Olgu sunumu

Bismut-Korlette Tip IIIb perihiler kolanjiyokarsinomun Laparoskopik Radikal Rezeksiyonu için Karmaşık Vasküler Adezyon Altında Ameliyat Dışı Strateji

DOI:

10.3791/69437

⸱

13 Şubat 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, Bismut-Corlette tip IIIb perihiler kolanjiyokarsinomun radikal rezeksiyonu için adım adım laparoskopik bir protokol sunmaktadır. Bu işlem, ameliyat öncesi PTCD, karmaşık damar diseksiyon ve onarımı ile yüksek hacimli hepatobiliyer merkezlerde uygulama için safra rekonstrüksiyonunu entegre eder.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perihiler kolanjiyokarsinom (pCCA), tedavi edici tedavi için genellikle kapsamlı karaciğer rezeksiyonu gerektiren son derece zorlu bir malignitedir. Bu makale, 53 yaşındaki erkek bir hastada Bismut-Corlette tip IIIb pCCA vakasını sunmaktadır; bu hastada laparoskopik sol hemihepatektomi, kaudat lob rezeksiyonu, lenfadenektomi ve Roux-en-Y hepadenektomi uygulanmıştır. Obstruktif sarılığı hafifletmek ve karaciğer fonksiyonunu iyileştirmek için ameliyat öncesi perkutan transhepatik safra drenajı (PTCD) gerçekleştirildi. Ameliyat sırasında tümörün doğru hepatik arter (PHA) ve sağ hepatik arter (RHA) ile yoğun şekilde yapıştığı tespit edildi ve bu da titizlikle damar diseksiyon gerektirdi. Ameliyat dışı bir arterial yaralanma, laparoskopik rehberlikte mikrocerrahi dikiş kullanılarak başarıyla onarıldı. Tam lenfadenektomi 1, 3, 7, 8, 9, 12 ve 13. istasyonlarda gerçekleştirildi. Kaudat lobu onkolojik radikalliği sağlamak için tamamen rezekiye edildi. Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti, sadece geçici bir safra sızıntısı vardı ve bu da muhafazakar yönetimle düzeldi. Son patoloji, lenf düğümü metastazı olmadan R0 rezeksiyonunu doğruladı. Bu vaka, karmaşık pCCA'da gelişmiş laparoskopik yaklaşımların teknik fizibilitesini ve güvenliğini göstererek, ameliyat öncesi planlama, damar kontrolü ve çok disiplinli iş birliğinin önemini vurgulamaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perihiler kolanjiyokarsinom (pCCA), ekstrahepatik safra kanalı kanserinin en yaygın alt tipidir ve tüm kolanjiyokarsinomların yaklaşık %50-60'ını oluşturur. Esas olarak ortak karaciğer kanalı ile sol ve sağ karaciğerkanallarının birleştiği yerde ortaya çıkar 1. Doğru karaciğer arter, portal ven ve iki taraflı hepatik kanalların yanında benzersiz anatomik konumu nedeniyle, tümör sık sık damar ve safra yapılarını istila eder ve önemli cerrahi zorluklara yolaçar 2 .

Şu anda, pCCA için uzun vadeli sağkalma ile ilişkili tek tedavi yöntemi olarak iyileştirici rezeksiyon kullanılmaktadır. Özellikle, sol hemihepatektomi ile kaudat lobektomi ve bölgesel lenfadenektomi ile birleşik, Bismut-Corlette tip IIIb pCCA hastaları için standart cerrahi yaklaşımolarak kabul edilir 3,4. Anatomik rezeksiyon prensiplerine dayalı kaudat lobektominin gerekliliği, R0 rezeksiyon oranlarını önemli ölçüde artırmada ve yerel nyöreyi azaltmada rolünün olduğunu gösteren birçok çalışmayladoğrulanmış 5. Ancak, sağ hepatik arter ve doğru hepatik arterin çevresinde yoğun bir yapışma veya örtülenme, ameliyat sırasında riski belirgin şekilde artırır. Laparoskopi altında sınırlı ameliyat alanı, titiz diseksiyon ve damar koruma süreçlerini daha da zorlaştırmakta ve cerrahtan yüksek teknik uzmanlıkgerektirmektedir 6,7.

Laparoskopik tekniklerin ilerlemesiyle birlikte, hilar kolanjiyokarsinom için minimal invaziv radikal rezeksiyon deneyimli cerrahlar tarafından yavaş yavaş gerçekleştirilmiştir. Buna rağmen, yüksek cerrahi riskler ve dik öğrenme eğrisi nedeniyle, bu tür işlemler çoğunlukla özel yüksek hacimlimerkezlerle sınırlıdır 8. Önceki literatür ağırlıklı olarak sağ hemihepatektomi üzerine odaklanmış, özellikle doğru ve sağ karaciğer arterlerine yakın tutunma veya yapışma nedeniyle karmaşık olan durumlarda, sol hemiyepatiktomi ile kaudat lobektomi ile karşılaştırıldığında nispeten az raporbulunmaktadır 9.

Bu çalışma, tip IIIb hilar kolanjiyokarsinom için laparoskopik sol hemihepatektomi ile kaudat lobektomi ve bölgesel lenfadenektomi kombinasyonunu sunmaktadır. Başlıca ameliyat içi zorluklar arasında tümöre bağlı hepatik arterlerin güvenli ve etkili ayrılması, safra rezeksiyonu ve hilar diseksiyon yer aldı. Prosedür, ameliyat dışı kanamayı ve komplikasyonları en aza indirirken onkolojik radikalite ulaşmayı amaçladı. Bu vaka, karmaşık hilar kolanjiyokarsinomun laparoskopik yönetimi için değerli bir teknik referans olarak hizmet vermektedir.

VAKA SUNUMU:
Hasta, orta düzeyde sağlık erişimine sahip kırsal bir bölgede yaşayan 53 yaşında erkek bir işçiydi. 14 Mayıs 2024'te hastaneye cilt ve sklera ile ilgili 14 günlük ilerleyici sarılık öyküsüyle hastaneye başvurdu. Hasta, kalıcı üst karın rahatsızlığı ve yorgunluğu bildirmiş, cilt ve sklerada belirgin sarı renk değişikliği ile birlikte yaşanmıştır. Ayrıca son 3 ayda yaklaşık 5 kg ağırlığında istemeden kilo kaybı olduğunu da belirtti. Ateş, üşüme ya da melena belirtisi yoktu.

Hastanın karaciğer hastalığı, viral hepatit (HBV veya HCV), sirroz veya yağlı karaciğer hastalığı öyküsü bulunmamıştır. Karaciğer veya diğer kanserlerle ilgili bilinen bir aile öyküsü yoktu. Sigara, alkol tüketimi veya diyabet veya hipertansiyon gibi diğer kronik altta yatan hastalıklar olduğunu reddetti. Daha önce ameliyat geçmişi yoktu.

Hastaneye kabul öncesi dış bir tesiste yapılan karın BT taraması, karaciğer hilumuna yakın sol karaciğer lobunda kitle benzeri bir lezyon ortaya koydu. Görüntüleme ve klinik sunumlara dayanarak kolanjiyokarsinoma şüphesi ortaya çıktı. İlk tanı perihiler kolanjiyokarsinomdu.

Fiziksel muayenede, hasta orta derecede beslenmiş görünüyordu, cilt ve sklerada belirgin sarılık vardı. Alt ekstremite ödemi yoktu. Karın yumuşaktı ve üst karın bölgesinde hafif hassasiyet vardı, ele getirilebilir kitleler yoktu. Karaciğer ve dalak büyümüyordu ve askit belirtisi yoktu. Hasta hastaneye kabul edilmeden önce hiç tedavi görmemişti ve bu onun hastanemize ilk ziyaretiydi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan: Hasta, ilerleyici cilt ve skleral sarılık nedeniyle hastaneye yatırıldı. Hastaneye kabul edildiğinde fiziksel muayenede belirgin sarılık olduğu ortaya çıktı. Laboratuvar araştırmaları, kolestatik karaciğer enzimleri ve tümör belirteçlerinin yükseldiğini gösterdi: CA19-9 116 U/mL, gama-glutamil transferaz (GGT) 183,00 U/L, alkali fosfataz (ALP) 391,00 U/L, toplam bilirubin (TBIL) 296,50 μmol/L ve doğrudan bilirubin (DBIL) 183,12 μmol/L idi. Diğer tümör belirteçleri, pıhtılaşma profili, böbrek fonksiyonu ve transaminaz seviyeleri normal sınırlar içindeydi. Yatıştan sonra, hepatosit-spesifik kontrast (EOB-MRI) ile geliştirilmiş karaciğer MRI ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) yapıldı; bu yöntemde hilar safra kanalında belirgin bir darlık ortaya çıktı; bu durum perihiler kolanjiyokarsinoma (Klatskin tümörü olarak da bilinir) ile tutarlıdır.

Ön teşhis: Perihiler kolanjiyokarsinoma (Klatskin tümörü)

Tümör aşaması: Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) aşamalama sistemi10'un 8. baskısına göre, tümör cT2NxM0, Bismut-Corlette Sınıflandırması11 Tip IIIb olarak evrelendirildi (sol hepatik kanalı kapsıyor, sağ hepatik kanal dahil olmadan)

İlk yönetim: Hastaneye kabul edildiğinde, hasta enfeksiyonu önlemek için damar içi sefoperazon, hepatoprotektif maddeler ve sıvı ile elektrolit yönetimi dahil destekleyici bakım verildi. Safra tıksalığını hafifletmek için hastaya perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD) uygulandı.

PTCD sonrası yeniden değerlendirme: Drenaj sonrası laboratuvar değerlendirmesinde ALT 43.50 U/L, TBIL 151.76 μmol/L ve DBIL 102.17 μmol/L gösterildi; bu da cerrahi müdahale için yeterli karaciğer fonksiyonunu gösterdi.

Planlanan cerrahi işlem: Hastanın genel durumu ve görüntüleme bulgularının kapsamlı değerlendirilmesinden sonra aşağıdaki laparoskopik cerrahi işlem planlandı: Laparoskopik sol hemihepatektomi, kaudat lob rezeksiyonu, Hilar lenfadenektomi, Kolesistektomi, Hepaticojejunostomi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyattan önce hasta yazılı bilgilendirilmiş onay vermiştir. Cerrahi işlem, Dongguan Bin-Hai-Wan Merkez Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB) tarafından onaylandı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Görüntüleme değerlendirmesi
    1. EOB-MR: Karaciğere özgü kontrast maddesi (gadoksetat disodium, Gd-EOB-DTPA) ile manyetik rezonans görüntüleme (MR) yapılarak lezyonun konumu ve kapsamı değerlendirildi. Tümör, sol hepatik lobun medial segmentinde, karaciğer hilumuna yakın yerde, yaklaşık 40 mm x 30 mm ölçüsünde belirsiz bir kitle olarak ortaya çıktı (Şekil 1A).
    2. Arteriyal fazda, lezyon heterojen bir artış gösterdi ve sağ hepatik artere yakın bir şekilde yakındı, ancak arter üzerinde belirgin bir örtü gözlemlenmedi (Şekil 1B). Portal venöz fazda, lezyon ilerleyici bir iyileşme gösterdi. Portal venin sağ dalı net şekilde görselleştirilirken, sol portal damar dalı kötü tanımlanmıştı (Şekil 1C).
    3. MRCP: Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), sol hepatik kanal ile safra birleşimini içeren bir daralma gösterdi. Sol lobda daha belirgin olan intrahepatik safra kanalı genişlemesi vardı. Sol hepatik kanal kötü görselleştirilmiş olsa da, intraduktal dolgu kusuru görülmemiştir (Şekil 2).
    4. CTA: Karaciğer arterial anatomisini değerlendirmek için karın bölgesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (CTA) yapıldı. Damar anatomik varyasyonları gözlemlenmedi. Ancak, sol hepatik arter önemli ölçüde daralmış görünüyordu (Şekil 3A) ve sağ hepatik arter tümörün yakınında, örtülenme belirtisi olmadan bulunuyordu (Şekil 3B).
  2. Perkutan transhepatik kolanjiografik drenaj (PTCD)
    NOT: Bu durumda, hasta ilerleyici obstrüktif sarılıkla ortaya çıktı ve toplam bilirubin (TBIL) seviyesi 296,50 μmol/L'ye kadar çıktı. Görüntüleme, karaciğer hilumuna yakın safra tıskanlığı ortaya çıktı. PTCD ameliyat öncesi şu amaçlarla gerçekleştirildi: serum bilirubini düşürmek, hepatosellüler yükü azaltmak ve ameliyata hazırlık için karaciğer fonksiyonunu iyileştirmek; safra basıncı ve durağını hafifleterek, PTCD ameliyat öncesi kolanjit ve diğer safra kaynaklı enfeksiyonlar riskini azaltır; işlem sırasında yapılan kolanjiyografi, tıkanıklığın seviyesini ve kapsamını belirlemeye yardımcı olur, sınıflandırmaya (örneğin Bismut-Korlet) ve cerrahi planlamaya yardımcı olur; perihiler kolanjiyokarsinom rezeksiyonu gibi karmaşık operasyonlarda cerrahi sonuçları iyileştirmek için dış safra drenajı sağlar.
    1. PTCD, deneyimli ultrason hekimleri tarafından gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde gerçekleştirildi.
    2. Koagülasyon profilini (INR, fizyoterapiya, trombosit sayısı) değerlendirin ve herhangi bir anormalliği düzeltin. Biliyer genişlemeyi değerlendirin ve uygun erişim yolunu (sağ ön segmental safra yolu) seçin. Gerekirse yerel veya bilinçli sedasyon anestezi uygulanır.
    3. Ponktör, sağ tarafta ultrason rehberliğinde subkostal olarak yapıldı ve genişlemiş intrahepatik kanalı hedeflendi.
    4. Safra anatomisini belirlemek ve tıkanıklık yerini doğrulamak için kontrast maddesi enjeksiyonu yapıldı.
    5. 10 Fr drenaj kateteri, bir kılavuz telin üzerine yerleştirilerek safra kısmının kısmi veya tamamen dış drenajını mümkün kılmıştır.
    6. Sürekli drenaj sağlandı ve safra çıkışı (hacim ve renk) izlendi. Karaciğer fonksiyonu, inflamatuar belirteçler ve bilirubin seviyeleri takip edildi. Kateterin rutin yıkaması, tıkanıklık veya retrograd enfeksiyonu önlemek için gerçekleştirildi.
    7. Aşırı veya hızlı safra akışı elektrolit dengesizliklerine veya düşük safra sendromuna yol açabilir; Drenaj hacmi bilirubin indirgemesine göre dikkatlice ayarlanmalıdır. Enfeksiyon belirtileri izlendi ve gerekirse antibiyotik verildi. Uzun süreli drenaj için, komplikasyonları önlemek için uygun kateter bakımı ve düzenli değişim işlemlerini sağlayın.

2. Anestezi hazırlığı

  1. Anesteziyoloji ekibi kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme yaptı. Hastada kardiyopulmoner disfonksiyon, alerji veya hava yolu anormalliği yoktu. Hastanın durumu ve beklenen cerrahi karmaşıklık göz önüne alındığında, endotrakeal entübasyon ile genel anestezi planlandı.
  2. Anestezi ekibi, ameliyat süresinin uzaması, damar diseksiyon nedeniyle ameliyat sırasında kanama ve vazopressör desteği gerektiren hemodinamik instabiliteler gibi olası ameliyat içi zorluklar konusunda uyarıldı
  3. Anestezi standart ajanlarla tetiklendi ve sürdürüldü. Hayati belirtiler, arteriyel basınç, merkezi venöz basınç ve idrar çıkışı sürekli olarak izlendi. İşlem sırasında anesteziya ile ilgili herhangi bir komplikasyon yaşanmadı
  4. Genel anestezi altında, endotrakeal entübasyon altında, hasta bacakları açık ve başı 15° yukarıda (ters Trendelenburg pozisyonu) sırtüstü pozisyona getirildi.

3. Trokar yerleşimi

  1. Genel anestezi altında, endotrakeal entübasyon altında, Veress iğne tekniğiyle periumbilikal kesi ile pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra, karbondioksit suffilyasyonu 12-15 mmHg olarak korundu.
  2. Laparoskop için göbek bölgesine 12 mm bir trokar yerleştirildi; böylece karın boşluğunun panoramik görüntüsü sağlandı. Erişim ve alet manevra kabiliyetini optimize etmek için doğrudan laparoskopik görselleştirme altında ek çalışma portları yerleştirildi; genellikle şu şekilde: 12 mm ana çalışma portu, kostal kenarın altında sağ orta kliviküler hattında, birincil diseksiyon aletleri ve ultrasonik skalpel yerleştirmesine olanak tanır; sol orta kliviküler hattın altında 5 veya 12 mm port, sol karaciğer lobu ve kaudat sürecinin geri çekilmesi ve maruz kalmasına yardımcı olur. Karaciğer mobilizasyonu, damar kontrolü ve lenfadenektomiyi kolaylaştırmak için sağ ön aksiller hat ve sağ alt kuardantta bir veya iki 5 mm yardımcı portlar bulunur.
    NOT: Portlar, enstrüman parazitini önlemek ve ergonomiyi optimize etmek için genellikle 8 cm aralıklarla (genellikle 8 ≥cm aralıkta) yerleştirilmiştir. Port konfigürasyonu, karaciğer hilumun, karaciğer arterlerinin, portal ven dallarının ve safra kanallarının etkili şekilde maruz kalmasını sağlar; böylece sol hemihepatektomi ve kaudat lobektomi sırasında hassas diseksiyon sağlanır.

4. Cerrahi işlem

  1. Karaciğer incelenmesinde karaciğer yüzeyinde görünür bir tümör bulunmadı.
  2. Karaciğer, falsiform bağ ve ikinci hepatik hilum serbest bırakılarak harekete geçirilerek ikinci hepatik hilumu tamamen açığa çıkardı. Sol koroner bağ ve üçgen bağ ayrılmıştı.
  3. Karaciğer askıya alındı ve safra kesesi fossasının ayrı yapışmaları yapıldı.
  4. Ultrason rehberliğinde, onikili çaplı yan peritoneumda bir kesi yapıldı ve alt vena kava ortaya çıktı.
  5. 13. istasyonun lenf düğümleri disseksiye edildi ve hepatik hilum çevresindeki yapışmalar serbest bırakıldı.
  6. Küçük omentum kesesi kesilmiş, gastroduodenal arter, ortak hepatik arter ve sol mide veneri tespit edilip kesilmiştir. Doğru hepatik arter çevresindeki tümör dokusuna yapışma nedeniyle diseksiye edilemedi (Şekil 4).
  7. Sağ mide veni bağlanıp bölündü, ardından hepatogastrik bağ kesildi.
  8. Ortak hepatik arter izole edilip askıya alındı. 8, 7 ve 9 istasyonlarının (birleşmiş) lenf düğümleri disseksiye edildi.
  9. Gastroduodenal arterin izolasyonu ve askı çalışması devam etti. Sağ hepatik artere tümör yapışması yapıldı ve doğru karaciğer arteri bulundu; Küt diseksiyon mümkün değildi. Makasla dikkatli ve keskin bir diseksiyon deneyin, bu hâlâ zor olabilir (Şekil 5). Ameliyat dışı donmuş yapışkan patolojide inflamatuar doku gösterildi.
  10. Kolesistektomiden sonra, sağ hepatik arter ile doğru hepatik arteri kistik arter kütüğünden ayırmak için bir girişim yapıldı.
  11. Keskin diseksiyon ve tümörü besleyen damarların bağlanması devam etti; Diseksiyon zorluğunu hâlâ zorlaştırır; Arterial adezyonların birleşik ve keskin diseksiyonuna devam edin.
  12. İstasyon 12'nin lenf düğümlerinin diseksiyonu yapıldı. Arterial yapışkanlıklar etrafında sürekli kombine edilmiş küt ve keskin diseksiyon yapıldı. Değerlendirme sonrası, doğru hepatik arter ve sağ hepatik arter serbest bırakıldı (Şekil 6).
  13. Distal ortak safra kanalı bölündü ve distal safra kanalı kenarı ameliyat dışı patolojiye gönderildi. Patoloji raporu negatif çıktı ve safra kanalı kütüğü dikildi.
  14. Ortak safra kanalının çevresindeki doku ve lenf düğümlerinin diseksiyonu yapıldı.
  15. Sağ hepatik arterin diseksiyonu devam edildi. Diseksiyon sırasında sağ hepatik arter yırtıldı ve 5-0 damar dikişleriyle onarıldı (Şekil 7). Ameliyat dışı ultrasonda iyi kan akışı doğrulandı ve diseksiyon sağ hepatik arter tamamen serbest kalana kadar devam etti.
  16. Doğru hepatik arterin etrafında yapılan sıkı ve keskin kombinasyon diseksiyonları, doğru hepatik arteri açığa çıkarmak ve askıya almak için yapıldı.
  17. Sol hepatik arter izole edildikten sonra, 7-0 ipek ve damar klipsleriyle bağlanmış, ardından makasla bölünmüştür (Şekil 8).
  18. Lenf düğümleri istasyonları 3 ve 1 sürekli diseksiyonu yapıldı ve şimdiye kadar 12, 13, 8, 7, 9, 3 ve 1 lenf düğümleri temizlendi.
  19. Sol portal venin sürekli diseksiyası yapıldı ve tümör invazisi tespit edildi. Sol portal venin kökü 7-0 ipek dikiş ile bağlanmıştır (Şekil 9).
  20. Kaudat lobun çevresindeki bağlar harekete geçirildi ve kısa hepatik damarlara karşılık gelen ligasyon/bölünme yapıldı.
  21. Sol ve sağ hepatik lobların iskemik hattı elektrokoterle işaretlenmiştir. Ameliyat sırasında yapılan ultrason, orta hepatik ven, tümör konumu ve portal ven doğrulandı.
  22. İlk hepatik hilum kelepçelendi. Ultrasonik bir skarpel kullanılarak, karaciğer parenkiması önceden işaretlenmiş çizgi boyunca kesildi.
  23. Orta hepatik venin tanımlanması yapıldı ve segment 4b veninin bağlanması ve bölünmesi yapıldı (Şekil 10).
  24. Karaciğer parenkiminin orta hepatik venin sol tarafında devam eden kesimi yapıldı.
  25. Sol ve sağ hepatik kanallar açığa çıktı ve tümörün safra birleşimi ile sol hepatik kanalı olduğu tespit edildi. Sağ hepatik kanalın tümör kenarından yaklaşık 0,5 cm uzaklıkta keseksiyonu, kaudat lobunda safra kanalının keseksiyonu ile birlikte yapıldı (Şekil 11).
  26. Sol portal ven ikiye ayrıldı ve sağ hepatik kanalın proksimal kenarı donmuş patoloji için gönderildi. Sonuç olumsuzdu.
  27. Kaudat lob karaciğer parenkimasının kesekisi yapıldı, ardından ilgili kısa hepatik venler ve bağ bağlanmaları bağlandı ve bölündü (Şekil 12).
  28. Karaciğer parenkiminin orta hepatik venin sol tarafında devam eden kesimi yapıldı, ta ki sol hepatik ven açığa çıkana kadar.
  29. Sol hepatik venin zımba ile izolasyonu ve bölünmesi yapıldı. Tam sol hemihepatektomi ve kaudat lobektomi yapıldı, orta hepatik vena ve alt vena kava tamamen açığa çıktı (Şekil 13).
  30. Sol portal ven kenarı patoloji için gönderildi. Sonuç olumsuzdu. Kusurun 5-0 damar dikişleriyle dikilmesi yapıldı.
  31. Bulldog kelepçesi kullanılarak proksimal ve distal portal ven klepçelendi. Kusur bölgesindeki dikişler, portal venden potansiyel tümör hücrelerinin dışarı çıkmasına izin vermek için kan drenajı yapıldı. Yıkamadan sonra dikişler bağlandı ve kanama olmadığı doğrulandı.
  32. Karaciğer transeksiyon yüzeyi ve karın boşluğu sıcak tuzlu suyla sulandırıldı ve hemostaz bipolar koteri kullanılarak sağlandı. Bu noktada, lenf düğümü istasyonları 12, 13, 8, 7, 9, 3 ve 1 diseksiyona edilmiş ve sol hemihepatektomi kaudat lobektomi ile tamamlanmıştır (Şekil 14A,B).
  33. Göbek gövdesinin üzerinde 6 cm kesi yapıldıktan sonra, karın duvarından katman katman geçirildikten sonra bir yara koruyucusu yerleştirildi ve örnek çıkarıldı. Örnek bir alma torbasına yerleştirildi.
  34. Jejunum, kesieden çekildi ve Treitz'in bağından 15-20 cm distal olarak kesilerek distal jejunal uzuv hepatik hiluma getirildi ve gerginlik olmamasını sağladı.
  35. Proksimal jejunumun 50-60 cm distalında yan yana jejunojejunostomi ve safra reflüsü önlemek için jejunal uzuv ile safra kanalı arasında Roux-en-Y hepapatikojejunostomi yapıldı.
  36. Karın kesi, kesintili sekiz şekilli dikişlerle kapatıldı. Laparoskopi sırasında jejunum açıldı ve anastomoz bölgesi safra kanalıyla hizalandı. 5-0 Vicryl emilebilir dikişler kullanılarak tek katmanlı sürekli mukozadan mukozaya anastomoz yapıldı.
  37. Karın boşluğunun sıcak tuzlu suyla sulanması yapıldı. Drenaj tüpleri karaciğer transeksiyon yüzeyi ve hepapatikojejunostomi bölgesine yerleştirildi. Laparoskop geri çekildi ve pnömoperitoneum serbest bırakıldı. Trokar kesileri kapatılmıştır.

5. Ameliyat sonrası işlemler

  1. Ameliyat sonrası hemen izleme: Hasta, hayati belirtilerin, idrar çıkışının ve nörolojik durumun sürekli izlenmesi için cerrahi yoğun bakım ünitesine (SICU) nakledildi. Kan basıncı, kalp atış hızı, merkezi venöz basınç ve oksijen doygunluğu gibi hemodinamik parametreler yakından gözlemlendi.
  2. Karaciğer fonksiyonu ve drenaj çıkışı: Karaciğer fonksiyonu testleri (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) ameliyattan sonraki ilk 5 gün boyunca günlük olarak yapıldı. Drenaj hacmi, rengi ve karakteri her 8 saatte bir izlenerek potansiyel safra sızıntısı veya kanaması tespit edildi. Drenaj sıvısı ayrıca pankreas hasarını engellemek için serum amilazı açısından da test edildi.
  3. Antibiyotik ve hepatoprotektif tedavi: Ameliyattan sonra 5-7 gün boyunca geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler (örneğin, sefoperazon-sülbaktam) uygulandı. Glutatyon ve glisyrhizin gibi hepatoprotektif maddeler, karaciğer iyileşmesini kolaylaştırmak için damar içi kullanıldı.
  4. Antikoagülasyon ve tromboz profilaksisi: Derin ven trombozu (DVT) önlenmesi için düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ameliyattan 24 saat sonra başlatıldı. Sıkıştırma çorapları da yan profilaktik olarak uygulanmıştır.
  5. Beslenme desteği: Hasta ameliyat sonrası ilk 1-2 gün boyunca sıfır per os (NPO) tutuldu ve toplam parenteral beslenme (TPN) aldı. Safra sızıntısı veya ileus olmadığında, ameliyat sonrası 3. günde (POD) berrak sıvılar verildi ve yavaş yavaş yumuşak bir diyete geçti.
  6. Erken seferberlik: POD 1'de pasif uzuv egzersizleri, POD 2'de yatakta oturarak teşvik edildi ve POD 3'ten akciğer komplikasyonları ile tromboembolizm riskini azaltmak için yardımlı yürüyüş başlatıldı.
  7. Drenaj yönetimi: Çıkış seroz, 24 saatte 50 mL'den az ve safra kaçağı ya da enfeksiyon belirtisi yoksa, POD 5 ile 7 arasında drenajlar çıkarıldı. Drenaj amilazı ve bilirubin seviyeleri çıkarılmadan önce tekrar kontrol edildi.
  8. Safra Sızıntısı ve Kanama Gözetimi: Bilos drenajı veya bilirubin artışı durumunda, kontrastlı BT veya MRCP yapıldı. Şüpheli kanamalar (örneğin, hemoglobin düşüşü, hipotansiyon) acil görüntüleme ve hematolojik müdahaleyi gerektirdi.
  9. Taburcu kriterleri: Hasta, hayati belirtilerin stabilizasyonu, yeterli ağız alımı, ağız ağrı ile kontrol edilmesi, karaciğer fonksiyonu testlerinin normalleşmesi, aktif drenajın olmaması ve bağımsız yürüyüşün ardından taburcu edildi.
  10. Takip ve gözetim: Ayaktan tedavi takip, ameliyattan 1, 3 ve 6 ay sonra, fizik muayene, karaciğer fonksiyonu testleri, CA19-9 izleme ve karın görüntüleme (BT veya MRCP) dahil olmak üzere planlandı. Adjuvant tedavi nihai patoloji ve disiplinlerarası tartışmaya dayanarak değerlendirildi; ancak hasta ilgili tedaviyi reddetti.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hasta, kaudat lob rezeksiyonu ile laparoskopik sol hemihepatektomi ile başarılı bir şekilde geçirildi, bölgesel lenfadenektomi ve Roux-en-Y hepapatrikojejunostomi yapıldı. Toplam operasyon süresi yaklaşık 480 dakika olup, tahmini kan kaybı 300 mL idi. Kan nakli gerekmedi ve işlem açık cerrahiye dönüştürülmeden tamamlandı.

Ameliyat dışı zorluklar arasında tümör ile doğru hepatik arter ile sağ karaciğer arter arasında yoğun yapışmalar vardı ve bu da titiz bir di...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radikal rezeksiyon, özellikle Bismut-Korlet tip IIIb tümörlerinde, R0marjinajı 12,13 elde etmek için uzun sol hepatektomi ve kaudat lobektomi gerektiren perihiler kolanjiyokarsinom (pCCA) için potansiyel olarak iyileştirici tek tedavi olarak kalmaktadır. Bu durum, yoğun damar yapışmaları olsa bile, böyle karmaşık bir operasyonun laparoskopik olarak yapılmasının teknik fizibilitesini ve onkolojik güvenliğini vurgulamaktadır.

<...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Guangdong Tıp Bilimi ve Teknolojisi Araştırma Fonu (Hibe No. B2022197) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir Dikiş (Vicryl)3-0 / 4-0Johnson & JohnsonV-348
Anestezi Gazı (N2O + O2)Azot Oksit + OksijenAirgasN2O/O2
Genel Anestezi İlaçlarıÇeşitli Anestezi İlaçlarıRochePropofol
Yüksek frekanslı kesim—EtikonHarmonik ACE+
Emilmez Dikiş (Prolen)4-0EtikonPROLENE 8698
Povidon iyot çözeltisi500 mLBetadineBP-500
Cerrahi PenslerDüz, KilitliCerrahi AletlerSIC-925
Cerrahi MakasDüz, Keskin UçEskülapKLS Martin 5245
Cerrahi Steril Perdeler40x40 cm3MCerrahi Perdeler
Titanyum KlipslerKüçük boyutMedtronicEndo GIA

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  2. Ribero, D., et al. Surgical Approach for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 147 (12), 1107-1113 (2012).
  3. Rea, D. J., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 242 (3), discussion 458-461 451-458 (2005).
  4. Ercolani, G., et al. Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 17 (3), 329-337 (2010).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Ahmad Al-Saffar, H., et al. Postoperative factors predicting outcomes in patients with Perihilar cholangiocarcinoma undergoing curative resection-a 10-year single-center experience. Scandinavian J Gastroenterol. 60 (1), 73-80 (2025).
  7. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PloS One. 16 (3), e0248534(2021).
  8. Washington, K., Rocha, F. Approach to Resectable Biliary Cancers. Curr Treatment Opt Oncol. 22 (11), 97(2021).
  9. Zhang, Y., et al. Total laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma. Surg Endo. 34 (10), 4382-4387 (2020).
  10. Gaspersz, M. P., et al. Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer Staging Manual 8th Edition for Perihilar Cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg. 24 (7), 1612-1618 (2020).
  11. Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 140 (2), 170-178 (1975).
  12. Dar, F. S., et al. National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 30 (9), 1018-1042 (2024).
  13. Li, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma: technical aspects and long-term results from a single center. Videosurge Other Miniinvasive Tech. 16 (1), 62-75 (2021).
  14. She, W. H., et al. Vascular resection and reconstruction in hilar cholangiocarcinoma. ANZ J Surg. 90 (9), 1653-1659 (2020).
  15. Nagino, M., et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: The 3rd English edition. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 28 (1), 26-54 (2021).
  16. Jarnagin, W. R., et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 234 (4), discussion 517-519 507-517 (2001).
  17. Tanaka, S., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. Jo Am College Surg. 195 (4), 484-489 (2002).
  18. Zhang, X. F., et al. Defining Early Recurrence of Hilar Cholangiocarcinoma After Curative-intent Surgery: A Multi-institutional Study from the US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium. World J Surg. 42 (9), 2919-2929 (2018).
  19. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  20. Shiraiwa, D. K., et al. The role of minimally invasive hepatectomy for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of the literature. J Surg Oncol. 121 (5), 863-872 (2020).
  21. Scurtu, R. R., et al. Extension of Hepatic Resection Ameliorates Survival in Patients with Type IIIa or IIIb Klatskin Tumors Despite Surgical Complications. Chirurgia. 112 (3), 301-307 (2017).
  22. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  23. Serrablo, A., Serrablo, L., Alikhanov, R., Tejedor, L. Vascular Resection in Perihilar Cholangiocarcinoma. Cancers. 13 (21), 5278(2021).
  24. Huang, X. T., et al. Establishment and validation of a nomogram for predicting overall survival of node-negative perihilar cholangiocarcinoma. Asian J Surg. 45 (2), 712-717 (2022).
  25. Xu, Y. W., Fu, H. Application of intraoperative ultrasound in liver surgery. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 20 (5), 501-502 (2021).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoscopic ResectionHepatic Artery DissectionCaudate Lobe ResectionLymphadenectomyRoux en Y HepaticojejunostomyPortal Vein LigationIntraoperative Vascular Repair

İlgili makaleler