Yöntem makalesi

Glikoz testi ve doku yapışkanı kullanılarak pulmoner nodüllerin CT rehberliğinde ameliyat öncesi lokalizasyonu

DOI:

10.3791/69161

⸱

30 Ocak 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institute of Medical Imaging, 3National Clinical Research Center for Interventional Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, 4Department of Cardiothoracic Surgery, Yixing People's Hospital, 5Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu BT rehberli protokol, ameliyat öncesi doku yapıştırıcısı ve glukoz testi kullanarak toprak cam nodüllerini lokalize eder; bu yöntem, iğne yerleşimini doğrular, hava yolu enjeksiyonu güvenliğini önler ve önceki lokalizasyon tekniklerinden ayırır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ground cam nodüllerinin (GGN) ameliyat içi lokalizasyonu zordur. Bu çalışma, güvenlik ve etkinliği artırmak için glukoz çözeltisi testini doku yapışkan işaretleme ile yenilikçi bir şekilde birleştiren BT rehberli bir protokolü değerlendirmektedir. Standart prosedür, ameliyat öncesi ince dilim BT (≤1 mm) ve planlama için 5 × 5 cm ızgara ile çalışmayı, ardından sığ (5 mm) subplevral derinliğe perkütan ponksiyon yapılır. Önemli bir güvenlik yeniliği, 0.3 mL 2-oktil siyanoakrilat bırakılmadan önce 0.3 mL ekstrabronşiyal iğne pozisyonunu öksürük refleks testi ile doğrulamak için %5 glikoz çözeltisi enjeksiyonu ve böylece elle tutulabilir bir işaret oluşturulmasıdır. Bu protokol, akciğer nodüllerin hassas lokalizasyonunu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda gerekli ponksiyon denemelerini en aza indirerek pnömotoraks sıklığını önemli ölçüde azaltır. Yöntem kolayca tekrarlanabilir ve standart ameliyat öncesi iş akışlarına sorunsuz entegre olur. Bu yaklaşım, temel yenilikleri olan glikoz doğrulama adımı ve sığ subplevral enjeksiyon gibi temel yenilikleriyle GGN lokalizasyonu için daha güvenli, radyoaktif olmayan bir alternatif oluşturur; komplikasyon önleme için temel mekanizmalar olarak hizmet eder.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Son yirmi yılda, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesindeki gelişmeler, genellikle çapı 1 cm'den küçük olan ve geleneksel göğüs radyografisi 1'de belirsiz sınırlar gösteren küçük akciğer nodüllerinin (GGN) tespit oranını dramatik şekilde artırmıştır. Aynı zamanda, bu nodülleri rezeksiyon etmek için yapılan torakal ameliyatların sayısı, şüpheli GGN'ler için cerrahi müdahale önerileriyle, kanser2'yi ekarte etmek amacıyla klinik yönergeler nedeniyle keskin bir şekilde artmıştır. Ancak, kritik bir zorluk devam etmektedir: GGN'lerin ameliyat dışı tanımlaması hâlâ son derece güvenilmez hale gelmektedir. Katı tümörlerin aksine, GGN'ler çevresindeki akciğer parenximasından kaynaklanan yeterli dokunsal geri bildirim ve görsel kontrastdan yoksundur; bu nedenle manuel palpasyon veya doğrudan görselleştirme vakaların %40'ına kadar etkisizhale gelir 3. Bu sınırlama cerrahları genellikle kesileri daha geniş araştırma için uzatmaya veya kalıntı hastalık bırakma riskini artırır; bu da hasta sonuçlarını tehlikeye atmaktadır.

Bunu çözmek için, ameliyat öncesi lokalizasyon teknikleri, hassas rezeksiyonu yönlendiren temel araçlar olarak ortaya çıkmıştır. Kanca telleri yerleştirme gibi geleneksel yöntemler bir zamanlar altın standart olarak kabul ediliyordu ancak önemli dezavantajlarla karşılaşıyor. Örneğin, kanca tel sistemleri, BT rehberliğinde keskin uçlu bir telin perkutan olarak yerleştirilmesini gerektirir; bu da genellikle ameliyatı geciktiren veya ek müdahale gerektiren pnömotoraks komplikasyonları riski %15-30'dur. Floresan boya enjeksiyonu, daha az invaziv olsa da, tespit için özel ekipmana ihtiyaç duyar ve hedef nodülü ötesine yayılabilir, bu da derin akciğer lezyonlarında faydasını azaltır5. Elektromanyetik navigasyon bronkoskopisi (ENB), gerçek zamanlı takip sunmasına rağmen, bronşiyal anatominin karmaşıklığı nedeniyle sınırlıdır ve uzun işlem süreleri gerektirir, bu da acil durumlar için uygun değildir6. Bu sınırlamalar, daha basit, daha güvenli ve daha çok yönlü bir yerelleştirme yöntemine olan ihtiyacı vurgular.

Bu ortamda, CT rehberliğinde doku yapıştırıcı enjeksiyonu umut vadeden bir alternatif olarak popülerlik kazanmıştır. Genellikle 2-oktil siyanoakrilattan oluşan doku yapıştırıcısı, doku ile temas ettiğinde hızla sertleşen ve dokunulabilir bir nodul oluşturan biyouyumlu bir polimerdir. Akciğer içinde polimerizasyon yapıldığında, doku yapışkanı BT görüntülemede çevresindeki akciğer parenkimden belirgin şekilde ayırt edilir7. Bu çift modaliteli yaklaşım — sertleştirilmiş yapıştırıcıdan gelen dokunsal geri bildirimi radyografik rehberlikle birleştirerek — mevcut tekniklerin temel sınırlamalarını ele alıyor. Kancalı tel sistemlerinin aksine, ikincil işaretleyici çıkarma ihtiyacını ortadan kaldırır, cerrahi süreyi ve hasta rahatsızlığını azaltır. Flüoresan boyaların aksine, mekanik stabilitesi derin akciğer segmentlerinde bile tutarlı lokalizasyon sağlar.

Bu yöntemin gerekçesi teknik uygulanabilirliğinin ötesine geçer. Çalışmalar, GGN'lerin genellikle plevral yüzeyin 3 cm içinde olduğunu göstermiştir; bu derinlikte BT rehberli delme son derece hassaskalır. 8. Plevranın hemen altına yapıştırıcı enjekte edilerek, operatörler solunum veya cerrahi manipülasyon sırasında yer değiştirmeye dirençli bir işaretleyici oluşturabilirler. Ayrıca, iyonet olmayan iyotlu yağ kullanımı, diğer kontrast maddelerde yaygın bir endişe olan alerjik reaksiyon riskini en azaindirir 9. Bu özellikler, gelişmiş navigasyon sistemlerine veya özel ekipmanlara erişimi olmayan merkezler için CT güdümlü yapıştırıcı enjeksiyonunu pratik bir çözüm olarak konumlandırır.

Yine de, bu yöntem sınırsız değildir. Etkinliği, BT yönlendirmeli delinme işleminde operatör deneyimine bağlıdır; çünkü yanlış hizalanma hedef alan dışında yapıştırıcı birikmesine yol açabilir. Ayrıca, plevradan 3 cm'den daha derin nodüllerde faydası azalır; burada iğne sapması hedeften sapmaenjeksiyonu riskini artırır 10. Bu kısıtlamalara rağmen, erken klinik raporlar geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında olumlu bir şekilde karşılaştırıldığında ön veriler GGN'lerin lokalize edilmesinde %90 başarı oranı ve pnömotoraks oranının %5'ten az olduğunu göstermektedir.

Toraks cerrahisi bağlamında bu teknik, minimal invaziv, hasta odaklı bakıma yönelik artan bir eğilimle uyum sağlamaktadır. İnvaziv prosedürlere bağımlılığı azaltarak ve tekrarlanan görüntülemeden kaynaklanan radyasyon maruziyetini en aza indirerek, değer temelli sağlıkhedeflerini destekler 12. Teknoloji ilerledikçe — örneğin gerçek zamanlı yörüng planlaması için yapay zekanın entegrasyonu gibi — uygulanabilirliği genişleme olasılığı yüksek ve GGN'lerin küresel olarak nasıl yönetildiğini değiştirmeyi muhtemeldir.

Bu yöntemi değerlendiren klinisyenler için değerlendirilmesi gereken temel faktörler arasında nodul boyutu (tercihen ≥5 mm), plevraya yakınlık (≤3 cm) ve hastanın BT rehberli işlemlere uygunluğu (örneğin, aktif kanama bozukluğu olmaması) yer alır. Evrensel bir çözüm olmasa da, birçok hasta için sağlam bir seçenek sunar ve geleneksel ile en son lokalizasyon teknikleri arasındaki mesafeyi kapatır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

NOT: İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmış (Onay No. B2025-222R) ve tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onayı alınmıştır.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Hasta uygunluk değerlendirmesi
    1. Video destekli torakoskopik cerrahi (VATS) için uygunluğu doğrulayın. INR <1.5 ve trombosit sayısı >50.000/μL doğrulan. Aktif akciğer enfeksiyonunu ekarte edin. ≥30 dakika pozisyon koruma yeteneğini değerlendirin. Yazılı bilgilendirilmiş onay alın.
      NOT: Kapsamlı bir uygunluk değerlendirmesi, prosedürel riskleri en aza indirir. VATS'ın lokalizasyondan sonraki 3 gün içinde yapılabildiğinden emin olun. İşlem sırasında hastayı rahatça konumlandırarak uzun süreli hareketsizlik yaşamasını sağlayın.
  2. Ekipman ve malzeme hazırlığı
    1. 1,0 mm dilim toplama kapasitesine sahip bir BT tarayıcı, 5 × 5 cm biyopsi ızgarası, 22 G Chiba iğnesi (15 cm uzunluğunda), %5 glikoz çözeltisi, α-siyanoakrilat tıbbi yapıştırıcı, %2 lidokain, tek kullanımlık şeffaf pansuman kaseleri, 1 mL/2 mL/10 mL şırıngalar, iyodofor antiseptik çözeltisi, steril makas, steril perdeler ve damar kelepçeleri toplayın. Başlamadan önce tüm ürünlerin hazır olduğundan emin olun.

2. Lokalizasyon prosedürü

  1. Hasta pozisyonu ve BT taraması
    1. Hastayı optimal operatör erişimi ve toleransı için konumlandırın. Ön veya lateral nodüller için sırtüstü veya kontralateral dekübit pozisyonu seçin; Arka nodüller için kontralateral dekübüs veya yamar pozisyon seçin. Standart (5 mm) ve ince kesitli (1 mm) rekonstrüksiyonlarla temel BT taraması alın. Biyopsi ızgarasını ve cerrahi işaretleyiciyi kullanarak optimal cilt giriş noktasını belirleyin ve işaretleyin, iğne yörüngesini ve derinliğini taramaya göre planlayın.
      NOT: İnce kesitli BT, hassas nodul hedefleme için gereklidir.
  2. Ön ponksiyon hazırlığı
    1. Ameliyat alanını iyodofor ile dezenfekte edin, steril perdeler uygulayın ve deriden parietal plevra yerel anestezi (%2 lidokain) sızdırın. Steril damar kelepçesi kullanarak tek kullanımlık bir pansman kabında merkezi bir perforasyon oluşturun. Kabı ters çevirip ameliyat bölgesinin üzerine yerleştirin, ardından perdelere damar kelepçesiyle sabitleyin. Delik iğnesini kasenin deliğinden hizala, işaretli giriş noktasına hafifçe temas edecek şekilde hizalan.
      NOT: Bu kurulum, steril bir alan ve iğne stabilitesini korur.
  3. CT rehberliğinde iğne ilerlemesi
    1. 22 G Chiba iğnesini planlanan yörünge boyunca ilerlet; İğne açısını veya yönünü ayarlamak için tüm güvenli sistemi (perdeler ve kase) kaydırın. Her 1-2 cm ilerlemeden sonra hedeften ±2 cm mesafeyi kapsayan aralıklı BT taramaları yapın ve plevral yüzeyden 5-10 mm mesafede ilerlemeyi durdurun. Pozisyon optimal değilse, plevradan çıkmadan akciğer içinde ayarlama yapın. Plevral yeniden giriş gerekirse, pnömotoraks riskini azaltmak için hızlıca tamamlayın.
      NOT: Sınırlı BT doğrulama ile kademeli ilerleme, doğruluğu artırırken radyasyon maruziyetini azaltır. Plevral repasajdan kaçınmak pnömotoraks'ı hafifletir.
  4. Glikoz çözeltisi kullanarak iğne ucu doğrulaması
    1. 0.3 mL %5 glikoz çözeltisi yavaşça, 0.05 mL/s ile enjekte edilsin. Hemen veya şiddetlenen öksürük için izle; Öksürük olursa, sınırlı bir BT taraması yapın. İğneyi yaklaşık 2 cm geri çekin, konumunuzu değiştirin ve glikoz testini tekrarlayın. Öksürük devam ederse, deri altı dokuya çekilin ve 2.2. adımdan yeniden başlayın.
      NOT: Yeniden konumlandırma, yapıştırıcının hava yollarına enjekte edilmesini engeller. Glikoz testi ayrıca iğne lümeninden kanı boşaltarak erken yapışkan pıhtılaşmayı önler.
  5. Doku yapışkan işaretleyici yerleştirme
    1. 0,3-0,5 mL α-siyanoakrilat tıbbi yapıştırıcı enjekte edin. Başlangıç polimerizasyonu için 3 saniye izin verin; Sonra iğneyi çek. Hemen ağrı, baş ağrısı veya öksürük için değerlendirme yapın.
      NOT: Komplikasyonları derhal değerlendirin: baş ağrısı hava embolismesini gösterebilir (Trendelenburg pozisyonu ve oksijenle yönetin); Artan plevrit ağrı plevral sızıntıyı gösterir (10 mg deksametazon ve 10 mg morfin ile tedavi edilir).
  6. İşakere pozisyonu doğrulaması ve komplikasyon değerlendirmesi
    1. Enjeksiyondan hemen sonra onaylayıcı bir BT taraması yapın. Nodulün yanında küresel veya flek şeklinde bir hiperyoğun işaretleyici doğrulayın. Pnömotoraks için kontrol edin; Varsa, 5 dakika sonra ilerlemeyi değerlendirmek için yeniden tarama yapın. Pnömotoraks belirgin veya büyüyen ise tüp torakostomi yapın.
      NOT: Bu tarama başarılı lokalizasyonu doğrular ve komplikasyonların yönetimini yönlendirir.

3. Prosedür sonrası protokol

  1. Komplikasyon izleme ve güvenlik önlemleri
    1. Pnömotoraks veya kanamayı değerlendirmek için hemen ameliyat sonrası BT taraması yapın. Cilt temasından veya buhar solumasından kaçınmak için yapıştırıcıyı dikkatlice kullanın. Eldiven ve uygun kişisel koruyucu ekipman takın. Keskin ve biyolojik tehlikeli maddeleri kurumsal protokollere göre bertaraf etmelidir.
      NOT: Dikkatli izleme ve güvenlik protokollerine uyum kritik önemdedir.
  2. Ameliyat için hasta transferi
    1. Hastayı ameliyat öncesi bekleme alanına nakledin. Başarılı lokalizasyondan sonra 3 gün içinde VATS rezeksiyonunu planlayın.
      NOT: Zamanında yapılan ameliyat, belirteçin ameliyat sırasında da palpasyon halinde kalmasını sağlar.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bahsedilen işlem, periferik konumlu bir lezyonun medial yönünü hedef alarak lokalizasyonunu içeriyordu (Şekil 1 ve Şekil2). Hedef konuma ulaşmak için adımlı delme tekniği kullanıldı. Tıbbi yapıştırıcı enjeksiyonunun ardından hastada sadece hafif öksürük gösterildi ve başka öznel şikayetler bulunmadı. Ameliyat sonrası BT görüntülemede pnömotoraks veya plevral efüzyon belirtilmedi.

İşlem, periferik ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu BT rehberliğindeki pulmoner nodul lokalizasyon tekniğinin geliştirilmesi, glikoz doğrulama aşaması ve doku yapıştırıcı enjeksiyonunu içeriyor ve minimal invaziv torasik cerrahiyi ilerletmek için önemli umut vaat ediyor. Glikoz doğrulama testi, hava yoluna yanlışlıkla enjeksiyon yapılmasını önleyen ve böylece hasta güvenliğini artıran kritik bir prosedürel adımdır. Pulmoner nodul rezeksiyonlarının artan hacmiyle birlikte, bu yöntem küçük, dokunulmaz lezyonları tanımlamak için güvenilir...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Çin Ulusal Yenilikçi Yetenekler Sonrası Programı (No. BX20230083); Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (No. 82303564); Zhongshan Hastanesi'nde "Üstün Resident Doctor" Klinik Doktora Sonrası Programı Gençlik Vakfı (No. 2024ZYYS-031); Çin Ulusal Ana Ar-Ge Programı (2023YFC2411404); Şanghay Yenilikçi İlaç ve Tıbbi Cihaz Ürün Uygulama Gösteri Projesi (24SF1905500); Şanghay Yenilik Tıbbi Cihaz Uygulama Gösterim Projesi (23SHS03900-09); Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi Bilim ve Teknoloji İnovasyon Fonu (2023ZSCX06); Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi Bilimsel Araştırma Geliştirme Fonu (2024ZSFZ05); Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi Özel Hastalık Kohortu Biyolojik Numune Bankası İnşaat Projesi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
reaktifler & Tüketim malzemeleri
EşyaSpesifikasyon / Notlar
%2 LidokainLokal anestezik, steril
%5 Glikoz ÇözeltisiBronş pozisyon testi için
α-Siyanoakrilat Tıbbi Yapıştırıcıörneğin, Dermabond; Steril, hızlı kürlenen yapıştırıcı
Biyotehlike Atık KonteyneriKeskin ve kontamine malzemeler için
Gazlı bez, sterilEnjeksiyon sonrası bölge bakımı için
Eldivenler, SterilKişisel koruyucu ekipman
İyodofor antiseptik çözeltisiörneğin, cilt dezenfeksiyonu için Betadine
Şırıngalar1 mL, 2 mL ve 10 mL steril
Ekipman & Ekipman Enstrümantlar
EşyaSpesifikasyon / Notlar
22G Chiba İğnesiPerkutan erişim için 15 cm uzunluğunda
5 & Times; 5 cm Biyopsi Yerelleştirme IzgarasıCT rehberliğinde cilt işaretleme için
CT Tarayıcıİnce dilimler ≤ 1 mm kapasite
Sos Kabı, Tek Kullanımlıkşeffaf, steril iğne rehberliği için
Makas, sterilSos kasesini delik açmak için
Cerrahi İşaret KalemiDeri giriş noktasını işaretlemek için
Damar KılepçeleriSos kasesini perdelere sabitlemek için
Hasta Desteği & İzleme
EşyaSpesifikasyon / Notlar
Göğüs Tüpü Kitiörneğin, 14F, pnömotoraks yönetimi için
Oksijen TedarikiSemptomatik pnömotoraksın yönetimi için
Spirometri Cihazı (isteğe bağlı)Eğer kullanılırsa rehberli nefes tutma için
yazılım / Görüntüleme Araçları
EşyaSpesifikasyon / Notlar
CT İş İstasyonu YazılımıTarama planlaması ve rehberlik için

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Siegel, R. L., Miller, K. D., Jemal, A. Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (1), 7-33 (2022).
  2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw. 20 (5), 531-564 (2023).
  3. Suzuki, K., Nagai, K., Yoshida, J. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications and technical details. J Thorac Cardiovasc Surg. 117 (5), 900-906 (1999).
  4. Gao, Y., Xie, X., Lin, Y. CT-guided localization of pulmonary nodules prior to thoracoscopic resection: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (3), 501-507 (2020).
  5. Kim, Y. H., Lee, H. Y., Lee, K. S. Efficacy and safety of preoperative pulmonary nodule localization: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 105 (2), 373-379 (2018).
  6. Decamp, M. M., Tanoue, L. T., Tanner, N. T. The evaluation and management of pulmonary nodules: a review. J Thorac Oncol. 14 (10), 1707-1715 (2019).
  7. Liu, L., Zhang, H., Sun, L. Comparative study of hookwire versus glue localization for pulmonary nodules. Ann Thorac Surg. 111 (2), 402-408 (2021).
  8. Zhang, X., Chen, Y., Wang, J. CT-guided percutaneous medical glue injection for pulmonary nodule localization: technical success and complications. Clin Imaging. 82, 1-7 (2022).
  9. Wang, Y., Li, Z., Liu, X. Safety and efficacy of α-cyanoacrylate-Lipiodol mixture for lung nodule marking: a prospective cohort study. J Vasc Interv Radiol. 31 (8), 1285-1291 (2020).
  10. Li, X., Ma, H., Zhang, R. Artificial intelligence-assisted planning for CT-guided pulmonary nodule localization. Eur Radiol. 31 (12), 9231-9240 (2021).
  11. Chen, S., Li, W., Yang, J. Cost-effectiveness analysis of preoperative localization techniques for pulmonary nodules. J Thorac Dis. 15 (3), 1037-1045 (2023).
  12. Porter, G. A., Urbach, D. R., Baxter, N. N. Surgeon volume and operative mortality in lung cancer resection: a population-based study. JAMA Surg. 155 (5), 421-428 (2020).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

BT K lavuzlu unda LokalizasyonBuzlu Cam Nod lleriSubplevral EnjeksiyonPerk tan PonksiyonSiyanoakrilat Mark rPn motoraks nleme

İlgili makaleler