Yoğun Bakım ve İyileşme Sırasında Kanser Hastalarında Psikolojik Uyum Üzerine Aşamalı Psikolojik Müdahalenin Uzunlamasına Çalışması

Özet

Bu protokol, kanser yoğun bakım hastalarının psikolojik adaptasyonunu uzun sürede takip etmeyi ve iyileştirmeyi amaçlar; aşamalı, kişiselleştirilmiş müdahalenin anksiyete, depresyon, dayanıklılık, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirir.

Özet

Bu protokol, yoğun bakım ünitesinde (yoğun bakım) kalanında ve sonrasında kanser hastaları için aşamalı psikolojik müdahaleyi değerlendirmek için tasarlanmış uzun vadeli bir çalışma sunmaktadır. Müdahale üç aşamada yapılandırılmıştır: (1) yoğun bakım yönünde akut faz bilişsel-davranışçı terapi (BDT), (2) geçiş aşamasında anlam odaklı Kanseri Yönetme ve Anlamlı Yaşama (CALM) terapisi taburcu sonrası ve (3) uzun vadeli aile desteği ve toplum bağlantısı. Toplam 120 kanser yoğun bakım hastası ya aşamalı müdahale grubuna ya da standart bakıma tahsis edilecektir. Psikolojik uyum sonuçları - anksiyete, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), dayanıklılık ve yaşam kalitesi dahil - başlangıçtan taburcu sonrakı 24 aya kadar uzunlamasına olarak değerlendirilecektir. Çalışma, yoğun bakım hastaları için yapılandırılmış, kanıta dayalı psikolojik bakım yolu sunmayı ve entegre psiko-onkoloji bakım modelleri için potansiyel sonuçlar doğurmayı amaçlamaktadır.

Giriş

Kritik hastaların tedavisi için hayati öneme sahip yoğun bakım ünitesi (yoğun bakım) ortamı, iyileşmeyi engelleyebilecek önemli psikolojik zorluklar sunar. Kanser hastaları için bu zorluklar, tanı ve tedavinin doğuştan gelen stresiyle daha da ağırlaşır ve genellikle taburcu olduktan sonra da devam eden anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi karmaşık psikolojik krizlere yol açar ^1,2,3. Kritik bakımda psikolojik desteğin önemi giderek daha fazla fark edilse de, yoğun bakım hastalarının dinamik psikolojik ihtiyaçlarını anlamada ve etkili, kişiye özel müdahale stratejileri geliştirmede önemli eksiklikler devam etmektedir.

Yoğun bakımdaki mevcut psikolojik müdahaleler, çeşitli sınırlamalar nedeniyle genellikle yetersiz kalır. Birçok yaklaşım homojen bir şekilde uygulanır ve hastanın kritik hastalığın akut evresinden uzun vadeli iyileşmeye kadar olan benzersiz ve gelişen psikolojik yörüngesini hesaba katmamaktadır. Müdahaleler genellikle kısa vadeli tek, kısa vadeli sonuçlara odaklanır; örneğin anında anksiyete azalması; uzun vadeli faydalar veya yaşam kalitesinde kalıcı iyileşmeler için yeterli kanıt^{yoktur 4,5}. Ayrıca, birçok çalışma, hastanın duygusal durumunu değil, varoluşsal endişelerini ve aile destek sisteminin rolünü de kapsayan psikolojik sıkıntının çok boyutlu doğasını ele alan sistematik bir tasarımdan^{yoksundur 6}. Bu durum, yanıt oranlarının düşük olabileceği ve müdahale etkilerinin zamanla azalabileceği parçalanmış bakıma yol açar.

Bu nedenle, bu savunmasız nüfus için psikolojik bakımda daha yapılandırılmış, kapsamlı ve uzunlamasına bir yaklaşıma açık bir metodolojik ihtiyaç vardır. İdeal bir protokol, hastanın yolculuğuna uygun şekilde hazırlanır; yoğun bakımda akut sıkıntıyı gidermek, geçiş sırasında anlam kazandırmayı kolaylaştırmak ve iyileşme sırasında sosyal yeniden entegrasyonu desteklemek. Bu çalışma, bu boşluğu gidermek için tasarlanmış yeni, aşamalı psikolojik müdahaleyi protokoller olarak tanımlıyor. Programımız, akut aşamada Bilişsel Davranışçı Terapiyi (CBT), geçiş aşamasında anlam odaklı CALM terapisini ve sürekli aile desteği aktivasyonunu benzersiz şekilde entegre eder. Bu tasarım, aşamalı, kişiselleştirilmiş bir müdahalenin standart bakıma kıyasla uzun vadeli psikolojik hastalıkları daha etkili azaltabileceği ve yaşam kalitesini iyileştirebileceği hipotezine dayanmaktadır. Bu çalışma, bu müdahalenin kanser hastalarında taburcu sonrası 24 aya kadar yoğun bakımda kalan anksiyete, depresyon, PTSD, dayanıklılık ve yaşam kalitesi üzerindeki uzun vadeli etkinliğini değerlendirmeyi ve daha hassas ve etkili bir psikolojik rehabilitasyon yolu için kanıt sağlamayı amaçlamaktadır.

Protokol

1. Etik ve rıza

1. Tam çalışma protokolünü inceleme için Henan Meslek Hemşirelik Fakültesi Etik Komitesi'ne gönderin.
2. Herhangi bir prosedüre başlamadan önce çalışmanın resmi onay aldığından emin olun (Onay Numarası: 20141124).
3. Her potansiyel katılımcıya çalışmayla ilgili herhangi bir faaliyetten önce ayrıntılı yazılı bilgilendirilmiş onay formu sunun.
4. Karar verme kapasitesi olmayan hastalar için onay formunu yasal olarak yetkili temsilcilerine veya vasilerine sunun.

2. Katılımcı seçimi ve grup dağılımı

1. Kohort tanımlama
   1. Ocak 2021 ile Haziran 2023 arasında hastanenin yoğun bakıma yatırılan tüm yetişkin kanser hastalarını belirlemek için elektronik tıbbi kayıtların geriye dönük incelemesini yürütmek.
   2. Tarama ve tahsis sürecini bir akış şeması kullanarak belgeleyin (Şekil 1).
2. Uygunluk başvurusu
   1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini uygulayın: yaş ≥18; temel okuryazarlık; sağlam biliş (Glasgow Koma Puanı ≥13, Mini-Mental Durum Muayenesi ≥24); doğrulanmış malignite tanısı; yoğun bakımda beklenen kalmak süresi ≥5 gün; standart yoğun bakım tedavisi almak; ciddi organ işlev bozukluğu yok (APACHE II ≤25); beklenen hayatta kalma ≥24 ay; ve katılım ile takip için bilgilendirilmiş rızanın sağlanması.
   2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın: önceden var olan ağır bilişsel bozukluk veya psikiyatrik bozukluk; şiddetli duyusal veya iletişim eksiklikleri; kontrolsüz şiddetli ağrı (Görsel Analog Ölçeği ≥7); eşzamanlı yapılandırılmış psikoterapi; palyatif sedasyon alıyor; çalışma alanının dışına taşınma planları; takip işlemlerini tamamlayama; veya önemli aile/yargı çatışmaları yaşanır.

3. Müdahale prosedürleri

1. Kontrol grubu protokolü
   1. Tüm katılımcılara standart yoğun bakım ve onkoloji protokollerine uygun rutin tıbbi ve hemşirelik bakımı sağlamak.
   2. Temel, yapılandırılmamış psikolojik destek sağla.
      1. Tedavi ilerleyişi hakkında tedavi süreci hakkında günlük kısa güncellemeler (yaklaşık 5 dakika) sunmaları için tedavi doktorlarına talimat verin.
      2. Hemşirelere bakım faaliyetleri sırasında aktif dinleme ve genel güvence vermeleri talimatı verilmelidir.
   3. Bu gruba herhangi bir yapılandırılmış psikolojik terapi, aile atölyeleri veya dijital müdahalelerin sunulmasını hariç tutun.
2. Deneysel grup protokolü
   1. Çok disiplinli bir müdahale ekibi oluşturun.
      1. Lisanslı bir psikoterapist, yoğun bakım uzman hemşireleri, klinik sosyal hizmet uzmanı ve danışman onkologlardan oluşan bir ekip oluşturun.
      2. Baş psikoterapistin klinik psikoloji veya psikoterapi alanında en az yüksek lisans derecesine sahip olmasını, sertifika ve belgelenmiş denetimli eğitimi hem Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) hem de CALM terapisi alanlarında olmasını sağlayın.
      3. Sosyal hizmet uzmanının aile sistemleri teorisi ve kriz müdahalesi konusunda eğitildiğinden emin olun.
   2. Haftalık vaka inceleme toplantıları yapın.
      1. Hasta ilerlemesini incelemek için ekip için haftalık toplantılar yapın.
      2. Ekip tartışması ve hasta yanıtına dayalı bireysel müdahale stratejilerini ayarlayın.
   3. İlk psikolojik tabakalaşma yapın.
      1. Başlangıç seviyesinde hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HADS) ve travma sonrası stres kontrol listesini (PCL-C) uygulayın (yoğun bakım yatışı).
      2. Hastaları kesme puanlarına göre alt gruplara ayırın: yüksek anksiyete (HADS-A ≥11), yüksek depresyon (HADS-D ≥8) ve/veya yüksek TSSB riski (PCL-C ≥38).
   4. Yoğun bakım aşaması müdahalelerini uygulayın (Hastanede yatışı sırasında).
      1. Manuel bilişsel davranışçı terapi (BDT) sunmak.
         1. Eğitimli psikoterapiste günlük 20-30 dakikalık yatak başı CBT seansları yapmasını talimatlayın.
         2. Kritik hastalar için uyarlanmış standart bir CBT protokolüne uymak, Beck'in bilişsel modelinden tekniklere odaklanmak.
         3. Hastayı hastalıkla ilişkili negatif otomatik düşünceleri (NAT) tanımlaması ve kaydetmesi için yönlendirin. Örnek NAT: "Bundan asla iyileşemem; bu yoğun bakımda kalması son demek."
         4. Bu NAT'lar lehine ve aleyhine olan kanıtları işbirlikle değerlendirmek için Sokratik sorgulama kullanın. Örnek sorular: "Bu düşünceyi destekleyen kanıtlar nelerdir? Buna karşı kanıtlar nedir? Bu durumu daha az felaket bir şekilde görmenin başka bir yolu var mı?"
         5. Hastayla iş birliği yaparak dengeli, uyarlanabilir bilişler geliştirin. Uyarlanabilir yanıt örneği: "Bu ciddi bir durum olsa da, bakım almak için en iyi yerdeyim. Birçok kişi kritik hastalıklardan iyileşir. Bugünkü odağım bu prosedürü atlatmak."
         6. Küçük ve ulaşılabilir aktiviteleri planlamak gibi davranışsal aktivasyon tekniklerini uygulayın (örneğin, 10 dakika müzik dinlemek, kısa bir sohbet etmek).
      2. Kaygı yönetimi eğitimi verin.
         1. Fizyolojik kaygı hafifletmek için hastaya ilerleyici kas gevşesi (PMR) öğretin.
         2. Hastayı standart bir PMR reçetesi ile yönlendirin; tıbbi popülasyonlarda belirtildiği gibi, ana kas gruplarını sıralı olarak gerin ve gevşedin.
         3. Bağımsız uygulama için PMR rehberinin bir ses kaydını sağla.
      3. Ölüm eğitimi ve anlatı işleme sağla.
         1. Palyatif bakım ekibinin eğitimli bir üyesi tarafından yönetilen haftada iki kişiye özel 15 dakikalık seans ayarlayın.
         2. Hastanın tıbbi raporlarını empatik bir şekilde durumunu ve gerçekçi tedavi hedeflerini açıklamak için kullanın.
         3. Anlatı tıbbı tekniklerini kullanın. Hastayı hastalık hikayesini paylaşmaya teşvik edin. Şöyle sorular kullanın: "Bu hastalıktan önceki hayatınızdan bahsedebilir misiniz? Bu kanser yolculuğu sizi nasıl değiştirdi ya da sizin için ne önemli? Bu zor zamanda sana güç veren nedir?" Varoluşsal korkuları ve ölüm kaygısını işlemek için aktif olarak dinleyin ve düşünebilirsiniz.
   5. Taburcu olmadan önce aile destek sistemini aktive edin.
      1. Hasta, birincil bakıcı(lar) ve kilit ekip üyelerinin (psikoterapist, hemşire, sosyal hizmet uzmanı) dahil olduğu 45-60 dakikalık bir taburcu öncesi toplantı düzenleyin.
      2. Bu toplantıda, taburcu sonrası özel bakım rollerini netleştirin ve atanız (örneğin, ilaç yönetimi, randevu planlama, duygusal destek).
      3. Aile üyelerini, hastanın durumuna ilişkin temel ve temel hemşirelik becerilerinde eğitmek (örneğin, yara bakım gözlemi, Görsel Analog Ölçeği kullanılarak ağrı değerlendirmesi).
      4. Aile üyelerine, hasta kaygısını yönetmek için yere bastırma teknikleri gibi basit kriz başa çıkma stratejileri öğretin.
   6. Taburcu olmaktan 0-3 ay sonra geçiş aşaması müdahalelerini uygulayın.
      1. CALM terapisi (Kanseri yönetmek ve anlamlı yaşamak).
         1. Güvenli video görüşmesi veya yüz yüze olarak aylık 60 dakikalık bireysel CALM oturumları gerçekleştirin.
         2. Manuel olarak hazırlanmış 4 alanlı CALM protokolünü takip edin: 1) Sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla semptom yönetimi ve iletişim, 2) Kişisel algı ve ilişkilerdeki değişiklikler, 3) Maneviyat, anlam ve amaç duygusu, 4) Gelecek planlama ve umudu sürdürmek.
      2. Aile Destek Programını uygulayın.
         1. Aile üyelerini aylık 90 dakikalık psikolojik atölyelere (yüz yüze veya sanal) davet edin.
         2. Rol yapma ve grup tartışmaları kullanarak bakıcının duygusal düzenlemesi, aile stres yönetimi, hastayla etkili iletişim ve bakım verenin öz bakımı gibi konuları kapsayacak şekilde atölyeler düzenleyin.
   7. Uzun Vadeli İyileşme Evresi Müdahalelerini Uygulayın (Taburcu Sonrası 3-24 Ay).
      1. Topluluk bağlantısı desteği oluşturun.
         1. Taburcu olmaktan sonraki 3 aylık dönemde, hasta ve aileyi resmi olarak ortak bir toplum sosyal hizmet kuruluşuyla bağlayın.
         2. Topluluk organizasyonu, paylaşılan deneyimler ve sosyal yeniden entegrasyon üzerine üç ayda bir grup danışmanlığı düzenler.
      2. Dijital bir müdahale platformu kullanın.
         1. "MindCare Companion" adlı özel bir mobil uygulama kullanın (bir sağlık teknolojisi ortağı tarafından geliştirilmiş, iOS ve Android platformlarıyla uyumlu, 2.1 veya üzeri sürüm).
         2. Uygulama, önceden kaydedilmiş destekleyici ses içeriği sunacak şekilde yapılandırılmıştır.
         3. Uygulamayı katılımcılara haftada üç sesli oturum gönderecek şekilde programlayın.
         4. Sesli oturumları 10-15 dakika sürecek şekilde tasarlayın. Örnek oturum içeriği şunları içerir: rehberli olumlu imgeleme egzersizleri, yoğun bakım sonrası yaygın düşünceler için bilişsel yeniden yapılandırma önerileri, kısa farkındalık meditasyonları ve yorgunluk veya uyku bozukluklarını yönetmeye yönelik psikoeğitim.
         5. Uygulamanın yerleşik analitik paneli aracılığıyla katılımcı katılımını (örneğin giriş sıklığı, ses tamamlanma oranları) izleyin.

4. Değerlendirme Prosedürleri ve Takvimi

1. Temel verileri toplayın.
   1. Müdahale başlatılmadan önce, demografik, sosyoekonomik, mesleki ve klinik özellikler dahil kapsamlı veriler toplayın.
   2. Laboratuvar göstergeleri ve eş hastalık bilgilerini kaydedin.
2. Hastane anksiyete ve depresyon ölçeğini (HADS)⁷ tüm değerlendirme zaman noktalarında uygulayın: başlangıç (T0), taburcu öncesi (T1) ve taburcu sonrası 3 (T2), 6 (T3), 12 (T4) ve 24 (T5) ay.
3. Travma sonrası stres kontrol listesi (PCL-C)⁸ T0, T1, T2, T3, T4 ve T5'te uygulanır.
4. Avrupa Kanser Yaşam Kalitesi Araştırma ve Tedavi Örgütü (QLQ-C30)⁹ anketini T0, T1, T2, T3, T4 ve T5'te uygulayın.
5. Connor-Davidson dayanıklılık ölçeği-10 öğesini (CD-RISC-10)¹⁰ T0, T1, T2, T3, T4 ve T5'te uygulayın.
6. Aile APGAR^{Ölçeği 11'i} T0, T1, T2, T3, T4 ve T5'te uygulayın.

5. Çalışma uygulaması ve veri bütünlüğü

1. Psikolojik müdahalelerin doğruluğunu garanti edin.
   1. Akut tıbbi ortamlara uyarlanmış, standart ve yayımlanmış bir CBT el kitabı kullanarak yoğun bakım faz tedavisini yönlendirin.
   2. Geçiş aşaması müdahaleleri için resmi CALM terapi kılavuzunu kullanın.
   3. Her CBT veya CALM seansından sonra terapist tarafından tamamlanan bir kontrol listesiyle sabitliği takip edin; süre, ele alınan temel bileşenler ve hasta katılımı detaylandırılır.
   4. Düzenli akran gözetimi oturumları yapın ve seansların rastgele ses kayıtlarını inceleyerek protokollere uyum ve terapistler arasında tutarlılık sağlansın.
2. Kontaminasyon kontrolü yapın
   1. 3 aylık takipte (T2), kontrol grubu katılımcılarıyla gayri resmi olarak röportaj yapılabilir.
   2. Özellikle takip sürecinde dış kaynaklardan çalışmaya benzer bir yapılandırılmış psikolojik terapi alıp almadıklarını sorun.
3. Belge değerlendirme tamamlanması
   1. Her zaman noktasında (T0-T5) tüm değerlendirmeler için katılım ve tamamlanma durumunu kaydet.
   2. Eksik verilerin nedenlerini belgeleyin.
4. Değerlendirme yönetimini standartlaştırın
   1. Hastane içi değerlendirmeler (T0, T1) için, gerekirse konuları netleştirmek ve bağımsız tamamlanmayı sağlamak için eğitimli bir araştırma hemşiresi bulunsun.
   2. Tüm takip değerlendirmelerini (T2-T5) aynı senaryolar kullanılarak yapılandırılmış telefon görüşmeleriyle gerçekleştirin.
   3. Tüm mülakat yapanları standart materyallerle eğitin ve uygulama vakalarında değerlendirme dereceleyiciler arası güvenilirliği değerlendirerek çalışma başlamadan önce %95'> uyum sağlanır.
5. İstatistiksel analiz protokolüne uyun.
   1. Shapiro-Wilk testleriyle sürekli verilerin normalliğini ve Levene testiyle varyansların homojenliğini doğrulayın.
   2. Her zaman noktasında gruplar arasında sürekli sonuç değişkenlerini bağımsız örnekler t-testleri kullanarak karşılaştırın (varsayımlar karşılanırsa).
   3. Pearson'ın χ² veya Fisher'ın tam testleri kullanılarak kategorik temel değişkenleri karşılaştırın.
   4. Her birincil sonuç için beş takip zaman noktası boyunca birden fazla karşılaştırma için Bonferroni düzeltmesi uygulanın; anlamlılık yorumu için ayarlanmış alfa seviyesi P < 0.01 kullanılır.

Sonuçlar

Temel bilgilerin karşılaştırılması

Son analiz örneklem, deneysel ve kontrol koşulları arasında rastgele dağıtılan 120 kritik hastadan oluşuyordu ve her tedavi kolunda 60 katılımcı bulunuyordu. İki grup arasındaki başlangıç özelliklerinin karşılaştırılması, hastaların psikolojik durumlarının klinik olarak anlamlı anormallikler gösterdiğini gösterdi ve her iki gruptaki hastaların HADS puanları klinik eşiği aştı (HADS->A 11 puan, HADS-D 8 puan > ...

Tartışma

Bu çalışma, yoğun bakımda ve sonrasında kanser hastaları için fazla, çok disiplinli psikolojik müdahale protokolü uyguladı ve standart bakıma kıyasla çoklu psikososyal sonuçlarda önemli uzun vadeli iyileşmeler gösterdi.

Müdahalenin başarısı, protokol odaklı birkaç önemli adıma dayanıyordu. İlk olarak, yoğun bakıma yatışta HADS ve PCL-C kullanılarak yapılan ilk psikolojik tabakalaşma, baştan itibaren baskın anksiyete, depresyon veya PTSB semptomlarının zamanınd...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
CALM Terapi El Kitabı	Kanseri Yönetmek ve Anlamlı Yaşamak (CALM) Program Geliştiricileri	Rodin ve ark. (2018) üzerinden uyarlanmıştır	Taburcu sonrası aşamaya uyarlanmış yapılandırılmış terapi el kitabı, dört alana odaklanıyor: semptom yönetimi, benlik kavramı/ilişkiler, anlam/amaç ve gelecek planlaması/umut.
Connor-Davidson Dayanıklılık Ölçeği (CD-RISC-10)	Connor & Davidson	10 Maddelik Kısaltılmış Versiyon	Psikolojik dayanıklılığı ölçen 10 maddelik tek boyutlu öz-raporlama ölçeği.
Avrupa Kanser Yaşam Kalitesi Araştırma ve Tedavi Örgütü Temel Anketi (EORTC QLQ-C30)	EORTC Yaşam Kalitesi Grubu	Sürüm 3.0 (Çince Versiyonu)	30 maddelik kansere özel sağlıkla ilgili yaşam kalitesi anketi. Fonksiyonel, semptom ve küresel sağlık/yaşam kalitesi ölçekleri içerir.
Aile APGAR Ölçeği	Smilkstein, G.	N/A (Kamu Malı Enstruman)	Aile desteğiyle hasta memnuniyetini beş alanda değerlendiren 5 maddelik anket: Uyum, Ortaklık, Büyüme, Sevgi ve Kararlılık.
Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS)	Zigmond & Snaith	Yok	Psikiyatrik olmayan hastane ortamlarında anksiyete (HADS-A) ve depresyon (HADS-D) taraması için 14 maddelik kendi raporlama anketi.
Mini-Mental Durum Muayenesi (MMSE)	Folstein, M.F. ve diğerleri.	Çin Versiyonu	Bilişsel bozukluk için kullanılan 30 puanlık anket.
Travma Sonrası Stres Bozukluğu Kontrol Listesi & Dash; Sivil Versiyon (PCL-C)	Weathers, F.W. ve ark. / Ulusal PTSD Merkezi	N/A	DSM-IV kriterlerine dayalı PTSB belirtisi şiddetini değerlendiren 17 maddelik öz rapor ölçümü.
İstatistiksel Analiz Yazılımı	IBM SPSS	Sürüm 26.0	Betimleyici istatistikler, t-testler, ki-kare testleri ve ANOVA dahil olmak üzere tüm istatistiksel analizler için kullanılır.
Görsel Analog Ölçek (VAS) Cetvel	Jenerik Tıbbi Tedarikçi	Yok	Ağrı değerlendirmesi için kullanılır (0-10 aralığı).