Bu makale, Laennec'in sağ anterior kesitektomi için kapsül kılavuzluğunda laparoskopik yaklaşımını sunmayı ve karmaşık karaciğer rezeksiyonlarında güvenliği, hassasiyeti ve tekrarlanabilirliği artırma potansiyelini vurgulamayı amaçlamaktadır.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Hepatik Pedikül Öncelikli Yaklaşımla Laparoskopik Anatomik Sağ Ön Bölümektomi: Teknik Detaylar ve Temsili Vaka İllüstrasyonu
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Laparoskopik anatomik sağ ön kesitektomi, karmaşık hepatik anatomi ve rezeksiyon sırasında segmental portal giriş ve çıkışını koruma ihtiyacı nedeniyle teknik olarak zorlu olmaya devam etmektedir. Temel zorluklar arasında intraoperatif hemostaz, safra kaçağının önlenmesi ve segmentler arasında standartlaştırılmış yaklaşımların eksikliği yer almaktadır. Hepatik pedikül öncelikli teknik, prosedürü basitleştirmek ve riskleri azaltmak için umut verici bir çözüm sunar. Bu makale, hepatik portal plakanın Laennec kapsülü boyunca indirilmesini, ardından drenaj bölgesinde iskemik bir sınır oluşturmak için sağ ön pedikülün (AP) ekstrakapsüler olarak diseksiyonunu ve bağlanmasını içeren kurumsal yaklaşımımızı göstermek için klinik bir vaka sunmaktadır. Sol transeksiyon düzlemi, orta hepatik ven (MHV) dallarının hassas ligasyonu ile ameliyat öncesi planlamayı takip eder. Sağ ön bölümün dorsaline yakın tümörler için intraoperatif ultrasonografi, sağ hepatik ven (RHV) düzlemi boyunca sağ transeksiyonu incelterek geniş bir marj sağlamak için tüm RHV'yi açığa çıkarır. Bu yaklaşıma yönelik yenilikler şunları içerir: (1) Laennec kapsülü ve "portal" teorisi kılavuzluğunda rezeksiyon, adımları basitleştirir ve tümör taşıyan portal bölgesinin eksizyonu yoluyla kanser yayılımını azaltır; (2) Dinamik transeksiyon düzlemi ayarı için intraoperatif ultrasonografi, hassasiyet ve sınır yeterliliği sağlar. Bu vaka sunumu, yaklaşımın laparoskopik sağ ön bölümektomide güvenliği ve etkinliği artırma potansiyelini ortaya koymakta ve karmaşık karaciğer ameliyatları için tekrarlanabilir bir çerçeve olarak fizibilitesini vurgulamaktadır.
Giriş
Anatomik karaciğer rezeksiyonu (ALR), hepatosellüler karsinom (HCC) için yaygın olarak güvenli ve etkili bir prosedür olarak kabul edilmektedir1. Santral hepatektomi, karmaşık hepatik anatomi ve rezeksiyon2 sırasında segmental portal giriş ve çıkışının korunması gerekliliği nedeniyle minimal invaziv cerrahide oldukça zorlu olmaya devam etmektedir. Cerrahi teknikler ve aletlerdeki gelişmelerin uygulamalarını genişletmesine rağmen, intraoperatif hemostaz ve safra kaçağı gibi komplikasyonların önlenmesi temel engeller olmaya devam etmektedir3.
Laparoskopik anatomik rezeksiyon, HCC hastaları için kritik olan daha kısa postoperatif iyileşme, daha az komplikasyon, sağlıklı karaciğer parankiminin maksimum korunması ve tümörün tamamen çıkarılması gibi belirgin avantajlar sunar. Ek olarak, anatomik olmayan rezeksiyon4 ile karşılaştırıldığında, tümör taşıyan portal venöz bölgenin tam eksizyonunu sağlayarak nüks riskini azaltır ve uzun süreli sağkalımı iyileştirir.
Segment V ve VIII'in rezeksiyonunu içeren sağ ön kesitektomi, orta hepatik ven (MHV), sağ hepatik ven (RHV) ve sağ ön hepatik pedikülün (AP) ana dallarını çalıştıran merkezi bir hepatik prosedürdür. Laparoskopik anatomik sağ ön kesitektomi üç ana zorluk sunar: parankimal transeksiyon sırasında kanama kontrolü ve MHV ve RHV gövdelerinin açığa çıkarılması, AP'nin optimal yönetimi ve geniş bir tümör sınırı 2,5 sağlamak için hepatik transeksiyon düzleminin hassas kontrolü.
Günümüzde sağ ön bölümektomide üç temel yaklaşım kullanılmaktadır6. Birincisi parankimal öncelikli yaklaşımdır: kanama riski daha yüksek olan vasküler ve biliyer yapıları belirlemeden önce hepatik parankimin disezeke edilmesi7. İkincisi, hepatik ven öncelikli yaklaşımdır: hepatik venlerin erken kontrolünü içerir, ancak ileri anatomik diseksiyon becerileri gerektirir8. Üçüncüsü, Glissonean pedikül öncelikli yaklaşımdır: önce hedef Glissonean pedikülünün izole edilmesi ve kontrol edilmesi, ardından parankimin iskemik sınır çizgisi 9,10 boyunca kesilmesi.
Bu makale, Laennec membranı ve "Gate" teorisi11,12 tarafından yönlendirilen Glissonean pedikül öncelikli yaklaşımın uygulanmasına yönelik merkezimizin standartlaştırılmış protokolünü sunmaktadır. İntraoperatif ultrasonografi ve kontrollü düşük santral venöz basınç (CLCVP) ile entegre olan bu teknik, HCC13'te iş akışını basitleştirmeyi, kan kaybını en aza indirmeyi, güvenli sınırları güvence altına almayı ve portal ven yayılımı riskini azaltmayı amaçlamaktadır. Bununla birlikte, tümörler ilk porta hepatisi sıkıştırdığında veya safra kanalını veya vasküler dalları istila ettiğinde bu yaklaşım önerilmez. Bu koşullar altında, intraoperatif kompresyona bağlı hematojen yayılma veya tümör rüptüründen peritoneal tohumlama gibi iyatrojenik tümör yayılımı risklerini azaltmak için alternatif stratejiler kullanılmalıdır. Bunlar, ekstra Glissonean kılıf diseksiyonu ve protokolümüzde açıklanan "Gate" teorisine dayalı strateji yerine karaciğer parankimi-birinci diseksiyon veya intra-Glissonean kılıf diseksiyonunu içerir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu protokol, Xiang Ya Tıp Fakültesine Bağlı Zhuzhou Hastanesi'nin etik kurallarına bağlıydı ve bu makalenin ve ilgili video materyallerinin yayınlanması için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
NOT: Teknik özellikleri de dahil olmak üzere malzeme ve aletlerin listesi Malzeme Tablosunda sunulmaktadır.
1. Hasta seçimi
- Karaciğerin sağ ön bölümünde bulunan hepatoselüler karsinomlu (HCC) hastaları seçin.
- Bu hastalarda portal ven, hepatik ven veya safra kanalı invazyonu olmadığından ve uzak metastaz olmadığından emin olun.
- Anatomik varyantlar: AP'den kaynaklanmayan segment 6 veya 7'nin portal pedikülleri.
2. Hasta tanıtımı
- Hastanın uzun süredir devam eden hepatit B öyküsü olduğunu ve ameliyattan 1 hafta önce antiviral tedavi aldığını unutmayın. Child-Pugh A karaciğer fonksiyonunu ve 15 dakikalık indosiyanin yeşili (ICG) tutma oranının %10< olduğunu doğrulayın.
- Ameliyat öncesi üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon gerçekleştirin. 1079 mL'lik standart bir karaciğer hacmi (SLV) hesaplayın. Hem RHV hem de MHV'nin korunmasıyla sağ ön bölümektomiyi takiben gelecekteki karaciğer kalıntısı (FLR) hacmini 724 mL olarak tahmin edin ve FLR/SLV oranı %67.1 oldu.
3. Cerrahi teknik
- Hasta konumlandırma: Hastayı bacakları ayrı olacak şekilde sırtüstü konumlandırın ve sağ gövdeyi 45° kaldırın. Sağ üst ekstremiteyi askıya alın ve sabitleyin. Birincil cerrahın hastanın sağında, birinci asistanın solunda ve ikinci asistanın bacaklarının arasında durduğundan emin olun.
- Trokar yerleştirme: Pnömoperitoneum oluşturmak için göbek deliğinin altında bir cilt kesisi yapın ve gözlem portu olarak buraya 10 mm'lik bir Trokar yerleştirin. Ek olarak, sırasıyla aşağıdaki bölgelerde cilt kesileri yapın: sağ orta aksiller çizgide göbek deliğinin 5 cm yukarısında, sağ ön aksiller çizgide kostal kenarın altında, ksifoid çıkıntının altında ve göbek ve ksifoid çıkıntıyı birleştiren çizginin orta noktasının biraz solunda. Bu insizyonlara çalışma portları olarak 12 mm, 5 mm, 12 mm ve 5 mm Trokarlar yerleştirin (Şekil 1).
- Karın eksplorasyonu: Tanısal laparoskopi yapın ve tümörlerin sağ ön kısımda yer aldığını, sol hemikaraciğerde veya üst/alt karın bölgesinde uzak metastaz olmadığını doğrulayın.
- Kolesistektomi: Safra kesesi yatağının retrograd diseksiyonuna tabandan başlayın. Calot üçgenini net bir şekilde ortaya çıkarın ve kistik arter ve kanalı dikkatlice izole edin. Bu yapıları Hemo-lock klipsleri ile kırpmadan ve bölmeden önce, kistik kanal, koledok ve hepatik kanal arasındaki anatomik ilişkileri doğrulayın.
- Karaciğer mobilizasyonu: Yuvarlak ve falsiform bağları bölün. Ardından, kaval fossaya erişmek için ikinci hepatik hilusu açığa çıkarın ve indirin. Ardından, sağ karaciğeri tamamen harekete geçirmek için hepatorenal, sağ üçgen ve sağ koroner bağları inceleyin.
- Hepatik inflow tıkanıklığı: Etkili hepatik inflow kontrolü için Pringle manevrasını gerçekleştirmek üzere 16-Fr Foley kateteri kullanın.
- Ön pedikül diseksiyonu: Pedikül öncelikli yaklaşımı kullanarak anatomik sağ ön bölümektomi gerçekleştirin. Hiler plakayı Laennec kapsülü boyunca indirin, ardından ön pedikülü (AP) ekstrafasyal olarak inceleyin. "Kapı" teorisini kılavuz olarak kullanarak, Kapı IV ve V'yi bağlayın, ardından pedikülü bağlayın (Şekil 2A,B). Sağ ön bölümü tanımlamak için iskemik bir sınır oluşturun.
- Rezeksiyon düzlemi işaretlemesi ve ayarlanması: Karaciğer yüzeyindeki iskemik sınırı işaretleyin. İntraoperatif ultrason ile sol rezeksiyon düzleminin MHV gövdesi ile hizalandığını doğrulayın ve yeterli bir sol tümör marjı sağlayın (Şekil 3A,B).
NOT: Sağ iskemik düzlem tümörü tam olarak kapsamadığından, sağ rezeksiyon düzlemini ayarlamak ve güvenli bir tümör sınırı sağlamak için RHV gövdesinin ultrason kılavuzluğunda lokalizasyonu kullanılır. - Karaciğer parankim transeksiyonu: Karaciğer parankimini ultrasonik bir neşter kullanarak sol işaretli çizgi boyunca kesin. MHV gövdesini B noktasında açığa çıkarın ve segment 5'in (V5v) ventral hepatik ven dallarını bölün. Segment 8'in (V8v) V5v ve ventral hepatik ven dallarını ele almak için preoperatif 3D rekonstrüksiyon rehberliğinde insizyon sefaladına devam edin (Şekil 3C-F). Ön pedikülü (AP) tam olarak ortaya çıkarmak için sağ rezeksiyon düzlemini kesiye yapın (Şekil 4A). RHV gövdesini "APR üçgeni"14 içinde korurken AP'yi bir kesme zımbası kullanarak bölün. RHV'nin gövdesini sefalad ve kaudad yönlerden takip ederek, sağ ön bölümün dorsal venöz dallarını yönetin (Şekil 4B-F). Geniş bir sağ tümör kenarı sağlamak için damar gövdesini tamamen açığa çıkarın (Şekil 4G, H). Tümör de dahil olmak üzere sağ ön bölümü tamamen rezeke edin.
- Numune alma ve hemostaz: Karaciğer örneğini ve safra kesesini bir örnek torbasına yerleştirin ve genişletilmiş bir göbek altı kesisinden çıkarın. Kesiği dikin, ardından pnömoperitoneumu yeniden kurun. Karaciğer kesik yüzeyinin titiz hemostazını sağlamak için bipolar pıhtılaşmayı kullanın. Kanama veya safra sızıntısı olmadığını doğruladıktan sonra, drenaj tüplerini Winslow'un foramenine ve karaciğer transeksiyon yüzeyi boyunca yerleştirin. Prosedürü tamamlamak için tüm kesileri kapatın.
- Numune muayenesi: Numunenin negatif kenar boşluklarına sahip olduğunu doğrulayın. Bütünlüğünü doğrulamak için tümör kapsülünü inceleyin. Tümörden rezeksiyon sınırına olan mesafenin 1 cm'yi aştığından emin olun (Şekil 5).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
İntraoperatif detaylar
İşlem 150 dakika sürdü ve dört aralıklı Pringle manevrası tıkanıklığı toplam 70 dakikaya ulaştı. İntraoperatif kan kaybı 50 mL idi (Tablo 1).
Ameliyat Sonrası Yönetim ve Takip
Ameliyat sonrası hastaya hepatoprotektif tedavi, antibiyotik, intravenöz sıvı resüsitasyonu ve albümin takviyesi verildi. Postoperatif 5. günde yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında anlamlı peritone...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Şu anda sağ ön bölümektomi için üç temel yaklaşım kullanılmaktadır6. İlk olarak, parankim-öncelikli yaklaşım: daha yüksek kanama riski taşıyan vasküler ve biliyer yapıları belirlemeden önce hepatik parankimin diseke edilmesi7. İkincisi, hepatik ven öncelikli yaklaşım: hepatik venlerin erken maruziyetini ve kontrolünü içerir, büyük venlere bitişik tümörler için uygundur ancak ileri anatomik diseksiyon beceril...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yoktur.
Teşekkürler
Çalışma, Hunan Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (2025JJ40100 ve 2024JJ6728), Hunan Eyaleti Sağlık Komisyonu (Z2023100) tarafından desteklendi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 3D yeniden yapılandırma yazılımı | United Imaging | uSurgiPlan Karın 200 | Karaciğer ve cerrahi planlamanın 3D rekonstrüksiyonu |
| Emilebilir Hemostat (CERRAHİ KAR) | Etikon | 2082 | Oksitlenmiş, rejenerate selüloz hemostatik ajan. |
| Elektrocerrahi Birimi | Covidien | Force FX-8C | Kesme ve pıhtılaşma için yüksek frekanslı elektrocerrahi jeneratör. |
| Endo-GlA zımba makinesi | Altın Zımba Cerrahisi | EC-160 | Doku kesimi ve zımbalama için tek kullanımlık laparoskopik zımba makinesi |
| Hem-o-lok | Changzhou Kefeng Tıbbi Teknolojisi | ZJS ZJM ZJL | Damar/doku ligasyonu için tek kullanımlık klips kartuş |
| Insufflator | OLYMPUS | UHI-4 | Laparoskopik cerrahi sırasında pnömoperitoneum oluşturmak için kullanılır |
| Laparoskopik sistem / Video sistemi | OLYMPUS | OTV-S300 | Laparoskopik görselleştirme için video işlemci ve ışık kaynağı sistemi. |
| Leparoskopik ultrason | BK Medica | BK2300 | Ameliyat içi görüntüleme için yüksek çözünürlüklü ultrason sistemi. |
| Emilmez Dikiş (Prolen) | Etikon | W8556 | 5-0 polipropilen dikiş, 17mm RB-1 iğne, 90 cm, emiyor. |
| Emilmez Dikiş (Surgipro II) | Covidien | VP-521-X | 4-0 monofilament polipropilen dikiş, 26mm V-20 konik iğne, 90 cm. |
| Ultrasonik Cerrahi Sistem | Mindray | UP700 | Cerrahide doku diseksiyon ve hemostaz için ultrasonik enerji sistemi. |
Kaynaklar
- Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
- Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
- Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
- Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
- Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
- Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
- Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
- Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
- Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
- Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
- Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
- Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
- Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
