Olgu sunumu

Hidronefrozlu At Nalı Böbreği için Trendelenburg Pozisyonunda Transmezenterik Laparoskopik Pyeloplasti

DOI:

10.3791/68425

⸱

8 Temmuz 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu yazıda, hidronefrozlu at nalı böbreğinde trans mezenterik pyeloplasti için Trendelenburg pozisyonunda (ILSTP) intraperitoneal laparoskopik cerrahi olgusu sunulmuştur. Bu yaklaşımı benimsemekle ilgilenen cerrahlar için ayrıntılı bir protokol ve pratik ipuçları sunuyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Anormal anatomi nedeniyle, at nalı böbreği (HSK) ile pyeloplasti teknik bir zorluk teşkil eder. Daha önce, HSK'lı hastalarda piyelolitotomi, pyeloplasti ve hemenfrektomi için Trendelenburg pozisyonunda (ILSTP) intraperitoneal laparoskopik cerrahi tekniğini bildirmiştik. Prosedürü göstermek için, transmezenterik ILSTP kullanılarak pyeloplasti uygulanan HSK ve sol hidronefrozlu 29 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Manyetik rezonans sol taraflı hidronefroz ile HSK'yı doğruladı. Mezenterde pencere açılıp renal pelvis ve sol üreter diseke edildikten sonra üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna (UPJ) neden olan çapraz ven tespit edilerek bağlandı, ardından parçalanmamış pyeloplasti uygulandı. Ameliyat süresi 147 dakika ve 5 mL kan kaybı idi. Stent çıkarıldıktan 8 hafta sonra yapılan takip değerlendirmesi, hidronefrozun komplikasyonsuz olarak önemli ölçüde düzeldiğini gösterdi. Bu çalışma, seçilmiş HSK hastalarında pyeloplasti yapmak için önemli bir yöntem sağlayan transmezenterik ILSTP tekniğinin uygulanabilir kullanımını açıklamaktadır. Bu teknik, cerrahların ileri laparoskopik becerilere sahip olmasını gerektirir ve yöntem, mezenterin kalınlığına bağlı olarak sınırlamalarla karşılaşabilir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

At nalı böbreği (HSK), her iki böbreğin alt kutuplarının orta hat füzyonu ile karakterize yaygın bir konjenital böbrek anomalisidir1. Genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık 1:500'dür ve erkek baskınlığı 2:12'dir. Başlıca özelliklerinden biri, nefrolitiyazis, üreteropelvik bileşke tıkanıklığı, hidronefroz, vezikoüreteral reflü ve piyelonefriti teşvik edebilen çeşitli anatomik varyasyonlardır 3,4. Hidronefroz, normalde anormal derecede yüksek üreter yerleşimi, isthmus'tan geçen üreterler veya anormal damarlar 6 olan HSK hastalarının%30'unda görülür. Bu karmaşık anatomik anomalilerin çoğu cerrahi müdahale gerektirir.

Şu anda, pyeloplasti son on yılda hidronefroz tedavisi için ivme kazanmıştır7. Ancak geleneksel laparoskopide HSK'lı hastalarda böbreğin anormal yapısı nedeniyle uygun ve güvenli bir cerrahi görünüm oluşturmak ve sürdürmek zor olabilir. Ayrıca, kıstağın diseksiyonu zordur, çünkü ağır bir şekilde kanayabilir veya karşı böbrek yaralanabilir8. Çeşitli minimal invaziv teknikler önerilmiştir ve rapor edilen başarı oranları genel olarak %55 ile %80 arasında değişmektedir9. Daha önce, yazarlar HSK'lı hastalarda pyeloplasti için Trendelenburg pozisyonunda (ILSTP) intraperitoneal laparoskopik cerrahiyi kullandılar.

Yan pozisyonda geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldığında, yaklaşımımız uygun ve güvenli bir cerrahi görünüm sunmaktadır10. Bu rapor, pyeloplasti için transmezenterik bir ILSTP yaklaşımı sunmaktadır, Bu yöntemin genel amacı, daha az doku diseksiyonu ve bağırsak manipülasyonu ile renal pelvise doğrudan bir yol sunmaktır11,12. Transmezenterik ILSTP, HSK hastalarında ILSTP'nin ilginç ve avantajlı bir teknik iyileşmesini temsil edebilir ve sol taraflı UPJO'lu hastalar ve ince mezenterli hastalar için uygundur. Bu yaklaşım standart laparoskopik yaklaşıma göre alternatif bir HSK pyeloplasti yaklaşımı olabilir. ILSTP, ameliyat alanına sezgisel bir bakış açısı sağlar, diseksiyon ve dikiş atma için fizibiliteyi artırır

Vaka sunumu:

29 yaşında kadın hasta ultrasonografide tesadüfen sol hidronefroz tanısı konuldu ve kurumumuza başvurdu. Çoğunlukla asemptomatikti ancak sol alt sırtında rahatsızlık fark etti. Manyetik Rezonansta HSK saptandı ve üreter dilatasyonu olmaksızın ciddi hidronefroz ortaya çıktı. Ek olarak, sol UPJ'nin tıkalı olduğundan şüphelenildi (Şekil 1). Hastanın şiddetli sol karın ağrısı veya idrar yolu enfeksiyonu öyküsü yoktu. Ayrıca bilinen bir konjenital anomalisi yoktu. Kan kimyası incelemesinde böbrek fonksiyon bozukluğu veya başka anormal bulgular saptanmadı. Serum kreatinin 97 mmol/L ve glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 18 mL/dk/1.73m2 idi.

Teşhis, değerlendirme ve planlama:
İlk ultrasonografi rutin sağlık kontrolünün bir parçası olarak yapıldı ve tesadüfen hidronefroz ortaya çıktı. Bu bulgu, böbrek anatomisini daha iyi karakterize etmek ve hidronefrozun nedenini belirlemek için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile daha fazla araştırma yapılmasını gerektirdi. Bu genç hastada radyasyon maruziyetini önlemek ve mükemmel yumuşak doku detayı sağlamak için bilgisayarlı tomografi (BT) yerine MRG seçildi. MRG, üreter dilatasyonu olmaksızın şiddetli sol taraflı hidronefroz ile at nalı böbreği tanısını doğruladı ve primer patoloji olarak üreteropelvik bileşke (UPJ) obstrüksiyonunu kuvvetle düşündürdü.

Sol UPJ obstrüksiyonu olan at nalı böbreğinin tanısı, distal üreter tutulumu olmaksızın her iki böbreğin alt kutuplarının füzyonu ve sol renal pelvisin dilatasyonu dahil olmak üzere MRG'deki karakteristik anatomik bulgulara dayanıyordu. Düşünülen ayırıcı tanılar arasında nefrolitiyazis, konjenital üreter darlığı, geçiş damarları ve UPJ tıkanıklığının diğer daha az yaygın nedenleri vardı. Hafif fakat inatçı bel rahatsızlığının varlığı görüntüleme bulguları ile korelasyon gösterdi ve semptomatik UPJ obstrüksiyonu tanısını destekledi.

Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için tam kan sayımı, kapsamlı metabolik panel ve idrar tahlili dahil olmak üzere preoperatif laboratuvar testleri yapıldı. Bu araştırmalar, muhtemelen sağ böbreğin telafi edici fonksiyonuna bağlı olarak, önemli hidronefroza rağmen normal böbrek fonksiyonu gösterdi. MRG'de tanı net olduğu için nükleer böbrek taraması yapılmadı ve durumun semptomatik doğası, bölünmüş böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak cerrahi müdahale gerektirdi.

Kapsamlı bir değerlendirmeden sonra Trendelenburg pozisyonunda transmezenterik yaklaşımla laparoskopik pyeloplasti en uygun tedavi olarak planlandı. Bu cerrahi yaklaşım birkaç nedenden dolayı seçilmiştir: (1) hastanın at nalı böbrekli anatomisi geleneksel yaklaşımları zorlaştırmıştır, (2) transmezenterik yol, minimal bağırsak manipülasyonu ile sol UPJ'ye doğrudan erişim sağlayacaktır ve (3) Trendelenburg pozisyonu ameliyat alanının daha iyi görselleştirilmesini sağlayacaktır. Ameliyatın amacı UPJ tıkanıklığını gidermek, böbrek fonksiyonlarını korumak ve hastanın semptomlarını hafifletmekti. Prosedürün potansiyel komplikasyonları arasında kanama, enfeksiyon, anastomoz sızıntısı, tekrarlayan tıkanıklık ve bitişik yapıların yaralanması vardı ve bunların tümü bilgilendirilmiş onam alınmadan önce hastayla tartışıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prosedür, Shenzhen Üniversitesi Güney Çin Hastanesi'nin hasta bakımı için etik standartlara uygun olarak ve hastanın bilgilendirilmiş onayı ile gerçekleştirildi. Etik onay 2022-0117 onay numarası ile alınmıştır.

1. Ameliyat öncesi prosedür

  1. Hastanın kişisel veya ailevi at nalı böbreği öyküsü veya uyumlu semptomları toplandı.
  2. Preoperatif dönemde rutin kan testleri, elektrokardiyogram (EKG), göğüs BT, idrar tahlili ve diğer ilgili tetkikler yapıldı.
  3. Hastaya ameliyattan 30 dakika önce profilaktik intravenöz sefuroksim sodyum infüzyonu yapıldı.

2. Cerrahi prosedür

  1. Trakeal entübasyon, intravenöz ve inhalasyon ajanları ile genel anestezi uygulandı. Hasta 30° Trendelenburg pozisyonunda başı aşağıda olacak şekilde konumlandırıldı, bkz. Şekil 2. Birincil cerrah ve asistan hastanın sağ tarafında, önlük hemşiresi ise sol tarafta durur.
    NOT: Trendelenburg pozisyonu, bağırsakların sefalad yer değiştirmesini kolaylaştırır, böylece intraoperatif maruziyeti iyileştirir ve işlem sırasında bağırsak girişimini en aza indirir13.
  2. Neşter kullanılarak 2 cm'lik bir infraumbilikal insizyon yapıldı ve Hasson tekniği kullanılarak karın boşluğuna girmek için direkt görüntüleme altında 10 mm'lik künt bir trokar sokuldu.
  3. Pnömoperitoneum, karın içi basınç 12-14 mmHg'ya ulaşana kadar karbondioksit (CO2) insüflasyonu ile sağlandı. 10 mm'lik infraumbilikal olarak yerleştirilen porta 30° laparoskop yerleştirildi.
  4. Doğrudan görüntüleme altında, diğer iki trokar, kamera portunun 6 cm sağında (12 mm) ve solunda (5 mm) iliak tepe seviyesine yerleştirildi. Göbek deliğinin yanına 12 mm'lik başka bir trokar yerleştirildi (bkz. Şekil 2).
    1. Pubis ile göbek mesafesi kısa olan hastalarda, mesane yaralanması riskini en aza indirebilecek şekilde göbek altı bağlantı noktası yerleştirilirken doğrudan görmeyi sağlamak için önce göbek portu yerleştirildi.
  5. Transmezenterik cerrahinin fizibilitesini değerlendirmek için retroperitoneal organların yerini ve mezenterik yağın kalınlığını gözlemlemek için laparoskopi kullanılarak tam bir karın muayenesi yapıldı.
  6. Kan damarlarına ve bağırsağa zarar vermemek için bir açıklık oluşturmak için inen kolonun mezenterinden 3-4 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapıldı. Kesi, ultrasonik neşter kullanılarak doğrudan pelvis üzerinden yapıldı (bkz. Şekil 3A).
  7. Mezenterik fasya diseke edildi ve renal pelvis ve sol üreter açığa çıkarıldı. Diseksiyon düzlemi boyunca duodenumun yükselen kısmı görüntülendi (bkz. Şekil 3B).
  8. Üreteropelvik bölgenin mobilizasyonundan sonra, UPJ obstrüksiyonunun ana nedeni olarak genital bez veninin bir çapraz dalını belirledik. Damar olduğunu onayladıktan sonra, onu bağlayın. UPJO'nun ektopik arter basısına bağlı olduğu durumlarda, çapraz arterin transpozisyonu ve parçalanmış pyeloplasti gereklidir (bkz. Şekil 3C, D).
  9. Parçalanmamış bir pyeloplasti yapıldı ve renal pelvis aşağıda tarif edildiği gibi titizlikle yeniden yapılandırıldı (bkz. Şekil 3E,F).
    1. Laparoskopik makas kullanılarak proksimal üreterin lateral yönünden renal pelvise doğru yaklaşık 3-4 cm boyutlarında uzunlamasına bir insizyon yapıldı. Üreter ve pelvisin arka duvarları 4-0 emilebilir koşu sütürü kullanılarak anastomoz edildi.
    2. Daha sonra proksimal üreterden mesaneye bir kılavuz tel geçirildi ve kılavuz tel üzerinden mesaneye 4.7 Fr Double-J stent geçirildi. Daha sonra Double-J stentin proksimal ucu renal pelvis içine yerleştirildi.
    3. Anastomozun ön yüzü, proksimal pelvis ve üreterin dikilmesi ile tamamlanır. Üreteropelvik anastomoz yarım daire, yuvarlak gövdeli iğne üzerine 4-0 poliglaktin sütür kullanılarak yapıldı.
  10. Mezenterik insizyon running 4-0 poliglaktin emilebilir sütürlerle kapatıldı. Aktif kanama, idrar sızıntıları ve gastrointestinal yaralanmalar için cerrahi alanın dikkatli bir şekilde incelenmesi yapıldı.
  11. Mezenterik pencerenin bitişiğine bir drenaj tüpü yerleştirildi. Drenin anastomoz ile direkt temas etmemesi sağlandı. Periton ve fasya 3-0 emilebilir materyal kullanılarak sürekli dikişlerle, cilt ise 4-0 emilebilir materyal kullanılarak kesikli sütürlerle kapatıldı.

3. Ameliyat sonrası bakım

  1. Hastaya ameliyattan sonraki 24 saat içinde kılavuzlara göre ikinci nesil sefalosporin tedavisi verildi.
  2. İntravenöz opioidler, opioid olmayan analjezikler ve hasta kontrollü analjezi uygulandı. Postoperatif 6. saatte sıvı diyet ve hasta başı aktiviteye başlandı. Oral analjezikler, ani başlayan şiddetli ağrı olmaksızın hasta tamamen toleranslı olana kadar alındı14 .
  3. Drenaj tüpü, drenaj hacmine bağlı olarak ameliyattan 3-4 gün sonra çıkarıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

2021'den beri ILSTP'nin yenilikçi tekniğini benimsiyoruz. Bu ameliyat sorunsuz ilerledi ve intraoperatif veya postoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyat 147 dakika sürdü ve intraoperatif kan kaybı 5 mL idi. Cerrahi serviste ameliyat sonrası iyileşme döneminde gelişmiş ameliyat sonrası iyileşme (ERAS) yolu kullanıldı. Postoperatif flatus ameliyattan 12 saat sonra gözlendi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 4 gündü. Double-J stent ameliyattan 8 hafta sonra çıkarıldı v...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

At nalı böbreği, genellikle iki böbreğin kaynaşması ve kan damarlarının düzenini bozması durumunda ortaya çıkan yaygın bir konjenital böbrek malformasyonudur15. Tüm HSKolgularının yaklaşık 2/3'ünde vasküler anomaliler vardır ve bu da muhtemelen çeşitli derecelerde UPJOile sonuçlanır 16. Klinik çalışmalarda, geçiş gemilerinin yönetimi her zaman zor bir zorluk olmuştur. Çapraz arterler, böbreğe giden kan akışının bir kısmını sağlay...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Çalışma, Guangdong Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (NO.2023A1515011664) ve Shenzhen Bilim ve Teknoloji Programı (Hibe No. RCBS20210609103054027).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Çift J üreter stentUSI-526-CE-BCook Group Inc. (Bloomington, IN, ABD)
Endoskopik görüntüleme sistemiTUGE 4K 3D ICG Üç-Bir Endoskopik Görüntüleme SistemiTuge Medical Technology Co., Ltd. (Nanjing, Çin)

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Iwanaga, J., Saga, T., Tabira, Y., Watanabe, K., Yamaki, K. I. Gross anatomical dissection of a horseshoe kidney: The eighth specimen in our medical school. Kurume Med J. 62 (1.2), 29-32 (2015).
  2. Yamamichi, G., et al. Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney treated with robot-assisted partial nephrectomy. Urol Case Rep. 25, 100902(2019).
  3. Schuster, T., Dietz, H. G., Schütz, S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy. Pediat Surg Int. 15 (3-4), 230-233 (1999).
  4. Al-Shamsi, A., Abudaia, J., Al-Sabban, E., Ahmed, S. Horseshoe kidney with hydronephrosis secondary to ureteric stenosis: construction of a ureter from the renal pelvis. BJU Int. 83 (1), 146-147 (1999).
  5. Natsis, K., et al. Horseshoe kidney: a review of anatomy and pathology. Surg Radiol Anat. 36 (6), 517-526 (2014).
  6. Blanc, T., Koulouris, E., Botto, N., Paye-Jaouen, A., El-Ghoneimi, A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol. 191 (4), 1097-1103 (2014).
  7. Baek, M., Au, J., Huang, G. O., Koh, C. J. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: variations in double-J ureteral stenting techniques. J Pediat Urol. 13 (2), 219-220 (2017).
  8. Esposito, C., et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol. 37 (10), 2257-2263 (2019).
  9. Shao, Z., et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol. 12 (12), 1803(2023).
  10. Xiong, M., et al. Intraperitoneal laparoscopic technique in trendelenburg position: an effective surgical method for pyelolithotomy, pyeloplasty, and heminephrectomy in patients with horseshoe kidneys. BMC Urol. 24 (1), 236(2024).
  11. Han, H. H., et al. Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J. 54 (1), 197-203 (2013).
  12. Romero, F. R., et al. Transmesenteric laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 176 (6 Pt 1), 2526-2529 (2006).
  13. Howkins, J. The Trendelenburg position. Lancet. 2 (6738), 759-760 (1952).
  14. Zhu, W., et al. Obstacles and sustainability of enhanced recovery after surgery in pediatric laparoscopic pyeloplasty. Front Pediat. 12, 1437262(2024).
  15. Kawamura, Y., et al. Laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction obstruction occurring in incomplete ureteral duplication of the solitary kidney. IJU Case Rep. 4 (3), 155(2021).
  16. Ieiri, S., Nagata, K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep. 7 (1), 103(2021).
  17. Chiarenza, S. F., et al. Minimally Invasive Treatment of Pediatric Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction by Crossing Polar Vessels: Is Vascular Hitching a Definitive Solution? Report of a Multicenter Survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 27 (9), 965-971 (2017).
  18. Simforoosh, N., Tabibi, A., Nouralizadeh, A., Nouri-Mahdavi, K., Shayaninasab, H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of Anterior Crossing Vein and Cephalad Relocation of Anterior Crossing Artery. J Endourol. 19 (7), 827-830 (2005).
  19. Peters, C. A. Laparoscopy in pediatric urology. Curr Opin Urol. 14 (2), 67-73 (2004).
  20. Zacchero, M., et al. Transmesenteric Approach for Left Transperitoneal Renal Surgery: Technique and Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 22 (2), 176-179 (2012).
  21. O'Connor, L. P., et al. Salvage robotic transmesenteric off-clamp partial nephrectomy after multiple prior open kidney surgeries. Urol Case Rep. 30, 101135(2020).
  22. Singh, S. K., et al. Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients. Indian J Urol. 30 (3), 263-267 (2014).
  23. Singh, H., et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol. 21 (12), 1461-1466 (2007).
  24. Purnomo, S., et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res Pract. 49 (5), 285(2023).
  25. Tuncel, A., et al. Laparoscopic heminephrectomy for benign and malignant diseases of the horseshoe kidney. Arch Italiano Urol Androl. 88 (4), 255-257 (2016).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Transmezenterik PyeleplastikHidronefroz Tedavisireteropelvik Bile ke Obstr ksiyonuntraperitoneal LaparoskopiMezenterik DiseksiyonDouble J StentRenal Pelvis Ekspozisyonu

İlgili makaleler