Bu çalışmanın amacı, mezenter kökündeki mezenterik lenfatiklerin makro ve mikrodiseksiyonunun uygulanabilirliğini ve buna eşlik eden lenfatik klirenslerin morfometrisini sunmaktır.
Yöntem makalesi
İnce ve Kalın Barsak Mezenterinin D3 Volümünde Kolik ve İnce Barsak Arter Lenfovasküler Demetlerinin Tanımlanmasında Anatomik Diseksiyonun Rolü
Bu makalede
Özet
Özet
Genişletilmiş mezenterik/mezokolik eksizyon ile D3 lenfadenektomi, ince ve kalın barsak karsinomunun cerrahisinde standart hale gelmektedir. Bu çalışmanın amacı, mezenter kökündeki mezenterik lenfatiklerin makro ve mikrodiseksiyonunun uygulanabilirliğini ve buna eşlik eden lenfatik klirens morfometrisini sunmaktır. Çalışma, beden bağışı programından mumyalanmış üç kadavra üzerinde gerçekleştirildi. Anterolateral karın duvarının çıkarılmasından sonra, büyük omentum kraniyal olarak geri çekildi ve mezenter, sağ ve transvers mezokolona erişim sağlandı. İlgili yer işaretleri (ileokolik kıvrım, orta kolik kıvrım, duodenojejunal açı) işaretlendikten sonra, viseral periton, D3 hacminin yaklaşık daha geniş çevresi boyunca dikkatlice kesildi ve çıkarıldı. Subperitoneal yağ ve bağ dokusu, altta yatan derin lenfatik ve kan damarı ağını ortaya çıkaran hafif santrifüj kazıma ile çıkarıldı. Dar spatulalar, mikro diseksiyon makasları, küçük cımbızlar, kavisli forsepsler ve floresan halkalı 5x büyüteç merceği kullandık. Merkezi yerleşimli superior mezenterik damarlar, dallarını, zenginliklerini ve eşlik eden lenfatik ağı tanımlamada çok önemliydi. Lenf damarları, toplayıcı damarlarla devamlılık ve lenf nodlarına olan bağlantıları ile tanımlandı. Son olarak, lenfatik açıklıklar, yani söz konusu arterler ve komşu damarları arasındaki mesafeler, dijital bir kumpas ile ölçüldü. Sonuç olarak, mezenterik lenfatiklerin diseksiyonu lenf damar ağının sinoptik bir görüntüsünü verir ve ince ve kalın barsak tümörlerinin D3 cerrahisi için değerli bilgiler sağlar.
Giriş
Kolorektal kanserlerin ve ince bağırsak tümörlerinin cerrahisi günümüzde D3 lenfadenektomiye, yani üst (veya aşağı) mezenterik damarların merkezi vasküler ekseni etrafında mümkün olduğunca fazla lenfatik dokunun çıkarılmasınayöneliktir 1,2. Mezenterik lenfatiklerin makro anatomisinin bilinmesi, bu tür zorlu müdahaleler için açıkça bir ön koşuldur. Bu nedenle, mezenterin D3 hacmi, aşağıdaki sınırlara sahip bir dikdörtgen olarak tanımlanmıştır: orta kolik arterin orijinine 2 cm kraniyal, ileoçekal arterin orijinine 2 cm kaudal, superior mezenterik venin lateral sınırının 3 cm sağında ve superior mezenterik arterin sol tarafı boyunca3. Üçüncü boyuta gelince, D3 hacmi, embriyonik düzlemlere4 saygı göstererek, superior mezenterik damarların ön ve arka dokularını içerir.
Bu hassas alanın lenfatik içeriği tarihsel literatürde5 ele alınmıştır, aynı zamanda lenf varlıklarının farklı metodolojiler kullanılarak görselleştirilmesini amaçlayan çağdaş çalışmalarda da ele alınmıştır 3,6,7. Bazı kaynaklar lenfatik sistem(5,8,9) konusuna didaktik ve bilimsel bir yaklaşım izlerken, diğerleri 2,3,6,7,10 daha doğrudan bir bakış açısına sahiptir, ancak yalnızca mezenterin belirli bir kısmı ve bağlı kuruluşları ile ilgili olarak. Literatürde eksik gibi görünen şey, ince ve kalın bağırsağın lenf düğümlerinin ve damarlarının stratigrafik bir şekilde gerçekleştirilen sinoptik bir görüntüsüdür. Diseksiyonun anatominin temel taşı olması ve anatominin cerrahinin temellerinden biri olması nedeniyle, dakika dakika anatomik diseksiyon ile D3 volümünün lenfatiklerinin eğitim ve öğretim amaçlı kapsamlı bir şekilde sunulması mantıklıdır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, mezenterik kan ve lenf damarlarına, bir dereceye kadar D3 lenfadenektominin operatif ortamıyla karşılaştırılabilir, ayrıntılı bir adım adım anatomik yaklaşımı yeniden oluşturmaktır.
Protokol
Çalışmanın protokolü, İsviçre Cenevre Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Birimi'nin vücut bağışı programının yönergelerini takip etmektedir. Vücut bağışçıları, tüm vücudun veya vücut kısımlarının öğretim veya araştırma amacıyla kullanılmasını kabul eden bir bildiriyi resmi olarak imzaladılar. Beden bağışı programının yasal himayesi, İnsanları İçeren Araştırmalara İlişkin Federal Yasa'ya (İnsan Araştırma Yasası, HRA), İsviçre Tıp Bilimleri Akademisi'nin Yönergelerine ve İsviçre Anatomi, Histoloji ve Embriyoloji Derneği'nin (SGAHE/SSAHE) ilkelerine dayanmaktadır.
1. Gerekli malzemeler
- Abdominal cerrahi, travma veya patoloji tıbbi öyküsü olmayan Jores ile mumyalanmış (1.875 mL %40 formaldehit, 750 mL kloralhidrat, 750 g Carlsbad tuzu ve 12.375 mL damıtılmış su; diseksiyondan önce 5 °C'de saklanır) kadavra kullanın.
- Karın duvarında cerrahi veya travma izleri olup olmadığını kontrol edin.
- Video kaydı amacıyla, muhtemelen kablosuz, kafa üstü bir kamera kullanın.
2. Prosedürün ilk adımı
- Karnın anterolateral duvarında geniş, derin bir neşter kesisi yapın, parietal periton da dahil olmak üzere tüm katmanları kesin, ancak intraperitoneal organlardan kaçının. Kesi hattının kasık kıvrımının orta noktasından başladığından, arkadan midaksiller çizgiye doğru geçtiğinden ve ardından kostal kemere kadar yukarı doğru hareket ettiğinden emin olun.
- Bu kesinin ksifoid sürecin ucunu takip ettiğinden ve diğer tarafta simetrik olarak devam ettiğinden emin olun. Karaciğerin falsiform ve yuvarlak ligamentlerini bölün (Şekil 1), ardından tüm karın duvarı flebini kaudal olarak yatırın.
3. Diseksiyon alanının hazırlanması
- Kadavranın sağ tarafında durun.
- Sol tarafta duran asistanın, büyük omentumu, enine kolonu ve enine mezokolonu kraniyal olarak manuel olarak çekerek kadavranın mezenterini ortaya çıkarmasını sağlayın.
- Daha sonra, ince bağırsak halkalarını kaudal olarak ve sola doğru çekin. Çekumu sağa doğru çekin ve ileoçekal kıvrımı sunun.
4. Periton diseksiyonu
- D3 hacminin daha geniş alanını yukarıda verilen sınırlara göre, ancak dikdörtgenin tüm kenarları için çevresinde yaklaşık 3 cm'lik kenar boşlukları olacak şekilde tanımlayın. Bir neşter kullanarak, üzerindeki viseral peritonu çok sığ bir şekilde (1-2 mm) kesin (Şekil 2). Subperitoneal yapıları korumak için çok derin kesmemeye dikkat edin.
- Forseps, makas ve/veya cımbız kullanarak periton yaprağını alttaki yağ ve bağ dokusundan dikkatlice ayırın (Şekil 3). Çift serozal broşürün ince olduğu enine mezokolon alanına özellikle dikkat edin.
5. Subperitoneal diseksiyon - başlangıç noktası
- Çekumu tekrar kaudal olarak çekin, bu da ileoçekal damarları sıkılaştıracak ve güçlendirecektir.
- Bu damarlara eşlik eden lenfovasküler demetlerin diseksiyonunu ince kavisli diseksiyon forsepsleri, cımbız, diseksiyon iğneleri, küçük spatulalar ve mikro cerrahi kesici-delici makas kullanarak başlatın.
- Diseksiyonun lenf damarlarının seyrine paralel olduğundan emin olun (Şekil 4). Keskin diseksiyon yerine çoğunlukla yağ lobüllerinin kazınmasını kullanın. Lenf damarlarını tanımlamak, bağ dokusu iplikleri bağlamında zor olabilir; Bu nedenle, iki yönlü bir ayrım kullanın: lenf damarları daha uzun, daha elastiktir ve lenf düğümlerinde başlar / sonlanır.
6. Lenf düğümlerinin temizlenmesi
- İleoçekal damarlar boyunca ve proksimal olarak superior mezenterik eksene doğru değişken büyüklükteki lenf düğümlerini bulun.
- Her bir düğüm, yağ ve bağ dokusunun ondan radyal olarak, merkezkaç yönünde kazınmasıyla temizlenmelidir (Şekil 5). Bu, her iki yönde de takip edilecek olan afferent ve efferent lenf damarlarını sunacaktır.
7. Kan damarlarının incelenmesi ve ayrılması
- Üstteki lenfatik ağı bozmadan, vajina vasorumları içindeki altta yatan kan damarlarını (örn. ileoçekal arter ve ven) diseksiyon yapın ve karşılıklı olarak ayırın (Şekil 6). Bunu başarmak için, lenf damarlarında üretilen minimum gerginlik ile vasküler ağdaki boşlukları kullanın. Diseksiyon alanının uygun bölümlerinde, bıçakları ileoçekal kan damarlarının yönüne paralel olarak hafifçe birbirinden ayırarak keskin-keskin tipte bir makas kullanın.
- İnce yapıların kurumasını önlemek için diseksiyon alanına düzenli olarak bir fenol çözeltisi püskürtün. Fazla sıvıyı periton yarıklarından ve fossalardan aspire edin.
- İleokolik kan ve lenf damarları çevredeki bağ dokusu ve yağdan serbest bırakıldıktan sonra, ince kalibre edilmiş bir kumpas kullanarak lenfatik boşluğu, yani arter ile her iki taraftaki eşlik eden lenf damarları arasındaki mesafeleri, ondan daha üst ve daha düşük ölçün. Superior mezenterik venin sağ tarafı ile geçiş seviyesinde ve 1 cm distalinde ölçün.
8. Superior mezenterik damarların diseksiyonu
- İleokolik damarları proksimal olarak takip ederek, superior mezenterik damarlardaki kökenlerini belirleyin. Diseksiyondan önce, ince kavisli bir forseps ve bir prob kullanarak lenf damarlarını takip etmeye devam edin ve ağlarını D3 hacminin kökünde sunun.
- Burada, superior mezenterik arterin sol tarafı boyunca uzunlamasına uzanan kollektör lenfatik kanalı tanımlayın (Şekil 7). Bu kabı koruyun ve santrifüj olarak ondan uzaklaştırın, her iki taraftaki zenginliklerini inceleyin.
- Şimdi yüzeysel lenf damarlarını ve düğümlerini sağlam tutarak superior mezenterik arter ve veni incelemeye devam edin (Şekil 8). Süperior mezenterik arterin paravasküler sinir kılıfı bu diseksiyonda çaba gerektirir. Keskin-keskin makas kullanarak bu sinir dokusunun mümkün olduğunca çoğunu çıkarın.
- İleokolik arterin superior mezenterik ven ile sintopisini, yani bir posterior veya anterior geçiş oluşturup oluşturmadığını gözlemleyin. Diseksiyonun da aynı şekilde (kan damarlarını serbestleştirerek ancak çevredeki lenfatik damarları koruyarak), 2-3 ileal arterin orijin seviyeleri dahil olmak üzere superior mezenterik arter boyunca kaudal olarak ve kraniyal olarak orta kolik arter orijinli seviyesinin üzerinde ilerlediğinden emin olun.
9. İnce bağırsak damarlarının diseksiyonu
- Asistanla yer değiştirin ve diseke edilen numunenin sol tarafında durun. Jejunal ve ileal arterlerin kökenleri belirlendikten sonra, diseksiyona superior mezenterik eksenden merkezkaç yönünde devam edin. Tanımlama amacıyla arterleri cerrahi iplikle sarın ve eşlik eden lenf damarlarından ayırın.
- Jejunal ven(ler)in superior mezenterik arteri anterior olarak geçtiği durumlarda dikkat edin. Eğer öyleyse, kavisli forseps veya bir prob kullanın, damarı yavaşça kaldırın ve altında diseksiyona devam edin. Jejunal ve ileal arterler kolik arterlerden daha fazla sayıda olduğundan ve bunlara eşlik eden lenf damarları daha yoğun bir ağ oluşturduğundan dikkatli bir yaklaşım ve dakika diseksiyonu yapın. Bunu, floresan halka lambalı büyük bir 5x büyüteç merceğinin yardımıyla gerçekleştirin.
- Kolik damarlarla aynı lenfatik klerens ölçümünü yapın (Şekil 9). Pankreas çentiği bölgesinde, en yüksek, yani superior jejunal arteri tanımlayın. Bu damarın inferior pankreatikoduodenal arter ile ortak bir gövdesi olup olmadığını kontrol edin.
10. Orta kolik arterin diseksiyonu
- Orta kolik arterin orijininden ve beraberindeki lenf pleksuslarından yukarı doğru transvers mezokolona doğru damarları takip edin.
- İki forseps ve/veya keskin/keskin bir makas kullanarak, orta kolik arterin birincil ve ikincil çatallanmasını gösterin, ardından enine mezokolik ve superior jejunal lenfatik ağı net bir şekilde ayırın.
NOT: Orta kolik arterin distal dal(lar)ı, pankreas çentiği alanını terk ederken superior mezenterik damarların koridoru üzerinde kemer yapmalıdır. - Yine, orta kolik arter ile ilişkili olarak komşu lenf damarlarının maksimum sapmasını ölçün (Şekil 10).
Sonuçlar
İsviçre, Cenevre Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Birimi'nin vücut bağışı programından toplam üç Jores ile mumyalanmış beden (59, 70 ve 84 yaşlarında, A, B, C olarak işaretlenmiş 3 kadının tümü) çalışmaya dahil edildi. Her üç olguda da, dakika diseksiyonu ile D3 hacmindeki lenf damarları ve nodları ile bunların superior mezenterik vasküler eksen ve bunların dalları ve zenginlikleri ile olan ilişkilerinin kapsamlı ve sinoptik bir görünümü elde edildi. Kolik dalları ile ilgili olarak, olguların hiçbirinde sağ kolik arter mevcut değildi. Jejunal arterlerin sayısı A = 4, B = 5, C = 4 idi. Diseke edilen alanın alt sınırı, en fazla üç ileal arter ve bunların komşu lenfatiklerini içeriyordu. Lenfatik ağ, bağırsak arterlerine bitişik lenfovasküler demetleri, anastomoz dallarını, demetler arasında seyreden bağımsız dalları ve son olarak, superior mezenterik arter sol el sınırı boyunca uzanan ve böylece kalın bağırsaktan (sağda) ve ince bağırsaktan (solda) drenaj alan sabit toplayıcı lenf kanalını içeriyordu. Ortalama lenfatik klerensler, yani belirli bir arter ile bir lenfovasküler demet içindeki bitişik lenf damarları arasındaki mesafeler Tablo 1'de verilmiştir. Veriler, Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020) yardımıyla istatistiksel analizlere tabi tutulmuştur. Küçük örneklem, iki değişkenli bir Mann-Whitney U testi kullanılarak nitelendirildi. Jejunal arter klerensi açısından üç grup arasında istatistiksel fark yoktu (p > 0.05). Üç olgu arasındaki ileal klerensler karşılaştırıldığında da aynı sonuç (p > 0.05) elde edildi. Öte yandan, tüm jejunoileal klirensler (birlikte alındığında) kolik (ileokolik ve orta kolik) klerenslerle karşılaştırıldığında, örneklem büyüklüğü Student t testinin kullanılmasına izin verdi. Kolik klerensleri ince bağırsağınkinden anlamlı olarak daha büyüktü (t değeri 14.35, df = 26, p<0.05). Üç olgunun ikisinde, superior mezenterik arter ve jejunal arterleri anterior olarak geçen bir jejunal ven izledik. Kraniyal yönelimli diseksiyonda süperior jejunal arter ve inferior pankreatikoduodenal arter için ortak gövde olgusu saptanmadı ve süperior mezenterik arter lenfatik kılıf ile orta kolik arter sol dal(lar)ını takip eden lenf damarlarında belirgin bir ayrım saptandı.
Şekil 1: Bağlar. Karaciğerin falsiform (FL) ve yuvarlak ligamentinin bölünmesi Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Periton - insizyon. Peritonun D3 hacmi üzerinde kesilmesi (oklar). Resmin sağ tarafında, enine iki nokta üst üste (TC) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Periton - yükseklik. Forseps, kesilen peritonu (*) kaldırır ve D3 hacmini azaltır Bu figürün daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Doku temizliği. Bir lenf damarı tutan sol forseps (Ly), sağdaki çevredeki yağ ve bağ dokusunu temizler Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Lenf nodu . Lenf nodu ve afferent ve efferent damarlarının diseksiyonu (oklar) Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: İleokolik damarlar. İleokolik arter (A) ve ven (V), üzerinde lenf damarları ile Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Kollektör kanalı. Kollektör lenf damarını tutan iki forseps (oklar) sol tarafta superior mezenterik arter (beyaz) boyunca uzanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Sinoptik görünüm. Superior mezenterik ven (mavi, SMV) ve superior mezenterik arter (beyaz), onu anterior olarak geçen çok sayıda lenf damarı ile. GTH: Henle'nin gastrokolik gövdesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Lenfatik klerens. Jejunal arterin lenfatik klerensinin ölçülmesi (JA, kaliperin üst kolunda) Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Orta kolik arter. Orta kolik arter (MCA), superior mezenterik arterden (SMA) köken alır ve görüntünün üst kısmında çatallanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| A | B | C | |
| Aşağıdakiler için ortalama lenfatik açıklıklar: | |||
| İleokolik arter | 4,9 mm | 5,3 Milimetre | 3,7 mm |
| Orta kolik | 5,4 mm kalınlığındadır. | 6,6 Milimetre | 7,1 Milimetre |
| Jejunal arterler | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| İleal arterler | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tablo 1: Kolik ve jejunoileal arterlerin ortalama lenfatik klerensi
| Referans | Çalışma türü | Yorum |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomik | Morfometri olmasa da lenfatik damarların ve düğümlerin ayrıntılı incelenmesi |
| Conley ve ark. 2010 (12) | Anatomik | Jejunal ve ileal arterlerin morfometrisi ile ince barsak mezenterlerinin diseksiyonu |
| Thakur ve ark. 2011 (13) | Anatomik | Mezorektal lenf nodlarının manuel diseksiyonu |
| Delrivière ve diğerleri, 2000 (14) | Anatomik | Kadavra ince bağırsağı alındı ve boyutu küçültüldü. Mezenterik transillüminasyon, anjiyografi, kan damarlarının diseksiyonu. İleal mezenterin lenfatikleri korunmuştur |
| Açar ve ark., 2014 (15) | Anatomik | Vasküler yapıların, fasyaların ve otonomik sinirlerin CME benzeri kademeli diseksiyonu |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomik | Vasküler yapıların CME benzeri kademeli diseksiyonu, diyafanoskopi, histoloji ile sunulan lenfatikler |
| Nesgaard ve diğerleri, 2018 (10) | Anatomik | Sağ kolektomi, morfometri için lenfatik açıklıklar |
| Ueki ve ark., 2019 (17) | Cerrahi | Transvers kolon kanseri için D3 lenf nodu diseksiyonu, SMV ve SMA'nın üzerindeki ve MCA çevresindeki lenfo-adipoz dokunun temizlenmesi |
| Petz ve diğerleri, 2021 (18) | Cerrahi | Yakın kızılötesi (NIR) floresan ile tümör lenfatik havzasını intraoperatif olarak tanımlamak için indosiyanin Yeşili (ICG) endoskopik submukozal enjeksiyon |
| Luo ve diğerleri, 2022 (19) | Sugical | MCA ve ICA pediküllerinin traksiyonu, SMA/SMV'nin üzerindeki periton ve lenfoadipoz tisue'nun tanımlanması |
| Tei ve ark. 2023 (20) | Cerrahi | Mezenterik damarlarda optimal görüş alanı elde etmek için ameliyat sırasında pozisyonların değiştirilmesi |
| Efetov ve diğerleri, 2024 (21) | Cerrahi | Posterior, yani superior mezenterik damarlara retroperitoneal arayüzey yaklaşımı |
| Gao ve diğerleri, 2024 (22) | Cerrahi | KME sağ kolektomide D3 sınırlarının karşılaştırılması; medial sınır olarak SMV'nin önemli onkolojik avantajları vardır |
| Şah ve diğerleri, 2025 (23) | Cerrahi | Bağırsak konumlandırması, vasküler anatominin tanımlanması, kaudalden kraniyal mezokolik diseksiyon ve vasküler ligasyona vurgu yapan adım adım CME sağ kolektomi |
| Vasic ve ark., 2025 (24) | Anatomik | Preoperatif BT'lerden mezenterik 3D rekonstrüksiyon ve anatomik diseksiyon. Kilit noktalar: SMA bi/trifurkasyon, ileal klirensler |
Tablo 2: Yayınlanmış diseksiyon çalışmalarının listesi.
Tartışma
Lenfatik sistemin kan damarlarına kıyasla yüksek karmaşıklığı zaten kurulmuştur8. D3 lenfadenektomi1 ile total mezenterik eksizyonun tanıtılmasıyla bağırsak cerrahisinin ilgi odağı haline gelmiştir. Klasik anatomik diseksiyon, mezenterik sinir pleksuslarını11 incelemek için bir yöntem olarak tanıtılmıştır ve bu çalışma aracının mezenterik lenfatiklerde uygulanabilirliği kanıtlanmıştır.
Bu çalışmanın avantajı, D3 hacimli lenfatik damarlara anatomik yaklaşımın kesin ve adım adım sunulmasıdır. Hacmin sınırlarının tanımlanmasından küçük yapıların kesin olarak tanımlanması ve diseksiyonu tekniğine kadar göze çarpan noktaların altı çizilmiştir. Zorluklar ve olası tuzaklar da sunulmaktadır - bu diseksiyon, özellikle lenfatikleri altta yatan kan damarlarından ayırırken veya paravasküler sinir kılıflarını lenf ağının boşluklarından diseksiyon yaparken ince bir manipülasyon gerektirir.
Çalışmanın morfometrik kısmı kesin bir klinik öneme sahiptir. Kan damarları ve bitişik lenfovasküler demetleri arasındaki ölçülen mesafeler, cerrahide lenfatik klirensler için kılavuzlar verir. Sonuçlar, küçük bir örneğe dayanmasına rağmen, jejunoileal'de kolik dallara göre daha küçük bir açıklık sunar, bu da kolik olanlara kıyasla ince bağırsak arterleri arasındaki daha küçük karşılıklı boşluklarla uyumludur. Ayrıca, elde edilen değerler daha önce yayınlanmış olanlarla uyumludur 2,10.
PubMed'de aşağıdaki anahtar kelimelerle bir literatür taraması yaptık: diseksiyon, mezenter, lenf ve anatomi, Boole operatörü AND kullanılarak. Bu araştırma, olgu sunumları ve diseksiyon tekniklerinin sunulmadığı makaleler hariç olmak üzere daha fazla filtrelemeye tabi tutulan 196 sonuç ortaya çıkardı. Arama sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Çoğu makale, kan damarlarının(12,14,15,20,21) diseksiyonu ile ilgilidir, aynı zamanda fasyalar ve otonomik sinirler15 ve lenf damarları ve düğümleri 9,13,16,18 ile ilgilidir. İkincisine gelince, bazı makaleler, lenfovasküler ağın ayrıntılarını vermeden, mezenterdeki ana kan damarları etrafında yeterince tanımlanmamış genel bir lenfoadipoz doku terimi kullanır17,19. İki referans, D3 hacmi içindeki ve çevresindeki belirli lenf damarlarının gerçek bir sinoptik görünümünü verir, biri bitişik morfometri10 ile ve diğeri9 olmadan. Mezenterik lenfatiklerin bütünleşik görünümü (anatomik ve morfometrik) göz önüne alındığında, çalışmamız analiz edilenlerden nispeten daha üstündür.
Bu diseksiyon metodolojisi protokolüne uygun olarak en son üç referans gelmektedir. İlk22 , D3 hacim sınırlarının tanımını ele alır ve medial bir sınır olarak superior mezenterik venin, hem toplam hem de pozitif olanlar olmak üzere daha fazla sayıda hasat edilmiş lenf nodu dahil olmak üzere önemli onkolojik avantajlar taşıdığı gerçeğini vurgular. İkinci çalışma23 , kanser için sağ kolektomi sırasında tam mezokolik eksizyon için ayrıntılı adım adım açıklamalarla birlikte standart bir prosedür önermektedir. Yöntemimizden küçük farklılıklar olsa da (örneğin, transvers mezokolonun traksiyonu ile superior mezenterik damarların ilk tanımlanması), geri kalan adımlar burada sunulan metodolojik yaklaşıma uygundur: ileokolik damarların tanımlanması, kaudalden kraniyal mezokolik diseksiyona, mezenter insizyonu, perivasküler düzleme girme vb. Üçüncüsü24 , preoperatif BT'lerin segmentasyonu ve 3D rekonstrüksiyonunu ayrıntılı anatomik diseksiyon ile birleştirir. Çalışmamızdaki gibi ilk üç ileal arterin morfometrisini içerir.
Komplet mezokolik/mezenterik eksizyon ile ilgili mevcut literatürün sağ kolektomi alanını geniş ölçüde kapsadığı açıkça görülmektedir. İnce barsak kanseri olgularında D3 lenfadenektomi ile ilgili veriler seyrektir 2,24. Günümüzde, tüm abdominal bağırsak tüpünün mezenteri tek bir organ olarak kabul edilmektedir, bu nedenle lenfatikleri bir bütün olarak incelenmelidir. Bu anlamda, çalışmamız, değerli bir katkı olarak morfometri de dahil olmak üzere, mezenter lenfatiklerine bu birleşik, sezgisel ve manifold metodolojik yaklaşımı sunmaktadır.
Bu yazıda sunulan diseksiyon tekniği ve bundan elde edilen sonuçlar, iki klinik çalışmamızda uygulanan ameliyat tekniğinin temelini oluşturmaktadır: a) İnce Bağırsak Tümörlerinde Genişletilmiş (D3) Mezenterektomi ile Cerrahi (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) ve b) Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (MDBT) Anjiyo ile Kanser için Güvenli D3 Sağ Hemikolektomi (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Bunlar devam eden davalar; Şu anda, sırasıyla 107 ve 623 hastayı dahil ettiler. Ön ve ara sonuçlar, radikal cerrahi sonrası sağ kolonun D3 hacminde metastazı olan çoğu hastada sağkalımın (genel ve hastalıksız) elde edilebilir olduğunu kanıtlamıştır25. 1, 3 ve 5 yıllık genel sağkalım sırasıyla %100, %87.5 ve %72.9 iken, 1, 3 ve 5 yıllık hastalıksız sağkalım sırasıyla %86.5, %78.4 ve %73.1 idi. Kısa dönem sonuçlar, özellikle %9.5 vasküler yaralanma olmak üzere kabul edilebilir düzeyde komplikasyonlar gösterir, aksi takdirde intraoperatif komplikasyon yoktur. Sonuncusu, ameliyat süresini önemli ölçüde azaltan ve vasküler olayların insidansını azaltan preoperatif anatomi BT rekonstrüksiyonu ("yol haritalama") ile ilgilidir26.
D3-lenf nodu diseksiyonu ile ilgili damarların karmaşıklığı ile ilgili olarak, Efeteov ve ark.27'nin çalışması basit ama kullanışlı bir sınıflandırma sunmuştur. Üç interpozisyon kriteri kullanıldı: superior mezenterik arter ve ven (çapraz veya paralel), ileokolik arter ve superior mezenterik ven (ön veya arka geçiş) ve superior mezenterik arter ile ilişkili jejunal ven (ön veya arka geçiş). Sonuç olarak, yazarlar, varyant vasküler anatomi ile ilgili olarak her hastaya kişiselleştirilmiş yaklaşımın değerinin altını çizmektedir. Sadece bazı durumlarda, SMA'yı hem anterior hem de posterior olarak geçen iki veya daha fazla jejunal ven olduğunu ekleyebiliriz.
Bu çalışmanın iki sınırlılığı vardır. İlk olarak, bir dereceye kadar canlı dokuya benzeyen, ancak kan dolaşımı olmayan mumyalanmış insan materyali üzerinde gerçekleştirildi. İkinci sınırlama, dahil edilen vaka sayısıdır (3); Bununla birlikte, bu, bir ilke kanıtına yakın bir pilot çalışma olarak tasarlanmıştır.
Sonuç olarak, mezenterik lenfatiklerin anatomik diseksiyonu, kalın ve ince bağırsaklardaki tümörlerin yüksek kaliteli cerrahisi için değerli veriler sağlar. Aynı zamanda cerrahi eğitim için bir eğitim aracı olarak da hizmet edebilir.
Açıklamalar
Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Yazarlar, Cenevre Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Birimi Beden Bağışı Programı bağışçılarına en derin şükranlarını sunarlar. Bu araştırma herhangi bir fon almadı.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Kamera 7,5 mm | CinVivo, Redwood Şehri, Kaliforniya | Seri No. 0131 | Model CVCAM0028CT |
| Göbek | CinVivo, Redwood Şehri, Kaliforniya | Seri No. 402917004000069 | Model CV4002SHC |
| Görsel kafa kamera sistemi Titan - 4k | CinVivo, Redwood Şehri, Kaliforniya | Seri No 0069 |
Kaynaklar
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
Yeniden basım ve izinler
