Method Article

Normal Bama Domuzlarında Transaortik Yaklaşımla Subvalvular Yapı Müdahalesi İçin Cerrahi Bir Yöntem

DOI:

10.3791/69116

⸱

March 13th, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University, 2Beijing Key Laboratory for Xenotransplantation, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 3State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 4Department of Cardiac Surgery, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 5Shenzhen Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, 6Department of Cardiac Surgery, Fuwai Yunnan Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Affiliated Cardiovascular Hospital of Kunming Medical University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, normal Bama domuzlarında hedefli doku kesimi ile transaortik yaklaşımla subvalvular aort kapak yapısı müdahalesi için cerrahi bir yöntem sunmaktadır.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sol ventriküler çıkış yolu (LVOT) değişikliklerine ve miyokard hipertrofisine yol açan subvalvular yapı anormallikleri, hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) gibi yapısal kalp hastalıklarının karakteristik anatomik özellikleridir. Bu çalışma, normal Bama domuzlarında transaortik yaklaşımla aort subvalvular yapısı müdahalesi için cerrahi bir yöntem kurmaktadır. Hayvanlar, Pekin'deki sertifikalı deneysel domuz tedarikçisinden temin edildi (Lisans No. SCXK (Jing) 2018-0008). Bu yöntem, ameliyat sırasında 30-35 kg ağırlığında yaklaşık 33-35 haftalık üç sağlıklı dişi Bama minyatür domuzunda doğrulandı. İşlem, kardiyopulmoner bypass (CPB) desteği altında yapılan median sternotomi ve ön aort duvarı kesi, hipotermik kalp durması ve LVOT ile subvalvular bölgelerin doğrudan görselleştirilmesini içerir. Hedefe yönelik doku çekişi, lokalizasyon ve kesim yöntemleri subvalvular yapıyı yeniden şekillendirmek için kullanılır.

Tüm cerrahi süreç, anestezi indüksiyonu, merkezi venöz kateter ve idrar kateterin yerleştirilmesi, cerrahi alan dezenfeksiyonu ve örtülmesi, median sternotomi, perikardiyal kesi ve kalp mobilizasyonunu içerir. CPB, sol atriyal drenaj ve retrograd koroner sinüs perfüzyonu ile oluşur. Ön aort duvarı kesisinin ardından, sol ventrikül aort kapağının üzerinden açılır ve kalp durması sırasında subvalvular doku müdahalesi yapılır. İşlem, aort kapanması, kalp atışının yeniden başlaması, CPB yoksunluğu ve torakal kapanma ile sona erer. İşlem boyunca hemodinamik stabilite korundu ve hayvan ameliyat sırasında ölüm olmadan iyi bir durumda kaldı. Ameliyattan sonra kesik yüzeyler pürüzsüzdü ve çevresindeki yapılar sağlam kaldı.

Bu yöntem, yüksek tekrarlanabilirlik ve prosedürel kontrollenebilirlik göstererek, subvalvular yapı müdahalesini incelemek için kararlı bir cerrahi müdahale modeli sunar. Ayrıca histolojik analiz, cerrahi doğrulama ve müdahale stratejisi değerlendirmesi için teknik bir platform sunar.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sol ventrikülün subvalvül yapılarındaki anormallikler, özellikle hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) olan hastalarda, subvalvül anomalilerin sol ventriküler çıkış yolu (LVOT) tıkanıklığına ve interventriküler septal hipertrofiye katkıda bulunduğu çeşitli kardiyovaskülerhastalıklarda kritik rol oynar. Bu yapısal değişiklikler sadece ventriküler dolgu ve ejeksiyonu bozmakla kalmaz, aynı zamanda ventriküler aritmiler, ani kalp ölümü ve kronik kalp yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara da yolaçabilir 2. Klinik olarak, sol ventriküler dokuların transaortik cerrahi rezeksiyonu, bu hastalarda LVOT tıkanıklığını hafifletmek ve prognozuiyileştirmek için sıklıkla kullanılır 3. Ancak, bu cerrahi müdahaleden sonra fizyolojik değişiklikler ve ventrikül remodelasyon süreçlerini sistematik olarak inceleyen çok az çalışma, temel araştırma ve translasyonel terapötik gelişimde uygulanmasını sınırlamakta olmaktadır.

Çeşitli hayvan modelleri, subvalvular yapısal değişiklikler ve müdahale stratejilerini incelemek için yaygın olarak kullanılmıştır. Bu modeller, moleküler ve doku düzeyindeki mekanizmaların anlaşılmasına önemli katkılar sağlamıştır; ancak klinik kardiyak cerrahi prosedürlerin simülasyonunda, özellikle sol ventrikülün hassas maruziyeti ve hedefli doku kesimini sağlamada belirgin sınırlamalar göstermektedirler. Anatomik bozulma, yetersiz cerrahi hassasiyet ve sınırlı doku örnekleme gibi sorunlarhâlâ 4,5,6,7. Bu eksiklikler, cerrahi müdahale mekanizmaları, ameliyat sonrası yapısal müdahale ve biyomateryal değerlendirmesi üzerine yapılan araştırmalarda bu tür modellerin daha geniş uygulanmasını engellemektedir.

Son yıllarda, transaortik yaklaşımla sol ventriküler subvalvular yapı müdahalesini simüle eden hayvan modelleri son derece sınırlı kalmıştır. Mevcut çalışmalar öncelikle mevcut cerrahi tekniklerin modifikasiyonlarıyla sınırlıdır; lokalize ventriküler doku yapılarına minimal invaziv yollar veya enerji tabanlı yöntemlerle müdahale etmeye çalışır. Ancak, bu yaklaşımlar cerrahi yollar, intraoperatif kalp koşulları ve doku müdahale stratejileri açısından klinik cerrahi uygulamalardan önemli ölçüde farklılık gösterir; bu da cerrahi müdahalelerle indüklenen yapısal, hemodinamik, reperfüzyon ve mekanik stres yanıtlarının doğru şekilde yeniden üretilmesinizorlaştırır 8,9. Bu nedenle, bu çalışmada, normal Bama domuzlarında kardiyopulmoner bypass (CPB) desteği altında median sternotomi ve ön aort duvarı kesisi yaparak tekrarlanabilir büyük hayvan cerrahi modeli oluşturduk. Bu model, sol ventriküler çıkış yolunun ve subvalvular bölgenin doğrudan maruz kalmasını sağlar, ardından subvalvular yapı müdahalesini teşvik etmek için kontrollü doku kesimi yapılır ve gelecekteki araştırmalar için klinik açıdan önemli bir platform sağlar.

Özellikle, bu model hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (HOCM) hastalarında kullanılan klinik transaort septal miyektomi prosedürel yolunu ve operatif ortamını taklit etmek üzere tasarlanmıştır. HOCM patofizyolojisini özetlemek veya hastalık modeli olarak hizmet etmek amacıyla değil, subvalvular müdahalenin gerçekleştirildiği operatif koşulları yeniden üretmeyi amaçlamaktadır.

Bu model, subvalvular yapısal müdahalelerin incelenmesi, yeni kalp cerrahi cihazlarının değerlendirilmesi ve deneysel kalp cerrahisi için tekrarlanabilir bir eğitim platformu sağlamak için standartlaştırılmış bir cerrahi çerçeve olarak hizmet vermektedir; bu platform, transaortik LVOT maruziyeti ve kontrollü subvalvular rezeksiyon cerrahi eğitimi ile tanımlanmış yapısal müdahalelerin ardından akut doku düzeyinde ve histolojik çalışmalar da içermektedir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tüm hayvan prosedürleri, Fuwai Hastanesi Çin Tıp Bilimleri Akademisi Kurumsal Hayvan Bakım ve Kullanım Komitesi (IACUC) tarafından 0106-1-20-ZX(X)-21 onay numarasıyla onaylandı. Tüm deneyler, ARRIVE yönergeleri ve Laboratuvar Hayvanlarının Bakımı ve Kullanımı için Ulusal Sağlık Enstitüleri Rehberi'ne uygun olarak gerçekleştirildi. Hayvanlar standart çevresel koşullarda (sıcaklık 20-26 °C, nem 40-60%, 12 saat ışık/karanlık döngü) ve serbest yiyecek ve suya erişimle besleniyordu.

1. Deneysel hayvan hazırlığı

  1. Pekin'deki sertifikalı deneysel domuz tedarikçisinden normal yetişkin Bama minyatür domuzları temin edin (Lisans No. SCXK (Jing) 2018-0008).
    NOT: Bu yöntem, ameliyat sırasında 30-35 kg ağırlığında yaklaşık 33-35 haftalık üç sağlıklı dişi Bama minyatür domuzunda doğrulandı.
  2. Hayvanları, aklimatizasyon için ameliyattan önce en az 7 gün standart bir bariyer ortamında, kontrollü sıcaklık (20-26 °C), nem (%40-60) ve 12 saatlik ışık/karanlık döngü altında, serbest yiyecek ve suya erişimle barındırın.
  3. Ameliyattan 24 saat önce, zihinsel durum, iştah, dışkı özellikleri, cilt bütünlüğü, yürüyüş ve solunum durumu değerlendirmesini içeren kapsamlı bir sağlık değerlendirmesi yapın.
  4. Anestezi sırasında aspirasyon riskini azaltmak için ameliyat öncesi 12 saat yem ve 4 saat su vermeyin.
  5. Ameliyattan önce vücut ağırlığı ölçümü ve kimlik kaydını tamamlayın, ayrıca temel hayati belirtileri kaydedin.
  6. Ameliyat günü, hayvanları damar içi erişim tesisi ve anestezi indüksiyon hazırlığı için ameliyat alanına nakledin.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Auriküler venöz erişim tesisi
    1. Anestezi indüksiyonundan önce, marjinal kulak damarından venöz erişim şu şekilde kurulacaktır:
      1. Marjinal kulak damarının proksimal kısmına hafif bir baskı uygulayarak venöz dolgu yapılmasına izin verin. 22-G intravenöz kateter (22 GA × 1.00 inç; 0.8 × 25 mm) kullanılarak, iğneyi damar boyunca distaldan proksimal yöne doğru yerleştirin.
      2. Kanın geri döndüğünü gözlemledikten sonra, stileti çekin ve kateteri tamamen damara doğru ilerletin. İğne çekirdeğini çıkarın, üç yollu bir stop musunu bağlayın ve açıklığı doğrulamak için az miktarda steril salin enjekte edin.
      3. Deri altı şişkinlik olmadığını ve infüzyonun sorunsuz ilerlediğini doğrulayın, ardından kapatıcıyı yapışkan bantla sabitleyerek kateteri stabilize edin.
  2. Anestezi
    DIKKAT: Stres veya ağrıyı önlemek için invaziv işlemler yapmadan önce yeterli anestezi derinliği ve refleks kaybı olduğunu kontrol edin.
    1. Anestezi başlatmak için %1 propofol solüsyonunu kulak damarı üzerinden 2-4 mg/kg dozda enjekte edin. Hayvan ayakta durma yeteneğini kaybettiğinde, bilinç kaybı gösterdiğinde ve bayıldığında, hemen ameliyat masasının ortasına taşınır.
    2. Hayvanı sırtüstü pozisyona getirin ve dört uzuvu ameliyat masasının yanlarına emniyet kayışlarıyla sabitleyin. Kompresyon yaralanmasını önlemek için sırt ve boynun altına yumuşak pedler yerleştirin.
    3. Bilinçsizliğin doğrulanmasının ardından, analjezi için damar içi fentanil (3-5 μg/kg) ve kas gevşemesi için atraküryum (0,2 mg/kg) verilin.
    4. Glottisi laringoskopla açığa çıkararak endotrakeal entübasyon yapın. Uygun boyutta manşetli endotrakeal tüpü (önerilen iç çapı 6,5-7,5 mm) trakeyaya yerleştirilin ve sağ kranial bronhun tıkanmasını önlemek için torakik segmente doğru ilerletin.
    5. Tüpü mekanik bir ventilatöre bağlayın. Ventilatörü 10-12 mL/kg tidal hacmi, 12-16 nefes hızı/dakika, FiO2 %100 ve I:E oranı 1:2 olarak ayarlayın. Endotrakeal tüpü sabitlemeden önce çift taraflı akciğer ventilasyonunu onaylayın.
    6. Ameliyat sırasında sürekli damar içi propofol infuzyonu (6-10 mg/kg/s) kullanılarak anestezi sürdürün. Fentanyl dozunu hayvanın hayati belirtilerine göre ayarlayın.
    7. Elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı (BP), oksijen doygunluğu (SpO2) ve vücut sıcaklığı (Sıcaklık) sürekli olarak izlenin.
    8. Metabolik talebi azaltmak ve kardiyopulmoner bypass altında miyokard korumasını sağlamak için vücut sıcaklığını 37 ± 0,5 °C arasında tutun. SpO≥ %95 olarak 2 ve kan basıncını sabit bir fizyolojik aralıkta tutun.
  3. Cerrahi el hazırlığı
    1. Kurumsal protokole uygun olarak standart cerrahi el antisepsisi yapın. El yıkamadan sonra, steril eldiven takmadan önce steril cerrahi havlularla ellerinizi kurutun.
  4. Kılavuz tel rehberliğinde merkezi venöz kateterizasyon
    DIKKAT: Kateterizasyon sırasında sıkı aseptik tekniği koruyun. İğneleri ve kılavuz telleri dikkatlice kullanın, böylece kazara yaralanma önlenir.
    1. Venöz erişim için doğru dış juguler ven seçin. Yerel cilt bölgesini iyice dezenfekte edin, ardından 5 ml %2 lidokain deri altına enjekte ederek lokal anestezi sağlanır.
    2. Delik iğnesini bir şırıngaya bağlayın ve iğneyi juguler venin kafata yönüne doğru 20-30° açı ile sokun.
    3. İğneyi yavaşça ilerletin ve sürekli aspirasyon yapın, venöz kan geri dönüşü gözlemlenene kadar. İğneden bir kılavuz teli damara nazikçe yerleştirin. Kılavuz teli sabitleyin ve iğneyi dikkatlice çekin. Bir dilatörü kılavuz telin üzerinden ilerleterek delici yolunu genişletin, sonra dilatörü çıkarın.
    4. Damara yönlendirici telin üzerine merkezi bir venöz kateter yerleştirin. Kateteri yaklaşık 10-15 cm derinliğe kadar ilerleterek kateter ucunun kranial vena kava içinde konumlanmasını sağlayarak sağ atriuma girmeden ameliyat içi kalp tıkanmasına engel olmasını önleyin.
    5. Kılavuz teli çıkarın. Her lümenin açıklığını aspirasyonla doğrulayın. Her lümeni hepparinize tuzlu suyla (50 IU/mL) yıkayın ve kateteri aynı çözeltiyle kilitleyin, böylece açıklığı koruyun.
    6. Kateteri steril dikişlerle sabitleyin. Delik bölgesine şeffaf steril bir pansion uygulayın. Lümen fonksiyonunu ve kateter yerleştirme derinliğini açıkça işaretleyin.
  5. İdrar kateterizasyon
    1. Anestezi indüksiyonu ve konumlandırmasından sonra, perineal bölgeyi povidon-iyot çözeltisine batırılmış steril pamuk toplarıyla dezenfekte edin ve doğal olarak kurumasına izin verin. Çevresine steril bir örtü yerleştirin, sadece üretral açıklık ortaya çıkar. Üretral kateterizasyonu kolaylaştırmak için sadece dişi domuzlar kullanın.
    2. Steril koşullarda, bir Foley kateter seti açın. Steril eldiven takın, kateter ucunu yağlayın ve nazikçe üretraya yerleştirin. İdrar akışı gözlemlendikten sonra, kateteri ek 1-2 cm ilerletin. Kateter balonuna steril damıtılmış su enjekte ederek onu sabitleyin. Fiksasyonu doğrulamak için nazik bir çekiş uygulayın.
    3. Kateteri kapalı bir drenaj torbasına bağlayın. Gerginlik veya kontaminasyonu önlemek için boruyu ameliyat masasının kuyruğuna veya yanına bantla sabitleyin. Kateter takma süresini ve prosedür detaylarını kaydedin. Ameliyat sırasında idrar çıkışını ve drenaj açıklığını sürekli izleyin.
  6. Steril cerrahi alanın örtülmesi ve kurulması
    1. Klinik standartlara uygun olarak tekrar cerrahi el antisepsisi yapın. Kuruduktan sonra ameliyat masasına geri dönün.
    2. Asistanla birlikte cerrahi alanı örtüyün. Öncelikle, küçük steril perdeler yerleştirin ve havlu kelepçeleriyle sabitleyin. Sonra vücut kısmını kapsayan orta boy perdeler yerleştirin, ameliyat bölgesi hariç.
    3. Açık alanın, göğsün manubriumundan xifoid sürecine kadar yaklaşık 20-25 cm uzunluğunda ve 10-12 cm genişliğinde, orta çizgi göğsü ve iki taraflı kostal kenarları da dahil olmak üzere uzandığından emin olun.
    4. Örtükten sonra tekrar hızlı elle antisepsis yapın. Hemşirenin yardımıyla steril cerrahi önlükler ve eldivenler giyin. Büyük steril bir perde ve fenestrasyon yerleştirin; böylece sadece kesi alanının açık kalmasını sağlarken, diğer bölgeler tamamen kapalı kalır. Fenestrasyonu kesinin merkezine hizalayıp kenarları sabitleyerek sıvı sızıntısını önleyin, böylece steril cerrahi alanın oluşması tamamlanır.

3. Kardiyak maruziyet ve hareketlilik

  1. Toraks boşluğuna maruz kalma
    DIKKAT: Sternotomi sırasında operatörün ellerini ve gözlerini koruyun. Doku yırtılmasını veya kemik kırılmasını önlemek için retraktorun yavaş uygulandığından emin olun.
    1. Sternum boyunca, suprasternal çentikten xiphoid sürecinin yaklaşık 2 cm altına kadar uzanan orta hat kesi, cerrahi bir skalpel kullanarak deri ve deri altı dokuları kesin. Kesi uzunluğunu yaklaşık 20 cm olarak kalın.
    2. Pektoralis major kaslarını ve sternumun periostumunu ayırmak için elektrokoter cihazı kullanın; böylece göğsüň ön yüzeyi tamamen açığa çıkarılır.
    3. Lateral dokuları bir asistanın yardımıyla nazikçe geri çekerek cerrahi alan net kalmasını sağlayacak.
    4. Göğsü açığa çıkardıktan sonra, xiphoid sürecinin altına bir Lebsche bıçağını sokun ve yukarıya doğru çekiş uygulayın.
    5. Küçük bir çekiç kullanarak, Lebsche bıçağının proksimal ucuna dikkatlice ve eşit şekilde dokunarak göğüs göğüsünü orta hat boyunca yavaş yavaş ikiye bölerek torakal boşluk açılana kadar kranial ilerleme ile devam edin.
    6. Perikardiyumda sapma veya hasarı önlemek için süreç boyunca sürekli yukarı doğru çekiş sürdürün. Sternal bölünmeyi tamamladıktan sonra, bir Finochietto kaburga retraktoru yerleştirin ve torakal boşluğu yavaşça iki taraflı olarak genişleterek ameliyat alanını genişletin. Plevral yaralanma veya kaburga kırıklarını önlemek için aşırı geri çekmekten kaçının.
  2. Kardiyak mobilizasyon
    1. Perikardın yan yüzeyleri boyunca uzanan iki taraflı frenik sinirlerin seyrini belirleyin (Şekil 1A).
    2. Perikardın üst kenarını kesin ve kesiyi hayvanın uzun eksenine paralel olarak uzatın; sinir hasarı riskini en aza indirmek için orta hatta yakın tutun (Şekil 1B).
    3. Perikardiyumu mediastinal plevra ve bitişik bağ dokularından ayırmak için iki taraflı olarak küt diseksiyon yapın.
    4. Diseksiyon tamamlandıktan sonra, kalbi doğrudan görselleştirme altında açığa çıkarın. Aorta, akciğer arter, sol atriyal uzantı, kardiyak apeks ve koroner sinüs dahil olmak üzere önemli anatomik yapıların net tanımlandığını doğrulayın.
  3. Kardiyopulmoner bypassın (CPB) kurulması
    DIKKAT: Tüm CPB devre bağlantılarının güvenli ve düzgün topraklanmış olduğundan emin olun. Elektrik ve perfüzyon cihazlarını dikkatlice kullanın, böylece sızıntı veya elektrik çarpmasını önleyin.
    1. Yeterli kalp maruziyeti sağlandıktan sonra, sol atriyal uzantısının tabanına bir çanta ipi dikişi yerleştirilin. Dikiş halkası içinde küçük bir kesi yapın ve sol atriyal uzantı ekseni boyunca eğik olarak aşağı doğru venöz drenaj kanülü yerleştirerek kardiyopulmoner bypass için venöz dönüş yolunu oluşturun.
    2. Kanülün ucu sol atriyal boşluğa girdiğinden emin olmak için yaklaşık 3-4 cm ilerletilin. Kanülü, kayma veya sızıntıyı önlemek için ipek dikişlerle atriyal uzantıya sabitleyin.
    3. Koroner sinüs girişine bir çanta ipi dikişi yerleştirin. Dikiş döngüsü içinde küçük bir kesi oluşturun ve kardiyopleji ile miyokard perfüzyonu için giriş yolu olarak hizmet etmek üzere bir perfüzyon kanüsü yerleştirin.
    4. Perfüzyon kanülünü koroner sinüse yaklaşık 1-2 cm ilerlet. Stabil konumlandırmak için ipek dikişlerle sabitleyin.
    5. Tüm kanülleri kardiyopulmoner bypass makinesine bağlayın. Devre, 800 mL laktasyon Ringer çözeltisi, 1.000 mL süksinli jelatin çözeltisi ve 2 mL heparin karışımıyla astarlayın. Devreyi iyice hava aldırın ve stabiliteyi doğrulamak için basınç testi yapın.
    6. İşlem boyunca perfüzyon parametrelerini ve akış hızını sürekli izleyin ve sistemik heparinizasyon yoluyla aktif pıhtı süresini (ACT) 480 saniyenin üzerinde tutun.
    7. Kısmi venöz drenajı başlatmak için venöz dönüş pompasını aktive edin. Perfüzyon basıncını 60-80 mmHg arasında korumak için arteriyal pompayı kademeli olarak açın. Tam kardiyopulmoner bypass başlatmadan önce sızıntı olmadığını ve devre akışının engellenmediğini doğrulayın.
    8. Stabil CPB sağlandıktan sonra, koroner sinüs aracılığıyla soğutulmuş yüksek potasyumlu kardiyopleji çözeltisini yavaşça infüze edin. Tam kalp durması gerçekleşene kadar kalp kasılmalarının kademeli olarak zayıflamasını gözlemleyin ve elektrokardiyogram (EKG) düz çizgi göstersin. Kalp durma zamanını kaydedin.
    9. Subvalvular müdahaleye başlamadan önce tam elektromekanik durma ve yeterli miyokard soğutması sağlandığından emin olun. Ventriküler kasılmaların olmadığı ve stabil bir durma durumu doğrulandıktan sonra doku manipülasyonuna başlayın.
    10. Bu protokolde, subvalvular müdahale süresi boyunca miyokardiyal durmayı sürdürecek tek dozlu kardiyopleji uygulanır. Yeniden dozlama rutin olarak gerekmez, çünkü aort çapraz kelepçesi süresi nispeten kısa (yaklaşık 30-40 dakika).
    11. Önceden hazırlanmış ezilmiş buz tuzlu sluni kalp yüzeyine uygulayarak miyokard sıcaklığını daha da düşürmek, metabolik talebi azaltmak ve miyokard korumasını artırmak için kullanın.

4. Aortik erişimi yoluyla sol ventriküler maruziyet ve subvalvular yapı müdahalesi

DIKKAT: Aort kesisi ve doku kesimi sırasında keskin aletleri ve makası dikkatlice kullanın. Çevredeki yapılara zarar verebilecek aşırı çekişten kaçının.

  1. Kardiyoplejik durma ve hipotermik koruma sağlandıktan sonra, yükselen aortanın ön duvarında, aort kapak halkasının yaklaşık 1,5-2,0 cm üzerinde ve aortanın uzun eksenine dik konumlanmış yaklaşık 1,0-1,5 cm uzunluğunda enine bir kesi yapılabilir.
  2. Aort kesisine sırasıyla sol dorsal ve ventral taraflardan iki kavisli levha kanca yerleştirin. Kesiyi yan tarafa nazikçe geri çekerek aort kökünü açın ve cerrahi alanı genişletin (Şekil 2A).
  3. Ameliyat alanına önceden yüklenmiş bir çekiş dikişi taşıyan bir iğne tutucu takın. Dikişi hedef subvalvular dokuya yerleştirerek ameliyat içi çekiş ve hassas lokalizasyonu kolaylaştırın.
  4. Küçük kavisli makasları aort kesisinden aortanın ekseni boyunca sol ventriküler odaya doğru ilerletin. Hedef subvalvular bölgeyi açığa çıkarmak için çekiş dikişini kullanın (Şekil 2A).
  5. Doğrudan görselleştirmede, makası yatay olarak yönlendirin ve belirlenen subvalvular yapıları kontrollü bir şekilde kesin (Şekil 2B). Rezek edilen dokuyu çıkarın ve asistana verin.
  6. Sol ventrikül odasını ve aort lümenini steril tuzlu suyla iyice sulayarak kalıntı doku kalıntılarını temizleyin.
  7. Aort kesisini sürekli emilebilir dikişler kullanarak kapatın. Kesinin bir ucundan başlayın ve iğneyi intima ve ortam boyunca ardışık olarak geçirin; eşit aralıklı dikişler kullanarak tam ve su geçirmez kapanış sağlanır. Dikiş işlemi tamamlandıktan sonra, kapanış bölgesinin dış yüzeyini steril tuzlu suyla tekrar sulayarak bölgeyi temizleyin.

5. Kardiyak yeniden başlatma ve kardiyopulmoner bypass süt kesme

DIKKAT: Hava embolismesini önlemek için dolaşımı yeniden sağlamadan önce kalp odalarının ve perfüzyon hatlarının tam havalandırılmasını onaylayın.

  1. Aort kapanması tamamlandıktan sonra, koroner sinüs perfüzyon oranını kademeli olarak azaltın ve kardiyopleji infüzyonunu durdurun. Aynı zamanda, kardiyopulmoner bypass (CPB) pompa akış hızını kademeli olarak azaltarak spontan kalp aktivitesinin kademeli olarak iyileşmesini sağlar.
  2. Sinüs ritminin geri dönüşünü veya aritmilerin varlığını tespit etmek için elektrokardiyografi (EKG) ile kardiyak ritmi sürekli izleyin.
  3. CPB'den başarılı bir şekilde süt edildikten sonra, dolaşımdaki heparini nötralize etmek ve normal pıhtılaşma fonksiyonunu geri getirmek için protamin uygulanarak sistemik heparinizasyonu tersine çevirin.
  4. Eğer spontan kalp atımı birkaç dakika içinde gerçekleşmezse, defibrilyatör paddle'larını doğrudan kalp yüzeyine yerleştirerek doğrudan defibrilasyon uygulanır. Tek bir düşük enerjili şok verin ve düzenli elektriksel aktivite yeniden sağlanana kadar gerektiğinde tekrarlayın.
  5. Düzenli EKG dalga formlarının restorasyonundan sonra, apikal impuls, koroner nabız ve genel miyokard kasılılığı değerlendirilsin.
  6. Kardiyak ritm stabil hale geldiğinde ve kasılma gücü tatmin edici hale geldiğinde, koroner sinüs perfüzyon kanülü ve sol atriyal venöz drenaj kanülünü sırayla çıkarın. Her kanülasyon bölgesini dikişlerle kapatarak hemostaz sağlanır.
  7. CPB sistemini kesin. Toplam CPB süresini, aort çapraz kelepçe süresini ve kalp yeniden başlama süresini kaydedin.
  8. Perikardiyal boşluğu steril salin ile iyice sulayin ve kalan sıvı veya kan pıhtılarını aspire edin.
  9. Sternal kapanmadan önce, perikardiyal boşluğa iki kapalı drenaj tüpü yerleştirin; kalbin her iki tarafına bir tane yerleştirilin. Drenaj tüplerini interkostal boşluktan dışarıya çıkarın ve bunları dış drenaj şişelerine bağlayın.
  10. Göğsün göğüsünü dört paslanmaz çelik tel kullanarak kesintili bir şekilde kapatın. Ardından, torasik duvarın rutin katmanlı kapatılması gerçekleştirilir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu cerrahi protokol, sol ventrikül içindeki subvalvüller yapıların stabil şekilde maruz kalmasını ve kontrollü kesilmesini sağlar. İşlem sırasında aort kesisi doğru şekilde konumlandırıldı ve aort açıklığından giriş, sol ventriküler çıkış yolunun ve ilgili subvalvular bölgenin net görselleştirilmesini sağladı. Cerrah, önceden yerleştirilen dikişe çekiş uygulayarak kesme alanını lokalize etti ve küçük, kavisli makasla doğrudan görüş altında hedefli subvalvular doku kesimi gerçekleştirdi. ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sol ventrikülün subvalvül yapı anormallikleri, hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) olan hastalarda kritik anatomik değişiklikleri temsil eder; bu değişiklikler ventriküler uyumluluğun, yüksek diyastolik basıncın ve sol ventriküler çıkış yolu (LVOT) tıkanıklığına yol açar. Bu yapısal anormallikler, klinik kardiyak disfonksiyon ve olumsuz sonuçlar için başlıca patolojik temellerioluşturur 10,11 . Bu çalışmada, normal Bama domuzlarınd...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu el yazmasının yazarlarının ilan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Çin Ulusal Anahtar Araştırma ve Geliştirme Programı (2023YFF0724701) tarafından desteklenmiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

```html

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% Sodyum Klorür Enjeksiyonu--İnmeler ve çözelti seyreltme için kullanılır
Anestezi Makinesi--İnhalasyon anestetikleri ve solunum desteği sağlar
Anestetikler (Propofol, Fentanyl, Atracurium)--Anestezi indüksiyonu ve sürdürülmesi için kullanılır
Aortik RetraktorSINOVIEWRT37008-25Aortu geri çekmek ve görüşü iyileştirmek için kullanılır
Atraumatik ForsepsSINOVIEWFC22500-24Dokuları travmayı en aza indirerek kavramak için kullanılır
Kardiopleji Çözeltisi (St. Thomas)--Kardiyak arrest ve koruma için kullanılır
Kardiyopulmoner Bypass Makinesi ve Tüpleri--CPB sırasında dolaşımın sürdürülmesi için kullanılır
Merkezi Venöz Kateter Kiti--Merkezi venöz erişim sağlar
Endotrakeal Entübasyon Seti ve Ventilatör--Cerrahi sırasında solunum yollarını korur
Düz Kancalı RetraktorSINOVIEWRT37000-00Torasik kavitede doku geri çekmek için kullanılır
Genel Retraktor--Dokunun geri çekilmesi ve cerrahi alanın açığa çıkarılması için kullanılır
Hemostatik Forseps--Kan damarlarını veya dokuları hemostaz için sıkıştırmak için kullanılır
Heparin Sodyum Enjeksiyonu--Antikoagülasyon için kullanılır
IV Kateter ve Radyopaklar 22 GA × 1.00 inBD Angiocath381123Venöz erişim sağlamak için kullanılır
Mikrocerrahi Enstrüman SepetiSINOVIEW90X0003Mikrocerrahi enstrümanlarını saklamak ve taşımak için kullanılır
Minimal İnvaziv Eğri MakasıSINOVIEWSC40230-25Minimal invaziv prosedürlerde eğri kesim için kullanılır
Minimal İnvaziv Çift Eklemli MakasıSINOVIEWSC55001-29Derin cerrahi alanlarda hassas kesim için kullanılır
İğne Tutacağı--Dikiş sırasında dikiş iğnelerini tutmak için kullanılır
Skalpel Sapı ve Bıçağı--Deri ve dokuları kesmek için kullanılır
Steril Örtüler, Sütürler, Eldivenler, Maskeler--Steril cerrahi alanını korumak için kullanılır
Hassas Enstrümanlar İçin Sterilizasyon KutusuSINOVIEW90X0401Cerrahi enstrümanlarını temizlemek ve sterilize etmek için kullanılır
Doku Forsepleri (Dişli/Dişsiz)--Dokunun kavranması için kullanılır
Doku MakasıSINOVIEWSC35101-25SCGenel doku kesimi için kullanılır
Üç Eklemli MikroforsepsSINOVIEWFC17010-301Mikrocerrahilerde hassas manipülasyon için kullanılır
Ultra Keskin MakasıSINOVIEWSC35101-23UCHassas doku diseksiyonu için kullanılır
Üriner Kateter ve Drenaj Torbası--İdrar drenajı ve izleme için kullanılır
Hayati İşaretler Monitörü--EKG, kan basıncı, SpO2, sıcaklığı izler
```

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Harris, K. M., et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 114 (3), 216-225 (2006).
  2. Pezel, T., et al. Imaging interstitial fibrosis, left ventricular remodeling, and function in stage A and B heart failure. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (5), 1038-1052 (2021).
  3. Guo, H. C., et al. Comparison of clinical effects between percutaneous transluminal septal myocardial ablation and modified morrow septal myectomy on patients with hypertrophic cardiomyopathy. Chin Med J (Engl). 131 (5), 527-531 (2018).
  4. Li, J., et al. Mir-30d regulates cardiac remodeling by intracellular and paracrine signaling. Circ Res. 128 (1), e1-e23 (2021).
  5. Lv, Q., et al. Proline metabolic reprogramming modulates cardiac remodeling induced by pressure overload in the heart. Sci Adv. 10 (19), eadl3549(2024).
  6. Schauer, A., et al. Empagliflozin improves diastolic function in HFpEF by restabilizing the mitochondrial respiratory chain. Circ Heart Fail. 17 (6), e011107(2024).
  7. Yang, P., et al. Engineered model of heart tissue repair for exploring fibrotic processes and therapeutic interventions. Nat Commun. 15 (1), 7996(2024).
  8. Fang, J., et al. Transapical septal myectomy in the beating heart via a minimally invasive approach: A feasibility study in swine. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 30 (2), 303-311 (2020).
  9. Zhou, M., et al. Transapical intramyocardial septal microwave ablation in treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 12-month outcomes of a swine model. J Cardiothorac Surg. 19 (1), 205(2024).
  10. Cui, H., et al. Myocardial histopathology in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 77 (17), 2159-2170 (2021).
  11. Federspiel, J. M., et al. Retrofitting the heart: Explaining the enigmatic septal thickening in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 17 (5), e011435(2024).
  12. Song, B., Dong, R. Comparison of modified with classic morrow septal myectomy in treating hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Medicine (Baltimore). 95 (2), e2326(2016).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Subvalvular StructureTransaortic ApproachLeft Ventricular OutflowHypertrophic CardiomyopathySurgical Intervention ModelCardiopulmonary BypassMedian SternotomyAortic Valve AccessMyocardial HypertrophyBama Pigs
Video Coming Soon

Related Articles