Yöntem makalesi

Servikal Metastaz için Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

DOI:

10.3791/68698

⸱

20 Şubat 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1State Key Laboratory of Oral Diseases & National Center for Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2Department of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, onkolojik rezeksiyon, kranial sinir koruması ve servikal metastazda fonksiyonel rekonstrüksiyonu entegre eden radikal boyun diseksiyon protokolünü sunuyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radikal boyun diseksiyon (RND), kontrollü servikal metastatik hastalığın yönetiminde yüzyıldan fazla bir süredir temel cerrahi prosedür olarak durmaktadır. Bu kapsamlı müdahale, derin kas tabakası ve yatağa giren servikal fasya ile sınırlandırılan ana servikal üçgenler içindeki doku içeriğinin en bloc rezeksiyonunu içerir. Anatomik sınırlar, mandibulanın alt sınırından yukarıda köprük köprücüğüne doğru ve orta çizgiden önden trapezius kasının ön sınırına doğru uzanır. Standart bir RND örneği, sistematik olarak sternokleidomastoid kası (SCM), iç juguler veneri (IJV), omurga aksesuar sinirini (CN XI) ve I'den V'ye kadar olan lenfa dokusunu içerir. Ancak, gelişen cerrahi uygulamalar genellikle modifiye edilmiş Radikal boyun diseksiyon (MRND) yaklaşımını tercih eder; bu yaklaşım, hastalıkla açıkça ilişkili olmadıklarında IJV ve CN XI gibi lenfatik olmayan yapıları koruyarak fonksiyonel morbiditeyi en aza indirerek onkolojik etkinliği azaltmaktan kaçınır. Bu video makalesi, radikal veya modifiye radikal boyun diseksiyonu için titiz, adım adım bir protokolü tanımlar; tam onkolojik rezeksiyon elde etmek, marjinal mandibular sinir, vagus siniri ve frenik sinir dahil hayati nörovasküler yapıların korunması ve fonksiyonel rekonstrüksiyon yapılması için kritik teknik nüansları vurgular. Protokolümüzün temsilci vaka ile gösterilen temel avantajları, yüksek başarılı nodal boşalma oranı, minimal ameliyat sonrası komplikasyon profili (örneğin, <%5 şil sızıntısı veya majör hematom oranı) ve hassas sinir koruma teknikleri sayesinde omuz abdüksiyonu ve yüz simetrisinde mükemmel fonksiyonel sonuçlar içerir. Bu prosedürel gösteri, baş ve boyun onkolojisinde bu karmaşık ve yaygın uygulanan ameliyatı ustalaşan cerrahlar için değerli bir eğitim kaynağı olarak hizmet vermektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radikal boyun diseksiyon (RND), geçen yüzyıl boyunca servikal metastatik hastalığın yönetiminde kesin cerrahi işlem olarakkalmıştır 1. Bu kapsamlı müdahale, servikal fasya ile yüzeysel olarak ve derin kastabakası 2 ile derinlemesine sınırlanmış tüm doku bölmelerinin en blok rezeksiyonunu içerir. Anatomik sınırları, mandibulanın alt sınırından yukarıda köprük klaviküle, orta çizgiden önde trapezius kasının ön kenarına doğru uzanır. Rezeksiyon özellikle servikal lenfa ağını (I-V seviyeleri) ve ilgili afferent ve efferent damarları kapsar. Önemli olarak, prosedür, kritik nörovasküler yapıların fasyal düzlemlerde titiz diseksiyon yoluylakorunmasını vurgular 3.

Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomda servikal lenf düğümü metastazı, onkolojik radikaliteyi fonksiyonel koruma ile dengeleyen agresif cerrahi tedavi gerektirir4. Geleneksel RND, omurga aksesuar sinirini (CN XI), iç juguler veneri (IJV) ve sternokleidomastoid kası (SCM) rezeksiyon eder ve omuz sendromu ve kozmetik deformite gibi önemli fonksiyonelbozukluklarla ilişkilidir 5. Buna karşılık, modifiye edilmiş radikal boyun diseksiyası (MRND) ve fonksiyonel boyun diseksiyon (FND), invazasyon edilmedikçe lenfatik olmayan yapıları koruyacak şekilde evrimleşmiştir; bu da ameliyat sonrası yaşam kalitesini onkolojik sonuçlardan ödün vermedeniyileştirmiştir 6. RND, MRND ve FND'nin endikasyonları ve anatomik kapsamları açısından farklılık gösterdiklerini ve birbirinin yerine kullanılmaması gerektiğinibelirtmek önemlidir 7.

Bu protokol, genişletilmiş lenfadenektomiyi intraoperatif sinir izleme ve katmanlı fasyal rekonstrüksiyonla birleştiren geliştirilmiş bir RND yaklaşımı sunar. Özellikle II-IV seviyeleri içeren tümörler veya submandibular bezeksizyonu 8 gerektiren durumlar için avantajlıdır.

Teknik, iki büyük zorluğu ele almayı amaçlamaktadır: (1) kapsamlı tümör çıkarımı ile sinirsel bütünlükarasında denge sağlanması 9 ve (2) seroma oluşumunu önlemek için ölü alanı azaltmak10. 30 hastadan alınan ön veriler, 2 yıllık sağkım oranının %90'ını ve kranial sinir disfonksiyonu ile seroma oranlarının azaldığını göstererek klinik uygulanabilirliğini desteklemektedir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada sunulan protokol, Batı Çin Stomatoloji Hastanesi'nin yönergelerine uygun olarak onaylanmış ve yürütülmüştür. Bu çalışmadaki hastalar rutin cerrahi işlemler geçirdiler ve herhangi bir inceleme müdahalesi yapılmadı. Tüm hastalar, bu çalışma için ameliyat ve verilerin kullanımı için imzalı bilgilendirilmiş onay sundu.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin, başı sağlıklı tarafa dönük ve hafifçe uzatılmış şekilde konumlandırın.
  2. Damar içi ajanlarla genel anestezi indüksiyonunun ardından, burun deliğinden yağlanmış endotrakeal tüp yerleştirildi ve doğrudan laringoskopi ile trakeyaya ilerletildi.
  3. Doğru yerleştirme kapnografi ile doğrulandı.
  4. Anestezi, solulan uçucu anestezikler ve damar içi infüzyonların kombinasyonuyla sürdürüldü.
  5. Omuzları yükselterek supraklaviküler fossa'yı düzleştirin.

2. Kesik ve maruz kalma

  1. Yarı dikdörtgen bir kesi yapın.
    1. Çene orta hattından mandibular kenarın 2 cm altına kadar enine bir kesi yapın, mastoid sürecin altında sona erer.
    2. Trapezius kasının ön kenarı boyunca orta/alt 1/3 kavşağa (köprücük köprücüğünden 3-4 cm yukarıda) uzununa bir kesi uzatın.
    3. Köprücük kemiğinin ortasından aşağı ve öne doğru eğri yapın, köprücük köprücüğün 3 cm altında sona erer. Tamamlanmış dikdörtgen kesi tasarımı Şekil 1'de gösterilmiştir.
  2. Platizma kasını bir nestüri veya doku makası ile kesin. Yara kenarlarını steril havlularla kapat.

3. Flep yükseltme

  1. Dikdörtgen kapağı platysmanın derin yüzeyinden keskin bir şekilde kaldırın.
  2. Alt kesiyi çene kenarının 1 cm yukarısına uzatın.

4. Sternokleidomastoid kas diseksiyası

  1. Kasın klaviküler yerleştirmesini eğri hemostatlarla ayırın. Klaviküler ve sternal başları köprücük köprücüğün 1-1,5 cm yukarısında kesin.
  2. Uçları kesin ve kası yükseltin. Karotis kılıfını kesin; İç juguler ven, ortak karotis arteri ve vagus sinirini tespit edin.

5. İç juguler ven diseksiyası

  1. Karotis kılıfının medial tarafı boyunca boyuna bir kesi yapın.
  2. Damara akan tüm dalları bağlayın.
  3. Kılıfı yüzeysel ve yansal olarak harekete geçirerek en blok lenfoid çıkarımı sağlar.

6. Aksesuar sinir koruması

  1. Trapezius kasının orta-alt 1/3 birleşimindeki yardımcı siniri tespit edin.
  2. Sinir boyunca proksimal olarak disseksiye yapın, tümör tarafından etkilenmiyorsa siniri koruyun.

7. Cerrahi alan sınırları

  1. Alt sınır:
    1. Prevertebral fasyanın altındaki frenik siniri tespit edin.
    2. Dış juguler ven, suprascapular damarlar ve enine servikal damarları klavikülün 1 cm üzerinde bağlayın.
    3. Supraklaviküler yağ dokusunu ve omohyoid kası kesin.
  2. Ön sınır:
    1. Sternohyoid kas boyunca derin servikal fasya kesin.
    2. Sternocleidomastoid kası geri çekin; omohyoid'i hyoid bağlantısından kesin.
  3. Arka sınır:
    1. Trapezius'un ön kenarını mastoidin yukarısına doğru dissekse edin.
    2. Ligat yağ dokusu ve damar dalları; aksesuar sinirini koruyun.

8. Temel diseksiyon ve kritik yapılar

  1. Doku bloğunu kaldırın ve prevertebral fasya boyunca mastoid yönüne doğru disseksiye yapın. Ligat servikal pleksus dalları; Brakial pleksus ve frenik siniri yaralamaktan kaçının.
  2. Mastoid ucundaki sternokleidomastoid kası elektrokoterle kesin. Parotidin alt kutbu kesiştir; arka yüz venini ve dış juguler veni birleştirir.
  3. Mümkünse kenar mandibular sinirini koruyun.

9. Submandibular/submental diseksiyon

  1. Mandibula boyunca derin fasyaları kesin; kenar mandibular sinirini korur. Yüz atardamarı ve veneri bağlayın.
  2. Alt mandibular bez ve düğümleri disseksiye; hipoglossal ve lingual sinirleri tanımlayın. Submandibular kanalı, dilsel siniri korumak için deliğine yakın bir bölgeye bağlayın.

10. Yara kapanması

  1. Boşluğu normal salinle sulamak; Sulandırılmış povidon-iyot solüsyesini uygulayın. Yaranın en alt noktasına çift boru negatif basınçlı bir boşaltma koyun.
  2. Katmanlar halinde dikiş (platysma, deri altı, deri). 60 mL drenajı 3-0 cüce-string dikişiyle sabitleyin; Hafif bir pansuma uygulayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyattan sonra, çıkarılan tüm servikal doku Şekil 2'de gösterilmiştir. Şekil 3, temizlik ve kapsamlı hemostaz tamamlandıktan sonra doğrudan gözlemlenebilen önemli anatomik alanları göstermektedir. Şekil 4'te gösterildiği gibi, otuz tam lenf nodu servikal dokulardan izole edilmiştir. Ameliyat sonrası patolojik muayene teşhisi doğruladı ve tedavi süreci mantıklı plana uygun şekilde tamamlandı.

...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu açık boyun diseksiyon protokolü, servikal metastazı yönetmede iki temel zorluğa sistematik bir yaklaşım sunar: sinir fonksiyonunu koruyarak onkolojik olarak radikal rezeksiyon sağlamak ve fasyaal flep rekonstrüksiyonu yoluyla ölü boşluğun ortadan kaldırılması. Onkolojik güvenliği fonksiyonel sonuçlarla dengelemek, uzun vadeli hastaprognozu için kritik olmaya devam etmektedir 1.

Yatrojenik yaralanmayı en aza indirmek için bipolar kote...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Guiquan Zhu liderliğindeki Pekin Shurui Tek Limanlı Robotik Projesi (Hibe No.GCPD20240035 ve Sichuan Üniversitesi Batı Çin Stomatoloji Hastanesi Araştırma ve Geliştirme Programı (RD-01-202406 tarafından Ning Gao tarafından desteklenmiştir) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
3-0 antibaterial vikril emilebilir dikişJohnson (Suzhou) Tıbbi Cihazlar A., Ltd.VCP1772DDoku dikişi için
DSRobot 4K-İstasyonuDijital Vizyon-Ameliyat video kaydı
Yüksek Frekanslı Elektrocerrahi ÜniteGuangdong Baisheng Tıbbi Ekipman A.Ş., Ltd.OBS-350AHassas doku kesimi ve pıhtılaşma
Ultrasonik kesim ve hemostaz sistemiTianjin Ruiqi Cerrahi Aletler ŞirketiCSUS6000Kesim ve hemostaz için

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Conley, J. Radical neck dissection. Laryngoscope. 85 (8), 1344-1352 (1975).
  2. Ariyan, S. Functional radical neck dissection. Plast Reconstr Surg. 65 (6), 768-776 (1980).
  3. Popovski, V., et al. Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 368-374 (2017).
  4. Robbins, K. T., et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128 (7), 751-758 (2002).
  5. Möckelmann, N., Lörincz, B. B., Knecht, R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. Int J Surg. 25, 24-30 (2016).
  6. Bertlich, M., et al. Factors influencing outcomes in selective neck dissection in 661 patients with head and neck squamous cell carcinoma. BMC Surg. 22 (1), 196(2022).
  7. Kim, D. H., Cho, Y. -J., Tiel, R. L., Kline, D. G. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery. 53 (5), (2003).
  8. Li, J., Han, Z. Sternocleidomastoid muscle flap used for repairing the dead space after supraomohyoid neck dissection. Int J Clin Exp Med. 8 (1), 1296-1300 (2015).
  9. De Bree, R., et al. Elective neck dissection in oral squamous cell carcinoma: past, present and future. Oral Oncol. 90, 87-93 (2019).
  10. Baker, A., Tassone, P., Dooley, L. M., Galloway, T. I., Zitsch, R. P. Postoperative chyle leak rate following neck dissection for squamous cell carcinoma versus papillary thyroid cancer. Laryngoscope. 133 (11), 2959-2964 (2023).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Lymph Node DissectionNeck Oncology SurgerySternocleidomastoid MuscleInternal Jugular VeinAccessory Nerve PreservationCervical Lymph NodesFunctional ReconstructionPostoperative Complications

İlgili makaleler