"Sun'un Yedi Adımlı Tekniği" için Tiroid Kanserinin Endoskopik En-Blok Rezeksiyonu için Göğüs-Meme Yaklaşımı

Özet

Tiroid karsinomu için endoskopik en bloc rezeksiyon, mevcut literatürde kapsamlı metodolojik açıklamalar bulunmadığı için önemli teknik zorluklar teşkil etmektedir. Endoskopik en-blok tiroidektomi için göğüs-meme yaklaşımıyla "Güneş'in Yedi Adımı Tekniği"nin sistematik geliştirilmesi ve tanımlanması, üstün operatif verimliliğini, güvenliğini ve klinik uygulanabilirliğini göstermiştir.

Özet

Göğüs-meme yaklaşımıyla endoskopik tiroid kanseri cerrahisinin onkolojik radikalitesi ve kozmetik sonuçları birçok çalışmayla doğrulanmıştır. En-blok rezeksiyon kavramı, açık veya endoskopik işlemlerde radikal tiroidektomide giderek daha fazla uygulanmaktadır. Ancak, tiroid kanseri için endoskopik en-blok rezeksiyon önemli teknik zorluklar teşkil etmekte olup, ayrıntılı metodolojik açıklamalar hâlâ azdır. Bunu çözmek için, "Güneş'in Yedi Adımlı Tekniği" olarak adlandırılan sistematik endoskopik en-blok rezeksiyon protokolü geliştirildi. Bu teknik, optimize edilmiş cerrahi düzlem seçimi, modifiye edilmiş operatif dizileri ve özel bir lenfatik iz enjeksiyon yöntemini içerir. Geleneksel rezeksiyon grubuyla (lobektomi ve ardından ayrı lenf notu diseksiyonu) karşılaştırıldığında, en-blok rezeksiyon grubunda kan kaybı, lenf düğümü diseksiyon etkinliği veya cerrahi komplikasyonlarda anlamlı bir fark bulunmadı; ancak operasyon süreleri belirgin şekilde daha kısa oldu. "Sun'un Yedi Adımlı Tekniği", onkolojik radikalite prensiplerine daha iyi uyum göstermekte, kazara rezize edilen alt paratiroid bezlerinin tanımlanmasını kolaylaştırır ve korunmuş doku bütünlüğünü kullanarak alt seviyedeki lenf düğümlerinin açığa çıkmasına mekanik destek sağlar. Değerli bir referans cerrahi protokolü olarak hizmet etti.

Giriş

Endoskopik tiroid cerrahisinin güvenliği, fizibilitesi ve kozmetik sonuçları birçok çalışmayla giderek daha doğrulanmış, cerrahlar ve hastalar arasında giderek daha fazla tanınma ve tercih^{kazanmıştır 1,2,3}. Çin'de endoskopik tiroid cerrahisi için esas olarak üç yaklaşım vardır: göğüs-meme yaklaşımı, transaksiller yaklaşım ve transoral yaklaşım. Bunlar arasında, göğüs-meme yaklaşımı, daha geniş göstergeleri ve teknik olarak doğrudan uygulaması nedeniyle en yaygın kullanılan teknik olarak ortaya çıkmıştır.

Ancak, endoskopik tiroid kanseri cerrahisinde, bu yaklaşımda doğası gereği alt görme alanı sınırlamaları nedeniyle potansiyel onkolojik radikalite endişeleri ortaya çıkmıştır; manubrium sterni ve klaviküler başlar, endoskopik bakış açısı alttan üst seviyeye ilerlerken alt seviye lenf düğümlerini tıkayabilir. Önceki bir çalışma, bu yaklaşımın alt görsel alan sınırlamalarını ele almak için⁴ detaylı tekniği incelemiş, o dönemde sıralanmış bir prosedür sırası kullanmıştır: ilk lobektomi sonrası bez çıkarılması ve ardından lenf düğümü diseksiyonu yapılmaktadır. Birikmiş cerrahi deneyim, endoskopik anatomik perspektiflere daha fazla aşinalık ve ameliyat öncesi iğne biyopsisinin yaygın benimsenmesiyle en-blok rezeksiyon kavramı, endoskopik radikal^tiroidektomi 5,6,7'de giderek daha fazla uygulama kazanmıştır.

En-blok rezeksiyon, primer lezyyonun, ona bağlı organın ve bölgesel lenfatik-yağ dokularının tek bir sağlam blok halinde çıkarılmasını ifade eder; böylece tümörün radikal rezeksiyonu sağlanır, ameliyat ve diseksiyon kapsamı standartlaştırılır, maddesiz radikal rezeksiyon sağlanır ve hasta faydaları maksimize edilir. Endoskopik en-blok rezeksiyonun teknik olarak geleneksel ardışık yaklaşımdan daha zorlu olması nedeniyle, uygulanması hem geleneksel endoskopik tiroid kanseri ameliyatları hem de açık tiroid en-blok rezeksiyonları konusunda önemli deneyimlere dayanmalıdır. Hasta seçim kriterleri de daha katı olmalıdır. 25 mm'den küçük tümörler veya şüpheli lenf düğümleri ameliyat için gösterge olarak kabul edilebilirken, ekstratiroidal uzantı, retrosternal şüpheli lenf düğümü metastazı, ikincil cerrahi veya önceki boyun ameliyatı öyküsü olan vakalar hariç tutulmalıdır.

Yazar, Ağustos 2022'den beri endoskopik tiroid kanseri cerrahisinde göğüs-meme yaklaşımıyla rutin olarak en-blok rezeksiyonu yapmaktadır. Öğrenme eğrisini aştıktan sonra, sabit bir operatif yol ve uygulanabilir cerrahi protokol yavaş yavaş oluştu ve "Güneş'in Yedi Adımı Tekniği" ile sonuçlandı. Bu makale, tiroid kanseri için endoskopi kapsamında yedi adımlı en-blok rezeksiyon yönteminin fizibilitesi, üstünlüğü ve teknik stratejilerini daha ayrıntılı olarak inceleyecektir.

Protokol

Protokol, Chaozhou Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerine uymaktadır. Bu tedavi rutin klinik bakımda yapıldığı için özel etik onay gerekmemektedir. Kullanılan tüketim malzemeleri ve ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat ayarı ve anestezi

1. Genel anestezi endotrakeal entübasyon yoluyla uygulanır (kurumsal onaylı protokollere doğru). Hastayı ameliyat yatağına sırtüstü yatırın, alt uzuvları yaklaşık 30° alın. Omuzları dolgu kullanarak servikal aşırı ekspansiyonu korumak için yükseltin. Rutin dezenfekte ve örtü işlemi yapın.
2. Cerrahı hastanın bacakları arasına yerleştirin. Endoskop tutucusunu hastanın sağ bacağına yan tarafta ve cerrahın soluna konumlandırın. İkinci asistanı hastanın bir tarafında durur.
3. Sağ areolanın saat 2-4 pozisyonunda 12 mm kesi yapın. Veress iğnesi ile yaklaşık 30 ml normal salin adrenalin (1:200.000) enjekte ederek deri altı dokuları dağıtın. Suprasternal fossa'ya uzanan deri altı tünel oluşturmak için özel tasarlanmış bir ayırma çubuğu kullanın.
   1. 10 mm trokar yerleştirin ve 10 mm 30° endoskop ekleyin. CO2 gaz basıncını 6 mmHg olarak ayarlayın. Her iki areolanın saat 11 pozisyonunda çift taraflı 5 mm kesiler oluşturun. Endoskopik görselleştirmede, her kesiye 5 mm bir trokar yerleştirilerek sol areolar portu baskın çalışma kanalı olarak belirlenir.

2. Cerrahi teknik (Sun'un Yedi Adımlı Tekniği)

1. Cerrahi alanı oluşturun
   1. İki taraflı sternokleidomastoid kasların (SCM) alt segmentlerini açığa çıkarın. Boynun orta hattında, derin tabakaya sıkı yapışan sternohyoid kası ayırın ve açığa çıkarın. Sternohyoid kas yüzeyi boyunca yukarıya doğru diseksiyona devam edin (Şekil 1A) ve sternocleidomastoid kas, deri altı yağ ve ön servikal veni görsel alanın üst kısmına doğru ayırarak deri flebi oluşturulur (Şekil 1B).
   2. Cerrahi alanı yukarıdan tiroid kıkırdak seviyesine ve lateral olarak SCM'nin medial sınırlarına iki taraflı olarak genişleterek ameliyat alanının sınırını tamamlayın.
2. Tiroid bezini açığa çıkarın ve lenfatik iz ajanı enjekte edin.
   1. Cerrahi alanın alt noktasındaki linea alba üzerinden alttan yukarıya doğru bir kesi açın ve tiroid bezini açığa çıkarın. 7 G ipek dikişi servikal deri yüzeyinden perkutan olarak yerleştirilerek ön servikal kasları askıya alın ve yan tarafa çekilin. Tiroid bezinin ön kapsülünü daha da ayırın.
   2. Özel tasarlanmış "Z" şeklinde uzun iğne kullanarak, tiroid bezine 0.1 mL lenfatik izleyici enjekte edilir (Şekil 2A). Bez boyunca iz dağılımı sağlamak için nazik bir dijital masaj uygulayın, ardından yaklaşık 1 dakika bekleyin.
3. Ortak karotis arteri (CCA) açığa çıkarmak ve tekrarlayan laringeal sinirin (RLN) başlangıç segmentini belirlemek
   1. Tiroid kapsülünün lateral ve derin diseksiyonuna devam edin; CCA (merkezi lenf düğümü diseksiyonu) için lateral sınır olarak görev yapar.
   2. Visseral fasya, karotis kılıfın medial sınırı boyunca dikkatlice katman katman bölünerek karotis kılıfının arkasında bulunan RLN'nin başlangıç segmentini izole edin (Şekil 2B).
4. Timusu açığa çıkarın ve alt paratiroid bezini (PTG) belirleyin.
   1. Lateral tiroid kapsülü boyunca aşağıya doğru diseksiyona devam edin, CCA'yı aşağıya doğru izleyerek innominat artary'yi ortaya çıkarın. Inuminat arterin önündeki timusun lingual lobunu tespit edin, ardından timusu distal bölgesine kadar takip ederek alt PTG'nin maruziyetini değerlendirin (Şekil 3A).
      NOT: Eğer alt PTG bu noktada tespit edilemiyorsa, inferior tiroid arteri daha fazla araştırma için açığa çıkarın (Şekil 3B). Bezi mümkün olduğunca yerinde koruyun. Yerinde koruma mümkün değilse, bezi rezek edip SCM'ye otomatik nakil edin.
5. Lenf düğümlerini RLN'nin ön ve arka kısmından ayırın.
   1. Alt PTG kontrol edildikten sonra, pretrakeal lenfatik-yağ dokusunu etkilenen tarafa doğru geri çekin ve disseksiye edin (Şekil 4A), kontralateral alt tiroid venini anatomik bir işaret olarak kullanarak (Şekil 4B). Etkilenen trakeoözofageal yiv yivine kadar uzanan yerleşik düzlem boyunca diseksiyona devam edin (Şekil 4C).
   2. RLN ile trakea arasındaki RLN'nin arkasındaki düzlem (Şekil 5A) girin. Prevertebral boşluğu açığa çıkarın (Şekil 5B) ve RLN'nin arkasındaki lenfatik-yağ dokusunu disseksiye.
   3. RLN'nin posteromedial dokusunu anterolateral olarak geri çekin (Şekil 5C). RLN'yi kademeli olarak yukarıya açığa çıkararak çevresindeki lenfatik-yağ dokusunu alt tiroid kutbuna ulaşana kadar disseksiye ederek CLND'yi tamamlayın.
6. İstümü ayırın, piramidal lobu kesin ve prelarenks lenf düğümlerini disseksiye edin.
   1. İstmusu, kontralateral tarafa yakın trakeanın önündeki kısmına ayırın, ardından üst diseksiye ederek krikotiroid kası ortaya çıkarın (Şekil 6A).
   2. Prelaringeal bölgedeki piramidal lobu kesin ve prelaringeal lenf düğümlerini dissekse edin.
7. Tiroid lobunu çıkarın ve işlemi tamamlayın.
   1. Alt tiroid kutupunu geri çekin ve yukarıdan diseksiye edilen merkezi lenfoadipoz dokusunu disseksiye. RLN'nin önüne koyu bir koruyucu şerit yerleştirin, ardından RLN tünelini yukarıdan kesin ve sinirin laringeal giriş noktasına kadar kesin.
   2. RLN'nin laringeal giriş noktasında, tiroid bezinin arka tarafında üst PTG'yi yerinde tespit edin ve korun (Şekil 6B). Üst kutup kaplarını ayırın.
   3. Numuneyi çıkarın, cerrahi alanı sulayın ve göğüs kesisiyle tiroid fossasına bir drenaj tüpü yerleştirin. Negatif basınç drenajını koruyun, ardından trokarları ve cerrahi aletleri çekin. Ameliyatı tamamlamak için kesileri dikip kapatın (Şekil 6C).

3. Ameliyat sonrası yönetim

1. Hastayı servise geri götürdükten sonra, drenaj tüplerini ve boyun durumunu sürekli izleyin. Rutin elektrokardiyogram izleme yapın ve 6 saat oksijen solumuyor.
2. Hipokalsemi veya hipoparatiroidisi olan hastalara intravenöz ve/veya ağızdan kalsiyum takviyesi uygulanır.
3. Rutin ameliyat sonrası oral levotiroksin sodyum uygulanır. Tiroksin dozunu düzenli olarak tekrarlama riski stratifikasyonuna göre takip edin ve ayarlayın; böylece bireysel TSH hedefleri korunabilir.

Sonuçlar

Haziran 2021'den Haziran 2024'e kadar endoskopik cerrahi (lobektomi ve CLND) alınan ardışık papiller tiroid karsinomu (PTC) vakaları toplandı. Temmuz 2022'den önceki vakalarda geleneksel rezeksiyon dizisi (tiroid rezeksiyonu, ardından lenf düğümü diseksiyonu, Grup CR) geçirildi, Ağustos 2022'den itibaren vakalar ise en-blok rezeksiyon (Grup ER) geçirildi. Tüm vakalar Jinan Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi ve Chaozhou Merkez Hastanesi'nden temin edilmiş olup, tüm işlemler yazar (Peng Sun) tarafından yapılmıştır. Dahil etme kriterleri: (1) En büyük çapı 25 mm ≤ ölçülen PTC; (2) cN0 veya cN1a, en büyük lenf düğümü ≤ çapı 25 mm. Araştırma sürecinin araştırma sonuçlarına müdahalesini ortadan kaldırmak için, ilk 20 en-blok rezeksiyon vakası çalışmadan çıkarıldı; çünkü ilk keşif aşamasında sabit bir operatif dizim ve prosedür henüz belirlenmemişti. Sol ve sağ taraflı tiroid kanserleri arasındaki cerrahi farklılık nedeniyle sadece sağ lobektomi ile sağ CLND olan vakalar seçildi. Sol taraflı karsinomlar, total tiroidektomi ve CLND olmayan vakalar hariç tutuldu. Son kohort, Grup CR'de 68 vaka ve Grup Acil Servis'te 79 vakadan oluşuyordu. Tüm hastalar, RLN'nin korunmasına yardımcı olmak için intraoperatif nöromonitörlüğün (IONM) kullanılabilirliği hakkında eşit derecede bilgilendirildi; kullanma kararı hastanın maddi durumu ve kişisel tercihine göre belirlendi. Gruplar arası karşılaştırmalar için Ki-kare ve Öğrenci t-testleri kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak ifade edilir. İstatistiksel anlamlılık, tüm analizler için iki kuyruklu P-değeri < 0.05 olarak tanımlandı.

Grup CR ve Grup ER hastalarının demografik ve klinik özellikleri Tablo 1'de sunulmaktadır. İki grup arasında cinsiyet, yaş dağılımı, tümör boyutu veya IONM kullanım oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. İki grup arasındaki cerrahi sonuçların karşılaştırması Tablo 2'de sunulmaktadır. Operasyon süresi, Grup ER'de Grup CR'ye göre önemli ölçüde daha kısaydı (112.0 ± 13.6 dakika vs. 103.3 ± 10.76 dk, P < 0.001). Gruplar arasında ameliyat içi kan kaybı, disseksiyon lenf düğüm sayısı veya metastatik lenf düğüm sayısında anlamlı fark gözlemlenmedi (hepsi P > 0.05). Grup acil servisinde, bir hasta ameliyat sırasında nöromonitör sinyalinin kaybı yaşadı ve ameliyat sonrası sessizlik gelişti; bu durum iki ay sonra kendiliğinden geçti. Bu, harmonik skarpelin neden olduğu termal hasarın sonucu olarak kabul edildi. Başka hiçbir hasta RLN yaralanması yaşamadı (hepsinin nöromonitör sinyalleri normal ve ameliyat sonrası ses fonksiyonu vardı), hipoparatiroidizm, enfeksiyon, kanama veya şil lekesi yaşamadı. Tüm hastalar ameliyat sonrası 1, 3 ve 6. aylarda rutin olarak takip edildi ve değerlendirmelerde tiroid fonksiyonu, tiroglobulin ve tiroglobülin antikor seviyeleri yer aldı. Boyun ultrasonu ameliyattan 3 ay sonra yapıldı ve ardından her altı ayda bir tekrarlandı, kan testleriyle birlikte. Tüm hastalar Haziran 2025'e kadar takip edildi. Ortalama takip süresi Grup CR'de (40,9 ± 4,5) ay ve Grup ER'de (23,7 ± 6,0) aydı. Herhangi bir durumda nüks belirtisi gözlemlenmedi.

Şekil 1: Ön servikal bölgenin açığa çıkışı. (A) Sternohyoid kas yüzeyi boyunca ayrılma. (B) Sternocleidomastoid kas, deri altı yağ ve ön servikal ven ayrılıp yukarı çekilerek görsel alanı genişletildi. (C) Flepin yüzeysel kısmında suprasternal fossa yağ dokusunun kesilmesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Tekrarlayan larenks sinirinin (RLN) lokalizasyonu. (A) Tiroid bezine lenfatik izleyici enjekte etmek için "Z" şeklinde uzun bir iğne kullanıldı. (B) RLN'nin ilk segmenti, ortak karotis arterinin (CCA) medial sınırı boyunca tanımlanmıştır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3. Alt paratiroid bezinin (PTG) tanımlanması. (A) Alt PTG, timusun lingual lobunun terminal ucunda açığa çıkmıştır. (B) Alt PTG, alt tiroid arterine yakın bir yerde açığa çıkmıştır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Merkezi lenfatik-yağ dokusunun diseksiyonu. (A) Pretrakeal lenfatik-yağ dokusu geri çekilip etkilenen tarafa doğru disseksiye edildi. (B) Karşı taraflı tiroid alt venin tanımlanması, merkezi lenf düğümü diseksiyonunun medial sınırını işaretlemek. (C) Trakeoözofageal yivin açığa çıkması. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: RLN ve prevertebral boşluğun maruziyeti ve mobilizasyonu. (A) RLN ile etkilenen taraftaki trakea arasındaki RLN'nin arka düzlemine giriş. (B) Prevertebral boşluğun açığa çıkması. (C) RLN'nin posteromedial dokusunun anterolateral yönde geri çekilmesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Merkezi lenf düğümü diseksiyonunun tamamlanması. (A) Piramidal lob ve prelaringeal lenf düğümlerinin çıkarılması. (B) Üst PTG'nin yerinde korunması için arka tiroid kapsülü boyunca diseksiyon yapılır. (C) Sağ merkezi lenf düğümü diseksiyonundan sonra ameliyat sonrası ortaya çıkma. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Grup	Erkek/Kadın	Yaş (Yıllar)	Tümör boyutu (mm)	IONM (ile/olmadan)
Grup CR (n=68)	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
Grup ER (n=79)	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
P değeri	0.984	0.585	0.834	0.831

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri. Kısaltma: IONM, intraoperatif nöromonitör.

	Grup CR(n=68)	Grup ER(n=79)	P değeri
Ameliyat Sırasında
*Çalışma süresi(min)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*Ameliyat sırasında kan kaybı (mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*Hayır. disseksiyon lenf düğümleri	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*Hayır. metastatik lenf düğümlerinin	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
Komplikasyon
Temporal RLN felci	0	1	-
Hipoparatiroidizm	0	0	-
Yinelenme	0	0	-

Tablo 2: İki grup arasındaki cerrahi sonuçların karşılaştırılması. Kısaltma: RLN, tekrarlayan laringeal sinir. *Değerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edilir.

Tartışma

Çin'in farklılaşmış tiroid kanseri (DTC) tanı ve yönetimi yönergelerine ^göre, CLND PTC için savunulmuştur ve RLN ile PTG'nin fonksiyonel korunmasını sağlamıştır. Sonuç olarak, lobektomi ile CLND standart cerrahi yaklaşımı oluşturur. Birikmiş endoskopik deneyim ve teknik iyileştirmelerle, en-blok rezeksiyon endoskopik tiroid^{cerrahisinde giderek daha fazla benimsenmiştir 5,6,7}. Ancak, önceki çalışmalar esasen karşılaştırmalı sonuçlara odaklanmış, prosedürel gösteriler ve teknik spesifikasyonlar sunmak yerine. Bu makale, bu teknik için pratik bir referans kılavuzu oluşturmayı amaçlayan aşamalı teknik standartlarla operasyonel diziyi detaylandırmaktadır.

Bazı akademisyenler transaksiller veya transoral endoskopik tiroid kanseri cerrahisini tercih ederek, alçak merkezi kompartman lenf düğümlerinin yetersiz maruziyeti nedeniyle göğüs-meme yaklaşımının onkolojik radikalitesini sorgulamaktadır. Önceki yayınlar bu endişeleri cerrahi sonuçlar ve karşı önlemler sunarak ele almıştır. İki kritik yenilik getirildi: (1) Cerrahi Düzlem Ayarlaması: Açık cerrahinin subplatizmal diseksiyonunun aksine, endoskopik diseksiyon hemen yüzeysel olarak ön servikal kaslara ilerler, deri altı yağ ve ön juguler damarları flep'e yönlendirir (endoskopik görüşte üstün). Bu temel manevra, suprasternal fossa yağ dokusunun tamamen çıkarılmasını sağlar (Şekil 1C), böylece yağ örtüsü olmayan çıplak ön servikal kaslar elde edilir. Görünüşte küçük olsa da, bu adım alt seviye düğümlerin ortaya çıkması için çok önemliydi; çıkarılmamış fossa yağı endoskopik görüşü engeller ve düşük düğüm görselleştirmesini ciddi şekilde tehlikeye atardı. (2) Viseral Fasya Bütünlüğünün Korunması: Diseksiyon sırasında visseral fasyanın sağlam tutulmasını sağlayarak alt lenfatik-yağ dokusunun geri çekilmesi için "sarıcı çekiş" etkisinden yararlanın. Kesintisiz ağla balık tutmaya benzer şekilde, bu "Ağ Trol Diseksiyonu" tekniği görsel kör bölgelerden düğümleri alır. Bu yenilikler, inferior düğümlerin tam açığa çıkmasını sağlar, açık cerrahi eşdeğer rezeksiyon sınırları sağlarken eksiklikleri önler.

Lenfatik izlemenin onkolojik radikalite ve paratiroid korumasını sağlamadaki etkinliği, 9,10,11,12 gibi birçok çalışma tarafından doğrulanmıştır. En iyi sonuçlar, homojen intraglandular dispersion ve izleyicinin eşit şekilde boyanmasına bağlıdır. Aşırı enjeksiyon veya iz kaçımı cerrahi etkinliği^{zayıflatır 13}. Bazı araştırmacılar, lekelenme kalitesini artırmak için ameliyat öncesi ultrason rehberliğinde izleyici uygulamasını^{savunmuştur 14}. Özel mühendislikle hazırlanmış "Z" şeklinde bir iğnenin geliştirilmesi, endoskopik derinlik kontrollü iz enjeksiyonunu mümkün kıldı. Bu tasarım, bez parenkimde homojen bir dağılımı kolaylaştırır, böylece lenf düğümü haritalama doğruluğunu artırır, lenf düğümü alma hızlarını artırır ve onkolojik radikaliteyi ile cerrahi sonuçları daha da garanti eder.

En-blok rezeksiyon dizisi, geleneksel yöntemlerden temel olarak farklıdır ve şu prensibe bağlıdır: lateral-medial, alttan yukarıya ilerleme, RLN ve alt PTG'nin maruziyetine önceliklendirilir, lenf düğümü diseksiyonu bez rezeksiyonundan önce yapılır. Sağ taraflı işlemler için protokol şöyleydi: (1) İstmusu korumak, trakeaya yapışmasını kullanarak medial ve üst karşı çekim sağlamak. Lateral tiroid kapsülü önce CCA ve başlangıç RLN segmentini açığa çıkarmak için diseksiyon yapıldı. (2) Düşük PTG'yi timus lingulasını veya alt tiroid arter dallarını takip ederek tespit edip ortaya çıkarmak. (3) Pretrakeal düzlemde, karşı taraf alt tiroid venini medial sınır işareti olarak kullanın. Bu düzlem boyunca trakeoözofageal yiv yiğine doğru lateral olarak ayrılın. (4) Trakea ile sinir arasındaki RLN'nin arkasındaki düzlem içine girin. Prevertebral boşluğu geliştirin ve bu düzlem boyunca lenfatik-yağ dokusunu üst tarafta diseksiye ederek alt tiroid kutbuna ulaşın. (5) İstmusu ikiye bölmek, piramidal lobu kesmek ve prelarenks lenf düğümlerini disseksiye. (6) Tiroid lobunu harekete geçirin ve bez ile lenfatik-yağ dokusunu içeren tüm örneği çıkarın.

RLN'nin sağ taraflı lenfatik-yağ dokusundan geçtiği ve sağ merkezi bölmeyi pre-RLN ve post-RLN nodal havzalara ayırdığı göz önüne alındığında, diseksiyon sırasında aşırı çekiş RLN yaralanma riskini artırır. Sonuç olarak, endoskopik sağ CLND, sol taraflı işlemlere göre daha büyük teknik zorluklar oluşturur¹⁵. Bazı akademisyenler, endoskopik sağ tiroid kanseri ameliyatı sırasında tam en-blok rezeksiyon yapılmasına karşı savunuyordu. Diğer akademisyenler ise "Alar Fascia Teorisi"ni önermiş, pre-RLN lenfatik-yağ dokusunun tiroid beziyle birlikte ilk entegre rezeksiyonunu, ardından RLN sonrası lenf nodlarının^{ayrı diseksiyonunu önermiştir 16,17}. Bu bakış açılarını kabul ederek, cerrahi sonuçların en-blok ilkelerine katı bağlılığın önüne geçtiğini vurgularken, bu çalışma sağ taraflı tüm vakalarda pre-RLN düğümlerini, post-RLN düğümlerini ve tiroid lobunu tam tek aşamalı rezeksiyonla gerçekleştirdi. Trakeal sınır boyunca hemen diseksiyon başlatırız, retro-RLN alanına medial yönüne ulaşılırız. Derin düzlemdeki prevertebral boşluğun belirlenmesinden sonra, önce RLN'nin arkasındaki lenfatik-yağ dokusunu rezeksiyon ederiz. Mobilizasyonun ardından bu doku RLN'nin ötesine lateral olarak geri çekildi ve ardından pre-RLN nodal doku diseksiyon edildi. İşlem sırasında, hafif manipülasyon RLN yaralanma riskini geleneksel yöntemlerle karşılaştırılabilir bir seviyede kontrol eder.

Bu çalışmada, Grup ER'si, sınırlı örneklem büyüklüğü ve seçim yanlılığı nedeniyle geleneksel gruba kıyasla sadece daha kısa bir ameliyat süresi gösterdi. Ancak, operatif deneyimimize dayanarak, en-blok rezeksiyonun avantajlarını şu şekilde özetliyoruz: (1) Zaman Verimliliği - Bez ve lenf düğümlerinin ayrı ayrı diseksiyonunu ortadan kaldırır; (2) Anatomik Koruma - doku ilişkilerini korur, yanlışlıkla rezek edilen paratiroid bezlerinin tanımlanmasını kolaylaştırır; (3) Onkolojik Radikallik - Tümör ilkelerine göre rezeksiyon ve diseksiyon sınırlarını standartlaştırır; (4) Mekanik Avantaj - Tiroidin periglandular lenfatik-yağ dokusu ile en-blok olarak alınması, alt seviyedeki lenf düğümlerinin çekiş aracılı maruziyeti sağlar. Daha büyük örneklem büyüklükleri, daha uzun takip süreleri, prospektif tasarımlar ve daha gelişmiş yaklaşımlar (örneğin paratiroid korumanın olumlu önemini incelemek) içeren gelecekteki çalışmaları dört gözle bekliyoruz.

Özetle, tiroid karsinomunun endoskopik en-blok rezeksiyonu için "Sun'un Yedi Adımlı Tekniği" güvenli ve uygulanabilirdi. Geleneksel yöntemlere kıyasla, daha yüksek operatif verimlilik sağlar ve belirli avantajlar sunar; endoskopik en-blok rezeksiyon için değerli bir teknik standart ve referans çerçevesi sunabilir. Ancak, prosedürel karmaşıklığı nedeniyle tekniğin deneyimli cerrahlar tarafından yapılması önerilmektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Karbon Nanopartikül Askı Enjeksiyonu	Chongqing Lummy İlaç A., Ltd	Ulusal İlaç Onay Numarası H20073246	Lenfatik izleyici
Ameliyat içi sinir izleme sistemi	Medtronic	CNDA Kayıt Numarası: 2023307016	Ameliyat içi sinir izleme ve nbsp;
Laparoskopik sistem	STORZ TIBBI	CNDA-2020-060294	Endoskop
Ultrasonik bistürpel	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CNDA-SPR-20153010137	Ameliyat sırasında cilt flaplarını ayırmak ve tiroid bezini çıkarmak için kullanılır