Primer amipli meningoensefalit (PAM), hızla dolaşım yetmezliğine ilerleyebilen ve kötü prognozla ilişkili olan akut miyokardit ile komplike olabilir. Bu nedenle, PAM hastalarında, potansiyel miyokard hasarını belirlemek için derhal kardiyak değerlendirme başlatılmalıdır. Kardiyak tutulumun doğrulanması üzerine erken tanı ve acil tedavi çok önemlidir.
Olgu sunumu
Akut Miyokarditli Primer Amebik Menenjit Olgusu
Bu makalede
Özet
Özet
Primer amebik menenjit, Naegleria fowleri enfeksiyonunun neden olduğu nadir görülen, akut, ölümcül bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Geçmişte, merkezi sinir sisteminde ortaya çıkan hasar daha fazla dikkat çekerken, kalp üzerindeki etki daha az kapsamlı bir şekilde tanımlanmıştır. Bu vaka, amipli menenjit tanısı alan ve daha sonra şiddetli miyokardit keşfedilen bir hastayı içeriyordu. Alternatif patojenler ekarte edildikten sonra, miyokarditin amipli enfeksiyona sekonder olduğu belirlendi.
Ateş, baş ağrısı ve kusma şikayeti ile hastaneye başvuran hasta yavaş yavaş bilincini kaybetti. Beyin omurilik sıvısı muayenesinde hemorajik süpüratif menenjit saptandı ve beyin omurilik sıvısı ve kan patojenlerinin Hongkiin ikinci nesil dizilimi Naegleria fowleri'nin saptanmasıyla sonuçlandı; Böylece primer amebik menenjit tanısı konuldu. Akut miyokardit tanısı koymak için elektrokardiyogram, miyokard hasarı belirteç analizi ve yatak başı transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Aktif tedaviye rağmen solunum ve dolaşım yetmezliği, şok ve sonunda beyin fıtığı ve beyin ölümü hızla meydana geldi.
Giriş
Primer amebik menenjit (PAM), Naegleria fowleri1 enfeksiyonunun neden olduğu patlayıcı, hemorajik ve nekrotik bir menenjittir. Bu enfeksiyon ciddi ensefalite neden olabileceğinden ölüm oranı %95'in üzerindedir2. PAM'ın 2-15 günlük bir kuluçka süresi vardır ve tipik olarak semptomların başlamasından 3-7 gün sonra ölüme neden olur3. Hastalık hızla ilerlediği ve hastanın durumu kısa sürede kötüleştiği için merkezi sinir sisteminin hasarına ve tedavisine daha fazla dikkat edilir; Merkezi sinir sistemi dışındaki organlara verilen hasarı gözden kaçırmak kolaydır. Akut miyokardit kombine edilirse, kısa sürede dolaşım yetmezliğine yol açarak hastalığı daha tehlikeli hale getirebilir. Bu nedenle, net bir teşhis koymak ve mümkün olan en kısa sürede kapsamlı bir tedavi uygulamak özellikle önemlidir.
Vaka Sunumu:
Ateş, baş ağrısı ve kusma şikayeti ile hastaneye başvuran hasta yavaş yavaş bilincini kaybetti. Beyin omurilik sıvısı muayenesinde hemorajik süpüratif menenjit saptandı ve beyin omurilik sıvısı ve kan patojenlerinin Hongkiin ikinci nesil dizilimi Naegleria fowleri'nin saptanmasıyla sonuçlandı; Böylece primer amebik menenjit tanısı konuldu. Patojenlerin hızlı tespiti için moleküler teşhis teknolojisi, numunelerdeki nükleik asitlerin tarafsız diziliminin yapılmasını ve ardından biyoinformatik analiz yoluyla patojenik mikroorganizmaların tanımlanmasını içerir. Akut miyokardit tanısı koymak için elektrokardiyogram, miyokard hasarı belirteç analizi ve yatak başı transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Aktif tedaviye rağmen solunum ve dolaşım yetmezliği, şok ve sonunda beyin fıtığı ve beyin ölümü hızla meydana geldi.
Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta 6 yaşındaydı, daha önce sağlıklıydı ve başka bir merkezi sinir sistemi veya miyokard hasarı öyküsü yoktu. Hastanın beyin omurilik sıvısında ve periferik kanında Naegleria fowleri saptandı ve menenjit ve miyokardite neden olan diğer patojenler dışlandı.
Primer menenjitin ilk tanısı, hemorajik ve pürülan menenjit gösteren beyin omurilik sıvısı ile birlikte yüksek ateş ve artmış kafa içi basıncının semptom ve bulgularına dayanıyordu. Beyin omurilik sıvısının genetik dizilimi, Entamoeba histolytica enfeksiyonunu doğruladı. Akut miyokardit tanısı, önemli ölçüde yüksek miyokard hasarı belirteçlerine, önemli ST segment anormallikleri ve patolojik Q dalgaları gösteren bir EKG'ye, sol ventrikül genişlemesi ve azalmış kardiyak fonksiyonu gösteren ekokardiyografiye dayanıyordu ve akut miyokardit tanısına yol açan başka bir kardiyak hastalık bulunmadı. Daha ileri viral antikor testleri herhangi bir anormallik göstermedi ve venöz kan patojenlerinin ikinci nesil metagenomik dizilimi, Entamoeba histolytica'yı tanımlayarak Entamoeba histolytica miyokardit tanısına yol açtı.
Tedavide iç ortamın stabilitesini korumak için oksijen alımı, elektrokardiyogram, kan basıncı ve oksijen satürasyonu monitörizasyonu kullanıldı. Enfeksiyonlarla mücadele için amfoterisin B ve metronidazol, kafa içi basıncını azaltmak için mannitol ve gliserol fruktoz eklendi. Miyokardı beslemek için sodyum kreatin fosfat ve L-karnitin uygulandı. Solunum ve dolaşım yetmezliği yavaş yavaş gelişti ve trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon, veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) desteği ve vazoaktif ilaçların (epinefrin ve norepinefrin) kullanımını gerektirdi.
Protokol
Bu protokol, Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik ilkelere uygundur ve Sichuan Üniversitesi Batı Çin İkinci Hastanesi Etik Kurulu (etik onay numarası: 2024-159) tarafından onaylanmıştır. Tanı ve tedavi prosedürlerinden önce hastanın ebeveynlerinden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Tüm prosedürler rutin klinik bakımın bir parçasıydı ve hiçbir deneysel müdahale yapılmadı.
1. Hasta seçimi
- 6 yaşında kadın hasta 2 gündür ateş, baş ağrısı ve kusma şikayeti ile yerel bir hastaneye başvurdu.
- Hastalığın seyri sırasında vücut ısısı 40,5 °C'ye ulaştı ve ateşini düşürmek için ibuprofen kullanıldı; ancak yine de ateş, sürekli şiddetli baş ağrısı ve kusma yaşadı. Hastaneye yatıştan üç saat önce bilinç bozukluğu, deliryum ve sinirlilik gelişti. Hasta yukarıya baktı ve uzuvları istemsizce titriyordu.
- Hastanın sağlık durumu iyiydi ve hastalık başlamadan önce yüzme suyuna maruz kalma öyküsü yoktu.
- Hastanın koltuk altı ateşi 39,2 °C, kalp hızı 150 atım/dk, solunum hızı 36 nefes/dk, kan basıncı 112/74 mmHg ve kan oksijen satürasyonu %98 idi.
- Hastanın Glasgow koma skalasında skoru 4 (E1M2V1) idi, çift pupil çapı 5 mm idi ve hasta ışığa yavaş yanıt veriyordu. Boyun direnci vardı; kardiyak üfürüm duyulmadı. Hem Babinski işareti hem de Brudzinski'nin işareti olumluydu.
2. Standartlaştırılmış laboratuvar testleri
- Venöz kan (10 mL) etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve serum ayırıcı tüplere toplandı.
- Daha sonra bir beyaz kan hücresi sayımı yapıldı ve nötrofil fraksiyonasyonu akış sitometrisi ile analiz edildi. C-reaktif protein, prokalsitonin ve interlökin-6 seviyeleri kemilüminesans immünolojik testi kullanılarak ölçüldü.
- Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi mikroskopi ve biyokimyasal analiz kullanılarak yapıldı. Protein, pirogallol kırmızı-molibdat kompleksi yöntemiyle ölçüldü ve glikoz, heksokinaz yöntemiyle ölçüldü.
- Miyokard hasarının biyobelirteçleri elektrokemilüminesans immünolojik test ile ölçüldü.
- Serum örneklerinde virüsün tespiti için hızlı moleküler test kullanıldı.
3. Görüntüleme protokolü
- Kalbin elektriksel aktivitesi 12 derivasyonlu EKG (kağıt hızı 25 mm/s, genlik 10 mm/mV, kayıt ekstremite derivasyonları [II, III, aVF] ve prekordiyal derivasyonlar [V4-V6]) kullanılarak değerlendirildi.
- Kalbe giden kan akımı, yatak başında kardiyak renkli Doppler ultrason kullanılarak değerlendirildi. Ayarlanan parametreler şu şekildeydi: Sırtüstü pozisyonda dinlenme, CDFI M 2-DE görüntüleme modu, çocuğun probunun frekansı 5,0 - 7,0 MHz, Kare hızı: ≥ saniyede 30 kare, Hız aralığı: 15-40 cm/s.
- Başvurudan sonraki üçüncü günde kafa BT'si (kontrastsız, yatay pozisyon, 120 kV, kesit kalınlığı 5 mm) yapıldı.
4. Patojen gen dizilimi ve teşhisi
- Metagenomik yeni nesil dizileme
- Nükleik asit ekstraksiyonu
- 3 mL'lik bir beyin omurilik sıvısı (BOS) numunesi, aseptik koşullar altında lomber ponksiyon yoluyla toplandı, mühürlendi ve analiz için hemen kuru buz üzerinde moleküler biyoloji laboratuvarına nakledildi.
- Nükleik asit ekstraksiyonu için, 2 mL'lik bir beyin omurilik sıvısı (BOS) alikotu 21130 × g'da 5 dakika santrifüj edildi. DNA izolasyon kitinin talimatlarına göre 200 μL hücresiz süpernatan örneği alınarak DNA ekstrakte edildi ve saflaştırıldı.
- DNA konsantrasyonu ve kalitesi bir Floremetre ve agaroz jel elektroforezi ile kontrol edildi.
- Kitaplık oluşturma ve sıralama
- DNA kütüphanesi yapımı, kütüphane yapım kiti kullanım talimatlarına göre gerçekleştirilmiştir. Kütüphane kalite kontrolü bir floremetre ve bir biyoanalizör ile gerçekleştirildi.
- Farklı barkod etiketlerine sahip nitelikli DNA kitaplıkları bir havuzda toplandı ve ardından bir dizileme platformu ve bir SE75bp dizileme stratejisi kullanılarak dizilendi.
- Biyoenformasyon hattı
- Sıralama verileri elde edildikten sonra, konektörler, düşük kaliteli, düşük karmaşıklık ve daha kısa diziler filtrelenerek yüksek kaliteli veriler üretildi.
- Daha sonra, insan referans veri tabanı (hg38) ile eşleşen insan kaynaklı diziler, SNAP yazılımı kullanılarak ortadan kaldırıldı. Kalan veriler daha sonra Burrow-Wheeler Hizalaması kullanılarak mikrobiyal genom veritabanına hizalandı. Bu veri tabanı, 17.748 bakteri türü, 11.058 viral tür, 1.134 mantar türü ve 308 parazit türü dahil olmak üzere 30.000'den fazla mikroorganizmayı kapsayan NCBI'den geniş bir mikrobiyal genom koleksiyonu içerir. Numunelerin mikrobiyal bileşimi nihayet belirlendi.
- Nükleik asit ekstraksiyonu
- Venöz kan patojenlerinin ikinci nesil dizilimi
- 5 mL'lik bir tam kan örneği alındı ve aseptik olarak kapatıldı. Daha sonra hemen işlenmek üzere düşük sıcaklıkta laboratuvara nakledildi.
- Kan örneğinin 2 mL'lik bir alikotu, plazmayı kan hücrelerinden ayırmak için önce 845 g'da 10 dakika santrifüj edildi.
- Plazma süpernatantı daha sonra kalan hücresel kalıntıları peletlemek için 10 dakika boyunca 21130 g'da santrifüjlendi.
- DNA ekstraksiyonu, saflaştırma, kütüphane hazırlama, dizileme ve biyoinformatik analiz için sonraki adımlar, beyin omurilik sıvısı numunesi için açıklananlarla aynıydı.
- Aşağıdaki ayarları kullanarak gen dizileme platformunu çalıştırın: lon torrent S5, dizileme uzunluğu 76 döngü; Tespit içeriği bakteri, arke, mikoplazma, klamidya, riketsiya, spiroketler, virüsler, mantarlar ve bilinen on binlerce diğer mikroorganizmayı içerir.
5. Terapötik Müdahaleler
- Hastaya enfeksiyona karşı koymak için amfoterisin (günde bir kez 11.2 mg IV, toplam 4 gün; konsantrasyon 0.1 mg/mL) ve rifampisin (günde bir kez 0.225 g nazal beslenme, toplam 3 gün) ve mannitol (6 saatte bir 55 mL IV, toplam 4 gün, konsantrasyon 200 mg/mL) ve gliserol fruktoz (günde bir kez 150 mL IV, toplam 4 gün) hastanın kafatası basıncını azaltmak için.
- Tedavi planı 2. günde kreatin fosfat sodyum (günde bir kez 1 g IV, 20 mg/mL konsantrasyon), C vitamini (günde bir kez 4 g IV, 100 mg/mL konsantrasyon) ve L-karnitin (günde iki kez 1 g Nazogastrik beslenme, 100 mg/mL konsantrasyon) içerecek şekilde ayarlandı.
- 3. Günde, kötüleşen kardiyopulmoner fonksiyonu yönetmek için trakeal entübasyon, veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) ve vazoaktif ilaçlar (epinefrin ve norepinefrin) yoluyla mekanik ventilasyon başlatıldı. Yenilikçi ventilatör destekli ventilasyon (basınç kontrolü): FiO2: %45, PEEP: 10 cmH2O, solunum hızı: 10 kez/dk.
- Sağ internal karotis arter ve ven sağ taraftan girildi ve periferik venlere ACT monitörizasyonu ile heparin antikoagülasyon yapıldı. İlgili parametreler şunlardı: Santrifüj kuvveti: 909 × g (3227 dev/dak), akış hızı 1,5 L/dak, FIO2 %100, hava akışı 2 L/dak.
- Yatıştan sonra standart hemşirelik bakımı arasında oksijen tedavisi, yoğun bakım, elektrokardiyogram izleme, kan basıncı izleme, kan oksijen doygunluğu izleme, yaşamsal belirtilerin yakından izlenmesi (sıcaklık, bilinç, göz bebeği genişlemesi ve diğerleri dahil), su ve elektrolit dengesinin korunması ve asit-baz dengesi yer alıyordu.
- Kabulden sonra uzmanlaşmış hemşirelik bakımı arasında mide tüpü retansiyonu, suni besleme, balgam aspirasyonu, trakeal entübasyon bakımı, arteriyovenöz kateter bakımı, hipotermi tedavisi vb. yer aldı.
Sonuçlar
Muayeneler aşağıdaki parametrelerde önemli artışlar ortaya çıkardı: WBC sayısı (17.23 × 109/L); bir akış sitometresi aracılığıyla nötrofil sınıflandırması (%92.3); C-reaktif protein (20.86 mg/L); prokalsitonin (7.08 ng/mL); ve kemilüminesan immünolojik test kullanılarak interlökin-6 (6.372 pg/mL). BOS'tan elde edilen sonuçlar aşağıdaki gibidir: basınç 200 mmH2O; açık kırmızı, pozitif protein kalitatif testi ++; kırmızı kan hücresi sayısı, 3200 × 106/L; çekirdekli hücre sayısı, 960 × 106/L ve çok sayıda nötrofil. Beyin omurilik sıvısı biyokimyası sonuçları, 10.000,0 mg/L'den yüksek bir protein konsantrasyonu ve 4,76 mmol/L'den yüksek bir glikoz seviyesi ortaya çıkardı.
Hastanın miyokardiyal hasar belirteçleri zaten yükselmişti: 15.33 ng/mL'de troponin I (TNI), 163.2 ng/mL'de miyoglobin (Myo) ve 42.82 ng/mL'de CK-MB. Serum örneği, Epstein-Barr virüsü (EBV) IgG ve IgM antikorları, altı solunum yolu virüsü (solunum sinsityal virüsü, adenovirüs, influenza A virüsü, influenza B virüsü, parainfluenza virüsü ve insan metapnömovirüsü) ve influenza A/B virüsü nükleik asidi (A/B akış nükleik asidi) için negatif sonuçlar gösterdi. Bu veriler Tablo 1'de özetlenmiştir.
Ancak bu müdahalelere rağmen hastanın elektrokardiyogramında (EKG) ST-T segment değişikliklerinden nekrotik Q dalgalarının gelişimine doğru bir evrim görüldü (Şekil 1, Şekil 2 ve Şekil 3). Eş zamanlı olarak kalp dilate oldu ve ejeksiyon fraksiyonu belirgin şekilde azaldı (Tablo 2). Hastanın kalp fonksiyonlarında herhangi bir iyileşme görülmedi ve nörolojik durumu düşmeye devam etti. Başvurudan sonraki üçüncü günde yapılan kafa BT'sinde yaygın beyin ödemi ve beyin fıtığı oluşumu görüldü (Şekil 4). Nörolojik muayeneler beyin sapı reflekslerinin olmadığını gösterdi ve hastaya kısa bir süre sonra beyin ölümü teşhisi kondu. Aileye prognoz hakkında bilgi verildi ve görüşmelerin ardından yaşamı sürdüren tedaviler geri çekildi. Otopsi yapılmadı.
Şekil 1: Elektrokardiyogram (1. gün) anormal T dalgası ile sinüs aritmisi ortaya çıkardı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: 1. Gün EKG. EKG'de (1. gün, başvuru sonrası 19:30) sinüs taşikardisi 150 kez/dk, sağ aks sapması +92° ve ST segment değişiklikleri (I ve AVL derivasyonları, ST segment yükselmesi 0,1 mV'den büyük ve II, III, AVF ve v4-v6 ST segment çökmesi 0,05-0,2 mV) saptandı. Miyokard hasarını gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: 3. Gün EKG. EKG'de (3. gün) sinüs taşikardisi (118 atım/dk), çarpık olmayan elektrik ekseni, atriyal prematüre atım, ST segment değişiklikleri (ST segment elevasyonu I ve AVLV2-V5'te 0,1 mV'den büyük; II, III, AVR ve AVF'de ST segment çökmesi 0,05 mV'den büyük). I ve AVL liderleri QR türünü sundu. Miyokard nekrozunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: 4. gün baş BT. Kafa BT'sinde (4. gün), bilateral serebral hemisferlerde aşırı şişlik, beyin sapı sınırının belirsiz bir taslağı, serebral sulkusların kaybolması, bilateral ventriküllerde daralma ve üçüncü ve dördüncü ventriküllerde daralma ve kaybolma görüldü, bu da serebral fıtık oluşumunu düşündürdü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Eşya | Sonuç | Referans Aralığı |
| WBC sayısı | 17.23 × 109 /L | 3,5-9,5 × 109 /L |
| Nötrofil sınıflandırması | 92.30% | 40.0–75.0% |
| C-reaktif protein | 20,86 mg/L | 0-5 mg /L |
| Prokalsitonin | 7,08 ng/mL | <0,046 KESME: >2,0 |
| İnterlökin-6 | 6.372 sayfa/mL | <7 sayfa/mL |
| Troponin I (TNI) | 15,33 ng/mL | <0,04 ng/mL |
| Miyoglobin (Myo) | 163.2 ng/mL | <70 ng/mL |
| CK-MB | 42,82 ng/mL | 0–4,87 ng/mL |
| Epstein-Barr virüsü (EBV) IgG | Negatif | Negatif |
| IgM antikorları | Negatif | Negatif |
| Altı solunum yolu virüsü | Negatif | Negatif |
| İnfluenza A/B virüsü nükleik asidi | Negatif | Negatif |
| Beyin omurilik sıvısı (BOS) | ||
| Basınç | 200 mmH2O | 40–100 mmH2O |
| Pozitif protein kalitatif | (++)Pozitif | (-)olumsuz |
| Kırmızı kan hücresi sayımı | 3200 × 106/L | 0–5 × 106/L |
| Çekirdekli hücre sayımı | 960 × 106/L | 0–15 × 106/L |
| Protein | >10000.0 mg/L | 200–400 mg/L |
| Glikoz | > 4,76 mmol/L | 2,8–4,5 mmol/L |
Tablo 1: Standartlaştırılmış laboratuvar test verileri.
| AG (mm) | EF (%) | FS (%) | |
| 2. Gün 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| 2. Gün 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| 2. Gün 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| 2. Gün 09:09 | 40 | 21 | 9 |
Tablo 2: Kalbin yatak başı transtorasik ekokardiyografi incelemesi. LV = Sol ventrikül; EF = Ejeksiyon Fraksiyonu; FS = Kesirli Kısaltma
Tartışma
PAM, tatlı su sistemlerinde serbest yaşayan termofilik bir amip olan Naegleria fowleri enfeksiyonunun neden olduğu merkezi sinir sisteminin akut, hızlı, ölümcül bir hastalığıdır; Bu tür enfeksiyonlar ağırlıklı olarak kontamine havuzlara veya yüzme havuzlarına maruz kalan çocuklarda ve ergenlerde yaygındır4. PAM insidansı bilinmemektedir. Bugüne kadar, Çin dahil birçok ülkede PAM vakaları bildirilmiştir 5,6. PAM ihmal edilen bir hastalıktır ve sıklıkla bakteriyel menenjit veya viral ensefalit olarak yanlış teşhis edilir, bu da potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedavinin uygulanma penceresini kısaltır7. Tanı, hastanın tatlı suya maruz kalma öyküsüne ve beyin omurilik sıvısı muayenesi8 ile desteklenen doktor tarafından güçlü bir şüpheye bağlıdır. Bu vaka Güneybatı Çin'de meydana geldi ve semptomlar 3 gün önce kavrulmuş et yedikten sonra gelişti, bu da literatürde bildirilen kuluçka süresi ile tutarlıdır4. Önceki çalışmalardan farklı olarak, hastanın tatlı suya maruz kalma öyküsü yoktu, bu da sindirim sistemi yoluyla gıda yoluyla bulaşma olasılığını dışlamaz. Hastada önce baş ağrısı, kusma ve yüksek ateş gelişti, ardından komaya girdi ve sonunda beyin ölümü gerçekleşti. Kafa BT'de yaygın serebral ödem ve serebellar tonsiller herni saptandı, bu da daha önce bildirilen PAM9 hastalarının deneyimleriyle tutarlıydı. Beyin omurilik sıvısında hemorajik süpüratif menenjit saptandı. Beyin omurilik sıvısının gen dizilimi, Naegleria fowleri enfeksiyonunu doğruladı. Bir hastaya PAM teşhisi konduğunda, esas olarak aşağıdaki ilaç kombinasyonları kullanılır: amfoterisin B, flukonazol, azitromisin, rifampisin ve miltefosin10. Hasta amfoterisin B ve rifampisin kombinasyonu ile tedavi edildi. Hastanın hayatta kaldığı vakalar son yıllarda bildirilmiştir 7,11 ve sağkalım muhtemelen erken teşhis ve tedavi, antibiyotik kombinasyonunun kullanımı ve travmatik beyin hasarı ilkelerine göre yüksek kafa içi basıncının yönetimine bağlıdır11.
Kardiyak MRG ve endomiyokard biyopsisi miyokardit tanısı için altın standartlar olmasına rağmen, hastanın kritik durumu nedeniyle bu işlemler mümkün değildi. Bununla birlikte, akut miyokardit tanısı, önemli ölçüde yüksek miyokard hasarı belirteçleri (TNI: 15,33 ng/mL, Myo: 163,2 ng/mL, CKMB: 42,82 ng/mL), anormal EKG bulguları (patolojik Q dalgaları, ST segment yükselmesi) ve sistolik fonksiyonda azalma ile sol ventrikül genişlemesinin ekokardiyografik kanıtı (EF %21 kadar düşük) ile desteklendi. Sepsise bağlı kardiyomiyopatiden ayrım dikkatle değerlendirildi. Sepsis ile ilişkili miyokard disfonksiyonu tipik olarak miyokardiyal biyobelirteçlerde belirgin bir yükselme olmaksızın geri dönüşümlü biventriküler sistolik disfonksiyon olarak ortaya çıkar ve genellikle sepsis yönetimi ile düzelir. Buna karşılık, EBV ve solunum yolu virüsleri gibi yaygın patojenler için yapılan negatif testlerle doğrulandığı üzere, hastada kalıcı kardiyak disfonksiyon, belirgin şekilde yüksek biyobelirteçler ve tanımlanabilir sepsis veya diğer enfeksiyon kaynakları görülmedi. Naegleria fowleri'nin hem beyin omurilik sıvısında hem de kanda yeni nesil dizileme yoluyla saptanması, sistemik yayılımı ve potansiyel doğrudan miyokardiyal tutulumu düşündürmektedir. Bu bulgular toplu olarak sepsise bağlı kardiyomiyopatiden ziyade primer amebik menenjite sekonder miyokardit tanısını desteklemektedir.
Miyokardit, enfeksiyon, otoimmünite, ilaçlar ve diğer faktörlerin neden olduğu bir tür kalp iltihabıdır12. Miyokarditin en yaygın nedeni viral enfeksiyondur, ancak bakteri, mantar ve spiroket enfeksiyonlarından da kaynaklanabilir13. Önceki çalışmalar14, merkezi sinir sistemi hastalıklarının kalbi etkileyebileceğini doğruladı. Markowitz ve ark.4 1974 yılında otopsi yoluyla PAM'ın miyokardda fokal veya yaygın inflamatuar hasara neden olabileceğini ve merkezi sinir sisteminin bulaşıcı hastalıklarının miyokardda önemli hasara neden olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, PAM ile ilişkili miyokardit ile ilgili az sayıda rapor mevcuttur. Miyokardit, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntı gibi spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıktığından, genellikle daha yaygın hastalıklara benzer. PAM hastaları hızla ilerler ve kardiyovasküler belirtiler, yüksek kraniyal basınç ve beyin ödeminden kaynaklandığı şeklinde kolayca yanlış teşhis edilir ve bu da miyokardit tanısının atlanmasına neden olur. Bazı hastalarda, kardiyak MRG ve endokardiyal miyokard biyopsisi, miyokarditin tanımlanmasına, kardiyovasküler olay riskinin tahmin edilmesine ve tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olabilir15. Bu olguda çocuğun durumunun kritik olması nedeniyle miyokard MRG ve endokardiyal miyokard biyopsisi yapılamamasına rağmen miyokard hasarı oluştu. Miyokard hasarı belirteçleri önemli ölçüde yükseldi ve bir elektrokardiyogram, ST segmentinde ve patolojik Q dalgasında belirgin anormallikler gösterdi. Kalp renkli ultrasonda sol ventrikülde genişleme ve kalp fonksiyonlarında azalma görüldü ve başka kalp hastalığına rastlanmadı. Bu nedenle akut miyokardit düşünüldü. İlgili virüsler için geliştirilmiş antikor testleri herhangi bir anormallik ortaya çıkarmadı. Venöz kan patojenlerinin Macrogene tarafından ikinci nesil dizilimi, Naegleria fowleri'yi yüksek güvenle ortaya çıkardı ve durum Naegleria fowleri miyokarditi olarak kabul edildi. Miyokardit için tedavi seçenekleri arasında enfeksiyon önleyici ilaçlar, miyokardiyal beslenme, gelişmiş miyokard metabolizması, adrenal glukokortikoidler ve gerekirse diğer tedaviler yer alır. Kısa sürede ciddi hemodinamik anormalliklerin eşlik ettiği kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok durumunda, mekanik bir dolaşım destek cihazı kalp ve/veya akciğer fonksiyonunun bir kısmının yerini alabilir ve cihaz destekli tedavi (DAT) ile tedavi edilen ciddi miyokardit hastalarının hayatta kalma oranı %57-80'dir16.
Akut miyokardit ile komplike olan primer amebik menenjitin (PAM) tedavisi önemli tanı ve tedavi zorlukları ortaya çıkarmaktadır. Bu durumda, amfoterisin B ve rifampisin kombinasyonu, Naegleria fowleri'ye karşı kanıtlanmış etkinliklerine ve klinik ortamımızda hemen bulunabilirliklerine göre seçilmiştir. Diğer vakalarda flukonazol, azitromisin ve miltefosin gibi ajanlar kullanılırken, o dönemde miltefosine erişilemiyordu ve hastalığın hızlı ilerlemesi acilen tedaviye başlanmasını gerektiriyordu. Bu, erken tanının önemini ve PAM'ın yönetiminde önerilen terapötik ajanlara geniş erişim ihtiyacını vurgulamaktadır.
Bu durumda enfeksiyon yolu belirsizliğini koruyor. Naegleria fowleri tipik olarak kontamine tatlı suya maruz kalma yoluyla burun boşluğundan enfekte olmasına rağmen, hastanın bu tür ortamlara bilinen bir maruziyeti yoktu. Tatlı su teması olmayan izole vakalarda gastrointestinal bulaşma varsayılsa da, bu yolu destekleyecek kesin bir kanıt yoktur. Net maruz kalma öyküsü ve destekleyici verilerin eksikliği göz önüne alındığında, enfeksiyon yolunun bilinmediği düşünülmeli ve atipik sunumlarda PAM tanısının karmaşıklığı vurgulanmalıdır.
Ayrıca, PAM hastalarında kardiyomiyopatinin erken teşhisi kritik ancak zordur. Geriye dönüp bakıldığında, sık elektrokardiyogram (EKG), seri miyokard yaralanması belirteç değerlendirmeleri ve rutin yatak başı transtorasik ekokardiyografi dahil olmak üzere daha proaktif kardiyak izleme, miyokard tutulumunun daha erken tanımlanmasını kolaylaştırabilirdi. Kardiyak değerlendirmelerin PAM hastaları için standart değerlendirmeye entegre edilmesi, özellikle hızlı klinik kötüleşme olan vakalarda erken teşhisi iyileştirebilir ve sonuçları iyileştirebilir.
Miyokarditin patogenezi, uyaranlar ve sonraki konakçı immün yanıtı arasındaki etkileşimi içerir. Enfeksiyöz ajanlar, özellikle kardiyotropik virüsler en yaygın nedendir. Bununla birlikte, mikrobiyal tetikleyicilerden bağımsız otoimmün süreçlerin yanı sıra kimyasalların, ilaçların veya metabolik bozuklukların neden olduğu toksik miyokard hasarı da çoklu mekanizmalar yoluyla miyokardit gelişimine katkıda bulunur17. PAM'ın neden olduğu miyokarditin patogenezi hala belirsizdir ve diğer merkezi sinir sisteminin neden olduğu miyokard hasarına benzer bir mekanizma içerebilir. Çalışmalar, enfeksiyon, bağışıklık hasarı ve ilaç toksisitesinin miyokarditin ana nedenleri olduğunu göstermiştir18. Bu hastanın kanında Naegleria fowleri bulundu ve Naegleria fowleri'nin merkezi sinir sisteminin dışına yayılabileceğini doğruladı. Naegleria fowleri , hasarlı kan-beyin bariyerinden kan dolaşımına girebilir ve kan dolaşımı yoluyla diğer doku ve organlara gidebilir.
Bu vaka, metagenomik dizileme teknolojisi ile menenjit patojeninin Naegleria fowleri olduğunu doğruladı. Aynı teknik, periferik kanda Naegleria fowleri'yi de tespit etti, bu sadece anti-enfektif tedavi için patojen bazlı bir gerekçe sağlamakla kalmadı, aynı zamanda merkezi sinir sistemi dışında Naegleria fowleri'nin varlığını doğruladı ve kalp de dahil olmak üzere diğer organlarda hasara yol açtı. Vaka, kardiyak yaralanma belirteçleri, elektrokardiyogramlar ve renkli Doppler ekokardiyografi dahil olmak üzere erken kapsamlı incelemelerin, dinamik izleme ile birleştiğinde, kardiyak hasarın erken tespitini ve tedavi planlarının hızlı bir şekilde ayarlanmasını sağlayabileceğini göstermektedir. Bu olgunun kısıtlılıkları arasında enfeksiyon yolunun belirsiz olması ve kardiyak MRG ve miyokard biyopsi incelemelerinin yapılmaması (kritik durum nedeniyle) yer almaktadır.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacak herhangi bir çıkar çatışması veya mali bağı yoktur.
Teşekkürler
Bu araştırma hiçbir dış fon almadı.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Agaroz jel elektroforezi | Ana Bilim Dalları | UVC1-1100 | |
| Agilent 2100 | Agilent Technologies, Palo Alto, ABD | YOK | Biyoanalizör |
| Mimar | Aboatt | i2000SR | Otomatik CLIA Analizörü |
| Kardiyak Renk Doppler ultrasonu | Mindray | Resona 5S | |
| Cobas | Roche | 8000 e801 | Otomatik CLIA Analizörü |
| Elektrokardiyogram EKG | General Electric Şirketi | MAC5500 | |
| Tam Otomatik Hematoloji ve Vücut Sıvısı Analizörü | Mindray | BriCyte-E6 | |
| Labospect 008 As | MERHABA TACHI, JPN | YOK | Otobiyokimya Analizörü |
| Nextseq 550 SE75bp | Illumina, San Diego, ABD | YOK | Dizileme platformu |
| QIAamp DNA Mikro Kiti | Qiagen | QIAamp DNA Kan MAXI (50) | |
| Qiagen kütüphanesi inşaat kiti | Qiagen | QIAseq Ultra Düşük Giriş Kütüphane Kiti | |
| Nicel PCR Cihazı | Hongshi, CHN | SLAN96 | |
| Qubit 3.0 Fluoremetre | Invitrogen | Q33216 | Fluoremetre |
| Somatom Force | Siemens | VB30 | Bilgisayarlı tomografi (BT) |
| Sysmex XN-10 | Sysmex, JPN | YOK | Tam Otomatik Hematoloji ve Vücut Sıvısı Analizörü |
| Xenios Konsolu Xlung kit230 | Fresenius | YOK | Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyon ECMO |
Kaynaklar
- Heggie, T. W. Swimming with death: Naegleria fowleri infections in recreational waters. Travel Med Infect Dis. 8 (4), 201-206 (2010).
- Jahangeer, M., et al. Naegleria fowleri: Sources of infection, pathophysiology, diagnosis, and management; a review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 47 (2), 199-212 (2020).
- Shariq, A., Afridi, F. I., Farooqi, B. J., Ahmed, S., Hussain, A. Fatal primary meningoencephalitis caused by Naegleria fowleri. J Coll Physicians Surg Pak. 24 (7), 523-525 (2014).
- Markowitz, S. M., Martinez, A. J., Duma, R. J., Shiel, F. O. Myocarditis associated with primary amebic (Naegleria) meningoencephalitis. Am J Clin Pathol. 62 (5), 619-628 (1974).
- Zhang, L. L., et al. Identification and molecular typing of Naegleria fowleri from a patient with primary amebic meningoencephalitis in China. Int J Infect Dis. 72, 28-33 (2018).
- Huang, S., et al. A pediatric case of primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri diagnosed by next-generation sequencing of cerebrospinal fluid and blood samples. BMC Infect Dis. 21 (1), 1251(2021).
- Hall, A. D., Kumar, J. E., Golba, C. E., Luckett, K. M., Bryant, W. K. Primary amebic meningoencephalitis: A review of Naegleria fowleri and analysis of successfully treated cases. Parasitol Res. 123 (1), 84(2024).
- Hara, T., Fukuma, T. Diagnosis of the primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri. Parasitol Int. 54 (4), 219-221 (2005).
- Capewell, L. G., et al. Diagnosis, clinical course, and treatment of primary amoebic meningoencephalitis in the United States, 1937-2013. J Pediatric Infect Dis Soc. 4 (4), e68-e75 (2015).
- Colon, B. L., Rice, C. A., Guy, R. K., Kyle, D. E. Phenotypic screens reveal posaconazole as a rapidly acting amebicidal combination partner for treatment of primary amoebic meningoencephalitis. J Infect Dis. 219 (7), 1095-1103 (2019).
- Linam, W. M., et al. Successful treatment of an adolescent with Naegleria fowleri primary amebic meningoencephalitis. Pediatrics. 135 (3), e744-e748 (2015).
- Ammirati, E., Moslehi, J. J. Diagnosis and treatment of acute myocarditis: A review. JAMA. 329 (13), 1098-1113 (2023).
- Shauer, A., et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 15 (3), 180-185 (2013).
- Dimant, J., Grob, D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents. Stroke. 8 (4), 448-455 (1977).
- Sagar, S., Liu, P. P., Cooper, L. T. Jr Myocarditis. Lancet. 379 (9817), 738-747 (2012).
- Long, B., Robertson, J., Koyfman, A., Brady, W. Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 37 (8), 1562-1570 (2019).
- Zafeiri, M., Knott, K., Lampejo, T. Acute myocarditis: An overview of pathogenesis, diagnosis and management. Panminerva Med. 66 (2), 174-187 (2024).
- Ammirati, E., Cipriani, M., Lilliu, M., et al. Survival and left ventricular function changes in fulminant versus nonfulminant acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 136 (6), 529-545 (2017).