Laparoskopik radikal prostatektomi geçiren yaşlı hastalarda intravenöz esketaminin etkinliği ve güvenliği

Özet

Bu çalışma, laparoskopik radikal prostatektomi geçiren yaşlı prostat kanseri hastalarında intravenöz esketamin uygulamasının etkinliği ve güvenliğini, hemodinamik stabilite, ameliyat sonrası iyileşme ve yan etkiler üzerine odaklanarak değerlendirmektedir.

Özet

Perioperatif esketamin kullanımı giderek yaygınlaşsa da, laparoskopik prostat kanseri ameliyatı geçiren yaşlı hastalarda etkinliğini ve güvenliğini destekleyen kanıtlar sınırlı kalır. Bu retrospektif çalışma, 2021 ile 2024 yılları arasında tedavi edilen 186 yaşlı hastayı analiz ederek intravenöz esketaminin performansını değerlendirdi; bunlar kontrol grubu (n = 91; konvansiyonel anestezi) ve esketamin grubu (n = 95; konvansiyonel anestezi artı esketamin) olarak ayrılmıştır. Esketamin infüzyonu, ameliyat tamamlanmadan 30 dakika önce durduruldu. Hemodinamik parametreler—kalp atışı hızı (HR) ve ortalama arter basıncı (MAP)—beş zaman noktasında kaydedildi: entübasyon öncesi (T1), entübasyon sonrası 1 dakika (T2), ameliyat içi 1 saat (T3), deri kapanması (T4) ve ekstübasyon sonrası 5 dakika (T5). İkincil sonuçlar arasında anestezi süresi, ekstübasyon süresi, uyanış süresi, ağrı aljezik kullanımı, Riker Sedasyon-Ajitasyon Ölçeği puanları, görsel analog ölçek (VAS) ağrı puanları (hemen ve ameliyattan 6 ve 24 saat sonra), Mini-Mental Durum Muayenesi (MMSE) puanları, ameliyat sonrası bilişsel işlev bozukluğu (POCD) ve yan etkiler yer aldı.

Kontrol grubuna kıyasla, esketamin grubu remifentanil, propofol ve kas gevşetici açısından anlamlı derecede daha az ihtiyaç duyuyordu (P < 0.05). Hemodinamik olarak, esketamin grubunda kalp itibi ve MAP T2'de daha yüksek, T3'te daha düşüktü (P < 0.05). Ameliyat sonrası esketamin uyanış süresini hafifçe uzattı ancak huzursuzluğu ve şiddetli öksürüğü azalttı (P < 0.05), anestezi sonrası bakım ünitesinde (PACU) kalıyor (P < 0.05) ve VAS ağrı puanlarında iyileşti (P < 0.05). Ameliyattan 1 ve 7 gün sonra MMSE puanları daha yüksekti, POCD insidansı ise daha düşüktü (P < 0.05). Tek belirgin advers etki farkı, hafif uyku oranının daha yüksek olmasıydı (P < 0.05); Diğer yan etkiler farklı olmadı.

Bu bulgular, esketaminin hemodinamik stabiliteyi korumaya ve laparoskopik radikal prostatektomi geçiren yaşlı hastalarda ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmaya yardımcı olabileceğini, anestezik gereksinimleri azaltabileceğini ve bilişsel sonuçları en az ek riskle iyileştirebileceğini göstermektedir.

Giriş

Prostat kanseri, erkek genitoürinar sisteminin^{yaygın bir kanseridir ve} ağırlıklı olarak yaşlı erkekleri etkiler. Yaşla birlikte sisidanlığı artar ve bu popülasyondaki kanserler arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırada^{yer alır 2}. Son yıllarda, tıbbi teknolojideki gelişmeler tanı ve tedavi yaklaşımlarını geliştirmiştir; transperitoneal laparoskopik cerrahi, cerrahi sonuçları önemli ölçüde artıran ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandıran önemli bir klinik müdahale olarak^{ortaya çıkmıştır.} Ancak, bu ameliyatı geçiren yaşlı hastalar anestezi ile ilgili benzersiz zorluklarla karşılaşmaktadır. Anestezik uyanış döneminde, önceden var olan kronik hastalıkların yüksek yaygınlığı ve eşzamanlı ilaçların yanı sıra, kesi ağrısı ve kateterle ilgili rahatsızlık gibi ameliyat sonrası uyaranlar nedeniyle birden fazla faktöre bağlı olarak huzursuz davranışlara^{yatkındırlar 4,5}. Huzursuzluğun ötesinde, yaşlı hastalar ameliyat sonrası bilişsel disfonksiyon (POCD) ve perioperatif hemodinamik instabilitelik riskleriyle de karşı karşıyadır; bu da cerrahi sonuçları karmaşıklaştırabilir ve hastanede kalma süresini^uzatabilir. 6. Bu zorlukların ele alınması, yaşlı prostat kanseri hastaları için perioperatif bakımın optimize edilmesinde kritik öneme sahiptir.

Bu sorunları hafifletmek için perioperatif analjezikler ve anestezik adjuvanlar önemli rol oynar, ancak geleneksel ajanların sınırlamaları vardır. N-metil-D-aspartat (NMDA)^{reseptörlerinin 7'nin} rekabetçi olmayan bir antagonisti olan rasemik ketamin, intraoperatif anestezi ve perioperatif yardımcı analjezi için yaygın olarak kullanılır, ancak nispeten yüksek advers olay insidansı (örneğin, halüsinasyonlar, baş dönmesi) ve mütevazı bir etki^{ile ilişkilidir 8}. Perioperatif analjezi'nin bir diğer temel noktası olan opioidler, solunum depresyonu, kabızlık ve opioid kaynaklı hiperaljezi riskleri taşır ve bu riskler eşzamanlı hastalarda daha da^{artmaktadır 9}. Ajitasyonu azaltmak için kullanılan α₂-adrenerjik agonist olan deksmedetomidin ise özellikle kardiyovasküler disfonksiyonlu hastalarda endişe verici, bradikardi ve hipotansiyona neden olabilir¹⁰. Racemik ketaminin S(+) enantiomeri olan esketamin, bu ajanlara umut verici bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır ve geleneksel tedavilerin sınırlamalarını karşılayan farmakolojik özelliklere sahiptir. Rasemik ketamin ile karşılaştırıldığında, esketamin iki ila dört kat daha yüksek etkili, daha hızlı ve verimli metabolizma ile belirgin şekilde daha düşük yan etki insidansı^{gösterir 11}. Ayrıca güçlü bir analjezik olarak da görev yapar; yapılan çalışmalar, torakik cerrahide opioid ihtiyacını azaltırken perioperatif hemodinamik^{homeostaz 12'yi} koruyabildiğini göstermektedir. Ayrıca, preklinik ve erken klinik veriler, esketaminin nöroprotektif etkilere sahip olabileceğini ve bu da POCD riskini potansiyel olarak azaltabileceğini göstermektedir - bu da yaşlı hastalarda önemli bir endişe¹³. Bu özellikler, esketamini laparoskopik radikal prostatektomi geçiren yaşlı hastalarda perioperatif bakımın iyileştirilmesi için etkileyici bir aday haline getirir.

Esketamine artan ilgiye rağmen, laparoskopik prostat kanseri ameliyatı geçiren yaşlı hastalarda etkinliği ve güvenliği hakkında kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Önceki çalışmalar perioperatif esketamin^{kullanımını 14,15} araştırmış olsa da, bu hasta popülasyonuna özgü fizyolojik hassasiyetleri ve cerrahi stres faktörleriyle özel etkisi doğrulanmamıştır. Bu geriye dönük çalışma, laparoskopik radikal prostatektomi geçiren yaşlı hastalarda intravenöz esketaminin etkinliği ve güvenliğini geleneksel anestezi ile karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Hemodinamik stabilite, anestezi ilaç gereksinimleri, acil kaygı, POCD ve yan etkileri değerlendirerek, bu araştırma anestezik yönetimini optimize etmeyi ve bu yüksek riskli grup için ameliyat sonrası iyileşme kalitesini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Özellikle, çalışma, Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) I-II derecelerine sahip hastalara odaklanmaktadır; çünkü ASA III veya ağır organ işlev bozukluğu (örneğin, ileri kardiyak veya böbrek hastalığı) olanlar, hemodinamik ve iyileşme üzerindeki potansiyel karışık etkiler nedeniyle dışlanmıştır.

Protokol

Bu çalışma, kurumsal insan araştırması etik yönergelerine uygun olarak yürütüldü ve Zhejiang Eyaleti, Yongkang Şehri Birinci Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay Kimliği: YZ--20200657). Her katılımcıdan imzalı bir bilgilendirilmiş onay formu aldık.

Çalışma tasarımı

Bu retrospektif klinik çalışma, laparoskopik prostat kanseri ameliyatı geçiren yaşlı hastalarda intravenöz esketamin infüzyonunun etkinliği ve güvenliğini analiz etmiştir. 2021 ile 2024 yılları arasında kabul edilen toplam 186 yaşlı hasta, müdahale yöntemine göre esketamin grubu (n = 95) ve kontrol grubu (n = 91) olarak ayrıldı. Kontrol grubu cerrahi süreç boyunca geleneksel anestezi alırken, esketamin grubu aynı anestezi rejimine ek olarak damar içi esketamin aldı. Bu tasarım, esketaminin etkisini izole ederken anestezik çerçevede tutarlılığı sağladı (Şekil 1).

Dahil etme ve dışlama kriterleri

Dahil etme kriterleri şunlardı: (1) yaş ≥ 65 yaş, WHO yaşlılık tanımına uygun; (2) laparoskopik prostat kanseri ameliyatı geçirmek; (3) Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflandırması I-II; (4) normal zihinsel durum ve etkili iletişim yeteneği; ve (5) tam klinik veriler.

Dışlama kriterleri şunları içeriyordu: (1) çalışma ilacına alerji; (2) diğer organ tümörlerinin veya anormal hayati organ fonksiyonlarının varlığı; (3) alkolizm, uzun süreli antidepresan kullanımı veya ilgili durumlar; (4) şiddetli kardiyak aritmi veya kontrolsüz hipertansiyon; ve (5) kardiyopulmoner disfonksiyon.

Örneklem büyüklüğü hesaplaması

Veri analizi ve örneklem büyüklüğü tahmini için bağımsız örneklemli bir t-testi kullanıldı. Ameliyat sonrası ağrı^{puanları 16} üzerine yapılan önceki çalışmalara dayanarak, etki boyutu 0.5, anlamlılık seviyesi (α) 0.05 (iki kuyruklu) ve istatistiksel güç (1 - β) 0.8 olarak belirlendi. Hesaplanan minimum gerekli örneklem büyüklüğü her grup için 64 katılımcı idi. Toplamda 186 hasta nihayetinde kayıtlara alındı ve bu da çalışmanın istatistiksel gereksinimlerini karşıladı.

Anestezi protokolü

Tüm cerrahi ve anestezi işlemleri, her biri en az 5 yıllık ürolojik laparoskopik anestezi deneyimine sahip iki anesteziolog ve bir uzman hemşire ekibinden oluşan sabit, standart bir ekip tarafından gerçekleştirildi. Bu, ameliyat içi izleme, ilaç kullanımı ve yan etkilere yanıt vermede tutarlılık sağladı.

Tüm hastalar ameliyattan önce standart oruç geçirdi; 8 saat katı gıda ve 2 saat boyunca berrak sıvı kullanılmadı. Herhangi bir premedik uygulanmadı. Ameliyathaneye girdiklerinde, hastalar invaziv olmayan kan basıncını (NIBP), elektrokardiyogramı (EKG), nabız oksijen doygunluğunu (SpO₂), son gelgit karbondioksitini (ETCO₂) ve bispektral indeksi (BIS) sürekli kaydetmek üzere çok parametreli bir monitöre bağlandı.

Esketamin grubunda, hastalar 0,2 mg/kg dozda damar içi esketamin (25 mg/mL), ardından propofol (10 mg/mL, Fresenius) 1,5 mg/kg, sufentanil (50 μg/mL) 0,3 μg/kg ve cis-atraküryum (5 mg/flakon) 0,2 mg/kg dozda verildi. Kontrol grubu, esketamin içermeyen aynı dozlarda propofol, sufentanil ve cis-atraküryum aldı.

Anestezi, propofol infuzyonu gerçek zamanlı olarak ayarlanarak BIS değerinin 40 ile 60 (4-8 mg/(kg·h)) arasında tutulmasıyla sürdürüldü. Remifentanil (1 mg/şişe) 6-12 μg/(kg·h) oranında enjekte edildi ve spektral entropi indeksi (SPI) 20 ile 50 arasında tutuldu. Sufentanil (0,15 μg/kg) cilt kesisinden 5 dakika önce ve ameliyatın bitmesinden 30 dakika önce damar yoluyla verildi. Ameliyat içi kas gevşemesi yetersizse, sis-atraküryum (0,1 mg/kg) damar içi takviye edildi; bu, dört stimülasyonla değerlendirildi.

Esketamin grubunda, esketamin ameliyat sırasında damar içi pompa kullanılarak sürekli olarak 0.2 mg/(kg·s) dozda enjeksiyon edildi ve infüzyon işlemin tamamlanmasından 30 dakika önce sonlandırıldı. Kontrol grubunda, tüm bakım ilaçları (cis-atraküryum takviyeleri hariç) ameliyatın bitmesinden 30 dakika önce bırakıldı.

Ameliyat sonrası hasta kontrollü analjezi (PCA), sufentanil (2 μg/kg) ve granisetron (0,15 mg/kg; 1 mg/mL) içeren bir pompa kullanılarak uygulandı. Arka plan infüzyon oranı 2 mL/h olarak belirlendi ve hastalar 15 dakikalık kilitlenme aralığı ile 0,5 mL bolus uygulayabildiler.

Hafif böbrek yetmezliği olan hastalarda [tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR) 60-89 mL/min/1.73 m²], kas gevşemesini önlemek için cis-atraküryum dozu %20 azaltıldı. Esketamin, propofol, sufentanil veya remifentanil için doz ayarlaması yapılmadı. 75 yaş ≥ hastalarda, indüksiyon sırasında propofolün başlangıç dozu %10 oranında azaltıldı (1,5 mg/kg'dan 1,35 mg/kg'ya) ve hipotansiyon riskini en aza indirdi.

Esketamin kullanımı iyi havalandırılan bir alanda, her zaman eldiven takılırken gerçekleştirildi. Dökülen yerler hemen %0,5 sodyum hipoklorit çözeltisi ile silindi. Keskin silahlar delinmeye dayanıklı kaplara atıldı ve kalıntı ilaçlar veya kanla kirlenmiş maddeler sitotoksik ve enfeksiyon atıkları için kurumsal protokollere uygun olarak bertaraf edildi.

Gözlem göstergeleri

Birincil sonuçlar arasında intübüasyon öncesi (T1), entübasyon sonrası 1 dakika (T2), ameliyat içi 1 saat (T3), cilt kapanması (T4) ve ekstübasyon sonrası 5 dakika (T5) ölçülen kalp atış hızı (HR) ve ortalama arter basıncı (MAP) yer aldı. Ek parametreler arasında cerrahi süre, kan kaybı, anestezi süresi, uyanma süresi, ekstübasyon süresi ve remifentanil, propofol, sufentanil ve kas gevşeticilerin dozları yer alıyordu.

İkincil sonuçlar arasında huzursuzluk, şiddetli öksürük ve spontan solunumun iyileşmesi yer aldı. Görsel analog ölçekli (VAS) ağrı skorları ameliyattan hemen sonra ve ameliyattan sonra 6 ile 24 saat içinde kaydedildi (0 = ağrısız, 10 = en kötü ağrı)¹⁷. Mini-Mental Durum Muayenesi (MMSE) ve ameliyat sonrası bilişsel işlev bozukluğu (POCD) puanları, ayrıca bulantı, ürperme ve solunum depresyonu gibi advers etki olaylarının sıklığı değerlendirildi.

İstatistiksel analiz

Normal dağılımı takip eden sürekli değişkenler, Shapiro-Wilk testiyle normalliği ve Levene testiyle varyans homojenliğini doğruladıktan sonra iki kuyruklu Öğrenci t-testleri kullanılarak ortalama olarak ifade edildi ±ve gruplar arasında karşılaştırıldı. Normalde dağılım olmayan veriler medyan (Q₁, Q₃) olarak sunuldu ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler n (%) olarak ifade edildi ve χ² testi kullanılarak karşılaştırıldı. Tekrarlanan hemodinamik ölçümler, Bonferroni sonradan testleri ve Mauchly'nin sferiklik testi ile iki yönlü tekrarlanan ANOVA kullanılarak analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık P < 0.05 olarak belirlendi.

Sonuçlar

Tablo 1, esketamin grubu (n = 95) ile kontrol grubu (n = 91) arasındaki başlangıç özellikleri ve ameliyat öncesi verilerin karşılaştırmasını sunmaktadır. Değişkenler arasında yaş, vücut kitle indeksi (BMI), TNM kanser evresi, Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflandırması ve hipertansiyon, tütün ve alkol öyküsü, diyabet, koroner kalp hastalığı, astım ve anormal karaciğer veya böbrek fonksiyonu gibi eş hastalıkların yaygınlığı yer alıyordu. Her iki ...

Tartışma

Prostat kanseri, orta yaşlı ve yaşlı erkekler arasında yaygın bir ürolojik malignitedir ve yüksek bir insidans oranına sahiptir. Çin'de prostat kanseri vakası ve ölüm oranı her yıl^{artmaya devam etti 18}. Erken evre vakalarda, cerrahi rezeksiyon hastaların ömrünü uzatmak için birincil yaklaşım olarak kalır. Laparoskopik radikal prostatektomi, minimal invazivliği, daha az komplikasyonu, daha hızlı iyileşmesi ve daha düşük ağrı seviyeleri nedeniyle klinik olarak yaygı...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
BIS Vista Monitör	Medtronic	185-0151	BIS'i izlemek, propofol infüzyon oranını yönlendirmek için kullanılır, BIS'i 40-60 seviyesinde tutmak için kullanılır
Cis-atracurium	Hengrui İlaç	0594502	Her iki grupta da indüksiyon için kullanılmıştır (0,2 mg/kg); Ameliyat sırasında gerekirse 0.1 mg/kg eklendi
Esketamin	Hengrui İlacı	KH080601	Deneysel grupta kullanılanlar: indüksiyon için 0,2 mg/kg; 0.2 mg/(kg· h) damar içi pompayla bakım için (ameliyat bitmeden 30 dakika önce durduruldu)
G*Power			Örneklem Büyüklüğü Tahmini için yazılım
Hasta İzleme Makinesi	Heal Force Bio-meditech Holdings Limited	ZD120	Kan basıncı, elektrokardiyogram, kan oksijen doygunluğu ve son ekspirasyon karbondioksit gibi şeyleri takip edin
Propofol	Fresenius	4463021	Her iki grupta da indüksiyon (1,5 mg/kg) ve bakım için kullanılır. BIS (4-8 mg/(kg· h)), BIS'i 40-60 seviyesinde tutarak
Remifentanil	Yichang Renfu	H20030197	Her iki grupta da 6-12 ve mu pozisyonlarında bakım için kullanılmıştır; g/(kg· h), SPI'yi 20-50 seviyelerinde tutarak
SPSS 26.0	IBM Corp., Armonk, NY, ABD
Sufentanil	Yichang Renfu	1170118	Her iki grupta da indüksiyon için kullanılır (0.3 μ g/kg). Ek 0.15 μ G/kg derisinden 5 dakika önce ve ameliyat bitmeden 30 dakika önce veriliyor. Analjezik pompaya dahildir (2 μ g/kg)
Tolansetron	Hengrui İlaç	H20061193	Ağrı aljezik pompaya dahildir (0.15 mg/kg)