Medial kantopeksi, medial kantal tendonun konumunun ve fiksasyonunun düzeltilmesine olanak tanır. Bu prosedürün teknik zorlukları nedeniyle, eğitim amaçlı ayrıntılı bir protokole ihtiyaç vardır. Burada, orbitonazal yaklaşımla iki taraflı medial transnazal kantopi için standartlaştırılmış tekrarlanabilir bir tekniği tanımlıyoruz.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Medial Transnazal Kantopeksi için Standartlaştırılmış Cerrahi Teknik
Bu makalede
Özet
Özet
Medial kantopeksi, palpebral çatlakın medial açısına karşılık gelen medial kanthus pozisyonunun düzeltilmesine olanak tanıyan cerrahi bir tekniktir. Medial kantusun anormal konumu, doğuştan kraniofasiyal malformasyonlarda veya orbitaları etkileyen kraniofasiyal travma veya tümör rezeksiyonundan sonra karşılaşılan telekanthus (aşırı interkantal mesafe) veya medial kantal distopya (yer değiştirmiş medial kantus) durumunda gözlemlenir.
Medial kantusun pozisyonunu düzeltmek, tekniklerin zorluğu nedeniyle eğitim cerrahı için bir zorluktur. Medial transnazal kantopeksi, medial kantal tendonu tellerle karşı taraflı olarak yeniden konumlandırmayı ve sabitlemeyi amaçlar. Bu tekniği uygulamak zordur; çünkü cerrahi erişimi sınırlı olan birkaç telin ardışık transnazal geçişlerine ihtiyaç duyuluyor ve medial kantal tendonun küçük boyutu ve kırılganlığı var. Bu nedenle bir öğrenme eğrisi gereklidir.
Bugüne kadar, medial transnazal kantopeksi tekniğinin tanımına dair literatür azdır ve tekniğin çeşitli varyasyonları tanımlanmıştır. Paul Tessier'in tekniğine dayanan, ekibimizin yıllardır deneyimli olduğu bir yönteme dayanarak, ikilateral medial transnazal kantopi için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir tekniği tanımlamayı amaçladık.
Giriş
Telekanthus durumunda medial kantusun anormal bir konumu gözlemlenir; bu, aşırı interkantal mesafe veya medial kantal distopiya ile tanımlanır; bu durum yer değiştirilmiş medial kanthus ile ilişkilidir. Telecanthus tek veya iki taraflı olabilir, bu da palpebral çatlakın yuvarlatılmasına ve karuncle'in düzleşmesine yol açar. Bu, epifora veya psödoptoz (sahte göz kapağı düşme hissi) gibi fonksiyonel sonuçlara ve estetik sonuçlara yol açabilir. Telekanthus ve/veya kantal medial distopyalar, çeşitli doğuştan kraniofasiyal malformasyonlarda (kraniosinostoz sendromları, orodigitofasyal disostoz, Waardenburg sendromu vb.) veya orbitaları etkileyen kraniofasiyal travma veya tümör rezeksiyonundan sonra karşılaşılır. Bu durumlarda, morfolojik ve fonksiyonel sonuçları düzeltmek için medial kantal tendon yeniden konumlandırılması gereklidir. Medial kantopeksi, palpebral çatlakın medial açısına karşılık gelen medial kantal tendonun konumunun kararlı ve kalıcı bir şekilde düzeltilmesini sağlayan cerrahi bir tekniktir.
Anatomik olarak, medial kantal bağ iki demet içerir: daha güçlü ve kalın olan ön bir demet ve ön gözyaşı krayışına yerleşen, arka gözyaşı krayışına yerleşen daha ince ve kırılgan bir demet. Göz cırağı kesesi, medial kantaltendonu 1'in arkasında olan gözyaşı oluğunda yer alır.
Transnazal kantahopi ilk olarak 1972'de Francoise Firmin tarafından tanımlanmış ve ardından PaulTessier 2 tarafından kodlanmıştır. Bugüne kadar medial transnazal kantopeksi tekniğinin tanımına dair literatür azdır ve tekniğin çeşitli varyasyonlarıtanımlanmıştır 3,4.
Paul Tessier'in tekniğine dayanan, ekibimizin yıllardır deneyimli olduğu bir yönteme dayanarak, ikilateral medial transnazal kantopi için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir tekniği tanımlamayı amaçladık. 5
Gerçekten de, bu tekniğin uygulanması her zaman basit değildir, özellikle çift taraflı medial kantopeksi durumunda. Bu zorluk, sınırlı cerrahi erişime sahip birkaç telin ardışık transnazal geçişlerine ihtiyaç duyulması ve medial kantal tendonun küçük boyutu ve kırılganlığıyla açıklanır. Bu faktörler, bu tekniğin uygulanmasını zorlaştırır; Bu nedenle, iyi bir sonuç elde etmek için her adımı dikkatlice takip etmek önemlidir.
Tekniğin zorluğu nedeniyle, öğrenmeyi ve uygulamayı kolaylaştırmak için prosedürün farklı aşamalarını adım adım gösterecek ayrıntılı bir protokole ihtiyaç vardır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Protokol, Hôpitaux Clocheville et Trousseau insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip etmektedir. Bu çalışma için tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onay alındı.
1. Ameliyat öncesi değerlendirme
- Ameliyat öncesi interkantal mesafe değerlendirmesini bir kaliper ile interkantal mesafe ölçümleriyle gerçekleştirin.
- Ameliyat öncesi BT taraması yapılarak orbital kemik yapılarını değerlendirin ve çelik tellerin geçişi ile medial kantal tendonunun sabitlenmesi için yeterli stabiliteyi garanti edin.
2. Kurulum
- Genel anestezi altında, hastayı sırtüstü pozisyona getirin, ortalanmış oro-trakeal entübasyon yapılsın.
- Hastayı yerel protokole göre dezenfekte edin ve steril bir teknikle örtün.
- Burun fossası ve endonazal emici nahazolin ile dezenfekte edin (ortam sıcaklığında depolama ve kullanım).
- Klasik olarak uygulanan standart önlemlerin (el dezenfeksiyonu, uyarlanmış steril eldivenler) ek olarak, gözlük korumasını sağla ve çelik telleri kullanırken deri yaralanmasını önlemek için özel önlemler alın. İki çift eldiven takmak önerilir.
3. Kesi çizgilerinin çizimi
- Her iki tarafta kesi çizgisini, medial kanthus bölgesinde süngü şeklinde bir çizgi izleyerek her iki tarafta çizin ve bu çizgi sub-tarsal yaklaşımla devam eder (Şekil 1). Diseksiyi kolaylaştırmak ve gerilmiş geri çekilme izlerinin riskini azaltmak için ardışık bir dizi kırık çizgi oluşturun.
- Tek taraflı medial transnazal kantopeksi durumunda, etkilenen tarafta Tessier orbitonazal yaklaşımına göre kesi çizgisi çekilin, kontralateral tarafta ise medial kantal tendonun (MCT) önünde, yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda bir kemerli kesi çizgisi çizin (Ek Şekil 1).
4. Orbitonsal yaklaşımın gerçekleştirilmesi
- Kesi bölgelerine ve medial kantus bölgesine, kontrendikasyon olmadan, %1 adrenalin-lidokain (2 °C ve 8 °C'de depolanma, ortam sıcaklığında kullanılır) ile infüzasyon yapın.
- Tanımlanmış kesi çizgilerine göre 11 bistürli bıçakla deri kesisi yapılarak orbicularis kas düzlemine ulaşın; bu kesim lateral kanthus doğrultusuna doğru yan yolda uzanır
- Ragnell makası ile preseptal düzlemde periostum'a, infraorbital kenar bölgesine kadar diseksiyona devam edin.
- Periostumun 15 skalpelli bıçağı ile infraorbital kenar boyunca kesilmesi yapılmalıdır.
- İnfraorbital kenarı bir asansör ile subperiostal düzlemde kesin ve iyi bir poz elde etmek için orbital zemini ve medial duvarı yaklaşık 2 cm pürüze ürün.
- Maruz kaldıktan sonra, alt göz yaş geçidi bir gözyaşı probuyla inceleyerek diseksiyon yapılmasını kolaylaştırın.
- MCT açığa çıkana kadar Ragnell makası ile orbikülyar kası medial olarak yavaş yavaş diseksiye edilsin.
- MCT'yi tüm uzunluğu boyunca izole edin ve Ragnell makas ile bir asansörle periost düzleminden ayırın.
- Medial duvarı bir asansör ile subperiostal düzlemde kesin, göz yaş kesesini, üst orbital kenarı ve yörünge çatının iç kısmını iterek inceleyin. Diseksiyon sırasında çok ince lamina papyracea'yı kırılmamaya dikkat edin.
- Bir asansör kullanarak lacrimal geçitleri ve göz cırtı kesesini lakrimonasal kanala kadar serbest bırakın.
- Bir asansörle maksillanın yükselme sürecini ortaya çıkarın.
5. Kontralateral orbitonazal yaklaşımın uygulanması
- Karşı taraf orbitonazal yaklaşımı daha önce açıklanan aynı prosedürle (bölüm 4) gerçekleştirilir.
- Tek taraflı medial kantopeksi durumunda, medial kantusun yeniden yerleştirilmesi gereken taraf olan etkilenen tarafta orbitonazal yaklaşım uygulanır ve kontralateral olarak, MCT'nin önünde yaklaşık 10 mm ölçüsünde 15 skalpelli bir bıçak kullanılarak yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda bir kemer kesi çizgisi uygulanır (Ek Şekil 1).
6. Transosseous telin oluşturulması
- Kemik yolunu gerçekleştirin: En büyük kare pim (3 mm çapında) ile çene frontal süreci, ön gözyaşı krestinin arkasında veya arka gözyaşı tepesi seviyesinde hafifçe geriye doğru delin; böylece medial kantusun çekiş kuvvetini orbital apeks yönüne doğru uygularsınız. Bu aşamada gözü ve göz yaş kesesini esnek bir retraktor ile koruyun.
- Daha sonra, burun septumunu ilk perforasyondan daha arka ve daha derin bir yörüngle delmek için ince kare pim (1 mm çapında) kullanın (adım 6.1).
- Kontralateral tarafta, perforasyonu gözyaşı krestinin seviyesinde, medial kantal tendonun üst sınırının hemen üzerinde yapın. Bu aşamada göz küresi ve göz kesesini korumaya dikkat edin.
7. Metal ipliklerin kemikli kusurlardan geçmesi için kilitlenmeyen 1 # çelik tel kullanılarak bir transnazal tel "mekik" oluşturmak
- İlk olarak, teli ikiye katlayarak bir halka oluşturun; böylece telin kemikten bir taraftan başlayıp kontralateral tarafa doğru geçmesini sağlar.
- 6.1. adımda eklenen ilk döngü kullanılarak kafa kafaya iki ek döngü ekleyin; bu halkalar, MCT'ye (bölüm 8) yerleştirilecek çelik tellerin her iki tarafta geçişini sağlar.
NOT: Telleri burun piramidi içinden geçirirken dolaşmamaya dikkat edilmelidir. - Tek taraflı medial kantopeksi için, 7.1. adımı uygulayın, etkilenen taraftan kontralateral tarafa döngü yerleştirin ve ardından 7.1. adımda eklenen ilk döngüyü rehber olarak kullanarak sadece bir ek halka ekleyin.
8. Medial kantal tendona aşamalı tellerin yerleştirilmesi ve "mekik" ile karşı taraf transnazal geçişin yerleştirilmesi
- Üç farklı 3/0 kilitli çelik teli medial kantal tendonundan dikkatlice geçirerek güvenli bir tutuş sağlanır.
- Üç telin her birini farklı uzunluklarda kesin ki karışıklık olmasın ve 'sivrisinek' kelepçeleriyle sabitleyin.
- Telleri etkilenen taraftaki metal halkadan çift olarak geçirin ve kendi üzerine katlayın (Şekil 3).
- Halkayı yavaşça çekin, böylece tellerin nazal geçişi sağlanır.
- Halka geçtikten sonra çıkarın ve farklı çelik telleri çift halinde yerleştirin.
NOT: Çelik telleri geçerken hastanın göz yaralanmasına dikkat edilmelidir.
9. Metalik bir cleat üzerinde çelik tellerin tıkanmasıyla medial kanthus tendonunun kontralateral fiksasyonu
- Her biri yaklaşık 1 cm uzunluğunda üç veya dört numara 1 çelik teli birleştirip sıkılayarak metalik bir toksa oluşturun.
- Çelik telleri çene kısmına karşı yerleştirilmiş mançeye sabitleyin. Aşırı düzeltme yapmak önemlidir.
- Kontralateral medial kantal tendona aşamalı tellerin yerleştirilmesi, tel "mekik" ile kontralateral transnazal geçiş ve daha önce açıklandığı gibi, metal bir krampa üzerindeki çelik telleri tıkayarak medial kanthus tendonunun sabitlenmesi (bölüm 8 ve 9).
10. Deri kapanması
- Orbitonazal yaklaşım kapanması için iki katmanda kapatın: Poliglaktin 4/0 dikişleriyle maksiller periostumu periorbital dokuya yeniden yaklaştırın ve Polipropilen 6/0 dikişleriyle cilt kapatımı gerçekleştirin.
- Kontralateral taraf için, tek taraflı kantopeksi durumunda, bir katmanda cildi kesintili Polipropilen 6/0 dikişleriyle kapatın.
NOT: İşlem artık tamamlandı. Cerrahi ve kimyasal atıkların (kullanılmış çelik teller, ikinci el dikişler vb.) yönetimi için standart kurumsal prosedürlere başvurun.
11. Ameliyat sonrası bakım
- Yapay gözyaşı uygulayın, günde iki kez Sterdex (Oksitetrasiklin, Deksametazon) gibi oftalmik merhem uygulanır ve ödemi azaltmak için soğuk göz kompresleri (soğuk fizyolojik serumda ıslatılmış kompresler) 48 saat kullanılır.
- Işık algısı da dahil olmak üzere görme izini günde birkaç kez izleyin.
NOT: Oftalmolojik muayene sıklığı, klinik yönler, ameliyat sonrası evrim ve kurumsal uygulamalara uygun olarak cerrah tarafından belirlenmelidir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Bu teknik güvenilir ve uzun ömürlüdür. Ustalaşması zor olabilen, dik bir öğrenme eğrisi olan ve tatmin edici sonuçlar elde etmek için sistematik bir yaklaşım ve ardışık cerrahi adımlara dikkatli bir şekilde uyulmayı gerektiren bir tekniktir. İki taraflı kantopeksi konusunda, özellikle transnazal geçiş yapan farklı çelik dikişler için, onları karıştırmamak için özellikle dikkatli olmak önemlidir. Lateral kantal bağın (LCM) anatomik konumuna sabitlenmesi için üç farklı çelik dikiş kullanıl...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu tekniğin bazı sınırlamaları vardır. Özellikle, optimal bir sonuca ulaşmak için gereken aşırı düzeltme derecesini kesin olarak belirlemek zor olabilir. Çelik dikişlere uygulanan gerilim miktarı her zaman kontrol edilmesi kolay değildir ve gerginlikle ilgili asimetri veya nüks yaşanabilir. Bu teknikle küçük veya büyük komplikasyonlar yaşamadık. Ancak, medial kantal tendonun yetersiz düzeltilmesi veya nüks yaşanabilir. Dikkat çekici bir şekilde, transnazal kantopeksi, neredeyse tüm hasta...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Teşekkürler
Bu çalışmayı mümkün kıldıkları için Ecole de chirurgie Tourangelle'ye (Tours Üniversitesi Hastanesi, Tours, Fransa) ve Ecole de chirurgie Tourangelle (Tours Üniversitesi Hastanesi, Tours, Fransa) Beyin Cerrahisi bölümü Pr. Christophe Destrieux'ye teşekkür ediyoruz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Adson Diseksiyon Pensetleri Kancasız L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Çift Artikülasyonlu Oyuklu Kıvrımlı L 160 mm D 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Bipolar Kablo Çift Giriş Referansı 40493IP veya HF0100034 veya HF0100033 | INTEGRAL SÜREÇ | 4043IP | |
| Bipolar Penseps L 160 mm | INTEGRAL SÜREÇ | 080416A | |
| Bistoury sapı No. 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Debakey Diseksiyon Pensepleri L 150 mm Çene 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Desmarres Geri Çekme Pensi L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Göz Kapağı Retraktoru (Tek Çift) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Farabeuf Retraktor (Tek Çift) L 110&nDash; 150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Farabeuf Retraktor (Tek Çift) L 120 mm H 20&ntir; 25 mm L 7&ntir; 9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Frazier Suction Kanülü D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Gillies Diseksiyon Pensetleri L 155 mm Hook | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gillies Kanca (Bir Çift) | LANDANGER | B80350 | |
| Halstead Hemostatik Pensetler L 120– 140 mm ve Curved Hook | LANDANGER | B50420 | |
| Halstead Hemostatik Pens, Kıvrımlı Kanca Olmadan L 120&nDash; 125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Hasley İğne Tutucu L 130 mm ve Tungsten BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| İridektomi Makas Curved L 105&nDash; 120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| İridektomi Makas Düz L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Kemik Yumru L 180 mm Çene 90 derece ve derece; 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Kocher Hemostatik Pensap Düz L 160 mm Kancalı | LANDANGER | B50210 | |
| Şekillendirilebilir Bıçak L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Mayonez Curved Scissors L 150 mm volfram olmadan | LANDANGER | B25485 | |
| Micro Adson Diseksiyon Pensetleri L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Eğimsel Genişlik 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Eğimsel Genişlik 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Ragnell Curved Scissors L 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| L 200 mm cetvel | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Ryder İğne Tutucu L 135 mm Çene 2 mm Tungsten ile | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Kare Pin | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Tessier Scissors L 140 mm Straight Sharp (Tungstensiz) | LANDANGER | B89030 |
Kaynaklar
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
