Yöntem makalesi

Depresyon İçin Geleneksel Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım: Adım Adım Bir Protokol

2K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

21 Kasım 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

Bu makalede

Özet

Bu protokol, tedaviye dirençli majör depresyon için tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarının hassas ve hasta odaklı uygulaması için bir rehber sunmaktadır. Doğru bobin lokalizasyonu, ayarlanabilir uyarı dozu, sıkı güvenlik önlemleri ve akut ile bakım seanslarında konfor, tekrarlanabilirlik ve uzun vadeli klinik etkinliği en üst düzeye çıkaran stratejiler hakkında detaylar verilmektedir.

Özet

Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS), özellikle antidepresan ilaçlara yanıt vermeyen ataklar için Majör Depresif Bozukluk (MDD) tedavisinde etkinliği ve etkinliği kanıtlanmış olan invaziv olmayan bir beyin uyarlama yaklaşımıdır. MDD tedavisi yapan TMS kliniklerinde hassasiyet, konfor ve güvenliğe odaklanan yapılandırılmış hasta odaklı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) protokolü sağlanmalıdır. İşlem, hastanın baş ve ayak desteğiyle donatılmış bir yaslanan sandalyede rahatça oturmasıyla başlar. Seans boyunca hastanın boynuna bir yastık yerleştirilir, böylece seans boyunca başın stabilitesi ve konforu sağlanır. Hastanın başına bir lycra kapağı yerleştirilir ve tedavi alanı kapağa işaretlenir, böylece elektromanyetik bobinin doğru yerleştirilmesi sağlanır. Her hasta için baş işaretlerine dayanan iki ana strateji, tedavi alanını tanımlamak için yaygın olarak kullanılmıştır: 5 cm kuralı ve Beam F3 yöntemi. Tedaviyi başlatmak için, bobin tedavi hedefine yerleştirilerek bir dizi elektromanyetik darbe iletilir. Hastalar bir tıklama sesi duyar ve saç derisinde hafif bir tıklama hissi hissederler. Akustik koruma için, seans başlamadan önce kulak tıkaçları sağlanır. Uyarılmanın kendisi genellikle rahatsızlık vermez ve hastalar seans sonrası günlük aktivitelerine devam edebilir. Ancak, tedavi seanslarından hemen sonra araç kullanmak önerilmez. MDD tedavisi için rTMS protokolü, dört ila altı hafta boyunca günlük 20 ila 30 seanstan oluşur; bu seanslar düzenli psikiyatristle yapılan görüşmelerle izlenir; ilerleme izlenir ve gerekirse ayarlama yapılır. Klinik faydaları sürdürmek için bakım seansları takip edilebilir. Bu adım adım protokol, rTMS tedavisi gören hastalar için konfor, tutarlılık ve etkili tedavi sunumunu sağlar.

Giriş

Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMS), elektromanyetik indüksiyon 1 prensibine dayanan invaziv olmayan bir nöromodülasyontekniğidir. Bir elektrik akımı TMS bobininden geçerse, akımın yönünedik bir elektromanyetik alan oluşturur 1. Bu alan, sinir dokusu gibi iletken maddelerle etkileşime girdiğinde, elektrikselaktiviteyi indükler 1. Bu, beyin korteksinin ayrık bölgelerinde nöron aktivitesinin hedefli modülasyonunu sağlar ve hem sinirbilimsel araştırmalar hem de klinik uygulamalar için yeni yollar açar2. TMS teknolojisinin evrimi, hedef kortikal bölgeye önceden belirlenmiş frekansta tekrarlanan elektromanyetik darbelerin iletmesini içeren tekrarlayan TMS'nin (rTMS)geliştirilmesine yol açtı 3. Yüksek frekanslı rTMS (≥ 5 Hz) genellikle kortikal uyarılmayı kolaylaştırırken, düşük frekanslı rTMS (≤ 1 Hz) bunubastırır 3. Aralıklı theta-patlama uyarısı (iTBS) ve sürekli theta-patlama stimülasyonu (cTBS) gibi rTMS için daha karmaşık protokoller de beyin aktivitesinin modülasyonuna olanak tanır ve klinik uygulamaya entegreedilmiştir 3.

rTMS'nin psikiyatrik bozukluklar için terapötik potansiyeli ilk olarak 1990'larda araştırıldı ve çalışmalar ilaçlara dirençli depresyonlu hastalarda etkilerinigösterdi 4,5. O zamandan beri, çok sayıda klinik çalışma ve meta-analiz rTMS'nin nöropsikiyatrik bozukluklar için güvenli ve etkili bir tedavi olduğunukanıtlamıştır 6. 2008 yılında, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tedaviye dirençli depresyon (TRD) atakları için yüksek frekanslı rTMS'i onayladı ve bu da tekniğin ilk resmi nöropsikiyatrikuygulamasını işaret etti 11. Sonraki düzenleyici kararlar da geldi; bunlar arasında 2018'de geleneksel TMS protokolüyle eşdeğer etkinlik kanıtları üzerine TRD için iTBS'nin onaylanması ve 2019'da obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) için rTMS'nin belirlenmesi ve rTMS'nin bipolar depresyon11 için atılım terapisi olarak tanımlanması yer aldı. Avrupa düzenleyici çerçevesi, Conformité Européenne (CE) Markası aracılığıyla, klinik kullanım için birden fazla TMS cihazı ve protokolünü benzer şekildesertifikalandırmıştır 11.

Uzman uzlaşması ve klinik kılavuzlardan elde edilen kanıta dayalı öneriler, rTMS'nin depresyondaki terapötik rolünüpekiştirmiştir 12. Güçlü klinik veriler, TRD'de etkinliğini desteklemektedir; yanıt oranları %39,5 ile %70 arasında ve remisyon oranları %16,6 ile %76,9 arasında değişmektedir. Önemli olarak, TMS'nin antidepresan etkilerinin devam ettiği gösterilmiştir; yanıt verenlerin %53'ü altı ayda iyileşme sürdürürken, tedavi sonrası bir yıl sonra %46'sıdevam etmiştir 14. Sol dorsolateral prefrontal korteks (L-DLPFC) depresyon tedavisi için onaylanmış hedeftir, ancak sağ DLPFC uyarısı veya çift taraflı yaklaşımları içeren alternatif protokoller dearaştırılmıştır 15. Geleneksel tedaviler birkaç hafta boyunca günlük uyarım seansları sunarken, daha kısa sürede günde birden fazla seans içeren hızlandırılmış protokollergeliştirilmiştir 16. Bu çalışmada, mevcutkılavuzlar 17'ye ek olarak, büyük depresif bir dönemin tedavisinde geleneksel rTMS'nin uygulanması için adım adım bir rehber sunmayı amaçlıyoruz; yapılandırılmış rampa stratejileri, önceden tanımlanmış psikometrik değerlendirme zaman çizelgeleri ve ayrıntılı konfor ve güvenlik önlemleri gibi unsurları içeren bir klinik ortamda, tutarlılık, etkili tedavi sunumu ve düzenleyici izinler veya önerilere uyumu sağlamayıamaçlamaktadır 11. Bu nedenle, TMS'nin depresyonu tedavi etmek için klinik uygulaması için rehberlik sağlamak, tedavilerin uygulanmasında değişkenliği azaltmak ve tolere edilebilirlik, tutarlılık ve gerçek dünya uygulamasını iyileştirmeyi hedefliyoruz.

Protokol

Bu protokol, Transkraniyal Manyetik Uyarı (TMS) için geleneksel bir protokol kullanarak depresyonun tedavisinde standartlaştırılmış bir yaklaşım sunar. TMS seansları üç türe ayrılır: İlk Oturum, Düzenli Oturumlar ve Değerlendirme Oturumları. Bu protokolün prosedürleri, Champalimaud Vakfı'nda MagVenture MagPro X100 manyetik uyarıcı ve Cool-B65 sekiz şekilli bobin ile gerçekleştirilir. SINGER güvenlik Kulak Tıkaçları B38 tüm katılımcılara ve TMS teknisyenlerine sağlanmaktadır.

1. TMS reçetesi (reçete eden doktor tarafından yapılır)

  1. Klinik mülakat sırasında TMS tedavisi için uygunluğu değerlendirin, mevcut ve geçmiş tıbbi geçmişinizi detaylandırın:
    1. Onaylı kullanım için mevcut büyük depresif epiz teşhisini onaylayın.
    2. Yan etkiler (örneğin, nöbetler) riski ve tedavi kontrendikasyonları içintarama 17,18. rTMS'ye mutlak karşı endikasyonlar, beyinde elektronik veya metalik implantların bulunmasıdır. Tedaviyi durdurmak için kesin sebep olmasa da, kontrolsüz aktif tıbbi hastalık ve acil müdahale gerektiren durumlarda, elektromanyetik alanlarla uyumlu olmayan elektronik veya metal implantlar, epilepsi, hamilelik, emzirme, hamilelik planlayan kadınlar ve acil hastaneye yatış gerektiren psikotik veya ruh hali bozukluklarında dikkatli risk-fayda değerlendirmesi gereklidir.
  2. Prosedürleri, riskleri, nöbetler dahil olmak üzere ve herhangi bir etiket dışı kullanımı açıkça açıklayan bilgilendirilmiş rızaalın 17,18.
  3. TMS'i, hastayla ortak bir karar alma sürecinde, onaylı, etiket dışı ve yeni endikasyonları dikkate alarak reçeteedin 11.

2. TMS kliniği ve personeli

  1. TMS stimulyatör, TMS bobini ve TMS soğutma sistemi dahil olmak üzere düzenleyici izinli ekipmanları kullanın.
  2. Yaşam destek ve acil durum planları için senkop ve nöbet19,20.
  3. Tüm personelin TMS mekanizmaları, riskleri ve acil durum yönetimi konusunda en az temel yaşam destek becerilerine sahip olduğundanemin olun 17,18,21.
  4. Tedaviyi denetleyen ve en azındantelefonla 17, 18, 21 seanslarında erişilebilen lisanslı bir doktoru dahil edin.

3. İlk TMS seansı

  1. Varış ve idari kayıt (idari personel)
    1. TMS Kliniği'ne vardığında hastayı selamlayın.
    2. Kabul için gerekli belgeleri onaylayın; bunlar arasında TMS reçetesi, doldurulmuş bilgilendirilmiş onay belgeleri ve güvenlik kontrolü var.
    3. Hastayı TMS teknisyenine tanıtın.
      1. TMS teknisyenine genel prosedürleri açıklamasını sağla.
      2. Hastaya, sosyodemografik değişkenleri değerlendirmek ve kendi bildirdiği psikometrik verileri toplamak için aşağıdaki değerlendirme materyallerini içeren bir pano (TMS teknisyeni tarafından) verin. i) Sosyodemografik Anket: Yaş, cinsiyet, eğitim, meslek, el uygunluğu, tedaviye gidip gelme şekli ve alışkanlıklar gibi bilgileri toplayan kendi kendine bildirme anketi. ii) Beck Depresyon Envanteri-II (BDI-II): depresif semptomların şiddetini değerlendiren 20 maddelik bir ölçek ve hastatarafından tamamlanmıştır 22. Depresyonun şiddetini değerlendirmek için başka kendi kendine raporlama ölçekleri mevcuttur. En az bir kendi rapor ölçeğinin, intihar düşüncesi ve/veya niyeti değerlendirmek için bir veya daha fazla madde içermesi önerilir. iii) Görsel Analog Ölçek (VAS): Hastanın ruh halini değerlendirmek için kullanılan 10 cm uzunluğunda bir çizgidir; burada 0 en kötü ruh halini, 10 ise en iyi ruh halini temsil eder.
  2. Seans öncesi cihaz kontrolü (TMS teknisyeni tarafından)
    1. Uyarıcının ve bobinin bütünlüğünü doğrulayın ve onaylayın.
    2. Aktif soğutmanın bütünlüğünü (varsa) doğrulayın.
      NOT: TMS cihazının rutin teknik denetimi ve kalibrasyonu önerilir. Servis programı üreticinin yönergelerine uymalı ve ekipmanın yaşı ile durumuna göre değişiklik gösterebilir. Özel öneriler için cihaz sağlayıcısına danışın.
  3. TMS'ye Giriş (TMS teknisyeni tarafından)
    1. Hastayı tedavi odasına çağırın. Genellikle seans sadece teknisyen ve hasta ile yapılır. Hastanın açık onayı üzerine, refakatçiler (örneğin aile üyeleri) veya stajyerler bulunabilir.
    2. TMS tekniğini tanıtmak, bilinen etki mekanizmalarının sıradan bir açıklamasını da içeriyor.
    3. Olası yan etkileritartışmak 23.
  4. Gösteri (TMS teknisyeni tarafından):
    1. Hastayı ön kolda uyarılmayı deneyimlemeye davet edin; böylece bobinin doğru konumlandırıldığından ve hastanın kısa süreli tıklama veya karıncalanma hissinden bahsedilmesini sağlayın.
    2. TMS hissini, hastanın ön kolunda, genellikle iç tarafında, bilek ve dirsek arasında ortada, düşük yoğunlukta (örneğin, maksimum uyarıcı çıkışının %30-40'ı) tek bir darbe kullanarak gösterin.
      NOT: Bu alıştırma adımı, işlem sırasında kaygıyı azaltmaya, uyum kurulmasına ve rahatlığı artırmaya yardımcı olur. Bu gösteri, elektronik implant kullanan hastalarda (örneğin, kalp pilleri, nörostimulatörler) veya hamile kadınlarda kaçının. Çevresel olarak elektromanyetik alanlara maruz kalma güvenli kabul edilse de, teorik riskler oluşturabilir18. Bu durumlarda, doğrudan uyarım yerine sözlü açıklama ve güvence kullanın veya elektrik cihazından veya karından daha uzakta olan farklı bir bölgeyi (örneğin ayak bileği) uyarın.
  5. Klinik mülakatlar (TMS teknisyeni tarafından): Semptomların şiddetini değerlendirmek için yarı yapılandırılmış klinik mülakatlar yapın. Psikometrik cihazlar, tedavi ilerlemesini izlemek için temel parametreler belirlemeye hizmet eder. Aşağıda klinisyen tarafından verilen iki ölçek örneği verilmiştir:
    1. Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği (MADRS): Depresif semptomların şiddetini değerlendirmek içinkullanın 24. MADRS (ve BDI-II), tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Sonucun kesin değerlendirmesi hasta ve reçete eden doktor tarafından iş birliği içinde yapılırken, mevcut literatürde yanıt ve remisyonun nicel tanımları nispeten rızaya dayanır. 25.
      NOT: Kısmi yanıt veren, depresif semptomlarda en az %25 azalma yaşayan hasta olarak tanımlanırken, tam yanıt verenin %50 veya daha fazla azalması yaşanır. Bu tanımlar hem klinik hem de araştırma ortamlarındakullanılır 24. Remisyon, depresif semptomların normal aralıkta değerlendirilen bir seviyeye indirgenmiş olduğu ve depresif dönemin neredeyse veya tam çözüldüğünü gösteren durum olarak tanımlanır; genellikle enstruman-spesifik eşik altında toplam puan olarak uygulanır (örneğin, MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Genç Mani Değerlendirme Ölçeği (YMRS): Manik veya hipomanik semptomların şiddetini değerlendirmek için kullanın. Mani, bipolar bozukluk tanısı bilinen hastalar arasında endişe kaynağıdır, ancak daha önce bipolar bozukluk tanısı olmayan hastalarda da ortaya çıkabilir. YMRS gibi ölçekler, tedavinin olası yan etkisi olarak mani oluşumunu izlemek için kullanılır.
      NOT: Temel değerlendirmeler tamamlandıktan sonra, TMS teknisyeni TMS cihazının kullanılmasını gerektiren tüm prosedürleri başlatır. Klinik değerlendirmeler, mevcut kaynaklara ve hasta ihtiyaçlarına bağlı olarak değişen aralıklarla tekrarlanır. Kendi raporlama ölçekleri ve/veya klinik mülakatlar, TMS seansları tamamlandıktan en azından sonra tekrarlanır; bu da tedaviye yanıtın değerlendirilmesine yardımcı olur.

4. Tam TMS prosedürleri (TMS teknisyeni tarafından gerçekleştirilir)

NOT: Motor eşiğinin belirlenmesi dahil olmak üzere tam TMS prosedürleri ilk TMS seansında yapılır ve mevcut kaynaklar ile hasta ihtiyaçlarına bağlı olarak TMS merkezleri arasında değişen aralıklarla tekrarlanabilir. Bazı merkezler akut TMS tedavi aşamasının başında tek bir tam seans yaparken, diğerleri tüm değerlendirmeleri günlükolarak gerçekleştirir. 17,27. Kanıta dayalı bir yaklaşım, tüm değerlendirmelerin her beş seansta (yani haftalık) tekrarlanmasıdır; genellikle 6, 11, 16, 21, 26. seanslarda, böylece TMS yoğunluğunun bir sonrakihafta 27 için tanımlanmasına olanak tanır.

  1. İlk prosedürler: Kask benzeribobinler 11 kullanan sistemler, Feifel ve Pappas28 tarafından ayrıntılı olarak tanımlanan belirli bir protokole sahiptir. Aşağıdaki adımlar, çoğu ülkede baskın olan sekiz şekilli bobinli TMS sistemleri için kullanılır.
    1. Hastaya bir lycra şapkası takarak saç derisindeki ilgi alanlarını işaretleyin. Kapağın hastanın kaşlarına ve kulakların üst kısmına göre hizalandığını doğrulayın, böylece sonraki seanslarda başlık yerleştirme için tutarlı referans noktaları sağlanır.
    2. Uyarım seslerinden kaynaklanan rahatsızlığı en aza indirmek için hastaya kulak tıkaçları verin. TMS işlemleri sırasında kendi kulak tıkaçlarınızı kullanın.
    3. Bu işlemleri hastanın klinik kartına kaydedin.
  2. Motor sıcak noktanın belirlenmesi: Bu adım, sol yarımküredeki el bölgesinin birincil motor korteksi (MH) için uyarım noktasının belirlenmesini içerir.
    1. Burun köprüsünün üst kısmından inion'a (kafatasının arkasındaki belirgin çıkıntı) kadar uzanan orta sagittal çizgiyi belirlemek ve işaretlemek için bir ölçü bandı kullanın.
    2. Intertragus çizgisini işaretleyin; bandın bir ucunu bir tragusun önüne (kulağın hemen önündeki nokta) yerleştirip diğer tarafa uzatın.
    3. Bu iki çizginin kesişimini kafatası köşesi olarak düşünün; buradan motor korteks sıcak noktası bulmak için ek ölçümler alınır.
    4. Üçgeni, araaralık çizgi boyunca 5 cm sola ve orta sagittal çizgi boyunca 5 cm öne doğru uzatarak işaretleyin; her ikisi de kranial tepeden başlayarak devam edin. Üçüncü taraf, ilk iki çizginin serbest uçlarını birbirine bağlamak için çapraz olarak çizilir. El motorlu hotspot aramasını başlatmak için referans noktası, üçgenin en sol köşesinden ölçülen çapraz çizgi boyunca 2,5 cm mesafede bulunur.
    5. Bu referans noktasından 0,5 cm ön, arka, yan ve medial konumlanmış 4 ek nokta işaretlenerek keşfi kolaylaştırmak için işaretleyin.
    6. Yukarıdaki 5 noktayı, motor hotspot tespit işlemi sırasında TMS bobininin ön kenarının yerleştirildiği yerler olarak kullanın.
    7. Motor hotspot aramasını başlatmak için, hastaya kol ve ellerini sandalyenin kol dayamalarına veya kucağına koymasını söyleyin, böylece görünür ve rahat olduklarından emin olun.
    8. Sekiz şekilli TMS bobininin sapını hastanın başına sagital orta hattına göre 45° açıyla (sap arkaya ve sola yönelmiş) yerleştirin.
    9. Bobini yukarıda belirtilen pozisyonda tutacak darbeler uygulayın. Hastayı prosedüre alıştırmak için, ilk darbeleri daha düşük yoğunluklarda (örneğin %20-30) verin ve hastanın duyusal deneyimini değerlendirin. Karşı taraf el kaslarının görünür kaslı kasılmasını doğrulayın.
      1. Önceki adımda işaretlenen referans noktalarında bu başlangıç yoğunluklarında motor yanıt gözlemlenmezse, uyarım yoğunluğunu %5 artışlarla artırın; motor yanıt ortaya çıkana kadar; bu tepki sağ elin (yani uyarılmış yarımküreye karşı taraflı el) görünür bir kısılması olarak tanımlanır.
        NOT: Hastaların anatomisine bağlı olarak, TMS teknisyeni, abductor pollicis brevis ve/veya birinci parmak interosseus'un (ilk iki parmağın kasılması) kas kasılmasından sorumlu olan bölgeyi özel olarak belirlemeyi amaçlar.
      2. Motor tepki tespit edildikten sonra, motor tepkinin maksimum olduğu yeri belirlemek için işaretlenmiş birkaç referans noktasını keşfedin.
      3. Farklı kardinal pozisyonlarda ve/veya 0,5 cm'den (örneğin, 1 cm) fazla aralıklarla işaretleyin ve ek referans noktaları kullanın. Sıcak nokta, kasılmanın en yüksek şiddette olduğu yerdir.
      4. Optimal uyarılma bölgesi belirlendikten sonra, bobinin ön kenarını takip eden içbükey bir çizgi çizin ve bu çizginin merkezini işaretleyin.
    10. MH'yi düzenli aralıklarla doğrulayın. Bir seans veya tedavi döngüsü sırasında MH iyileştirmesi gerekiyorsa, hastanın başlığına yeni MH işareti ve protokole göre (örneğin haftalık ağış gücü değerlendirmeleri) veya başka nedenlerle klinik haritada iyileştirme nedenini kaydetmelidir.
  3. Dinlenme motor eşiği (rMT) belirlemesi: MH bulunduktan sonra rMT değerlendirin. Bu, MH'ye verilen en az 10 darbeden 5'inde elin kasılması için gereken minimum dozdur.
    1. Bu sürece bir uyum döneminden sonra başlayın.
    2. Makinenin maksimum yoğunluğunun %50'sinde darbeler verin. Karşı taraf el kaslarının en az 10 darbeden 5'inde görünür bir kas kasının kasıldığını doğrulayın.
      1. En az 10 darbeden 5'inde el kasılması oluşmazsa, yoğunluğu %2 puan artırarak bu duruma ulaşın.
      2. Eğer böyle bir durum olursa, en az 10 darbeden 5'inde tepki kriterini dikkate alarak, motor tepkisi tetikleyen minimum yoğunluk bulunana kadar yoğunluğu %1 azaltın.
    3. rMT'yi hastanın klinik kartına kaydeterek sonraki seanslarda daha fazla kullanmak üzere kaydedin.
    4. Seans sırasında veya tedavi döngüsü sırasında rMT yeniden değerlendirmesi gerekiyorsa, yeni rMT ve yeniden değerlendirme nedenini kaydet, yani protokol doğrultusunda (örneğin, haftalık rMT değerlendirmeleri) veya beklenmedik bir sebepten (örneğin, rMT'yi etkileyebilecek ilaç değişikliği) nedeniyle kaydedilsin.
      NOT: Bu prosedür, uyarım yoğunluğunun cihazın maksimum çıkışının yüzdesi olarak ifade edildiği TMS cihazları için özel olarak tasarlanmıştır. Farklı birimlerle yoğunluğu temsil eden cihazlar için uygun uyarlamalar yapılır.
  4. Tedavi alanı (TS) belirleme: MH ve rMT belirlendikten sonra TS'yi tespit etmeye devam edin. TS'yi belirlemek için Dunlop ve ark.31 tarafından tanımlandığı nöronavigasyonlu yöntemler dahil olmak üzere birkaç yöntem vardır. Burada odak noktası, saç derisi tabanlı ölçümlere dayanan ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan ve desteklenen nöronavigasyon dışıyaklaşımlardır 17. İki yöntem savunulmuştur: 5 cm kuralı ve Beam F3.
    1. 5 cm kuralı: Motor sıcak noktası belirlendikten sonra çekilen içkav çizginin ortasından itibaren öne doğru bir para-sagittal çizgi uzatın ve sol DLPFC için uyarım noktasını bu çizgide 5-6 cm (en çok 5,5 cm) olarak işaretleyin.
    2. Beam F3: Bu stratejiyi kullanarak 10-20 elektroensefalogram sisteminin F3 konumunu kafa derisinde bulabilir; bu, L-DLPFC için alternatif bir dönüm noktasıdır. Belirli hastanın kafa ölçümlerini, hastanın kafa boyutuna göre F3'ü işaretlemek için talimatlar sağlayan ücretsiz erişilebilir bir bilgisayar yazılımına girin ( bkz. Malzeme Tablosu)32.
      1. Bir mezur kullanarak 3 ölçüm alın: i) Burun köprüsünün üst kısmından nasion-inion (burun köprüsünün üstü) iniona (kafatasının arkasındaki çıkıntı) arasındaki mesafeyi ölçmek. ii) Soldan sağa tragus arasındaki intertragus mesafesini ölçmek. iii) Ölçü lentini kaş seviyesindeki inyonun üzerinden geçirerek baş çevresini ölçmek.
      2. Bu ölçümleri yazılım arayüzüne girerek iki çıktı üretin. İlk olarak, orta çizginin baş çevresi boyunca sol taraftaki mesafe (Nokta X). İkinci olarak, nokta X (Y noktası) ile kesişen bir çizgi boyunca tepe noktasından mesafe. Y noktası, Beam F3 yöntemiyle belirlenen L-DLPFC TS'dir. Bu iki mesafeyi TS'yi işaretlemek için kullanın.
    3. TS'yi düzenli aralıklarla belirleyin. Seans sırasında veya tedavi döngüsü sırasında TS iyileştirmesi gerekiyorsa, hastanın kapağına yeni TS işareti yapın ve iyileştirme nedenini hastanın klinik kartında protokole göre (örneğin haftalık TS değerlendirmeleri) veya başka bir nedenle kaydedin.
  5. Tedavi protokolü: Şu anda, L-DLPFC'nin uyarılması için iki geleneksel protokol depresyon tedavisi için düzenleyici kurumlar tarafından onaylanmış ve/veya onaylanmış olup, çoğu TMS merkezinde akut/indüksiyon TMS tedavi programları olarak mevcuttur; seanslar hafta içi 20-30 seans boyunca günlük olarakverilmektedir
    1. Yüksek frekanslı rTMS: rMT'nin %120'sinde yoğunlukta ve 10 Hz frekansta (seans başına 3000 darbe, 4 saniye açık ve 26 saniyelik aralıklı döngülerde, toplam 37,5 dakika süreyle) darbeler iletin.
    2. iTBS: %120 rMT yoğunlukta darbeler ver, 50 Hz üçlü patlamalar halinde, 5 Hz'de tekrarlanır (seans başına 600 darbe, ardışık 2 saniye açık ve 8 saniyelik döngülerde, toplam 3 dakika 9 saniye süreli).
  6. Seans sırasında: Seans boyunca bobinin TS'nin üzerinde kafada doğru konumda kaldığından emin olun. Hasta herhangi bir rahatsızlık hissederse, hissi normalleştirmeye yardımcı olun ve gerekirse yoğunluğu ayarlayın. Seans, hastanın isteği üzerine duraklatılabilir veya durdurulabilir.
  7. Oturum sonrası prosedürler
    1. Hastaya yavaşça ayağa kalkmasını ve baş dönmesi veya dengesizlik belirtilerini izlemesini söyleyin.
    2. Rahatsızlık varlığınıdeğerlendirin 23. Hafifletici önlemler için, reçetesiz analjezikler kullanmanızı veya ciddi veya kalıcı semptomlar durumunda tedavi eden doktorla iletişime geçilmesini önerin.

5. TMS tedavi seansları (TMS teknisyeni tarafından gerçekleştirilir)

  1. Oturum öncesi kontrol
    1. Hastaya önceki seansta herhangi bir yan etki yaşayıp yaşamadığını sorun.
    2. Hastalardan rMT'yi etkileyebilecek ilaçtaki herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorun. İlaçta önemli değişiklikler olduğunda, rMT'yi yeniden değerlendirin.
  2. Hotspot onayı
    1. İşaretli likra kapağını hastanın başına geri takın ve daha önce işaretlenmiş bölgelerin doğru olduğundan emin olmak için MH'yi kontrol edin.
    2. Ayarlamalar gerekirse, MH'yi yeniden tanımlamak için ilk oturumda belirtilen prosedürleri takip edin.
  3. Muamele
    1. Bobini TS'ye yerleştirin ve seçilen tedavi protokolü ile en güncel rMT değerlendirmesine göre uyarıyı uygulayın.
    2. Seans sırasında hastanın başında bobinin konumunu doğrulayarak doğruluğunu kontrol edin.
  4. Ramping: İlk tedavi seanslarında, bazı hastalar saç derisi rahatsızlığı veya kas seğirmesi yaşar; bu da TMS protokolünde belirtilen tam hedef uyarım yoğunluğunun hemen verilmesini engeller. Böyle durumlarda, hasta konforunu ve tolere edilebilirliğini artırmak için rampa uygulayın. TMS'de ramping, genellikle tedavinin ilk haftasında (5 seans) uyarım yoğunluğunun kademeli olarak artmasını ifade eder.
    1. Tam önerilen yoğunluktan başlamak yerine, uyarıma motor eşiğinin daha düşük bir yüzdesinden (örneğin, %100 rMT) başlayın.
    2. Hedef yoğunluğa ulaşana kadar, yani rMT'nin %120'sine ulaşana kadar seans içinde ve/veya seanslar arasında uyarım yoğunluğunu artırır.
      NOT: Bu yaklaşım, başlangıçtaki rahatsızlığı azaltmaya, hasta uyumunu artırmaya ve saç derisi ağrısı veya baş ağrısı gibi yan etkileri en aza indirmeye yardımcı olur. Ramping, TMS'ye yeni başlayan ve uyarıma karşı hassasiyeti yüksek olanlar için özellikle faydalıdır.
  5. Seans sonrası prosedürler: Yukarıda belirtilen prosedürleri takip edin (adım 4.7).

6. Hekim değerlendirmesi (reçete eden doktor tarafından yapılır)

NOT: Her TMS merkezindeki fiziksel ve insan kaynaklarına bağlı olarak, akut TMS tedavi aşaması boyunca TMS doktoruyla tıbbi randevular planlanır.

  1. Hastanın ilerlemesini değerlendirin, yan etkileri ele alın ve olası azaltma stratejilerinitartışın 17,23.
  2. Hasta 4 haftalık tedaviyi tamamladıktan sonra, klinik yanıta göre seans sıklığını ayarlayın.
  3. Akut tedavi aşamasından sonra, hastanın genel ilerlemesini değerlendirin ve tedavideki sonraki adımları tartışın.
  4. Klinik olarak belirtilmişse, merkez protokolleri ve kaynaklarına göre bakım aşamasına geçişi önerin; hastatercihi 14.

Sonuçlar

Büyük depresyon ataklarının tedavisinde transkraniyal manyetik uyarımın etkinliği, birden fazla meta-analizde tutarlı şekilde doğrulanmıştır; yanıt oranları %40 ile %70 arasında, remisyon oranları ise %17 ile %77 arasında değişmiştir. Sonuç olarak, klinik ve araştırma uygulamaları giderekartmaktadır. Ancak, tedavi sonuçlarında önemli değişkenlik devametmektedir 13, muhtemelen TMS merkezleri arasındaki protokol farklılıklarındankaynaklanmaktadır 12. Burada, klinik etkinliği ve hastaların yaşam kalitesini artırmak için merkezler arasında tutarlılığı teşvik eden yapılandırılmış, adım adım bir rehber sunuyoruz. Ayrıca, protokollerin standartlaştırılması, daha sağlam klinik veri toplamayı kolaylaştırır ve gerçek dünya ortamlarında araştırmalara katkıdabulunur 24,27,34.

Örneğin, TMS merkezimiz bu standartlaştırılmış protokolü rutin olarak uygular ve TMS'nin depresyon için etkinliğini değerlendiren gerçek dünya kanıt çalışmasınakatkıda bulunur 24. Bu çalışma, birçok ülkedeki çeşitli merkezlerde 500'den fazla hastanın verilerini analiz etti ve24 yaşındaki yaşlı ve genç yetişkinler arasındaki tedavi sonuçlarını karşılaştırdı. Champalimaud Vakfı'nda çalışma, Champalimaud Etik Komitesi tarafından onaylandı ve tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onayı alındı. Mayıs 2019 ile Nisan 2021 arasında, sitemizde tedavi edilen 35 hasta dahil edilme uygunluk kriterlerini karşıladı. Bu çalışmada, TRD için rTMS tedavisine uygunluk ayrıca, yaş veya motor eşik verileri eksikse, tedavi cihazı kurs ortasında değiştirilmişse, 10'dan az seans tamamlanmışsa veya seanslar arasındaki ortalama aralık 2,5 gün ≥ katılımcılar dışlanmıştır. Ortalama yaş 16 ± 48,6 idi ve %51,4'ü kadındı. Sevk için en yaygın gösterge unipolar depresyon (%80) idi ve hastaların %20'sinde bipolar depresyon teşhisi kondu. Hastaların çoğunluğu (%88,6) L-DLPFC yerine iTBS aldı. Sol taraf protokolü tolere edilmediği durumlarda, sağ taraflı (R-DLPFC) düşük frekanslı bir protokol kullanıldı (%11,4). rMT, öncekiaraştırmamızda 27 uygulanan prosedürlerle uyumlu olarak haftalık olarak değerlendirildi. Ortalama başlangıç rMT %14,0 ± %59,4, tedavi sonu rMT %58,1 ± %16,8 idi. Çoğu hasta (%80) tam altı haftalık akut tedaviyi tamamladı; %8,6, %2,9, %5,7 ve %2,9 sırasıyla sadece beş, dört, üç ve iki haftayı tamamladı. Protokolle ilgili sorunlara (örneğin, bobin rahatsızlığı, hedef rMT'ye ulaşamama) ve tamamlanmama, belirtilmemiş nedenlerle ayrılmadan kaynaklanmıştır. Klinik sonuçlar Şekil 1'de gösterilmiştir. Ortalama MADRS azalması 9,13 (± 9,82 SD) idi, bu da sıfırdan anlamlı farklıydı (tek örnek t-testi, p < 0,001). Yanıt ve remisyon oranları, TMS'nin depresif bozuklukların tedavisindeki etkinliğini destekleyen daha önce bildirilen kanıtlardan önemli ölçüde farklıdeğildi 13. Teknisyen değişkenliği açısından, ilk iki haftalık rMT ölçümü arasında mutlak uyum için sınıf içi korelasyon katsayısını (ICC) hesaplamak için iki yönlü karışık etkili model kullandık. Analizler, aynı teknisyen (intra-rater) ve farklı teknisyenler (inter-rater) tarafından alınan ölçümler için ayrı ayrı yapıldı. Her iki ICC değeri de mükemmel güvenilirlik gösterdi (ICCIntra = 0.92, %95 CI 0.75-0.98, F[11,11] = 23.79; p < 0.001; ICCInter = 0.88, %95 GA 0.75-0.95; F[22,22] = 6.4; p < 0.001).

Genel örneklem sonuçlarına gelince, her iki yaş grubu da benzer genel antidepresan yanıtları gösterse de, yaşlı yetişkinler24 yaşındaki genç meslektaşlarına kıyasla gecikmeli bir yanıt gösterdi. Bu bulgular, TMS tedavisinin süresinin uzatılmasının yaşlı hastalarda benzer terapötik sonuçlar elde etmek için gerekli olabileceğini ve TMS'nin yaşlı popülasyonlarda etkinliğini doğrulayan önceki araştırmalarla örtüştüğünü gösterirken, tedavi protokollerinde yaşa özgü adaptasyonların potansiyelinivurgulamaktadır 35.

Bu bulguların klinik uygulamaya entegre edilmesi, bu çalışmada belirtilen TMS protokolünün temel yönlerini doğrudan desteklediği için dikkatli değerlendirme gerektirir. Özellikle, tedavi ilerlemesinin düzenli ve uzun süreli izlenmesinin gerekliliğini, ayrıca TMS36'nın çeşitli etkilerine ilişkin hasta endişelerini ve beklentilerini etkili şekilde yönetmenin kritik önemini vurgularlar. Ayrıca, sosyodemografik faktörler (örneğin, yaş), klinik değişkenler (örneğin, eşzamanlı ilaç rejimleri) ve tedaviyle ilgili parametreler (örneğin, motor sıcaklık, motor eşik eşik ve tedavi alanı belirleme) dahil olmak üzere birden fazla belirleyicinin kapsamlı ve rutin değerlendirmelerini içeren bireyselleştirilmiş tedavi planlarının geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadırlar.17 Bu faktörler, hem klinik etkinliğin hem de tedavi toleransının optimize edilmesinde kritik roloynar 6.

figure-results-1
Şekil 1: 6 haftalık tedaviden sonra antidepresan etkisi. (A) Depresif semptomların şiddeti Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği (MADRS) kullanılarak değerlendirildi. Ortalama MADRS düşüşü 9,13 (± 9,82 SD) olup, bu da istatistiksel olarak sıfırdan (tek örnek t-testi, p < 0,001) farklıydı. Hata çubukları %95 Güven Aralığı'na karşılık gelir. (B) Kısmi yanıtlayıcı, depresyonun şiddetinde en az %25 azalma yaşayan bir hasta olarak tanımlanmış, yanıt veren ise semptom şiddetinde %50 veya daha fazla azalmagözlemlenmişse değerlendirilmiş 24. Son olarak, remisyon toplam MADRS ≤10 16,26 olarak tanımlandı. Klinik sonuçlar, daha önce bildirilen13 ile benzerdi. Hata çubukları %95 Güven Aralığı'na karşılık gelir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Klinik ortamlarda standartlaştırılmış TMS protokolünün uygulanması, tedavi sunumunda tutarlılığı sağlar, hasta sonuçlarını optimize eder ve depresyon için terapötik müdahalelerin güvenilirliğiniartırır 17. Bu çalışmada belirtilen protokol, klinisyenler ve teknisyenler için hasta hazırlığı, motor hotspot belirleme ve tedavi alanının lokalizasyonu gibi temel prosedürel unsurları ele alan yapılandırılmış bir çerçeve sunar. Bu adımlara uyumu sürdürerek, klinisyenler tedavi uygulamalarındaki değişkenliğiazaltabilir ve böylece optimal klinik sonuçlara ulaşma olasılığını artırabilirler. Ayrıca, psikometrik değerlendirmelerin önceden belirlenmiş aralıklarla entegre edilmesi, hasta yanıtının sistematik olarak izlenmesine olanak tanır ve tedavi ayarlamalarının ampirik verilere dayanarak yapılmasını sağlar. Mevcutkılavuzlar 23'ün aksine, bu protokol ilk seanslarda hasta konforunu optimize etmek için yapılandırılmış ramping stratejileri belirtir ve sistematik, veri odaklı tedavi ayarlamalarını yönlendirmek için önceden tanımlanmış psikometrik değerlendirme zaman çizelgelerini içerir.

TMS'nin depresyon dönemini tedavi etmek için kullanılmasına ilişkin karar, hasta ile reçete eden klinisyen arasında iş birliği içinde yapılmalıdır. Çoğu durumda, klinisyen hasta bakımından sorumlu olan bir psikiyatrist olur veya TMS'nin potansiyel kullanımının değerlendirilmesi için hastaya yönlendirilmiştir. Düzenleyici onaya sahip belirtiler arasında TRD, eş zamanlı anksiyete ile ve olmadan da OKB ve madde kullanımı bozuklukları bulunur; yakın zamanda sigara bırakma protokolüonaylandı 11. Depresyon için düzenleyici kurumlar tarafından onaylanan protokoller arasında yüksek frekanslı L-DLPFCuyarısı yer almaktadır 11,39. Etiket dışı kullanımlar klinik kanıtlar ve uzman yönergelerine dayanarak değerlendirilebilir. Ayrıca, umut verici veriler, şizofreni ve travma sonrası stres bozukluğunun olumsuz belirtileri gibi diğer psikiyatrik sendromlar için gelecekteki olası kullanımını da desteklemektedir; hala düzenleyici onay yok11,12.

Bu makalenin odağı geleneksel rTMS için bir protokol üzerinde olsa da, başka protokoller de mevcuttur. Belirli bir TMS protokolünün seçimi, hem hasta hem de klinisyen tercihleri, mevcut özel TMS cihazı ve klinik personelin deneyim seviyesi dikkate alınarak tedavi eden doktor tarafından yönlendirilmelidir. Hızlandırılmış bir TMS protokolü (Stanford Nöromodülasyon Tedavisi) FDA tarafından tedaviye dirençli depresyon için onaylanmışolsa da, çoğu TMS merkezinde yaygın olarak erişilebilir değildir; özellikle başlangıç hızı açısından çok umut vadeden bir tedavistratejisi olmasına rağmen 36,37. R-DLPFC'yi hedefleyen düşük frekanslı rTMS veya hem L- hem de R-DLPFC'yi içeren çift taraflı uyarım gibi diğer protokoller klinik etkinlikgöstermiştir 6,12. Ancak, bu yaklaşımlar şu anda daha düşük öneriseviyeleri 12'ye sahip ve henüz düzenleyici onay veyaonay almamıştır 11. Yüksek frekanslı uyarım tolere edilmediğinde ve/veya L-DLPFC erişilmediğinde gerekebilecek düşük frekanslı rTMS, yukarıda açıklandığı gibi MH, rMT ve TS belirleme prosedürleriyle yapılır, ancak sağ yarımküre ve sol el için uyarlanmıştır.

TMS kullanımını klinik uygulamada etik ve düzenleyici konularyönetmelidir 17,18. Temel bir gereklilik, işlem öncesi ve ücretsiz olmalı olan bilgilendirilmiş rıza, prosedürler, potansiyel riskler ve rahatsızlıklar hakkında tüm ilgili bilgileri anlaşılır şekilde sağlamaya dayanarak sağlanmalıdır(17,18). Bilgilendirilmiş onay, özellikle nöbet olmak üzere yan etkilerin meydana gelme olasılığını açıkça tartışmalı ve klinisyenlerin hastaların verilen bilgileri anlamalarınısağlamalıdır 17,18. Tedavi planının tam açıklaması, etiket dışı protokollerin kullanılıp kullanılmadığı dahil, bilgilendirilmiş onay sürecindekritik öneme sahiptir 17,18. Güvenlik başka bir kritik konudur17,18. Genel olarak güvenli ve iyi tolere edilen bu durum en ciddi akut yan etki, önerilen parametreler dahilinde tedavi sağlandığında son derece nadir görülen nöbet meydanagelmektir 11,17,18. Bazı durumlar ve ilaçlar, kişisel epilepsi öyküsü, beyin lezyonları, nöbet eşiğini düşüren ilaçların uygulanması, uyku yoksunluğu ve alkolizm gibi nöbet riskini artırabilir18. Diğer olumsuz etkiler, çoğunlukla hafif ve kendi kendine sınırlanan, saç derisi ağrısı, baş ağrısı, kas seğirmesi, baş dönmesi, bulantı, anksiyete, uykusuzluk, hipomani ve kulak çınlaması 11,17,18,39 olabilir. Mutlak karşı endikasyonlar arasında, cihaz arızasına yol açma riski nedeniyle koklear implantlar veya implante edilmiş darbe jeneratörleri gibi metal donanımların bobiyle yakın temas halinde olmasıyer alır 18. Hamilelik veya şiddetli kalp hastalığı gibi diğer durumlar ise artan veya belirsiz risk18 içerir.

Hasta konforu vebağlılık 40,41,42 tedavi başarısında kritik rolleroynar 43. Protokol, TMS hislerine başlangıçta alışma, kulak tıkaçlarının işitsel güvenliği artırmak için kullanımı ve uyarım yoğunluğunu kademeli olarak artırmak için ramping stratejilerinin uygulanması gibi tolere edilebilirliği artırmak için özel önlemler içeriyor. Bu uyarlamalar, erken seanslarda rahatsızlık yaşayan bireyler için özellikle değerlidir ve hasta tutumunu ve genel tedavi etkinliğini artırabilir43. Yapılandırılmış seans sonrası değerlendirmelerin dahil edilmesi, yan etkilerin erken tespitini ve yönetimini sağlar, tedavi süreci boyunca hasta güvenliğini ve katılımınıgüçlendirir. 43.

Yerel düzenleyici onay veya onaya sahip TMS ekipmanlarına (örneğin, AB'de CE işareti, ABD'de FDA) ek olarak, rTMS'in teslim edildiği yerler uygun yaşam destek ekipmanlarıyla donatılmalıdır ve ayakta tedavi TMS tedavilerinin uygulandığı tıbbi ortamlarda acil tıbbi tesislere erişim de tavsiyeedilmelidir 18. TMS kliniklerinin senkop ve nöbetleri ele almak için açık bir planı olmalı ve TMS ekibinin her üyesi bu konuda bilgi sahibiolmalıdır 18. Şüpheli senkop için, hastayı sırtüstü pozisyonda bacakları yukarıda yatırmak uygundur18. Nöbet durumunda, hareketler sona erdiğinde hastayı bir tarafa çevirmek (sol lateral dekübit pozisyonu istenir) gibi komplikasyonları önlemeye odaklanmalıdır18. TMS kaynaklı nöbetler genellikle kısa ve kendi kendine sınırlıdır, bilinçin 30 saniyeden sonra gecikmesi daha fazla tıbbi değerlendirme gerektirir18. TMS klinikmerkezlerinde standart protokoller uygulanarak ayakta tedavi merkezleri 18'de yaşam destek ekipmanı bulunmalıdır, ancak Klinik TMS Derneği'nin genel görüşü, damar içi erişim, kalp defibrillatörleri, emiş ve oksijenin gerekli olmadığıyönündedir.

Personel için uygun eğitim, TMS kliniğikurmada kritik bir adımdır. Gerekli yeterlilikler ve eğitim, tesise ve yerel düzenleyici gereksinimlere ile TMS başvurusununtürü ve amacına bağlıdır 17,18,19. Merkezimizde bu, sertifikalı TMS eğitim programının tamamlanmasını ve TMS'nin denetimli performansını içerir. Katılımcılar, bağımsız kullanımdan önce MH lokalizasyonu ve rMT belirleme, doğru bobin konumlandırması ve güvenlik prosedürlerine bağlılık konusunda yeterlilik göstermelidir. Standartlaşmayı sürdürmek için periyodik yeniden değerlendirme ve tazeleme eğitimi de önerilir. Özellikle rTMS bir tıbbi durumun tedavisinde kullanıldığında, tıbbi sorumlu klinisyen olarak görev yapan lisanslı bir doktor, tedavilerin uygulanmasını denetler ve bu tedaviler eğitimli bir tıbbi asistantarafından gerçekleştirilebilir 17,18,19. TMS teknisyenleri, özellikle tıbbi eğitimi olmayanlar, beyin fizyolojisi, TMS mekanizmaları, potansiyel riskler ve tedavi tarafından indüklenen fizyolojik değişiklikler hakkında temel bilgiye sahipolmalıdır 17,18,19. TMS teknisyenlerinin kardiyopulmoner veya temel yaşam destek eğitimi almalarıda önerilir 17,18. Ayrıca, senkop ve nöbet yönetiminde uzman personel TMSklinikleri 17,18'de bulunmalıdır. Son olarak, rutin klinik tedavi seansları için, acil bir durumdurumunda bir doktor bulunmalıdır 17,18.

Etkili TMS uygulamasının bir diğer kritik bileşeni ise uyarımbölgesinin tam olarak belirlenmesidir 17. Burada, depresyon tedavisinde L-DLPFC'yi birincil hedef olarak tanımlamak için 5 cm kuralı ve Beam F3 yöntemi gibi yapılandırılmış, nöronavigasyonsuz yaklaşımlarınkullanılmasının önemini vurguluyoruz 44,45. Nöronavigasyon dışı yöntemler pratik olsa da, bireyler arası anatomik varyasyon gibi doğal kısıtlamaları vardır; bu da hassasiyet, doğruluk ve tekrarlanabilirlik açısından 45,46,47,48. Öte yandan, nöronavigasyon en yüksek doğruluğusağlar 49, klinik ortamlarda sınırlı erişilebilirlik, diğer yöntemler kullanılmazsa erişimi sınırlayabilir17. Ayrıca, nöronavigasyon, nöronavigasyon dışı yöntemlere kıyasla tutarlı bir klinik avantajsunmadı 50. Burada sunulan adım adım protokol, ikinci yaklaşımlar hakkında ayrıntılı rehberlik sağlar ve nöronavigasyon olmasa bile tedavi noktalarının tutarlı ve güvenilir şekilde belirlenebilmesinisağlar 27. Gelecekteki araştırmalar, görüntüleme teknolojisi ve gerçek zamanlı nöronavigasyondaki ilerlemenin TMS müdahalelerinin hassasiyetini ve etkinliğini nasıl daha da artırabileceğini keşfetmelidir.

Protokole dahil edilen yapılandırılmış değerlendirme oturumları, tedavi etkinliğini ve hasta yanıtını izlemek için kanıta dayalı bir yaklaşım sunar. BDI-II ve MADRS gibi standart cihazlarla düzenli psikometrik değerlendirme, klinisyenlerin iyileşmeleri takip etmesini ve tedavi planında değişiklik yapılmasının gerekli olup olmadığını belirlemesinisağlar 24,27. Ayrıca, rMT'nin periyodik yeniden değerlendirmeleri, uyarı parametrelerinin optimal kalmasını sağlar ve tedavi süresince meydana gelebilecek fizyolojik değişikliklerihesaba katır 27,51. Bunun rTMS'nin güvenliğine önemli ölçüde katkı sağlaması beklense de, son kanıtlar ne motor eşik noktası ve stabilitesinin ne de tedavi yoğunluğunun klinik sonuçları güvenilir şekildeöngörmediğini göstermektedir 27,52. Son olarak, YMRS gibi temel değerlendirmeler, mani, hipomani veya karışık durumlar riski olanhastaları belirlemek için kullanılabilir 50. Bu tür durumlarda, tedavi ayarlamaları, reçete eden doktorla daha yakın klinik izleme ve koordinasyonu, ruh hali değiştirme riskini azaltmak için ilaç ayarlamaları (örneğin ruh hali stabilizatörlerinin optimize edilmesi) ve rTMS tedavisininertelenmesi gerekliliğinin dikkate alınmasını içerebilir. Bu sistematik yaklaşım, TMS terapisinde nesnel, veri odaklı karar vermenin önemini vurgular.

Her TMS merkezinin kaynakları ve protokollerine ile hasta tercihine bağlı olarak, tedavi klinik ilgi çekici kabul edilirse bakım aşaması TMS protokolüne geçilebilir14. Bu karar genellikle TMS'ye klinik yanıt ve nüks riskine dayanır ve önceden belirlenmiş bir programı (örneğin, haftalık veya iki haftada bir seanslar) takip eder; bu seanslar devam eden psikiyatrik değerlendirmeye göre ayarlanabilir. Bakım sürecine geçiş için standart bir protokol olmasa da, hedef bakım programı (örneğin, iki haftada bir) 14,30'a ulaşana kadar seans sıklığının kademeli olarak azaltılması yaygın olarak uygulanır (örneğin, haftada üç seans, sonra haftada iki seans ve sonunda haftada bir). Belirtiler nedeniyle tetiklenen bakım protokolleri de tanımlanmıştır; belirtiler14,30 nüksle kısa süreli kurtarma TMS seansları uygulanır. Şu anda, belirli bir bakım stratejisinin14.30 daha fazla desteklendiğine dair hiçbir kanıt yok.

Yapılandırılmış bir protokol olsa bile, rTMS yönetimi sırasında zorluklar yaşanabilir. Motor hotspot'u tespit etme veya konumlandırma zorluğu genellikle bobin yönü ve temasının doğrulanması, bitişik saç derisi pozisyonlarının araştırılması, küçük adımlarla yoğunluğun artırılması ve hastanın rahatlamasısağlanarak çözülebilir 17,18,36. Bir hasta uyarıma tahammül edemiyorsa, stratejiler arasında ilk seanslarda yoğunluğu artırmak, bobin yerleşimini hafifçe ayarlamak veya reçetesiz satılan analjeziklerkullanmak yer alır (17,18,36). Ekipman sorunları, hasta rahatsızlığı veya beklenmedik olaylar nedeniyle seans kesintisi durumunda, seans duraklatmalı, sorun çözülmeli ve uyarım, ancak doğru bobin pozisyonu ve hasta hazırlığı yeniden doğrulandıktan sonra yeniden başlatılmalıdır. Bobin kararsızlığı, doğru baş ve boyun desteği, tutarlı kapak hizalanması ve bobin tutma cihazlarıyla en azaindirilebilir 17,18. Motor eşik ölçümlerindeki değişkenlik, ani değişiklikler olursa teknik ve ekipmanın yeniden değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesinigerektirmelidir 17,18,24,36. İşitsel rahatsızlık, iyi oturan, düzenli olarak değiştirilen kulak tıkaçlarıyla en iyi şekilde önlenir17,18. Bu önlemlerin uygulanması konfor, doğruluk ve tedavi tutarlılığını artırır.

Amacımız, TMS'nin depresyonda klinik kullanımı için pratik rehberlik sunmak olsa da, birkaç sınırlamaya dikkat edilmesi gerekmektedir. İlk olarak, nöronavigasyon olmayan saç derisi hedeflemesine (5 cm kuralı, Beam F3) dayanıyoruz. Bu yöntemler erişilebilir ve standarttır, ancak bireysel anatomiye bağlıdır ve yerleştirme hassasiyetini azaltabilir. Nöronavigasyon, bobin yerleştirme doğruluğunu artırabilir, ancak evrensel olarak mevcut değildir ve tedavi sonuçlarında tutarlı bir klinik avantaj göstermemiştir. İkincisi, rMT tabanlı dozlama güvenlik ve standartlaştırma için hayati olsa da, antidepresan etkinliğini güvenilir şekilde öngörmez. Buna rağmen, bugüne kadar hiçbir alternatif dozlama yöntemi rMT'nin dozajlama ankrajı olarak yerini alacak kadar tutarlı sonuçlar göstermemiştir. Son olarak, bakım tedavisini isteğe bağlı olarak sunuyoruz çünkü programlar merkezler arasında farklılık gösteriyor ve tek bir strateji üstün çıkmamıştır. Gelecekteki çalışmalar daha spesifik, kanıta dayalı bakım programlarını tanımlamalıdır.

Sonuç olarak, bu çalışmada belirtilen protokol, depresyon tedavisinde rTMS'nin uygulanması için kapsamlı ve adım adım bir çerçeve sunar; standartlaştırma ile bireysel bakımı dengeler. Klinik sonuçlardaki değişkenlik, tutarlı hedefleme yöntemleri, net uyarılma parametreleri tanımları ve yapılandırılmış prosedürel adımlar kullanılarak ele alınırken, hastaya özgü ayarlamalar için esneklik sağlanır. Kaynak açısından zengin ortamlarda, fonksiyonel görüntülemeye dayalı nöronünüfüfün ve hedeflemenin entegrasyonu, hassasiyeti ve tekrarlanabilirliği daha da artırabilir. Gelecekteki çalışmalar, uyarılma parametrelerini optimize etmek, hedefleme stratejilerini geliştirmek ve yapılandırılmış TMS protokollerinin uzun vadeli etkinliğini değerlendirmeye odaklanmalıdır; bunlar arasında akut evrenin ötesinde terapötik faydaların sürdürülmesinde bakım seansları ve kişiselleştirilmiş ayarlamaların rolü de yer almaktadır.

Açıklamalar

AJO-M, bilişsel testlerin normifikasyonu ve doğrulanması için Schuhfried GmBH'den hibe almış ve tedaviye dirençli depresyon için psilosibin tedavisinin denemelerinin Portekiz için ulusal koordinatörü olmuştur; bu denemeler Compass Pathways, Ltd tarafından desteklenmektedir (EudraCT numarası 2017-003288-36 ve 2020-001348-25), ayrıca tedaviye dirençli depresyon için esketamin denemeleri (Janssen-Cilag, Ltd tarafından desteklenmektedir (EudraCT NUMARASI: 2019-002992-33); MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma ve Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi'nden toplantılara katılma ve danışma kurullarına katılma için ücret, onurlandırma veya destek almıştır; Bioprojet Pharma ve NaturalX Health Ventures'tan danışmanlık ücretleri aldı (hepsi gönderilen çalışmaların dışında); Portekiz Psikiyatri ve Ruh Sağlığı Derneği'nin Başkan Yardımcısıdır; Portekiz Tıp Derneği ve Portekiz Sağlık Bakanlığı'nda Ulusal Tıbbi Muayene Kurulu Psikiyatri Çalışma Grubu'nun başkanıdır; Bağımlılık Davranışları ve Bağımlılık Kamu Enstitüsü Etik Komitesi Başkanıdır; ve Portekiz Obsesif Kompulsif Bozukluk Vakfı Bilimsel Konseyi Başkanıdır. Kalan yazarlar, bu çalışmayla ilgili çıkar çatışması olmadıklarını, gönderilen eser dışındaki ilgili finansal faaliyetler ve okuyucuların etkilediğini algılayabileceği veya yazılanları etkileyebilecek izlenimini veren diğer ilişkiler veya faaliyetler dahil olmak üzere, ilan ettiklerini belirtirler. Bu kurumların hiçbiri, çalışmanın tasarımı ve yürütülmesi, verilerin toplanması, yönetimi, analizi ve yorumlanmasında, makalenin hazırlanması, incelenmesi veya onaylanmasında ya da makalenin sunulması kararında rol almamıştır.

Teşekkürler

GC, Brain & Behavior Research Foundation'dan 2023 NARSAD Genç Araştırmacı Bursu ile desteklenmektedir. AJO-M, Avrupa Araştırma Konseyi'nden (hibe anlaşması no. 950357) ve PsyPal projesi (hibe anlaşması no. 875358) tarafından desteklenmektedir; her ikisi de Avrupa Birliği'nin Horizon 2020 Araştırma ve İnovasyon Programı tarafından finanse edilmektedir. GC ve AJO-M, Avrupa Araştırma Konseyi'nden (hibe anlaşması no. 101158262) bir Proof of-Concept Grant ile desteklenmektedir. Bu çalışmanın içeriği yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve herhangi bir finansman kuruluşunun resmi görüşlerini mutlaka yansıtmaz.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
BA9 BA8 BA43
Konum Sistemi		Will Beam & Jeff BorckardtWeb Arayüzü
Geliştirildi 07.06.2010 tarihinde		https://clinicalresearcher.org/F3/
Bilgisayar Masaüstü/Dizüstü BilgisayarİrrelavantUygulanmıyor BeamF3 web sitesine erişmek için gerekli
Rahat KürsüİrrelavantUygulanmıyor Tüm TMS işlemleri yapılırken hastanın oturması
Cool-B65 BobiniMagventure9016E0491TMS bobini
Microsoft Excel MicrosoftOffice 365 KişiselTMS hastalarının klinik verilerini depolamak için faydalı
KağıtİlgisizUygulanmıyor Psikometrik aletleri ve puan kağıtlarını yazdırmak için gereklidir
PenİlgisizUygulanmıyor Psikometrik aletleri tamamlamak için gereklidir 
MatbaacıİlgisizUygulanmıyor Psikometrik aletleri ve puan kağıtlarını yazdırmak için gereklidir
Transkraniyal Manyetik Uyarı (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041TMS işletim sistemi

Kaynaklar

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Maj r Depresif BozuklukTMS ProtokolMotor Hotspot Belirlemestirahat Motor E i iDorsolateral Prefrontal KorteksBeam F3 Y ntemiBe Santimetre KuralBeyin Stim lasyonuTedaviye Diren li Depresyon

İlgili makaleler