Yöntem makalesi

Orta segment Pankreas İyi Önümlü Tümörün Laparoskopik Merkezi Pankreatektomi ile Uçtan Uca Pankreas Kanalı Rekonstrüksiyonu ile Tedavisi

DOI:

10.3791/69368

⸱

2 Ocak 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makale, orta segment pankreas iyi huylu ve düşük dereceli malign tümörler için önemli bir cerrahi yaklaşım olarak pankreas kanalı uçtan uca anastomozlu laparoskopik merkezi pankreatektomini sunmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Orta segmentli pankreas vücudunun iyi huylu ve düşük dereceli malign tümörleri, pankreas neoplazmalarının prognozistik olarak olumlu bir alt kümesini temsil eder. Bu tür tümörler için, klinik uygulamada tarihsel olarak kullanılan cerrahi yaklaşımlar arasında distal pankreatektomi (orta segment pankreatektomi ve ardından proksimal pankreas kütüğünün kapatılması) ve pankreatikojejunostomi veya distal stump için pankreatikojejunostomi veya pankreatikoduodenektomi (pankreas tümörü lokal enukleasyonu) veya ön pankreatikoduodenektomi bulunur. Ancak, bu tarihsel yaklaşımlar aşırı pankreas dokusunu çıkarabilir, doğal pankreas ve bağırsak anatomisini değiştirebilir, ciddi cerrahi travmaya yol açabilir, anastomozik kaçım gibi ameliyat sonrası komplikasyonlara yol açabilir ve ana pankreas kanalına zarar verme riski taşıyabilir (özellikle lokal enukleasyonda). Bu çalışma, orta pankreas tümörleri için uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonu ile laparoskopik merkezi pankreatektomi (LCP) adlı yeni bir cerrahi yaklaşım sunmaktadır. Bu teknik, fizyolojik pankreas anatomisini korur ve ana pankreas kanal sürekliliğini yeniden sağlar. Bulgularımız, uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonu ile laparoskopik merkezi pankreatektominin güvenli ve uygulanabilir bir işlem olduğunu göstermektedir. Bu yaklaşımın, orta segment pankreas tümörü rezeksiyonu için umut verici bir alternatif yaklaşım olduğunu öneriyoruz.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Orta segment pankreasın iyi huylu tümörleri öncelikle seroz kistadenom, müsinöz kistadenom ve intraduktal papiller müsinöz neoplazma (IPMN) ile katı psöopapiller neoplazma (SPN) gibi düşük dereceli malign tümörleri içerir; Bu lezyonlar genellikle mükemmel bir prognoz taşır ve tam rezeksiyon %95'in üzerinde 5 yıllık hayatta kalma oranları sağlar.1,2. Bu pankreas tümörleri için, distal pankreatektomi yapılması aşırı normal pankreas dokusunu kaldırabilir ve ameliyat sonrası pankreas endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarının bozulmasınaneden olabilir 3,4; orta segment pankreatektomi yapılması ve ardından proksimal kütüğün kapanması ve pankreatikojejunostomi veya pankreatikojejunostomi veya pankreatikologastrostomi pankreas ve bağırsakların doğalanatomisini değiştirir 5; Pankreas tümörünün lokal enukleasyonu yapılması, işlem sırasında ana pankreas kanalına zarar verme riski taşır ve potansiyel olarak düşük dereceli orta pankreas tümörlerinde eksik rezeksiyon riski gizli bir riskoluşturur 6; Pankreatikodadenektomi doğrudan yapılması yüksek riskli, önemli travma ve gecikmeli mide boşalması, pankreas fistülü, safra sızıntısı ve gastrojejunal anastomotik sızıntı gibi potansiyel komplikasyonlara sahip karmaşık birprosedürü içerir 7,8.

Laparoskopik merkezi pankreatektomi (LCP), uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonu ile birlikte pankreas 9,10 boyun/gövdesinde yer alan iyi huylu veya kötü huylu tümörler için tasarlanmış yenilikçi ve fonksiyon koruyan bir cerrahi işlemdir. Temel avantajı, lezyonun hassas şekilde çıkarılması ve aynı zamanda ana pankreas kanalının fizyolojik sürekliliğini titizlikle kanaldan kanala anastomozik rekonstrüksiyonla yeniden tesis etmektir. Bu teknik, normal pankreas anatomisini maksimum düzeydekorur 11.

Distal pankreatektomi ile karşılaştırıldığında, orta segment pankreatektomi ve ardından proksimal pankreas kütüğünün kapanması ve pankreatikojejunostomi veya distal kütük için pankreatikojejunostomi ile pankreatikoduodenektomi ile karşılaştırıldığında, bu işlem ameliyat sonrası pankreasfistülü 12 insidansını önemli ölçüde azaltmaktadır. En önemlisi, kalıntı pankreasın endokrin ve ekzokrinfonksiyonunu etkili bir şekilde korur ve yeni başlayan diyabet ve steatorrhea gibi metabolik komplikasyonların uzun vadeli risklerini önemli ölçüdeazaltmaktadır 14,15. Böylece, minimal invaziv cerrahi, hassasiyet ve fonksiyonel koruma arasında yüksek düzeyde bir entegrasyon sağlar.

Laparoskopik merkezi pankreatektomi ve uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonu öncelikle Profesör Liu Rong'un "Köprü Kapanış Teorisi"ni kullanır. Aşağıdaki bölüm, cerrahi tekniği belirli bir vaka sunumuüzerinden detaylandırmaktadır 13.

Uçtan uca pankreas kanalı anastomozu ile LCP için endikasyonlar öncelikle şunları içerir: (1) pankreas boynu/vücudu kapsayan iyi huylu veya düşük dereceli malign tümörler (seroz kistadenom, müsinöz sistenom, IPMN, SPN gibi); optimal tümör çapı 5 cm'den az olmalıdır; (2) büyük damarları (portal ven, superior mezenterik veni gibi) işgal etmeyen, negatif rezeksiyon kenarları garanti edilen lezyonlar; (3) hem cephalic hem de kuyruk taraflarında sağlam ve patentli ana pankreas kanalının doğrulandığı, uçtan uca anastomoz için uygun olan ameliyat öncesi görüntüleme ve iki pankreas kütüğü arasındaki mesafenin 5 cm'den az olduğunu gösteren ameliyat içi değerlendirme.

Kontrendikasyonlar esas olarak şunları içerir: (1) kesin veya şiddetli şüpheli invaziv pankreas kanseri; (2) çevredeki kritik damarlara tümör invazisi; (3) kalıntı pankreas kanalının kötü durumu (örneğin, şiddetli stenoz, tıkanıklık, belirgin çapta fark veya iki pankreas kütüğü arasındaki mesafe 5 cm'den az) veya güvenli bir anastomozu engelleyen kötü pankreas dokusu.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cerrahi işlem, Guangzhou Tıp Üniversitesi Qingyuan Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Hasta ve ailesinden yazılı bilgilendirilmiş onay alındı ve hastane etik komitesi tarafından onaylandı.

1. Genel bilgiler

NOT: Hasta, bir aylık belirsiz üst karın ağrısı öyküsüyle başvuran 68 yaşında bir kadındır.

  1. Değerlendirme sırasında, pankreas vücudunda yerleşim yeri tespit edin. Hastaneye kabul edildiğinde, pankreas vücudunda yaklaşık 48 mm × 28 mm ölçüsünde sistadenokarsinom şüpheli bir yerleşim lezyonu ortaya koyan kontrastlı karın BT'si (Şekil 1 ve Ek Video 1) yapılacaktır. Karın MRI (Şekil 2 ve Ek Video 2), pankreas vücudunda Seroz Kistik Neoplazma (SCN) ile en uyumlu kitle göstermektedir; Ancak, kötü huylu dönüşüm olasılığını göz ardı etmeyin ve farklı tanıya katı psöopapiller neoplazma dahil edilsin.
  2. Hastanın semptomatik karın rahatsızlığı ve görüntüleme bulgularının iyi huylu bir lezyon olasılığının yüksek olduğunu gösterdiğini, ancak maligniteyi tamamen elemez olmadığını not edin. Cerrahi endikasyonları belirleyin. Durumu hasta ve ailesiyle görüşün ve cerrahi tedavi için onların seçimine devam edin.

2. Cerrahi teknik

  1. Anestezi ve erişim
    1. Hastanın ameliyat öncesi en az 8 saat oruç tutmasını ve en az 4 saat sıvı kullanmasını sağlayın. Genel anestezi altında endotrakeal entübasyon yapın. Karın gevşemesi için kas gevşedicileri uygulanır. Anestezi sonrası stabil hayati belirtiler doğrulandıktan sonra ameliyata başlayın. Anestezi başarılı bir şekilde indükten sonra, hastayı bacakları abküle edilmiş şekilde sırtüstü pozisyona getirin (litotomi pozisyonu). Standart cilt dezenfeksiyonu yapın ve steril örtü uygulayın.
    2. Umbilikusun yaklaşık 5 cm altında 1 cm dikey bir kesi yapın. Pnömoperitonüm oluşturun ve doğrudan görüş altında 10 mm bir trokar yerleştirin. Laparoskopik rehberlikte, kostal kenarda sağ ön aksiller çizginin 2 cm altına 5 mm trokar, soldaki ayna-görüntü noktasına 10 mm bir trokar, göbek seviyesinde sağ orta klaviküler çizgi boyunca 12 mm bir trokar ve soldaki simetrik noktaya 5 mm trokar yerleştirilin (Şekil 3).
  2. Keşif
    1. Başlangıçta karın organlarını inceleyerek karın içi durumu değerlendirdik ve belirgin bir asit bulunmadığından emin olduk.
    2. Belirgin duvar kalınlaşması olmayan şişmiş bir safra kesesi gözlemleyin. Karın boşluğunda belirgin şekilde büyümüş lenf düğümleri tespit edilmedi. Gastrointestinal sistemin son derece normal göründüğünü doğrulayın.
  3. Pankreasın maruz kalması ve keşfi
    1. Gastrokolik bağı ultrasonik dissektör ile açın. Bağın sol yarısını avasküler düzleme kadar segmental olarak ayırın ve sağa doğru diseksiyonu pankreas başına kadar devam ettirin (Şekil 4).
    2. Pankreası tamamen açığa çıkarın, ödemsiz ve yumuşak görünümüne dikkat edin. Pankreas boynu ve vücutta bulunan bir kitle tespit edin. Kitleyin sağında yaklaşık 0,3 × 0,3 cm yüksekliğinde birden fazla kist ve yaklaşık 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm yüksekte ve solda tek bir kist gözlemlenin. Tüm kistlerin yumuşak ve iyi sınırlandırılmış olduğunu unutmayın; bu da iyi huylu bir doğaya işaret eder (Şekil 5).
    3. Şimdi, orta segment pankreas rezeksiyonunu planlayın. Kesin cerrahi prosedürü ameliyat sonrası dondurma patoloji sonuçlarına göre ayarlayın.
  4. Orta segment pankreas rezeksiyonu
    1. Küçük omentumu açın. Pankreası tamamen açmak için mide ve karaciğeri geri çekin. Orta pankreasın alt sınırını harekete geçirin (Şekil 6).
    2. Üst mezenterik ven ve dalak damarının kökünü tespit edin. Pankreasın posterior-inferior kısmı boyunca lezyonun sol kenarına doğru sola doğru diseksiyon yapılsın.
    3. Üst sınırı keserek ortak karaciğer arterini ortaya çıkarın. Pankreas boynunu kitleyin hemen sağında ultrasonik dissektör kullanarak kesin. Pankreas kanalını (yaklaşık 0,2 cm çapında) makasla keskin bir şekilde ayırın, şeffaf pankreas sıvısına dikkat edin (Şekil 7). Kalan pankreas dokusunun kesimini tamamlayıp kesilmiş yüzeyi koagülasyon yoluyla hemostazı gerçekleştirin.
    4. Üst pankreas damarlarını serbest bırakın. Dalak arteri izole edin ve pankreas gövdesinin arka kısmı ile dalak arteri ile ven boyunca üst sınırı dikkatlice kesin (Şekil 8). Pankreasa giren tüm damarları kesin ve böl. Diseksiyonu lezyonun sol kenarına kadar devam ettirin (Şekil 9).
    5. Pankreası kütlenin soluna ultrasonik dissektör kullanarak transekt yapın. Pankreas kanalını (yaklaşık 0,3 cm çapında) keskin bir şekilde ikiye bölerek yine berrak pankreas sıvısı gözlemlendi. Kalan pankreas dokusunu ayırın ve kesik yüzeyi son hemostaz için pıhtılaştırın.
  5. Örnek alımı ve patolojik inceleme
    1. Pankreasın rezeksiyon edilen orta segmentini örnek alma torbasına yerleştirin. Göbek kesisini göbek bölgesine doğru yaklaşık 3 cm uzatarak numuneyi teslim edin.
    2. Örneği hemen dondurulmuş kesit analizi için gönderin. "Pankreas lezyonu, iyi huylu tümör" imeyili patoloji raporunu aldıktan sonra, planlanan LCP ve uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonuna devam edin (Şekil 10).
  6. Uçtan uca pankreas kanalı rekonstrüksiyonu
    1. Üst pankreas kenarlarını 3-0 Prolene sekiz şekilli dikişlerle yaklaşık olarak eşleştirin (Şekil 11). 24 ölçülü bir saç derisi iğnesi kılıfını 11 cm stentle kesin ve pankreas kanalına yerleştirin. Kanalı saat 6, 9, 12 ve 3 pozisyonlarında 4-0 Prolene sekiz şekilli dikişlerle sabitleyin (Şekil 12 ve Şekil 13).
    2. Uçtan uca pankreas anastomozunu tamamlamak için üç adet daha 3-0 Prolene sekiz şekilli dikiş yerleştirin.
  7. Son inceleme ve drenaj yerleşimi
    1. Periton boşluğunu normal salinle yıkayın ve kuruyana kadar aspire edin. Aktif kanama veya pankreas sızıntısı olmadığını doğrulayın.
    2. Sol karın duvarından 24 silindirlik silikon drenaj geçirin ve pankreasın üstüne yerleştirin. Sağ porttan başka bir aynı drenaj koyun, pankreas kalıntısının altına yerleştirin. Doğru alet ve sünger sayılarını doğrulayın ve tüm kesileri kapatın.
  8. Operasyonun sonu
    1. İşlemin sorunsuz geçtiğini ve anestezinin tatmin edici olduğunu unutmayın. Tahmini 20 mL kan kaybı kaydedildi. Hastanın ameliyat boyunca hemodinamik olarak stabil kaldığını doğrulayın. Hastayı iyi durumda servise nakledin.
    2. Toplam ameliyat süresi 155 dakika olup, yaklaşık 60 dakika ameliyat içi dondurulmuş bölüm analizini beklemeyi içeriyordu. Ameliyat dışı kan kaybını 20 mL olarak tahmin edin. Donmuş kesitin analizinin iyi huylu bir pankreas lezyonu gösterdiğini doğrulayın.
    3. Ameliyat sonrası yönetimi uygulamak; bunlar arasında Nil Per Os (NPO) durumu, antibiyotikler, parenteral beslenme, somatostatin analogları ve proton pompası inhibitörleri var. Ameliyat sonrası gün (POD) 1'de, asitik sıvı amilaza seviyesini 44.323 U/L olarak kaydedin, bunu B derecesi ameliyat sonrası pankreas fistülü olarak yorumlayın ve sürekli drenajla yönetin. POD 4'te asitik sıvı amilazını tekrar kontrol ettik, 1.277 U/L'ye düştü. POD 1'de aynı anda serum amilaza seviyesinin 513 U/L olduğunu tespit edin ve eşzamanlı pankreatit teşhisi alındı. POD 4'te serum amilaza seviyelerinin normalleştiği doğrulandıktan sonra tam sıvı diyete başlayın.
    4. Ameliyat öncesi diyabetin yokluğunu belgeleyin. Ameliyat sonrası açlık kan şekeri seviyelerinin 6.2-7.7 mmol/L arasında dalgalanmasını izleyin. POD 17'deki sağ karın drenajını çıkarın ve hastayı POD 21'de taburcu edin. Taburcu olduktan bir hafta sonra ayaktan klinikte sol karın drenajı alın. Hastanede yatış sırasında, eşzamanlı jinekolojik sorunlar ve alt bacak kütlesi ile ilgilenin, bunların uzun süreli kalıcılığa katkıda bulunanları olarak kabul edilmektedir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nihai patolojik tanıyı seroz sistadenom (mikrokistik varyant) olarak doğrulayın (Şekil 14). Ameliyat sonrası BT taramasını inceleyin; bu tarama, çevresindeki stüdatifler olmadan pankreas parenkimal yoğunluğunun düzgündü ve pankreas kanalı stentinin tatmin edici konumunu doğrular (Şekil 15). Ameliyat sonrası bir aylık takipte, ameliyat sonrası pankreas değişikliklerini gösteren ve minimal peri-pankreas sıvısı toplanmasıyla karın ultrasonu yapılsın. Hasta dalak en...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Şu anda, orta segment pankreasındaki iyi huylu veya düşük dereceli malign tümörler için aşağıdaki cerrahi seçenekler tanınmalıdır: pankreas tümörünün lokal enukleasyonu, distal pankreatektomi (distal pankreatektomi kapanması), proksimal kütüğün kapanması ile orta segment pankreatektomi ve distal kütük için pankreatikojejunostomi veya pankreatikojejunostomi (pankreatikojejunostomi), uçtan uca anastomozlu merkezi pankreatektomi ve pankreatikoduodenektomi 3,4,5,...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyathanedeki meslektaşlarımıza minnettarız.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
3-0 Polipropilen Dikiş (Prolen)Johnson & JohnsonW8522Üst pankreas marjı ve uçtan uca rekonstrüksiyon için kullanılır
4-0 Polipropilen Dikişi (Prolen)Johnson & Johnson8551HPankreas kanalının sekiz şekilli dikişi için kullanılır
5/10/12 mm  Laparoskopik Port / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STAmeliyat sırasında laparoskopik ameliyat erişimi için kullanılır
Harmonik Skalpel (Ultrasonik Dissektör) Johnson & JohnsonHARHD36Doku bölünmesi ve hemostaz için kullanılır
Hemoklipler / Klips Uygulayıcısı Weck544230Pankreasa giren damarları kesmek ve bölmek için kullanılır
LaparoskopOlympusWA50002LLaparoskopik görselleştirme için kullanılır
Saç Damarı İğneli Tüpler (~11 cm'ye kadar kısaltılmış)Jiangxi Hongda Tıphttps://item.jd.com/49417785121.htmlPankreas kanalı stenti olarak kullanılan kesilen segment

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. D'onofrio, M., et al. Progression of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) is possible after 5 years of follow-up. Pancreatology. 25 (6), 912-918 (2025).
  2. Liu, Q., et al. Long-term survival, quality of life, and molecular features of the patients with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a retrospective study of 454 cases. Ann Surg. 278 (6), 1009-1017 (2023).
  3. Borja-Cacho, D., Al-Refaie, W. B., Vickers, S. M., Tuttle, T. M., Jensen, E. H. Laparoscopic distal pancreatectomy. J Am Coll Surg. 209 (6), 758-765 (2009).
  4. Vojtko, M., et al. Distal pancreatectomy. Bratisl Lek Listy. 125 (4), 239-243 (2024).
  5. Kvashilava, A., Kobalava, B., Giorgobiani, G. Laparoscopic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: our initial experience. Cureus. 14 (4), e24542(2022).
  6. Beger, H. G. Benign tumors of the pancreas: radical surgery versus parenchyma-sparing local resection-the challenge facing surgeons. J Gastrointest Surg. 22 (3), 562-566 (2018).
  7. Simon, R. Complications after pancreaticoduodenectomy. Surg Clin North Am. 101 (5), 865-874 (2021).
  8. Shyr, Y. M., Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U. Robotic pancreaticoduodenectomy in the era of minimally invasive surgery. J Chin Med Assoc. 83 (7), 639-643 (2020).
  9. Dokmak, S., et al. Laparoscopic central pancreatectomy: surgical technique. J Visc Surg. 157 (3), 249-253 (2020).
  10. Xiang, J., et al. Sixteen cases of laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant tumours in the pancreatic neck and proximal body. ANZ J Surg. 94 (5), 888-893 (2024).
  11. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  12. Liu, R., et al. Application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy. J Vis Exp. , (2018).
  13. Wang, Z. Z., et al. An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy. World J Surg Oncol. 17 (1), 67(2019).
  14. Wang, Z. Z., et al. A comparative study of end-to-end pancreatic anastomosis versus pancreaticojejunostomy after robotic central pancreatectomy. Updates Surg. 73 (3), 967-975 (2021).
  15. Lin, Z., et al. Application of mid-pancreatectomy with end-to-end anastomosis in pancreatic benign tumors. J Vis Exp. (204), e66252(2024).
  16. Madura, J. A., Yum, M. N., Lehman, G. A., Sherman, S., Schmidt, C. M. Mucin secreting cystic lesions of the pancreas: treatment by enucleation. Am Surg. 70 (2), 106-112 (2004).
  17. Ore, A. S., et al. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. J Vis Surg. 3, 151(2017).
  18. Bi, S., et al. Effectiveness and safety of central pancreatectomy in benign or low-grade malignant pancreatic body lesions: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (7), 2025-2036 (2023).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Orta Segment Pankreas T m rBenign Pankreas T m rPankreas Boyun RezeksiyonuPankreas Kanal StentiPankreas AnastomozuSer z Kist AdenomuPankreas Parankim KorunumuMinimal nvaziv Pankreas Cerrahisi

İlgili makaleler