Olgu sunumu

Enfekte Pankreas Nekrozu için Kombine Laparoskopik ve Koledoskopik Nekrosektomi Çalışması: Vaka Raporu

DOI:

10.3791/69520

⸱

28 Nisan 2026

 ,  ,  ,  , 
1Guangdong Medical University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology, 3Clinical Research Center, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Başarısız perkütan drenaj sonrası enfekte pankreas nekrozu vakası rapor ediyoruz. Kombine laparoskopik ve koledoskopik nekrosektomi yapıldı, ardından hasta başarılı bir şekilde taburcu edildi ve görüntüleme bulguları iyileşti.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Enfekte pankreas nekrozu, ilk aşamalı yönetim başarısız olduğunda genellikle müdahale gerektirir. 63 yaşındaki bir kadının vakasını sunuyoruz; bu durum, uzun süreli perkutan kateter drenajı ve antibiyotik tedavisine rağmen devam eden yaygın ve çok loklu enfekte topluluklarla karmaşıklaşan şiddetli akut nekrotizan pankreatit hastalığına sahip bir kadın örneği sunuyoruz. Görüntüleme, pankreas baş ve kuyruk bölgelerini kapsayan nekroz gösterdi; bu dağılım, tek taraflı retroperitoneal veya tamamen endoskopik yaklaşımların etkinliğini sınırladı. Drenajın başarısızlığı ve hastalığın karmaşık anatomik kapsamı göz önüne alındığında, tek bir işlemde kapsamlı debridman sağlamak için laparoskopik ve koledoskopik nekrosektomi birleştirildi.

Laparoskopi, küçük kese ve retroperitoneuma panoramik erişim sağladı; böylece yapışma yapılmasını ve nekrotik boşluklara kontrollü girişi mümkün kıldı; esnek koledoskop, özellikle pankreas başında, derin ve anatomik olarak karmaşık bölgelerde hedefli sulama ve kalıntıların çıkarılmasını kolaylaştırdı. Ameliyat sonrası yıkama ve çürük yönetimini desteklemek için çift lümenli sulama drenajları yerleştirildi. İşlem, açık cerrahiye dönüştürülmeden tamamlandı; ameliyat süresi 7 saat 11 dakika ve tahmini kan kaybı 800 mL idi.

Ameliyattan sonra, hasta inflamatuar belirteçlerin normalleşmesiyle iyileşti ve ameliyat sonrası 50. günde taburcu edildi. Takip görüntülemede nekrotik koleksiyonların belirgin bir çözünürlüğü gösterildi ve ek invaziv müdahaleler gerekmedi. Bu durum, birleşik laparoskopik ve koledoskopik yaklaşımın, drenajlara dirençli karmaşık pankreas nekrozu için uygulanabilir minimal invaziv bir seçenek olabileceğini göstermektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Şiddetli akut pankreatit (SAP), klinik uygulamada önemli bir zorluk olmaya devam etmekte olup, enfekte pankreas nekrozu (IPN) kritik ve çoğu zaman ölümcül bir komplikasyondur. Yönetim paradigması, erken açık cerrahiden, gecikmeli müdahaleyi önceliklendiren ve Perkütan Drenaj (PD) ile birinci basadık prosedür olarak başlayan minimal invaziv step-up yaklaşımına evrilmiştir. Bu strateji, geleneksel nekrosektomi ile ilişkili prosedürel hastalık ve ölümlülüğü azaltmadaki başarısı nedeniyle yaygın olarakbenimsenmiştir 5.

Ancak, PD başarısız olduğunda, özellikle birden fazla anatomik bölmeyi kapsayan kapsamlı ve çok lokasyonlu nekroz vakalarında önemli bir klinik ikilem ortaya çıkar. Böyle durumlarda, step-up algoritmasının mantıklı bir sonraki adımı cerrahi debridmanttır. Video destekli retroperitoneal debridman (VARD) ve endoskopik transluminal teknikler belirlenmiş seçenekler6. Her ikisi de anatomik erişimleriyle sınırlıdır: VARD tek taraflı retroperitoneal yaklaşımıyla, endoskopi ise transluminal yolla kullanılır. VARD'de tek taraflı erişim genellikle kısıtlı bir görsel alan ve dar bir çalışma koridoruna yol açar; bu da nekrozun tek bir bölmenin ötesine kadar uzanmasını engelleyebilir. Buna karşılık, endoskopik tekniklerin transluminal yapısı, bu tekniklerin erişimini gastrointestinal lümenin hemen bitişiğine yakın koleksiyonlara sınırlar ve birden fazla bölgeden katı döküntüleri tahliye etmek için yeterli kuvvet sağlamayabilir. Buna karşılık, endoskopik tekniklerin transluminal yapısı, erişimlerini gastrointestinal lümenin hemen bitişiğindeki toplara sınırlar ve katı kalıntıları tahliye etmek için yeterli kuvvet sağlamayabilir.

Bu vaka raporu, hastanın yönetimini tam da böyle karmaşık bir senaryoyla sunuyor: kapsamlı ve çok loklu IPN, perkütan drenajlara dirençli. Bu özel durumda, nekroz hem pankreas baş hem de kuyruk bölgelerini kapsıyor; bu dağılım, ya bağımsız bir VARD (sadece baş ile sınırlı) ya da tamamen endoskopik bir yaklaşımla optimal erişimizorlaştırıyordu. Bu nedenle, laparoskopik ve koledoskopik nekrosektomi kombine edilmiştir. Pankreas nekrosektomisi 8,9,10 için hem laparoskopi hem de koledoskopi ayrı ayrı tanımlanmış olsa da, sinerjik / birleşik kullanımlarına dair raporlar azdır. Bu vakanın sunumunun amacı, standart step up seçeneklerinin optimal olmadığı belirli bir anatomik bağlamda bu birleşik yaklaşımın uygulanmasını ve hemen perioperatif sonuçlarını detaylandırmak; böylece benzer karmaşık sunumlar için potansiyel alternatif cerrahi yol göstermektir.

Vaka Sunumu:

Klinik geçmiş ve ilk yönetim

63 yaşındaki bir kadın, belirgin bir tetikleyici faktör olmadan bir haftalık epigastrik ağrı ve kusma öyküsü nedeniyle hastaneye yatırıldı. Geçmişteki tıbbi geçmişi, koroner arter hastalığı için önemliydi; bu hastalık için 4 yıl önce hastanemizde perkutan koroner müdahale (PCI) geçirmişti. Uzun süreli ilaçları arasında aspirin (gastrointestinal semptomlar nedeniyle bir hafta önce bırakılmış), fenofibrat ve metoprolol suksinat vardı. Hastaneye yatışta fizik muayenede takipinne, ateş eksikliği, epigastrik kas koruması ve geri dönmeden hafif genelleştirilmiş karın hassasiyeti tespit edildi. Laboratuvar çalışmaları, pankreas enzimlerinde belirgin bir artış (amilaza 27547 IU/L, lipaz 9832.0 IU/L), lökositoz (17.37×10⁹/L) ve enflamatuar belirteçlerde (C-reaktif protein 184.48 mg/L, prokalsitonin >1.0 ng/mL) belirgin bir yükseliş gösterdi. Kontrastlı karın bilgisayar tomografisi (BT), heterojen yoğunlukta yayılan pankreas büyümesi, geniş peripankreas ve retroperitoneal süzasyon ve sıvı birikimleriyle birlikte bulunmuştur; bu bulgular akut nekrotizan pankreatit ile uyumludur (Şekil 1). Cerrahi müdahale sonrası takip görüntüleme Şekil 2'de gösterilmiştir.

Hastaneye kabul edildikten sonra hasta kritik hasta olarak tedavi edildi. Tedavi kapsamında oruç, agresif sıvı resüsitasyonu, gastrointestinal dekompresyon, omeprazol, oktreotid, ulinastatin ve imipenem-cilastatin sodyum ile ampirik antibiyotik tedavi bulunuyordu. Karın sıvısının ilk ultrason rehberliğinde perkütan kateter drenaji (PCD) ertesi gün gerçekleştirildi. İşlem sonrası, hastada akut solunum yetmezliği gelişti; solunum hızı dakikada 35 nefes aldı ve oksijen doygunluğu %86,5'e düştü (%40 FiO₂ ile), bu da akut solunum distresi sendromunu (ARDS) işaret ediyordu. Daha sonra endotrakeal entübasyon ve ventilyatör destek için Yoğun Bakım Ünitesine (ICU) nakledildi. Yoğun bakımda yaklaşık iki haftalık kapsamlı yönetimin ardından, enfeksiyonun ilk kontrolü (normotermiye dönüş) ve solunum fonksiyonunda iyileşme sağlandı (oksijen doygunluğu %96,3 ve %37 FiO₂), tekrar genel servise nakledildi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan

Enfekte pankreas nekrozu ve perkutan drenajın başarısızlığı teşhisi

Genel servise döndükten sonra, anti-enfeksiyon tedavisi (piperacillin-tazobactam'a kadar azaldı) ve destekleyici bakım devam etti. Takip eden ay boyunca, birden fazla ultrason rehberliğinde PCD prosedürüne rağmen, takip görüntüleme kalıcı peripankreas, kapsüllü, nekrotik koleksiyonlar gösterdi. Drenaj sıvısı kültürleri tekrar tekrar negatif çıktı ve hasta tekrar eden enfeksiyon belirtileri yaşadı. Hastaneye kabul edildikten yaklaşık bir ay sonra, böyle bir drenaj işleminde alınan kahverengi, bulanık sıvı kültüründe Burkholderia cepacia ortaya çıktı ve enfekte pankreas nekrozu (IPN) teşhisi doğrulandı. Antibiyotik rejimi daha sonra antimikrobiyal duyarlılık testine dayanarak cefoperazon-sülbaktam sodyum olarak ayarlandı.

Sistemik semptomların ve görüntüleme bulgularının devam etmesi, uzun süreli, çok bölgeli PCD'ye rağmen çoklu lokasyonlu, katı nekrotik dokunun görüntüleme bulguları, sadece drenajın yeterli olmadığını göstermiştir. Bu klinik ikilem, step up yaklaşımının bir sonraki aşamasına geçilmesini gerektirdi: cerrahi nekrosektomi.

Cerrahi müdahale: kombine laparoskopik ve koledoskopik nekrosektomi

Yaklaşık 2 ay süren kalıcı enfeksiyonun ardından, hasta 7 Mart 2025'te kesin prosedürü geçirdi. Birleşik yaklaşımın seçilmesinin gerekçesi, pankreas başı ve kuyruğu içeren kapsamlı ve çok lokasyonlu nekrozu ele almak için hem panoramik erişim (laparoskopi) hem de hassas intraluminal debridment (koledoskopi) gerekliliğiydi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Anestezi ve ameliyat sonrası destek

Anestezi, deri kesisinden yaklaşık 20 dakika önce midazolam (2 mg), atropin (0,5 mg), sufentanil (15 μg), etomidat (12 mg) ve rokuronyum (40 mg) ile indüklendi. Sevofluran (1.5-2.5 MAC) ve hedef kontrollü propofol (1.500 mg) ile remifentanil (3 mg) infüzyonu ile devam edildi. Sürekli intraoperatif tedavi, ek rokuronyum (kümülatif ~90 mg) ile nöromüsküler bloka, norepinefrin infüzyonu (toplam 2 mg) ve tek doz esmolol (5 mg) ile hemodinamik destek, ulinastatin ile yan tedavi (300.000 birim) ve kapsamlı sıvı/bileşen tedavisi içeriyordu.

Cerrahi işlem

Erişim ve İlk Debridmant: Laparoskopik portlar kurulduktan sonra kapsamlı yapışma işlemi yapılmıştır (Şekil 3A). Gastrokolik bağ, önceki drenaj yolu boyunca küçük keseye girmek için ikiye bölünmüştür (Şekil 3B). Trakt, pankreas başına doğru diseksiyonu ilk debridman için yönlendiren drenaj kateterini açığa çıkarmak için oyulmuştur (Şekil 3C).

Koledoskopik debridman (Teknik Not: Özel bir ameliyat içi video çekilmedi; aşağıdaki işlem kaydına dayanmaktadır): Koledoskop olarak esnek bir endoskop kullanılmıştır. Pankreas baş boşluğuna ilerletildi (Şekil 4A), gri ve yarı katı kalıntılarla düzensiz bir boşluk ortaya çıktı. Doğrudan görüşte, nekrotik dokuyu harekete geçirmek için hedefli tuzlu sulama ve mekanik bozulma kullanıldı. Enkaz ya emdirildi ya da laparoskopik rehberlikle geri alındı. Son nokta, canlı dokunun görsel olarak tanımlanmasıydı. Pankreas kuyruğunu inceleme girişimi (Şekil 4B) anatomik kısıtlamalarla sınırlandı. Epinefrin-tuzlu sulama ile belirgin kanamayı (>100 mL) yönetmek için bir protokol uygulandı.

Sonuç Adımları: Pankreas baş ve kuyruk bölgelerine çift lümenli sulama drenajları yerleştirildi (Şekil 5A,B). Treitz bağından 20 cm distal jejunum'a damar klipsi uygulandı (Şekil 6), ayrıca bir mini laparotomi ile jejunostomi besleyen sonraki iğne kateteri için işaret edildi.

İşlem, açık cerrahiye dönüştürülmeden tahmini 800 mL kan kaybı ile 7 saat 11 dakika içinde tamamlandı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyat sonrası süreç ve sonuç

Hasta ameliyat sonrası yoğun bakıma nakledildi. Hemodinamik olarak stabil kaldı, ameliyat sonrası anlamlı kanama veya pankreas fistülü (drenaj amilaza normal) olmadı. Ameliyat sonrası 1. günde serum amilazı 33.4 IU/L idi ve inflamatuar belirteçler 48 saat içinde normalleşti.

Hast...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Video destekli retroperitoneal debridment (VARD) ve endoskopik nekrosektomi gibi prosedürleri içeren minimal invaziv step-up yaklaşımı, enfekte pankreas nekrozu (IPN) yönetiminde yerleşik standarttır6,10. Laparoskopik ve koledoskopik teknikler nekrosektomi için bireysel olarak tanımlanmış ve başarıbildirilmiştir 8,9. Ancak, bunların birleşik, eşzamanlı uygulanmasına dair ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların bu makaleyle ilgili çıkar çatışması veya finansal ilişkileri bulunmamaktadır.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, bu hastanın yönetiminde yer alan çok disiplinli ekibin adanmış çalışmalarını, anesteziyoloji, enfeksiyon hastalıkları ve yoğun bakım bölümlerini takdir etmektedir. Dr. Zhang Yunyi'ye hasta yönetimindeki titiz özen gösterdikleri için içten teşekkürlerimizi sunuyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Çift lümenli sulama drenajıBelirtilmediAmeliyat sonrası yıkama ve çürük yönetimi için kullanılır
Esnek endoskop (koledokoskop olarak kullanılır)Zhuhai PusenPC515Hedefli debridman için pankreas baş boşluğuna ilerletildi
Laparoskopik portlar/trokarlarBelirtilmediKarın erişimi için kullanılır
İğne-kateter jejunostomi tüpüBelirtilmediPostoperatif enteral beslenme için kullanılır
Ultrasonik bistürpelBelirtilmediGastrokolik bağların adezyolizasyonu ve bölünmesi için kullanılır
Damar klipsiBelirtilmediJejunostomi beslemek için jejunumu simgelemek için kullanılmıştır

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75.e1 (2020).
  2. van Grinsven, J., et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: An international expert survey and case vignette study. HPB. 18 (1), 49-56 (2016).
  3. van Brunschot, S., et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: A pooled analysis of individual data for 1980 patients. Gut. 67 (4), 697-706 (2018).
  4. Heckler, M., et al. Severe acute pancreatitis: Surgical indications and treatment. Langenbecks Arch Surg. 406 (3), 521-535 (2021).
  5. Sorrentino, L., et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: A case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 12, 16(2017).
  6. Hackert, T., Büchler, M. W. Decision making in necrotizing pancreatitis. Dig Dis. 34 (5), 517-524 (2016).
  7. Wexler, T. L. R., et al. Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement of necrotising pancreatitis. Ugeskr Laeger. 183 (29), V09200669(2021).
  8. Eng, N. L., et al. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: Technique and initial outcomes. Am Surg. 89 (11), 4459-4468 (2023).
  9. Li, X., et al. Choledochoscope-guided necrosectomy for retroperitoneal and posterior rectal post-pancreatitis necrosis. Am J Case Rep. 26, e946452(2025).
  10. Horvath, K. D., Kao, L. S., Wherry, K. L., Pellegrini, C. A., Sinanan, M. N. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc. 15 (10), 1221-1225 (2001).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoskopik NekrosektomiMinimal nvaziv CerrahiNekrotik DebridmanPerk tan DrenajRetroperitoneal Eri imPankreas Ba NekrozuPostoperatif Lavaj

İlgili makaleler