile dozunu hastanın tıbbi kaydına kaydedin.
4. Ameliyata başlamadan önce, kullanılan floresans laparoskopik sistem dahil olmak üzere tüm gerekli ekipmanların işlevsel ve kullanılabilir olduğundan emin olun; uyarılma dalga boyu 800-900 nm, toplama dalga boyu 800-900 nm ve kamera mesafesi 3-150 mm.

3. Hastanın konumlandırılması ve trokarın dağılımı

1. Hastayı her iki bacağı açık şekilde sırtüstü pozisyona getirin. Yavaş bir intravenöz remifentanil bolusu (0,5-1,0 μg/kg) ile analjezi başlatın, ardından damar içi propofol (1,5-2,0 mg/kg) ile hipnoz indüksiyonu yapılır. Başarılı maske ventilasyonu teyit edilsin, ardından intravenöz rocuronium (0,6-0,9 mg/kg) ile nöromüsküler blokaj sağlanır. Trakeal entübasyondan sonra, sürekli propofol (75-150 μg/kg/dakika) ve remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/dakika) infüzyonlarıyla anestezi sürdürün; Uygun hasta monitörleri ve ısıtma battaniyeleri uygulayın.
2. Karın derisini göbek bölgesinden başlayıp spiral olarak dışarı doğru povidon-iyot solüsyolu ile dezenfekte edin. Hastayı steril bir şekilde örtün.
3. Göbek gövdesinin alt kenarında 1,5 cm enine bir deri kesi yapın. Veress iğnesini sokarak CO₂ pnömoperitoneum oluşturun ve karın içi basıncı 14 mmHg olarak ayarlayın. İğneyi gözlem portu için 12 mm trokar ile değiştirin ve karın boşluğunu görselleştirmek için bir laparoskop takın.
4. Sol ve sağ midklaviküler çizgilerin göbek göbek 2 cm üzerinde yatay bir düzlemle kesişimini tespit edin. Bu noktalarda iki küçük kesi yapın. Sağa 12 mm trokar ve sola 5 mm trokar doğrudan görüş altında yerleştirin.
5. Sol ve sağ ön aksiller çizgileri konumlandırın ve kostal kenarın iki parmak genişliği altında işaretleyin. Kesiler yapın ve her bölgeye 5 mm trokar yerleştirin.
6. Cerrahı hastanın sağ tarafına, birinci asistanı sol tarafa, kamera asistanını ise hastanın bacakları arasına yerleştirerek en iyi erişim ve görselleştirme sağlanır.

4. Pankreas baş dissosiyasyonu

1. Pankreas başının açığa çıkması
   1. Hepato-gastrik bağı laparoskopik ultrasonik skalpel ile açın. Karaciğerin sol lateral lobunu bir torba ipli dikiş ile askıya alın.
   2. Kolon tarafına yakın gastrokolik bağı enerji cihazı ile kesin. Midenin etrafına küçük bir steril gazlı bez sararak bir sapan oluşturun, ardından mideni yükseltin ve sapanı üst karın duvarına 2-0 dikiş ile sabitleyin, böylece pankreas tamamen açığa çıkar.
   3. Sağ kolon ucu ile onikirikli kosten arasındaki dokuyu temizleyerek onikili kodenin iniş ve yatay kısımlarını ve pankreasın ön yüzeyini ortaya çıkarın.
2. Gastroduodenal arterin (GDA) diseksiyonu
   1. Pylorus'un üst sınırını belirleyin. Ortak hepatik arter, doğru hepatik arteri ve gastroduodenal arteri (GDA) ortaya çıkarmak için dikkatlice disseksiye yapın. Daha iyi görselleştirme için bu damarları askıya almak için kauçuk boru kullanın.
   2. GDA'yı distal olarak izleyin ve pankreas başı ile onikili koşu sağlayan hem ön hem de arka dalları ortaya çıkarın. Ön üst pankreatikoduodenal arterin (ASPDA) dallarını pankreasa aktarmak, hemostaz için ultrasonik bir skartel kullanarak pankreasa aktarmak, arka üst pankreatikoduodenal arter (PSPDA) korunmakta olmaktır.
3. Transvers kolonu yükseltin ve enine mezokonun ön tabakasını kesin. Gastrokolik gövdeyi (Henle gövdesi) ve kollarını hemoklipslerle bağlayıp ayırın. Alt seviyede dokuyu geri çekin ve pankreas boynun alt sınırındaki üst mezenterik venin (SMV) ana gövdesini ortaya çıkarın.

5. Pankreas baş rezeksiyonu

1. Pankreas boynun kesimi
   1. SMV'yi saran gevşek bağ dokusunu disseksiye. SMV'ye akan küçük pankreas dallarını uygun enerji cihazları veya klipslerle tek tek belirleyin ve ayırın.
   2. SMV'nin önünde, pankreas boynundaki arka tünel oluşturun; küt diseksiyon ve dik açı forseps kullanın. Tünelden ipek bir dikiş geçirin ve onu distal pankreası kaldırmak ve stabilize etmek için kullanın.
   3. Pankreas boynundaki ameliyat sırasında ultrason uygulanır. Ameliyat marjlarının negatif olduğundan emin olun. Boynu travmatik penslerle sıkıştın ve pankreas boynu, doğrudan görüş altında ultrasonik bir skalpelle kesin.
   4. Ana pankreas kanalını laparoskopik makasla keskin kesin. Kanaldan çıkan şeffaf pankreas sıvısının varlığını doğrulayın.
2. Portal venin (PV) işlenmesi
   1. Pankreas başını nazikçe kaldırın ve soldan sağa açılma sürecini yapın. Pankreasa besleyen portal venin tüm küçük dallarını, alt pankreatikoduodenal damarların ana gövdesini koruyarak, ligaturlar veya klipsler kullanarak ikiye ayırın.
3. Ortak safra kanalının (CBD) maruziyeti
   1. Uncinat süreci ve pankreas başını sağa çevirin ve retro-pankreas fasyal düzlemini düşük veya orta güce ayarlanmış ultrasonik bir snestürle disek edin. Üst mezenterik ven ve ortak safra kanalına zarar vermemek için pankreas parenximasına yakın kalın. Küçük damar dallarını belirleyin ve koruyun, papilla yakınındaki ortak safra kanalını açığa çıkarın.
   2. CBD'yi net görselleştirmek ve tanımlamak için floresans laparoskopik sistemi aktive edin. İşlem boyunca safra kanalını dikkatlice disseksiye ve koruyun.
4. Ana pankreas kanalının kapanması
   1. Pankreas başını onikili halkadan ayırın. Ana pankreas kanalını pankreatobiliyer birleşimde kesin ve pankreas kazımını önlemek için kesintili yavaş emici dikişlerle kapatın.
   2. Rezeksiyon edilen pankreas başı örneğini steril bir alma torbasına yerleştirin ve gerekirse port bölgesinde uzatılmış bir kesi ile çıkarın.
5. Cerrahi saha muayenesi
   1. Cerrahi alanı sıcak steril salinle sulayin. Sıvıyı aspirasyon için kullanın ve temiz bir ameliyat alanını sağlasın.
   2. Negatif cerrahi marjları doğrulamak için gerektiğinde dondurulmuş bölüm örnekleri gönderin.
   3. Safra kanalı ve onikili diş duvarına giden kan akışını, ayrıca bağırsak peristalsisini inceleyin. Bağırsak peristalsini, laparoskopik forsepsle nazikçe probing yaparak test edin. Sapra sızıntısını kontrol etmek için floresan laparoskopi kullanın.

6. Beslenme yolu rekonstrüksiyonu

1. Jejunumu belirleyin ve Treitz bağının 20 cm distali olarak ölçün. Jejunumu bu konumda laparoskopik lineer zımba ile transekt edin.
2. Jejunumun distal uzvunu transvers mezokolondaki bir pencereden yukarı kaldırarak pankreas kütüğüne götürerek sonraki pankreatikoyjunostomi için pankreas kütüğüne götürün.
3. Ana pankreas kanalının kesilen ucuna silikon bir stent takarak drenajı yönlendirin ve anastomozu destekleyin.
4. Pankreasın arka kısmını ve ince bağırsaktaki seromusküler tabakayı yavaş emici bir dikiş ile sürekli dikin. Doğrudan görselleştirmede, pankreatikojejunostominin arka mukoza tabakasının yavaş emilen dikişlerle kesintili dikişi yapılabilir. Bu tekniği ön mukoza tabakası için tekrarlayın.
   1. Pankreasın ön kısmını ve ince bağırsağın seromusküler tabakasını yavaş emici bir dikişle sürekli dikin. Son olarak, anastomozu yuyla çekin ve hava geçirmezliği ile sızıntı yokluğunu dikkatlice kontrol edin.
5. Pankreatikocejunostomi bölgesinden ~35 cm uzaklıkta, bağırsakları hizalayıp laparoskopik lineer zımba kullanarak yan yana jejunojejunostomi oluşturun. Zımba hattını inceleyin ve gerekirse ek dikişlerle güçlendirin.

7. Drenaj yerleşimi

1. Tüm karın boşluğunu sıcak tuzlu suyla iyice sulayın ve kalan sıvıyı emiş ile aspirasyon yoluyla alın.
2. İki silikon karın drenajı yerleştirin; Pankreatikojejunostomi bölgesine bir ön, bir arka pozisyon verin. Onları ayrı bıçak kesilerinden çıkarın ve tüplerin etrafındaki deriyi sabitlemek için dikin.
3. Doğrudan görselleştirme altında tüm trokarları çıkarın. Yakın fasyal kusurlar 10 mm ≥ ve emilebilir dikişlerdir. Tüm cilt kesilerini emilmez dikişler veya cilt zımbalarıyla kapatın ve steril pansiyonlar uygulayın.

8. Ameliyat sonrası tedavi

1. Kurumsal protokole uygun olarak enfeksiyonu önlemek için damar içi geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanır.
2. Pankreas enzim salgılanmasını bastırmak ve belirtildiği gibi hemostazı teşvik etmek için somatostatin analogları gibi ilaçları damar içi veya deri altı olarak uygulayın (örneğin, somatostatin, şırınge pompası ile 0,25 mg/s sürekli intravenöz infüzyon).
3. Bağırsak fonksiyonu (gastrointestinal motilite) iyileşmesinden sonra, genellikle 72 saat içinde enteral beslenmeye başlayın. Enteral beslenme mümkün değilse, kalori ve elektrolit gereksinimlerini korumak için tam parenteral beslenmeye başlayın.
4. Ameliyat sonrası drenaj yönetimi: Günlük drenaj amilaza seviyelerini ve çıkış hacmini izleyin. Eğer ameliyat sonrası 3. günde drenaj amilaza seviyesi üst normal serum amilazının 3 katından az ve çıkış hacmi 50 mL/gün'den az, enfeksiyon belirtisi yoksa, drenajı çıkarın. Biyokimyasal sızıntı olursa, konservatif tedaviye devam edin ve sızıntı geçene kadar gider giderme işlemi erteleyin. Enfeksiyon veya kanama belirtilerini yakından gözlemleyin ve gerekirse hemen müdahale edin.
5. Beyaz kan hücresi sayısı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, serum amilazı ve lipaz ile inflamatuar belirteçler dahil olmak üzere günlük laboratuvar değerlendirmeleri yapın. Hasta ilerlemesine göre ilaç ve beslenme desteğini ihtiyacına göre ayarlayın.

Sonuçlar

Ocak 2022'den Ocak 2024'e kadar toplam altı hasta çalışmaya dahil edildi ve takip süresi 6 aydı.

Ameliyat dışı durumlar
Ameliyat tüm hastalarda başarıyla tamamlandı; ameliyat süresi 370-560 dakika ve ameliyat sırasında 150-350 mL kan kaybı gerçekleşti (Tablo 1). Pankreas baş rezeksiyonu sırasında, ICG floresan görüntüleme ortak safra kanalının görselleştirilmesine açıkça yardımcı olabilir (Şekil 3A, B). Rezeksiyondan sonra, ICG floresans görüntüleme safra sızıntısını tespit etmek için kullanılabilir (Şekil 3C-F).

Ameliyat sonrası durum
Tüm hastalar iyi iyileşti ve ameliyat sonrası 1-3 günlerde ambulasyon yapabildiler. Nzogastrik tüp, ameliyat sonrası 3-7 günlerde çıkarıldı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası kan şekeri seviyeleri 10 mmol/L içinde kalmıştır (Tablo 1).

Hiçbir hastada safra kakaması, karın enfeksiyonu, anastomozik kanama veya daralma ya da onikili çapraz perforasyon yaşanmadı. Beş hastada ameliyat sonrası biyokimyasal sızıntı gelişti. Drenaj tüpleri ameliyat sonrası 5-7. günlerde çıkarıldı ve hastalar ameliyat sonrası 5-8. günlerde taburcu edildi (Tablo 1).

Histopatolojik sonuçlar
Ameliyat sonrası patolojik muayenede, beş hastanın seroz kistik neoplazma (SCN) teşhisi konduğunu (Şekil 4A), bir hastanın ise intraduktal papiller müsinöz neoplazma (IPMN) teşhisi konduğunu ortaya koydu (Şekil 4B).

Takip durumu
Tüm hastalar ameliyat sonrası 6 ay boyunca takip edildi (Şekil 2J-L). Genel durum iyiydi, tümör nüksü, kronik ishal, diyabet, dispepsi, gastrointestinal kaçıntı veya safra kanalı darlığı yoktu. Hasta iyi bir yaşam kalitesini sürdürdü.

Şekil 1: Laparoskopik onikibarı koruyan pankreas baş rezeksiyonunda ICG floresans görüntüleme teknolojisinin şematik diyagramı. Kısaltmalar: ICG = indocyanine yeşili. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyat öncesi ve sonrası görüntüler. (A-C) Ameliyat öncesi BT görüntüleri, (A) sade tarama, (B) arterial faz, (C) venöz faz; (D-F) Ameliyat öncesi MRI görüntüleri, (D) T₂, (E) MRCP, (F) T₁ geliştirme; (G-I) Ameliyat öncesi EUS görüntüleri, (G) tümör, (H) pankreas kanalı ile tümör ilişkisi, (I) safra yolu; (J-L) Ameliyat sonrası MRI görüntüleri, (J) T2, (K) MRCP, (L) T1 geliştirme. Not: sarı ok: tümör; yeşil ok: safra yolu; Mavi Ok: Pankreas kanalı. Kısaltmalar: BT = bilgisayarlı tomografi; MRI = manyetik rezonans görüntüleme; MRCP = manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi; EUS = endoskopik ultrason. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat dışı durumlar. (A) Pankreas baş rezeksiyonu sırasında CBD; (B) Pankreas baş rezeksiyonu sırasında ICG floresan görüntüleme ile CBD; (C) Pankreas baş rezeksiyonundan sonra CBD; (D) Pankreas baş rezeksiyonundan sonra ICG floresan görüntüleme ile CBD; (E) Cerrahi alanda damar kursu; (F) Rezeksiyon edilmiş tümör dokusu. Kısaltmalar: CBD = safra yolu; ICG = indocyanine yeşili. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Histopatolojik sonuçlar. (A) SCN; (B) IPMN. Kısaltmalar: SCN = seroz kistik neoplazma; IPMN = intraduktal papiller müsinöz neoplazma. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Kap	Operatif zaman (min)	Ameliyat Sırasında kan kaybı (mL)	Ambulate (gün)	Nazogastrik Tüp çıkarılmış (gün)	Drenaj borusu Kaldırıldı (gün)	Ameliyat sonrası Hastanede kalıntı (gün)	Patolojik Sonuç -ları
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tablo 1: ICG ile LDPPHR geçiren hastaların ameliyat içi ve ameliyat sonrası durumları.

Tartışma

Bu çalışmada, Indocyanine Green (ICG) floresan görüntüleme teknolojisinin laparoskopik onikiparik koruyucu pankreas baş rezeksiyonuna (LDPPHR) uygulanmasında uygulanan adımları özetledik; özellikle ameliyat içi anatomik tanımlama ve ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesindeki rolüne odaklandık. Ameliyat öncesi uygun dozda ICG intravenöz enjeksiyonu sayesinde, işlem sırasında safra sistemi yakın kızılötesi floresan görüntülemede net görünür hale geldi. Bu teknik, ortak safra kanalının pankreas segmentini doğru şekilde konumlandırmamızı ve korumamızı sağladı, anatomik yapıların karmaşıklığından kaynaklanan safra kanalı yaralanma riskini azalttı ve ameliyatın hassasiyetini ve güvenliğini artırdı.

Pankreas başın^12,13 iyi huylu veya düşük dereceli malign tümörleri, laparoskopik onikiparik koruyucu pankreas baş rezeksiyonu (LDPPHR) için birincil cerrahi endikasyonlardır; bunlar seroz kistik tümörler, müsinöz kistadenomlar, intraduktal papiller musinöz neoplazmalar, katı pseudopapiller tümörler ve nöroendokrin tümörler içerir. Hem LDPPHR hem de laparoskopik pankreatikoduodenektomi (LPD) bu durumlar için terapötik hedeflere ulaşabilir. Ancak LDPPHR, patolojik dokuyu rezek ederken sindirim sisteminin sürekliliğini korur; bu da LPD'ye kıyasla cerrahi travmanın önemli ölçüde azalmasına, daha az komplikasyona ve hasta yaşam kalitesinin iyileşmesine yol açar. Lezyonun ameliyat öncesi niteliksel teşhisi, bu ameliyatın yapılması için ön koşuldur. Pankreas baş lezyonlarının lokalizasyonu ve karakterizasyonu için çeşitli tanı yöntemleri mevcut olsa da, doğru nitel tanı almak hâlâ zordur. Bu nedenle, ameliyat sırasında hızlı donmuş kesitli patolojik muayene özellikle önemli hale gelir. Bu çalışmada hasta için cerrahi endikasyonlar karşılandı. Lezyonun tipi ve doğası öncesi değerlendirme, hastanın tıbbi geçmişi, fizik muayenesi, laboratuvar testleri ve görüntüleme bulguları dahil edilerek, iyi huylu bir lezyonun ilk değerlendirmesi ile gerçekleştirildi. Örnek rezeksiyonundan sonra, ameliyat sırasında hızlı donmuş bölüm patolojik muayenesi, LDPPHR gereksinimlerini karşılayan iyi huylu pankreas baş lezyonu olasılığının yüksek olduğunu gösterdi.

LDPPHR'nin başarısı, on ikili ve ortak safra kanalına (CBD) kan akışının korunmasında ^{yatmaktadır.14}. Onikibarı ve pankreas başı, özellikle ön ve arka pankreatikoduodenal arter/ven kemerleri aracılığıyla ortak kan akışı ve venöz dönüş içerir; bunlar arka üst pankreatikoduodenal arter/ven (PSPDA/V), ön üst pankreatikoduodenal arter/ven (ASPDA/V), ön inferior pankreatikoduodenal arter/ven (AIPDA/V) ve posterior alt pankreatikoduodenal arter/ven (PIPDA/V) içerir. Klasik Beger^{prosedürü 15} , ön ve arka pankreatikoduodenal arterial arcadların bütünlüğünü korumak için on ikili çapındaki pankreas kenarı boyunca bazı pankreas dokularını korur ve onikili çapta ve distal CBD'ye yeterli kan akışını sağlar.

Aslında, posterior pankreatikoduodenal arterial kemer ve dalları öncelikle Vater'in distal CBD ve ampullasını sağlar. Bu oyun salonunun korunması, onikili ikikli nekroz ve CBD darlığı gibi ameliyat sonrası iskemiye kaynaklı komplikasyonları önlemek için çok önemlidir. Bu arterler öncelikle pankreasın dorsal tarafından çıktığı ve CBD'nin arkasından ilerlediği için korunması nispeten daha kolaydır. Öte yandan, ASPDA'nın bölünmesi, pankreas dokusunun baş bölgesinde harekete geçirilmesini ve rezeksiyonunu kolaylaştırır. Bu nedenle, Takada ve ^ark.16 , ön pankreatikoduodenal arter arkadarinin, arka pankreatikoduodenal arterial arcade korunduğu sürece tamamen veya kısmen rezek yapılabileceğini, böylece onikibarı ve safra kanalının pankreas segmentine yeterli kan sağlanması sağlandığı sürece önermiştir. Bu çalışmada, PSPDA, AIPDA ve PIPDA'yı koruyarak ASPDA'yı kestik. Ayrıca, CBD'nin pankreas segmentinin diseksiyonu sırasında, safra kanalı çevresindeki kan dolaşımına zarar vermemek için ultrasonik skarpel kullanımını en aza indirdik.

LDPPHR'nin bir diğer kritik yönü, ortak safra kanalının pankreas segmentinin anatomik maruziyetidir (CBD)¹⁷. Safra kanalının bu segmenti pankreas dokusuyla çevrilidir; bu nedenle laparoskopik cerrahi sırasında safra kanalını tespit etmek için dokunsal geri bildirim eksikliği nedeniyle tespit edilmesi ve maruz kalması zorlaşır. Bu zorluk genellikle ameliyat içi dönüşümlere ve ameliyat sonrası safra komplikasyonlarının daha yüksek görülmesine yol açar. Bu sorunu çözmek için kistik kanal üzerinden ameliyat edilmeyen kolanjiyografi¹⁸ denenmiştir, ancak işlem karmaşıktır, önemli radyasyon maruziyeti içerir ve zaman alıcıdır. CBD'yi daha iyi açığa çıkarmak ve korumak için, Ishizawa^19,20 intraoperatif safra kanalı görselleştirmesi için indocyanine green (ICG) floresan görüntüleme uyguladı. Bu teknik, safra yolu anatomisinin gerçek zamanlı tanımlanmasını sağlar ve safra kanalı hasarı riskini azaltır. ICG görüntüleme teknolojisi, CBD'nin gerçek zamanlı intraoperatif takibi ve görselleştirmesini sağlar; bu da safra kanalı yaralanmasını önlemeye ve ameliyat sonrası safra sızıntısı ile safra kanalı daralmasının sıklığını azaltmaya yardımcı olur. Ayrıca, ICG floresan görüntüleme, ameliyat sırasında çıplak gözle görülmeyen gizli safra sızıntılarını tespit edebilir ve cerrahın bunları hızlıca onarmasına olanak tanır. ICG floresan görüntülemenin kalitesini etkileyen faktörler arasında ICG enjeksiyonunun dozu ve zamanlaması yer alır. Çalışmamızda, ICG floresan görüntüleme ile LDPPHR uygulanan hastalara, ameliyattan 24 saat önce 0,5 mg/kg periferik intravenöz enjeksiyon yapıldı. Ameliyat içi floresans görüntülemenin kalitesi genellikle cerrahi gereksinimleri karşılamak için yeterliydi.

Bu çalışmada, LDPPHR'de ICG floresan görüntülemenin hassas uygulanması, intraoperatif anatomik tanımlama ve güvenliğin optimize edilmesinde kritik öneme sahiptir. Önemli adımlar, ameliyattan 24 saat önce 0,5 mg/kg dozda ICG'nin intravenöz uygulamasını içerir; bu da safra^{yollarında net floresan kontrastı sağlar (10,17,21}). Pankreas başının rezeksiyonu sırasında, yakın kızılötesi (NIR) floresan görüntüleme ortak safra kanalını (CBD) güvenilir şekilde belirler ve özellikle intrapankreas segmenti için maruziyeti ve korunmasını kolaylaştırır. Bir diğer önemli adım ise titizlikle damar korumadır: yani, arka üst pankreatikoduodenal arter (PSPDA), ön alt pankreatikoduodenal arter (AIPDA) ve arka alt pankreatikoduodenal arter (PIPDA) korunurken, ön üst pankreatikoduodenal arter (ASPDA) ayrılarak mobilizasyonu kolaylaştırmak. Bu önlemler topluca ameliyat sırasında safra kanalı hasarını, iskemiyi ve anatomik bozukluğu en aza indirir.

Yetersiz safra görselleştirme, optimal olmayan ICG kullanımı veya görüntüleme parametrelerinden kaynaklanabilir; çözümler arasında ICG yeniden enjeksiyonu, kamera ayarlaması veya nazik diseksiyon bulunur. Şüpheli duodenal iskemi için pankreatikoduodenal kemerlerin değerlendirilmesi gerekir; Eğer tehlikeler oluşursa, rezeksiyonu sınırlayın veya iskemik komplikasyonları önlemek için başka bir prosedüre geçin. CBD yakınında enerji cihazlarının kullanımını en aza indirin. Yaralanma olursa, hemen tamir edin veya bir T-tüpü takın veya çözülmezse alternatif cerrahi yöntemleri^{değerlendirin 22,23}.

ICG floresan görüntülemenin LDPPHR'ye entegrasyonu, geleneksel tekniklere göre cerrahi travmanın azalması, gastrointestinal sürekliliğin korunması ve LPD veya geleneksel pankreatikoduodenektomiye kıyasla daha iyi ameliyat sonrası iyileşme gibi önemli avantajlar sağlar. ICG ile gerçek zamanlı safra haritalama, ameliyat içi kolanjiyografiyi geride bırakarak anından, radyasyonsuz görselleştirme sağlar ve gizli safra sızıntılarının tespit ve onarımını kolaylaştırır; böylece ameliyat sonrası safra komplikasyonları ve daraltmaları potansiyel olarak^{azaltır 24,25}. İleriye bakıldığında, ICG floresansını gelişmiş görüntüleme yöntemleriyle — örneğin 3D navigasyon veya ameliyat dışı ultrason — birleştirmek, mevcut penetrasyon sınırlamalarını aşabilir ve kullanımını daha karmaşık vakalara, anatomik farklılıklara ve seçilmiş malignitelere genişletebilir. Ayrıca, doku perfüzyonun gerçek zamanlı değerlendirmesi iskemik komplikasyonları önlemeye yardımcı olabilir ve bu tekniğin gelecek yönlerini umut vermektedir.

CBD tanımlamasının iyileştirilmesine rağmen, ICG floresan görüntülemenin doğal kısıtlamaları vardır. Sınırlı doku nüfuzu (genellikle birkaç milimetre), obez veya belirgin iltihaplı hastalarda görselleştirmeyi engeller²⁶. Hepatik arka plan floresansı, özellikle karmaşık vakalarda anatomik detayları gizleyebilir. Çalışmamız iyi huylu ve düşük dereceli kötü huylu pankreas tümörleriyle sınırlıdır; İlerlemiş tümörler veya anatomik değişiklikler vakalarında etkinliği doğrulanmamıştır.

Sonuç olarak, LDPPHR sindirim sisteminin bütünlüğünü ve sürekliliğini korur, organların normal fizyolojik fonksiyonunu korur ve pankreas başında iyi huylu veya düşük dereceli kötü huylu tümörleri olan hastalar için uzun vadeli yaşam kalitesini artırır. ICG floresan görüntülemenin uygulanması, safra kanalının pankreas segmentinin görselleştirilmesini kolaylaştırır, cerrahi işlemin karmaşıklığını azaltır ve safra kanalı daralması ve safra kakaması gibi ameliyat sonrası komplikasyonların sıklığını azaltma potansiyeline sahiptir. Bu teknik, önemli klinik değer göstermektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
4K floresans laparoskopik kamera sistemi	Healnoc, Zhejiang, Çin	ECS-F400	Yakın kızılötesi floresan görüntüleme (ICG ile birlikte kullanılır)
Dikiş emme (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, New Jersey, ABD	PDP771D	Pankreatikojenostomi
Klip uygulayıcısı	Kang Ji, Zhejiang, Çin	101.113B	Doku/damar ligasyonu için polimer klipslerin uygulanması
CO2 Insufflator	Karl Storz, Türingen, Almanya	UI400	CO2 insufflasyonu pnömoperitonum oluşturmak için
İndosiyanin yeşili (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, Çin	Onay Hayır. (Çin): H20055881	Safra anatomisini görselleştirmek için floresans boyası
Ameliyat dışı ultrason sistemi	BK Medical, Kopenhag, Danimarka	BK5000	Tümör kenarlarının ameliyat dışı şekilde tanımlanması
Laparoskopik lineer zımba makinesi	Medtronic, Dublin, İrlanda	Endo GIA 45	Jejunojejunostomi için kullanılır
Laparoskopik iğne tutucusu	Karl Storz, Türingen, Almanya	26173KL	Ameliyat içi dikiş için
Laparoskopik ultrasonik bistürpel	Ethicon, Ohio, ABD	HARH36	Diseksiyon ve hemostaz için ultrasonik enerji cihazı
Polimer ligating klipsleri	Kang Ji, Zhejiang, Çin	103Y.301	Klips uygulayıcıyla kullanım için
Silikon karın drenajları	Diall, Zhengzhou, Çin	52-3522	Karın drenajı
Silikon stent	Nantong Sanli, Jiangsu, Çin	FQ tipi	Pankreas kanalı stenti/atel pankreaterik anastomoz için
Trokar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, Çin	101Y.307	Laparoskopik alet portları (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, Çin	101Y.302	Laparoskopik alet portları (5 mm)
Ultrason dönüştürücüsü (eğri)	BK Medical, Kopenhag, Danimarka	I12C4f (9066) 4	BK5000 ile kullanıldı; laparoskopik/eğri doğrusal sonda