Portal Ven İnvazyonları ile Hiler Kolanjiokarsinom için Laparoskopik Radikal Rezeksiyon

Özet

Burada, portal ven invazyonu ile hiler kolanjiokarsinomun laparoskopik radikal rezeksiyonu ve vasküler rekonstrüksiyonu için klinik uygulama için tekrarlanabilir cerrahi rehberlik sağlayan bir protokol sunuyoruz.

Özet

Vasküler invazyon ile birlikte hiler kolanjiokarsinom için laparoskopik radikal rezeksiyon teknik olarak zorludur ancak deneyimli bir hepatobiliyer cerrahi ekip tarafından yapıldığında seçilmiş vakalarda uygulanabilir. Hassas minimal invaziv teknik uygulama ve sistematik cerrahi iş akışı organizasyonu, cerrahi riskleri azaltmak için kritik öneme sahiptir. Bizmut tip IV HCCA'lı portal ven invazyonu olan ve tam laparoskopik radikal rezeksiyon yapılan bir hastayı sunuyoruz. Anahtar cerrahi adımlar aşağıdaki gibidir: (1) hiler lenf düğümlerinin ve perihiler nöral pleksusun "en blok" rezeksiyonu; (2) invaze edilmiş portal venin segmental rezeksiyonu ve ardından sürekli sütür rekonstrüksiyonu; ve (3) Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile birlikte çoklu safra kanalı deliklerinin mikrocerrahi plastisi. Ameliyat 6 saatte, tahmini 200 mL kan kaybıyla ve açık laparotomiye geçilmeden tamamlandı. Postoperatif patolojik incelemede lenf nodu metastazı olmadan R0 rezeksiyonu doğrulandı. Safra kaçağı, kanama veya enfeksiyon dahil olmak üzere ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon meydana gelmedi. Hasta gözetim altında kalır. Takip ameliyattan 1 ay ve 3 ay sonra gerçekleşti ve daha sonra her 3 ayda bir gerçekleşti. Değerlendirmeler arasında karaciğer fonksiyon testleri, tümör belirteç testleri ve görüntüleme (ultrason, BT veya MRI) yer alır.

Giriş

Kolanjiokarsinom, safra kanalları ve safra kesesi^1'in epitel hücrelerinden kaynaklanan oldukça heterojen bir malignitedir; Hiler kolanjiokarsinom, tüm primer karaciğer kanserlerinin yaklaşık %10-15'ini oluşturur ve hepatoselüler karsinom^2'den sonra ikinci sıradadır. Bu hastalığın yüksek derecede malignitesi ve güçlü invazivliği nedeniyle, tanı ve tedavi rejimlerindeki kademeli artışa rağmen, hastaların genel sağkalımı ve yaşam kalitesi tatmin edici değildir. R0 cerrahi rezeksiyonu, optimal uzun süreli sağkalım oranlarına ulaşmak için potansiyel olarak küratif tek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir ^3,4. Laparoskopik cerrahideki son gelişmeler, cerrahların hiler kolanjiokarsinomu tedavi etme konusundaki güvenini artırmıştır. Li Jun ve ark. perihiler kolanjiokarsinomun cerrahi tedavisinde laparoskopik tekniklerin uygulanmasının güvenli bir seçenek olduğunu bildirmişlerdir ^5,6. Çalışmalar, laparoskopik radikal rezeksiyon ve robotik cerrahinin güvenlik ve radikallik açısından açık radikal rezeksiyon ile karşılaştırılabilir olduğunu ve uygun olguların seçilmesiyle daha iyi terapötik etkilerin elde edilebileceğini öne sürmüştür ^7,8,9. Deneyimli merkezlerde rezektabilitelitenin oranı %75'e kadar ^{çıkmaktadır10}. Genel olarak, laparoskopik cerrahi, komplikasyon oluşumunun azalması ve daha kısa iyileşme süresi dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar. Bununla birlikte, portal ven invazyonu olan hiler kolanjiokarsinom hakkında çok az rapor vardır ve herhangi bir kılavuz veya fikir birliği oluşturulmamıştır. Bu olguda operasyon, total laparoskopi altında hiler lenf nodları ve pleksusun en blok rezeksiyonu, invazif portal ven rezeksiyonu sonrası sürekli sütür rekonstrüksiyonu ve Roux-en-Y koledokojejunostomi ile birlikte çoklu safra kanalı açıklıklarının mikroplastisi ile tamamlandı. Bu olgu, hiler kolanjiokarsinom ve portal ven invazyonu olan hastalarda laparoskopik radikal rezeksiyon uygulaması için içgörüler ve çözümler sunmaktadır.

Vaka sunumu
69 yaşında bir erkek, çay renginde idrar ve belirgin bir neden olmaksızın 20 günden fazla iştahsızlık nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Kapsamlı bir karın ultrason muayenesi olası bir kolanjiokarsinomu düşündürdü. Jinqiancao granülleri gibi kendi kendine uygulanan ilaçları almıştı ancak semptomlar önemli ölçüde iyileşmedi. Metformin, dapagliflozin ve akarboz ile kontrol edilen 15 yıllık tip 2 diyabet öyküsü vardı. Enfeksiyon hastalıkları veya ameliyat öyküsü yoktu. Fizik muayenede deri ve sklerada sarılık saptandı; Karında belirgin bir hassasiyet, geri tepme hassasiyeti veya kas gerginliği bulunmadı.

Teşhis, değerlendirme ve plan
Tanısal değerlendirmede 146,5 U/mL'de yüksek Karbonhidrat Antijeni 19-9 (CA19-9) seviyeleri ve 3,5 ng/mL'de Karsinoembriyonik Antijen (CEA) seviyeleri ortaya çıktı ve karaciğer fonksiyonu Child-Pugh derece B olarak sınıflandırıldı. Gelişmiş üst abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yoluyla preoperatif görüntüleme, olası vasküler invazyon ve lenf nodu metastazı ile birlikte şüpheli hiler kolanjiokarsinomu doğruladı (Şekil 1). Hastaya hiler kolanjiokarsinom tanısı konuldu. Cerrahi plan, hiler kolanjiokarsinom için laparoskopik radikal rezeksiyondan oluşuyordu. Bu, hiler lenf nodlarının ve perinöral pleksusun en blok rezeksiyonunu ve ardından sürekli sütür anastomozu ile segmental portal ven rezeksiyonunu içeriyordu. Prosedür, çoklu safra kanallarının mikrocerrahi rekonstrüksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile sona erdi.

Protokol

Operasyon standart prosedürleri takip etti ve etik onay aldı. Bu çalışma, Chongqing Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Kullanılan reaktifler ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hasta hazırlığı: Endotrakeal entübasyon ile genel anestezinin indüksiyonunu takiben, hasta modifiye edilmiş bir sırtüstü pozisyonda konumlandırıldı: ters Trendelenburg oryantasyonu ile 30° sağa eğik (baş 20° yukarıda, ayaklar alçaltılmış).
   NOT: Standart preoperatif müdahaleler arasında gastrointestinal dekompresyon için nazogastrik tüp yerleştirilmesi, idrar sondası ve santral venöz kateterizasyon yer almaktadır. Abdominal ameliyat alanı antiseptik solüsyon ve steril örtü ile hazırlandı. Robotik sistemin ve robotik aletlerin kullanılabilirliğini sağlayın.
2. Trokar Yerleştirilmesi: Göbek deliğinin 1 cm sağında bistüri kullanılarak 10 mm'lik dikey bir kesi oluşturuldu ve gözlem portu olarak 10 mm'lik bir trokar yerleştirildi. İnsüflasyon tüpü, pnömoperitoneum oluşturmak için 10 mm'lik bir trokara bağlandı (14 mmHg'lik bir basınçla). Doğrudan görselleştirme altında, aşağıdaki çalışma bağlantı noktaları kuruldu:
   1. sağ subkostal noktada 5 mm'lik bir trokar (sağ orta klaviküler çizgi ile kostal kenarın kesişme noktasından 1 cm aşağı);
   2. sol subkostal noktada 12 mm'lik bir trokar (sol orta klaviküler çizgi ile kostal kenarın kesişme noktasından 1 cm aşağı);
   3. göbek üstü bölgede (göbek deliğinin hemen üstünde) iki taraflı olarak konumlandırılmış iki adet 12 mm'lik trokar;
      NOT: Cerrah, asistan kontralateral pozisyonda olacak şekilde hastanın sağ tarafından ameliyat etti ve laparoskop göbek gözlem portunda tutuldu. Trokarların yerleşiminin ve gözlem portunun konumunun lezyonun konumuna, boyutuna ve diğer koşullarına göre uygun şekilde ayarlanabileceğini belirtmekte fayda var.

2. Cerrahi prosedür

1. Abdominal eksplorasyon: Karaciğer, safra kesesi ve koledok kanalının şeklini, boyutunu, dokusunu ve diğer özelliklerini gözlemlemek ve karın içi metastatik lezyonların varlığını değerlendirmek için laparoskopi kullanılarak tam bir karın eksplorasyonu yapıldı. Asit veya omental yapışıklık gözlenmedi.
   NOT: Karaciğer, kitle kanıtı olmaksızın kolestatik değişiklikler sergiledi. Safra kesesi yaklaşık 6 × 4 × 3 cm büyüklüğündeydi ve ana safra kanalının çapı yaklaşık 0,8 cm idi. Mide, ince bağırsak ve kalın bağırsak dikkat çekici görünmüyordu.
2. Kolesistektomi: Safra kesesini ortaya çıkarmak için safra kesesi ile büyük omentum arasındaki yapışıklıkları incelemek için bir elektrokoagülasyon kancası kullanıldı. Calot üçgeni, kistik arter ve kistik kanalı izole etmek için dikkatlice diseke edildi.
   1. Bu yapıların hem proksimal hem de distal uçlarına emilebilir bağlama klipsleri uygulandı ve bunlar daha sonra kavisli makas kullanılarak kesildi. Safra kesesi daha sonra kombine bir antegrad ve retrograd yaklaşımla safra kesesi fossasından çıkarıldı.
      NOT: Calot üçgeni, ortak hepatik kanal, kistik kanal ve kistik arterden oluşur.
3. Hiler lenf düğümlerinin ve sinir pleksuslarının en-blok diseksiyonu: Portal veni (PV) diseke etmek, mobilize etmek ve askıya almak için ultrasonik bir neşter kullanıldı. Ekstrahepatik safra kanalı ve lenf nodu grupları 8, 12, 12p ve 13 en blok, PV boyunca hepatik hilusa doğru çıkarılarak hepatoduodenal ligamentin iskeletleştirilmesi sağlandı (Şekil 2).
4. İlk hepatik hilus diseksiyonu ve portal ven rekonstrüksiyonu: Tümörün sağ hepatik artere hafif yapışık olduğu ve portal venin sol dalının invazyonu olduğu bulundu. Ana portal ven ve sağ dalı klemplendi, ardından sol portal ven keskin bir şekilde kesildi ve daha sonra onarıldı (Şekil 3).
5. Safra yolu biyopsisi: Koledok kanalının alt kenarı kesildi ve güdük üzerinde intraoperatif frozen kesit muayenesi yapıldı, rezeksiyon kenarında tümör büyümesi gözlenmedi. Sağ hepatik kanal, sağ ön hepatik kanal ve sağ arka hepatik kanala kadar transekte edildi ve rezeksiyon sınırlarının intraoperatif frozen kesit sonuçlarının negatif olması sağlandı. Hiler safra kanalları şekillendirildi (Şekil 4).
6. Sol hemihepatektomi ile kombine kaudat lobektomi: Falsiform, sol üçgen ve sol koroner bağlar bölünerek sol hemiliver mobilize edildi. Hepatoduodenal ligamanın iskeletleştirilmesini takiben, sol hepatik arter ve sol portal ven bağlandı ve bölündü, böylece sol hemiliverin (kaudat lob dahil) net bir sınır ile devaskülarizasyonu sağlandı.
   1. Parankimal transeksiyon, ikinci hepatik hilusa ulaşana kadar ultrasonik bir neşter kullanılarak önceden tanımlanmış düzlem boyunca gerçekleştirildi. Sol hepatik ven daha sonra mavi kartuşlu stapler ile bölündü ve sol hemiliver, kaudat lob ile birlikte tamamen çıkarıldı (Şekil 5).
7. Roux-en-Y biliyer-enterik anastomoz ile birlikte çoklu safra kanalı deliklerinin mikroplastisi: Hiler safra kanalları şekillendirildikten sonra, jejunum bir zımba (bir beyaz yük) kullanılarak kesildi. Distal uç, kolonun önünde yan yana biliyer-enterik anastomoz yoluyla safra kanalının lateral duvarına anastomoz edildi.
   1. Biliyer-enterik anastomozdan 50 cm uzaklıkta, bir zımba (bir beyaz yük) kullanılarak enter-enterik anastomoz yapıldı. Seromüsküler tabaka dikenli sütür ile sütüre edildi (Şekil 6).
8. Dren yerleştirilmesi: Ablasyon elektrodu ile hemostaz sağlandıktan sonra Winslow foramenine ve sol hepatik transeksiyon yüzeyine toplam 3 adet drenaj tüpü yerleştirildi.
9. Ameliyat sonrası bakım
   1. ERAS postoperatif yönetimi: Gastrointestinal fonksiyonun iyileşmesini ve fiziksel rehabilitasyonu desteklemek, böylece postoperatif komplikasyonları azaltmak ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için erken oral alım ve erken ambulasyon uygulandı.
   2. Beslenme desteği: Gastrointestinal iyileşmeyi kolaylaştırmak için önlemler alındı ve bireyselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturmak için multidisipliner bir konsültasyon yapıldı.
   3. Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi: Bilirubin, albümin ve hemoglobinin dinamik izlenmesi; drenaj sıvısının biyokimyasal analizi; ve bakteri kültürü yapıldı.

Sonuçlar

Bu olgu sunumunda, portal ven invazyonu olan Bizmut tip IV hiler kolanjiokarsinom için total laparoskopik radikal rezeksiyon başarıyla uygulandı. Postoperatif patoloji R0 rezeksiyonunu doğruladı. Ameliyat süresi 6 saatti, intraoperatif 200 mL kan kaybı vardı ve laparotomiye geçilmedi (Tablo 1). Taburcu olduktan sonra karaciğer fonksiyonlarının yeniden incelenmesinde toplam bilirubin düzeyinin 30 μmol/L'den ve ALT düzeyinin 50 U/L'den az o...

Tartışma

HCCA, tüm safra yolu malignitelerinin yaklaşık %50'sini oluşturan, safra yollarının yaygın bir malignitesidir¹¹. Radikal rezeksiyon, potansiyel olarak küratif tek tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Geleneksel açık cerrahi, doğrudan görüntüleme altında R0 rezeksiyonunu kolaylaştırırken, büyük bir kesi gerektirir, uzun bir iyileşme süresi gerektirir ve nispeten yüksek çoklu komplikasyon riski ile ilişkilidir, sonuç olarak hastanede kalış süresinin uzamasına yol...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Ablasyon elektrodu (çok fonksiyonlu cerrahi dissektör)	Nanchang Huaan Şirketi	B1	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Alligaclip Emilebilir Ligating Klipsi	Covidien	8886848813	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Dikenli dikiş	Covidien	3-0/4-0	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Tek kullanımlık, emilmeyen ligating klipsler	Pekin Bohui Şirketi	RJLK-S/RJLK-M	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Tek kullanımlık zımba kartuş 60	Tianjin Ruiqi Şirketi	SRC60	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Elektrikli laparoskopik lineer kesme zımbası ve zımba kartuşu	Johnson (ABD)	PSEE60A	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık
Trokar	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Steril, etilen oksit sterilize edilmiş, tek kullanımlık