Orbital Apeks Tümörünün Transnazal Endoskopik Rezeksiyonunun Retrospektif Olgu Analizi

Özet

Bu çalışmada endoskopik endonazal rezeksiyon yapılan sekiz orbital apeks tümörü hastası retrospektif olarak incelendi. Hepsi %62.5 kavernöz hemanjiyom, %25 schwannom ve %12.5 metastatik karsinom ile tümörün tamamen çıkarılmasını sağladı. Ameliyat sonrası, %62.5'inde herhangi bir komplikasyon veya iyi huylu tümör nüksü olmaksızın görmede iyileşme görüldü. Yaklaşımın seçilmiş vakalar için güvenli ve etkili olduğu kanıtlandı.

Özet

Endoskopik endonazal cerrahi, orbita tümörlerinin tedavisinde etkili bir yaklaşım olarak giderek daha fazla kabul görmektedir. Bu çalışmada, Nisan 2021-Eylül 2024 tarihleri arasında Shenzhen Göz Hastanesi Orbita Hastalıkları ve Oftalmik Onkoloji Bölümü'nde endoskopik endonazal rezeksiyon yapılan orbital apeks tümörü (OAT) olan sekiz hastanın klinik verileri retrospektif olarak analiz edildi. Kohort, yaş ortalaması 41.7 ± 14.2 yıl olan bir erkek ve yedi kadın hastadan oluşuyordu. Tüm hastalara endoskopik endonazal yaklaşımla başarılı bir şekilde tam tümör rezeksiyonu yapıldı ve ardından anti-enflamatuvar tedavi, kortikosteroidler ve nörotrofik ilaçlar dahil olmak üzere standart postoperatif tedavi uygulandı. Histopatolojik incelemede beş kavernöz hemanjiom (%62,5), iki schwannom (%25) ve bir metastatik karsinom (%12,5) olgusu saptandı. En az 6 aylık takip süresi boyunca görme keskinliği beş hastada (%62,5) arttı, iki hastada (%25) azaldı ve bir hastada (%12,5) değişmedi. Oküler motilite bozuklukları, görme alanı defektleri, beyin omurilik sıvısı kaçağı veya kanama gibi postoperatif komplikasyon gözlenmedi. Benign tümörü olan tüm hastalarda nüks bulgusu görülmezken, malign tümörü olan hastaya adjuvan radyoterapi uygulandı. Endoskopik endonazal rezeksiyon, seçilmiş OAT'ler için güvenli, minimal invaziv ve etkili bir cerrahi seçeneği temsil eder. Prosedür, klinik sonuçlar ve komplikasyonlardan kaçınma açısından önemli avantajlar göstermektedir. Bununla birlikte, tümör özelliklerine göre dikkatli hasta seçimi ve hassas cerrahi planlama, optimal sonuçlar için çok önemlidir. Bu bulgular, orbital apeks tümörlerinin tedavisinde bu tekniğin klinik uygulamasını desteklemektedir.

Giriş

Orbital apeks tümörleri (OAT'ler) karmaşık bir cerrahi problemdir, çünkü kısmen, optik kanal (OC), üst orbital fissür (SOF) ve alt orbital fissür (IOF) gibi yapıları barındıran orbita ile intrakraniyal boşluk arasında olan ve orbita^2'ye bir açıklık oluşturan durum^1'in dar, karmaşık anatomisi nedeniyle OAT'lere erişim zordur. OAT'ler nadirdir ancak görme keskinliğinde bozulma, ekstraoküler kasların kısıtlı hareketi, diplopi ve ağrı gibi çeşitli semptomlara yol açabilir ^3,4. OAT'ler esas olarak kavernöz hemanjiyom, menenjiyom, schwannom, nörofibrom ve fibröz tümörleri içerir⁵. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT), OAT'ler için kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleridir⁶.

OAT'lerin tedavisinde, optik sinirin altında yer alan OAT'lerde zor ve özellikle zorlayıcı olan genişletilmiş lateral orbitotomi, medial transkonjonktival/transkarünküler orbitotomi ve frontotemporal kraniyotomi gibi birkaç geleneksel orbital apeks cerrahisi tekniği vardır. Tümörün çıkarılmasına ek olarak, bu teknikler orbital apeks^7'deki optik sinire, kaslara ve kan damarlarına zarar verebilir. Son 30 yılda, nazal endoskopi teknolojisinin sürekli genişlemesiyle birlikte, transnazal endoskopi cerrahisi artık orbital apeks lezyonlarının biyopsisi, debulk ve rezeke edilmesinde yenilikçi bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir ve medial intraorbital yapıları, orbital apeksi ve optik kanalı ortaya çıkarmak için uygundur, böylece daha güvenli, daha az invaziv bir yaklaşım sağlar. Bu nedenle transnazal endoskopi cerrahisi, geleneksel eksternal yaklaşımlara göre yavaş yavaş popülerlik kazanmaktadır ^8,9,10.

Transnazal endoskopi, optik sinirin nazal tarafında yer aldığında, kas konisinin içinde veya dışında bulunan OAT'ler için genellikle uygun yaklaşımdır. Bununla birlikte, deneyimli bir transnazal endoskopik cerrah bile, özellikle tümör optik sinire bitişik olduğunda, optik sinirin temporal tarafında bulunan OAT'leri çıkarma risklerinden kaçınamadı¹¹. 2015 yılında yapılan küresel çok merkezli bir klinik çalışma, orbital kavernöz hemanjiyomun endoskopik endonazal rezeksiyonundan sonra hastaların e,2'sinde görme bozukluğu olduğunu ortaya koymuştur¹².

Bu çalışmada, kavernöz hemanjiyom, nörilemmom ve metastatik karsinom dahil olmak üzere belirli OAT türlerini dahil ediyoruz. OAT'lerin tedavisinde transnazal endoskopik cerrahinin zorluklarını daha fazla tartışmak ve cerrahi seçimleri ve intraoperatif önlemleri daha fazla değerlendirmek için hasta seçimi, cerrahi planlama ve cerrahi teknikler için geçici olarak olası standartları tartışmak için transnazal endoskopik cerrahinin OAT'ler üzerindeki terapötik etkilerini retrospektif olarak analiz ettik. Bu metodolojik yaklaşımın genel amacı, OAT'ler için transnazal endoskopik cerrahinin etkinliğini eleştirel bir şekilde değerlendirmek ve uygulaması için standart bir çerçeve geliştirmekti.

Vaka sunumu:
Bu çalışma, Ocak ve Haziran 2022 arasında Shenzhen Göz Hastanesine başvuran ve 4 yıl boyunca sağ gözünde ilerleyici bir görme azalması ile başvuran 44 yaşında bir kadın hastayı rapor etmektedir. Bulanık görme, diplopi, oküler kuruluk veya ağrı bildirmedi. Tıbbi öyküsünde 8 yıldır hipertansiyon ve düzensiz ilaç kullanımı nedeniyle zayıf kan basıncı kontrolü vardı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hastaya kapsamlı bir oftalmolojik muayene yapıldı ve bu muayenede aşağıdaki tanısal değerlendirmeler yapıldı: Orbital kavernöz hemanjiyom (OD) tanısı, medial rektus kası ve optik sinirin yer değiştirmesine neden olan intraorbital, retrobulber tümör ve hafif sağ glob protrüzyonu (ekzoftalmometri: OD 17 mm'ye karşı OS 14 mm) ile birlikte görüntüleme (BT/MRG) ile desteklendi. Ek olarak, ametropi (OU) refraktif test ile doğrulandı ve sağ gözde -1,00 DS başlangıç refraksiyonu ve sol gözde -0,75 DS / -0,50 DC x 98° ile düzeltilmiş görme keskinliği 1,0 idi.

Muayene ayrıca tümörün görme işlevi üzerindeki etkisini de değerlendirdi:
Sağ gözde görme keskinliği (GK) yakın mesafeden el hareketine ciddi şekilde azalmışken, sol gözde 1,0 olarak düzeltilebildi.
Fundus muayenesinde sağ optik diskte temporal solukluk ve retinal arterlerde hafif daralmış olması optik sinir hasarını düşündürdü.
Optik koherens tomografide (OKT) sağ gözde temporal retina sinir lifi tabakasında (RSLT) optik nöropati ile uyumlu incelme saptandı.
Fundus floresein anjiyografide (FFA) sağ optik diskte keskin sınırlarla hipofloresans izlendi.
Görsel uyarılmış potansiyeller (VEP) hem düşük hem de yüksek uzaysal frekans koşullarında sağ gözde ciddi ila orta derecede anormaldi ve sol gözde hafif anormaldi, bu da sağda daha kötü olan bilateral (asimetrik) görme yolu disfonksiyonunu gösteriyordu.

Özetle, tanısal bulgular sağ gözde önemli görme bozukluğuna ve optik sinir hasarına neden olan orbital kavernöz hemanjiomun varlığını ve her iki gözde refraksiyon kusurlarını doğrulamaktadır (Şekil 1).

Şekil 1: Orbital apekste kavernöz hemanjiyomu olan bir hastanın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) ve bilgisayarlı tomografisi (BT). (A-C) BT yumuşak doku penceresi, tümörü koronal ve sagital pozisyonlarda gösterir. (D-F) MRG T2 ağırlıklı görüntülerde sağ orbital apekste izointensite tümör görülürken, T2 ağırlıklı kontrast görüntülerde koronal ve sagital pozisyonlarda yüksek yoğunluklu tümör görüldü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Plan: Tedavi planı, endoskopik kılavuzlukta gerçekleştirilecek aşağıdaki cerrahi adımlardan oluşur: Orbital tümörü tanımlamak ve optik sinir ve diğer kritik yapılarla kesin ilişkisini tanımlamak için BT ve MRI taramaları dahil olmak üzere ameliyat öncesi görüntüleme kullanılacaktır. Endoskopik görselleştirme kullanılarak cerrahi yaklaşım, orta meatus ve etmoid sinüs anatomisinin kapsamlı bir tanımı ile başlayacaktır. Kemiği lamina papirasadan (orbital lamina) titizlikle çıkarmak için bir taşlama matkabı kullanılacak ve ardından gözün uzunlamasına ekseni boyunca orbital fasyanın kesilmesi yapılacaktır. Çeşitli görüş açıları sağlayan endoskopların yardımıyla orbita tümörü iyice ve hassas bir şekilde çıkarılacaktır.

Protokol

Bu çalışmada, OAT tanısı konulduktan sonra transnazal endoskopik rezeksiyon yapılan sekiz hastanın tıbbi ve cerrahi kayıtları gözden geçirildi. Nisan 2021'den Eylül 2024'e kadar Shenzhen Göz Hastanesi (Çin) Orbital Hastalıklar ve Oftalmik Onkoloji Bölümü'nden seçilen yatan hastaların klinik verileri kullanıldı. İki hastanenin (Sun Yat-Sen Üniversitesi'nin yedinci Bağlı Hastanesi ve Shenzhen Göz Hastanesi) etik kurulları, bu tür makalelerin etik onay almasını gerektirmemektedir ve çalışmanın tüm yönleri Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüştür. Tüm hastalara görüntü kılavuzluğu protokolleri ile ameliyat öncesi BT ve/veya MRG taraması yapıldı ve bu çalışmaya dahil edilmeden önce tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta seçimi

1. Çalışmaya dahil edilme kriterleri: Primer olarak intraorbital retrobulber bölgede (medial, superior veya inferior) yerleşimli tümörleri olan hastalar seçildi. Tümör ile çevre yapılar (optik sinir, ekstraoküler kaslar veya orbital apeks) arasında açıkça tanımlanmış bir anatomik ilişki kuruldu. Benign veya düşük dereceli malign tümörleri oldukça düşündüren radyolojik özelliklerin (örneğin, kavernöz hemanjiyom, schwannoma, menenjiyom, inflamatuar psödotümör) varlığı belirlendi. MRG/BT'de kafa tabanı, intrakraniyal kompartman veya infratemporal fossada yaygın bir invazyon olmadığı ve internal karotid arterin kaplanmadığı tespit edildi. Yaygın kemik yıkımının olmadığı da doğrulandı (metastatik karsinomlar hariç tutuldu).
2. Dışlama kriterleri: Yüksek dereceli maligniteleri (örn. lenfoma, sarkom, metastatik karsinom) olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yaygın ekstraorbital yayılımı olan tümörler (intrakraniyal, pterygopalatin fossa veya infratemporal fossa tutulumu) da çalışma dışı bırakıldı. Optik sinir veya oftalmik arterin %>50'sini kaplayan tümörler de çalışma dışı bırakıldı. Ciddi komorbiditeleri olan hastalar (ör., kalp hastalığı, diabetes mellitus) cerrahiyi kontrendike eden hastalar da hariç tutuldu. Koagülopati veya hemorajik diyatezi olan hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Aktif sistemik enfeksiyonu olan veya cerrahi müdahaleyi engelleyecek genel sağlık durumu kötü olan hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Önerilen cerrahi prosedürü reddeden hastalar da çalışma dışı bırakıldı.

2. Ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat pozisyonu ve anestezi

1. Hastadan cerrahi operasyondan bir gün önce az yağlı, az tuzlu ve düşük şekerli bir diyete uyması ve ameliyattan en az 8 saat önce yiyecek ve su tüketmemesi istendi.
2. Hasta sırtüstü pozisyonda, başı yüksekte ve hafifçe sağa eğik olarak yerleştirildi.
3. Genel anestezi %1-%4 sevofluran, siklopofol (10 mg/mL), sisatrakuryum (2 mg/mL) ve sufentanil (5 μg/mL) kullanılarak uygulandı. Endotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezik etki, tam bir anestezi bloğunun varlığı, işlem sırasında ek ilaçların olmaması ve yaşamsal belirtilerin stabilitesi dahil olmak üzere hastanın anestezi sonrası ve intraoperatif koşullarına göre değerlendirildi.

3. Cerrahi prosedür (Şekil 2)

1. Nazal mukozanın lokal anestezisi %1 lidokain ve %0,1 epinefrin karışımı kullanılarak sağlandı.
2. Unsinat proses, orak şeklinde bir unsinektomi bıçağı kullanılarak rezeke edildi ve kaudal ucu mukozal forseps ile iyice çıkarıldı. Bulla etmoidalis'in medial kenarı boyunca uzunlamasına bir kesi yapıldı ve daha sonra elektrikli bir mikrodebrider kullanılarak tamamen eksize edildi. Orta konkanın bazal lameli de çıkarıldı.
3. Anterior etmoid sinüslerin çıkarılmasından sonra, posterior etmoid sinüsler medial-lateral eksizyon stratejisi izlenerek daha fazla rezeke edildi. Sfenoid sinüs ostiumu, posterior koanal kenarın yaklaşık 1,5 cm üzerinde tanımlandı. Sfenoid sinüsün medial ve inferior duvarlarının kemikli yapıları, iç anatomisini ortaya çıkarmak için tercihen çıkarıldı. Rezeksiyon, optik sinir kanalı tamamen açığa çıkana kadar mediale uzatıldı.
4. Sfenoid sinüsün ön duvarının üst tarafındaki kemikli yapı, sfenoid sinüsün çatısı ile posterior etmoid sinüslerin çatısı arasında süreklilik sağlamak için tamamen çıkarıldı. Medial orbita duvarı açığa çıkarıldı ve optik sinir kanalının belirginliği, en arka etmoid hücrenin veya sfenoid sinüsün lateral duvarının üst ve orta üçte birlik kısımları arasındaki kavşakta tespit edilebildi.
5. Etmoidal orbital plaka, kemik neredeyse şeffaf hale gelene kadar sinüs matkabı kullanılarak inceltildi. İnceltilmiş kemik tabakası nazal septum disektörü ile dikkatlice yükseltildi. Orbital fasyanın insizyonu yapılmadan önce, özellikle orbital apekse yakın bölgede etmoidal orbital plakanın tamamen çıkarılması, derin orbital fasyanın yeterli şekilde açığa çıkmasına izin verdi. Bu, orbital fasya insizyonundan sonra tam tümör rezeksiyonunu kolaylaştırdı.
6. Orbital fasyada tümör kitlesinden biraz daha küçük bir çıkış kesisi kesildi ve medial ve inferior rektus kasları arasındaki boşlukta tümör ortaya çıkarıldı. Tümörün tam rezeksiyonu yapıldı. Orbital septumun insizyonunu takiben, tipik olarak intraorbital yağda önemli fıtıklaşma meydana gelir. Manuel bir mikrodebrider (sfenoid zımbaya benzer şekilde şekillendirilmiş, ancak duvar emişine bağlı bir iç emme kanalına sahip olan ve rezeke edilen dokunun aynı anda çıkarılmasına izin veren bir alet) kullanarak sarkmış yağı parça parça dikkatlice boşaltın.
   NOT: Aşırı yağ rezeksiyonu riskinin yüksek olması nedeniyle motorlu bir mikrodebrider kullanımı önerilmez. Bu yaklaşım, medial rektus kasının ve intraorbital tümörün yeterli şekilde açığa çıkmasını sağlar. En önemlisi, yağ dışa doğru geri çekilmemelidir, çünkü bu kanamaya veya orbital yağın yanlışlıkla aşırı rezeksiyonuna neden olabilir.
7. Orbital fasiyal doku dikkatlice yeniden konumlandırıldı ve kesildi, ardından düşük güçlü monopolar elektrokoagülasyon kullanılarak titiz hemostaz yapıldı.
8. Nazal kavite, seyreltilmiş povidon-iyot (%0.05) ve %0.9 normal salin içeren ardışık çözeltilerle bol miktarda sulandı.
9. Orbital yağın uygun şekilde yeniden konumlandırılmasını kolaylaştırmak için etmoid ve sfenoid sinüslere emilebilir nazal tampon yerleştirildi. Kesilen orbital fasyanın dikilmesine gerek yoktur; sadece bir dolgu maddesi ile orijinal konumuna geri getirilmesi gerekir.
10. Son intraoperatif değerlendirme, bilateral pupillerin izokorik (3 mm çapında) ve reaktif olduğunu doğruladı ve prosedürün tamamlandığını gösterdi.

Şekil 2: Transnazal endoskopi cerrahi olarak çıkarma işlemi. (A) Etmoid sinüsler tamamen açıldı ve orbital tahta çıkarıldı. (B) Orbital kartın çıkarılmasından sonra açığa çıkan orbital fasya. (C) Orbital fasyanın kesilmesinden sonra medial rektus kasının şişmesi. (D) Açıkta kalan alt rektus. (E) Tümör, iç rektus ile inferior rektus arasındaki boşlukta ortaya çıktı. (F) Tümörün tamamen çıkarılması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

Tüm hasta tıbbi bilgileri, tüm hastaların temel durumları, ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği ve ameliyat sonrası patolojilerinin bir özeti ile birlikte Tablo 1'de listelenmiştir. Sekiz gözü (iki sağ göz, altı sol göz) olan toplam sekiz hasta toplandı. Yedi kadın (%87.5) ve bir erkek (%12.5) vardı. Ortalama yaş 41.7 ± 14.2 yıl olup, 12 ile 58 arasında değişmektedir. Üç hastada (%37,5) preoperatif semptomlar görme kaybı, iki hastada (%25) ekzoftalmi, iki hastada (%25) görme kaybı ile birlikte ekzoftalmi ve bir hastada (%12,5) ameliyat öncesi asemptomatik idi. Asemptomatik bir hastada (%12,5) cerrahi müdahaleye devam etme kararı, standart nöroşirürji ve orbital onkoloji ilkeleriyle uyumlu çok yönlü bir klinik gerekçeye dayanıyordu. Subjektif semptomların olmaması, özellikle orbital apeksin anatomik olarak karmaşık ve riskli bölgesinde tedavi gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Tüm hastalara intraorbital lezyonlar bulunan BT incelemesi yapıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği karşılaştırıldığında, görme keskinliğinin iki hastada (%25) azaldığı, bir hastada (%12,5) değişiklik göstermediği ve beş hastada (%62,5) düzeldiği görüldü. Postoperatif patolojide beş hastada (%62,5) kavernöz hemanjiom, iki hastada (%25) schwannom ve bir hastada (%12,5) metastatik nazofaringeal saptandı. Beyin omurilik sıvısı kaçağı veya postoperatif kanama olmadı. Sekiz hasta ameliyattan sonra 6 ay veya daha uzun süre takip edildi ve göz hareket bozukluğu veya görme alanı kaybı olmadı. Postoperatif patolojik benign hastalığı olan yedi hastada nüks gözlenmezken, malign hastalığı olan bir hastaya postoperatif radyoterapi uygulandı.

Kap	Yaş (yıl)	İlgili göz	Ameliyat öncesi görüş	Ameliyat sonrası görüş	Vizyon değişikliği	Ana semptom/lar	Ameliyat sonrası patoloji
1/F	12	İşletim sistemi	1	0.8	Tepmek	Göz küresi belirgin	Schwannoma Hakkında
2/F	58	İşletim sistemi	1	0.6	Tepmek	Belirgin semptom yok	Kavernöz hemanjiyom
3/F	45	İşletim sistemi	0.1	0.1	Sabit	Görme azaldı	Schwannoma Hakkında
4/F	44	OD	0.1	0.8	Geliştirmek	Göz küresi belirgin	Kavernöz hemanjiyom
5/M	51	İşletim sistemi	0.6	0.9	Geliştirmek	Göz küresi belirgin, görme azaldı	Metastatik nazofaringeal karsinom
6/F	44	OD	HM	0.9	Geliştirmek	Görme azaldı	Kavernöz hemanjiyom
7/F	31	İşletim sistemi	0.6	1	Geliştirmek	Görme azaldı	Kavernöz hemanjiyom
8/F	49	İşletim sistemi	0.6	0.9	Geliştirmek	Göz küresi belirgin, görme azaldı,	Kavernöz hemanjiyom

Tablo 1: Hasta tıbbi bilgileri. Kısaltmalar: F = kadın; HM = el hareketi; M = erkek; OD = oculus dexter; OS = oculus uğursuz.

Tartışma

Kavernöz hemanjiyom, menenjiyom, schwannom, nörofibrom ve fibröz tümörler dahil olmak üzere çok çeşitli orbital tümörler vardır⁵. Bunların çoğunda cerrahi tedavi birincil tedavidir. Farklı orbital tümörlerin farklı özellikleri, konumları ve komşulukları vardır; Bu nedenle cerrahi yöntemler de farklılık gösterir. Orbital apeks, sinirler, kan damarları ve kaslar gibi birçok önemli yapıyı içeren nispeten dar konik kemikli bir boşluktur¹³. OAT'ler düzenli olarak ekzoftalmi, göz hareketi bozuklukları, görme kaybı ve diğer olumsuz sonuçlara neden olur. Bu nedenle, orbita tümörlerini çıkarmak için yapılan ameliyat karmaşık, acildir ve ciddi cerrahi komplikasyonlara neden olma olasılığı daha yüksektir. Cerrahinin komplikasyonları anatomi, patoloji, cerrahi yöntemler ve cerrahi teknikler ile ilgilidir. Bu nedenle, ameliyat öncesi detaylı muayene ve tümörün yeri, boyutu ve doğasının kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine dayalı olarak uygun cerrahi yöntemlerin ve cerrahi yaklaşımların seçilmesi gerekir. Yaygın cerrahi prosedürler anterior orbital açıklık, lateral orbital açıklık, intranazal orbital açıklık, kombine iç ve dış orbital açıklık, transkraniyal orbital açıklık ve orbital içerik rezeksiyonu olarak ayrılabilir¹⁴.

Endoskopik endonazal yaklaşım (EEA), seçilmiş OAT'ler için çok önemli bir teknik olarak ortaya çıkmıştır. Bu protokolün başarısı birkaç kritik adıma bağlıdır. İlk olarak, medial orbital duvarı lakrimal keseden orbital apekse kadar tamamen ortaya çıkarmak için geniş bir sfenoetmoidektomi yapılır ve gerekli çalışma alanı ve işaretler^15,16 sağlanır. Bir sonraki önemli adım, başlangıçta orbital lezyon üzerindeki en ince kısma odaklanarak lamina papiraseanın hassas bir şekilde kemikten çıkarılmasıdır. Bunu takiben, vasküler yaralanmayı önlemek ve orbital yağ fıtıklaşmasını kontrol etmek için medial rektus kasına paralel olarak periorbitanın titiz bir şekilde kesilmesi gerekir. Son olarak, intrakonik boşlukta diseksiyon, optik sinir üzerindeki traksiyonu en aza indirirken lezyona erişmek için medial ve inferior rektus kasları arasındaki doğal koridordan çalışmayı gerektirir ^17,18,19.

Burun ve gözün anatomisi yakından ilişkilidir. Orbitanın yan duvarı hariç diğer duvarlar sinüslerle çevrilidir ve burun ve gözde ortak birçok yapı vardır. Gözün medial duvarının kemiği, maksiller sinüsün frontal süreci, gözyaşı kemiği ve etmoid kartondan oluşur. Gözün medial duvarının önden arkaya ana yapıları ön lakrimal sırt, dakriyokistik fossa, arka lakrimal sırt, etmoid ve ilgili kan damarları, sinirler, optik kanalın orbital orifisi ve optik sinirdir. Posterior etmoid sinüs ve sfenoid sinüs, optik kiazma ve hipofiz bezinin önündedir ve lateral optik sinir, sfenoid sinüsün üst lateral duvarında yer alır. Bu anatomik bitişikliğin bir sonucu olarak, birçok burun hastalığı orbitayı tutan oküler semptomlara yatkındır ve özellikle buruna yakın olanlar olmak üzere birçok oküler hastalık, basit ve basit bir burun içi yaklaşımla tedavi edilir¹⁶.

Kennedy ve ark.⁽¹⁵⁾ ilk olarak transnazal endoskopinin tiroid ilişkili oftalmopatide optik sinir dekompresyonu için kullanılabileceğini bildirmişlerdir. 1999 yılında orbital kavernöz hemanjiomun çıkarılmasında ilk transnazal endoskopi olgusu Herman ve ark.⁽¹⁸⁾ tarafından bildirilmiştir. Nazal ile ilgili disiplinlerin gelişmesi ve minimal invaziv kavramların derinleşmesinin yanı sıra nazal endoskopik teknolojinin sürekli gelişmesiyle birlikte transnazal endoskopik cerrahi önemli ölçüde geliştirilmiş ve uygulanmıştır. Lakrimal kanal sistemi hastalıklarında, orbita kırıklarının onarımında, medial orbita tümörlerinin rezeksiyonunda, orbital dekompresyonda ve optik sinir dekompresyonunda kullanılmıştır ^17,19.

Deneyimlerimize göre güvenliği ve etkinliği artırmak için özel değişiklikler ekledik. Önemli bir değişiklik, orbital apeksin üst ve yan yönlerini görselleştirmek için çok önemli olan anatomik köşelerin etrafında panoramik bir görünüm sağlayan 0° dürbüne ek olarak çok açılı endoskopların (45° ve 70°) rutin kullanımıydı. Orbital venöz pleksustan önemli kanama ile karşılaşıldığında, sorun giderme, agresif aspirasyon yerine kontrollü bipolar koter ve hemostatik ajanların kullanımını içerir. Ayrıca, sert, kapsüllenmiş tümörler için, kapsülü vermeden önce kapsülü kesmek ve intrakapsüler kitle küçültme yapmak için bir teknik kullandık, böylece gerekli çalışma koridorunu¹⁴ en aza indirdik.

Geleneksel transorbital yaklaşımla karşılaştırıldığında, transnazal endoskopik rezeksiyon OAT'lerin, özellikle optik nöropatinin tedavisi için daha uygundur. Bu yaklaşım, medial rektus ile inferior rektus arasındaki potansiyel yolu kullanarak kas konisi ve orbital apekse girer, optik sinirin intraorbital segmentini ve oftalmik arterin intraorbital segmentini açığa çıkarır ve optik sinirin altında yer alan intraorbital lezyonların tedavisini kolaylaştırır 20,21,22. Göz küresinin ameliyat sırasında aşırı sıkışmasını ve optik sinirin gerilmesini önler ve orbitadaki önemli dokulara çok az zarar verir. Yüzdeki yara izi de önlenir^23,24. AÇA'nın mevcut yöntemlere göre birincil önemi, beyin retraksiyonu veya cilt kesileri gerektirmeden medial orbital apekse doğrudan erişim sağlaması, böylece yüz yara izinin önlenmesi ve ameliyat sonrası iyileşme süresinin kısaltılmasıdır^20,21. Lateral mikro-orbitotomi ile karşılaştırıldığında, optik sinir ve bulbusun manipülasyonunu en aza indirerek postoperatif pitozis, diplopi ve optik nöropati riskini potansiyel olarak azaltır^17,18.

Bununla birlikte, transnazal endoskopik rezeksiyonun OAT'lerin tedavisinde de bazı sınırlamaları vardır. En önemli kısıtlılığı, optik sinirin lateralinde veya üstünde bulunan lezyonlara sınırlı erişimidir, bu da onu iyatrojenik yaralanma riski olmadan bu kompartmanlardaki patolojiler için uygun hale getirmez¹⁹. Ek olarak, teknik, büyük tümörler için alet manevra kabiliyetini zorlaştırabilen dar bir cerrahi koridor sunar. Ayrıca, intraoperatif görüntü yönlendirme sistemlerine güvenmenin sınırlamaları vardır; Periorbita açıldıktan sonra, orbital içeriğin kayması, kayıt doğruluğunun kaybına yol açabilir, bu da tek başına navigasyondan ziyade cerrahi anatominin son diseksiyona rehberlik etmesi gerektiği anlamına gelir²⁴.

Optik sinir boyunca ameliyat edilemediği için optik sinirin lateral ve eksternal lezyonlarının tedavisi için uygun değildir²². Tıbbi kayıtlarımızda ameliyat sırasında 0°, 45° ve 70° açılı nazal endoskoplar kullanılarak daha geniş bir görüş alanına sahip olmamız sağlanmıştır. OAT'ler için, cerrahi alanı daha iyi ortaya çıkarmak için farklı boyutta bir matkap kullanmamız da gerekiyor.

Özel orbital anatomi sayesinde orbita operasyonu görme bozukluğu, pitozis, göz hareket bozuklukları, orbita kanaması ve göz bebeği değişiklikleri gibi çeşitli komplikasyonlara yatkındır. Transnazal endoskopik rezeksiyon da nazojenik orbita enfeksiyonu riskini artırır. Cerrahi komplikasyonların ortaya çıkması sadece lezyonun doğası, yeri ve boyutu ile ilgili değil, aynı zamanda cerrahi yaklaşım seçimi ile de yakından ilişkilidir²⁵. Preoperatif orbital BT ve MRG, lezyonun yerini belirleyebilir ve çoğu orbita tümörünün iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu belirleyebilir²⁶. Görüntü navigasyon sistemi, hastaların ameliyat öncesi BT ve MRI görüntülerinin üç boyutlu rekonstrüksiyonunu gerçekleştirebilir ve elektromanyetik indüksiyon konumlandırma sistemi aracılığıyla ameliyat alanını doğru bir şekilde konumlandırarak doktorların lezyon bitişikliğini ve güvenlik sınırını doğru bir şekilde değerlendirmesine yardımcı olabilir²⁷. Görüntü navigasyon sistemi, orbitonazal tabanın cerrahisinde, orbital kafa tabanı tümörlerinde ve nazal kafa tabanı tümörünün rezeksiyonunda önemli bir role sahiptir. Ancak ameliyat sırasında tamamen görüntü navigasyon sistemine güvenebileceğimizi düşünmüyoruz. Navigasyondaki sistematik hatalara ek olarak, orbital fasya burundan kesilip orbital yağın bir kısmı çıkarıldıktan sonra orbital basınç değişir ve orbital lezyonun çevredeki yapıya göre konumu da değişen derecelerde değişir. Ameliyat, görüntü navigasyon sisteminin rehberliğini takip etmeye devam ederse, farklı derecelerde komplikasyonların ortaya çıkması muhtemeldir. Bir görüntü navigasyon sistemi, orbital kemik tümörü rezeksiyonu veya yabancı cisim çıkarılması için daha yararlıdır, ancak kemik dışı tümör rezeksiyonu için sınırlıdır.

En önemli kısıtlılığı, optik sinirin lateralinde veya üstünde bulunan lezyonlara sınırlı erişimidir, bu da onu iyatrojenik yaralanma riski olmadan bu kompartmanlardaki patolojiler için uygun hale getirmez¹⁹. Ek olarak, teknik, büyük tümörler için alet manevra kabiliyetini zorlaştırabilen dar bir cerrahi koridor sunar. Ayrıca, intraoperatif görüntü yönlendirme sistemlerine güvenmenin sınırlamaları vardır; Periorbita açıldıktan sonra, orbital içeriğin kayması, kayıt doğruluğunun kaybına yol açabilir, bu da tek başına navigasyondan ziyade cerrahi anatominin son diseksiyona rehberlik etmesi gerektiği anlamına gelir²⁴.

Kötü huylu tümörler, orbita tümörlerinin nispeten düşük bir oranını oluşturuyordu, ancak nüks ve metastaza eğilimliydi. Kötü huylu tümörler için ameliyat sonrası hedefe yönelik radyoterapi ve kemoterapiye de ihtiyaç duyulur. Bu çalışmada, malign lezyonları olan bir hastada nazofaringeal karsinom nedeniyle radyoterapi öyküsü vardı. Ameliyat öncesi nazofaringeal karsinom nüksü ve orbita metastazı dikkate alındı ve bu durum postoperatif patoloji ile de doğrulandı.

Son olarak, bu prosedürlerin uyumlu bir multidisipliner ekip tarafından en iyi şekilde gerçekleştirildiğini vurgulamak çok önemlidir. Bu ameliyat tek bir uzmanlık alanı olmayıp, deneyimli Kulak Burun Boğaz Uzmanları (KBB) ve Göz Doktorları (Oküloplastik Cerrahlar) arasında işbirliği gerektirir. KBB cerrahı endoskopik burun anatomisi ve navigasyonu konusunda uzmanlık getirirken, oftalmik cerrah orbital dinamikler ve fizyoloji hakkında kritik bilgiler sağlar. Ameliyat öncesi planlama ve ameliyat sırasında karar verme, artık yüksek hacimli kafa tabanı merkezlerinde bakım standardı olarak kabul edilen bu ortaklıkla büyük ölçüde geliştirildi.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Entegre Güç Konsolu	Medtronic    Amerika	1898001	Steril, kuru ısı ile sterilize edilmiş, tekrar kullanılabilir
NasoPore	Stryker Instruments Amerika	5400-010-004	Steril, etilen oksit ile sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Sinoskoplar ve Aksesuarlar	KARLSTORZ    Almanya	7230AA	Steril, kuru ısı ile sterilize edilmiş, tekrar kullanılabilir