Yöntem makalesi

Orta hepatik ven ile yakından ilişkili karmaşık safra taşlarının tedavisinde hassas cerrahi ve minimal invaziv teknikler

DOI:

10.3791/69831

⸱

5 Mayıs 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, ameliyat içi ultrasonla yönlendirilen "küt ve keskin kombinasyon" diseksiyon tekniği kullanılarak laparoskopik sol hepatektomi uygulandığını göstererek, orta hepatik ven içeren karmaşık safra taşlarını güvenli şekilde tedavi ederek, hassas anatomik diseksiyon, tam taş çıkarımı ve damar korumasını sağlarken, ameliyat içi kanamayı ve ameliyat sonrası komplikasyonları en aza indirir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hepatektomi, karmaşık hepatobiliyer taşlar için yaygın olarak kullanılır, ancak hastalı safra kanalları bitişik damarları etkilediğinde, geleneksel yöntemler, kapsamlı diseksiyon veya enerji cihazlarına dayanarak, hem tam rezeksiyon hem de damar korumasını sağlamakta başarısız olur; bu da kanama, safra sızıntısı ve karaciğer fonksiyon bozukluğu riskini artırır. Bu protokol, vasküler koruma ile ameliyat dışı ultrasonu entegre eden "küt ve keskin kombinasyon" tekniği sunar. Karmaşık taşlar için laparoskopik sol hemihepatektomide, ameliyat öncesi taramalar taş dağılımını ve orta hepatik venin (MHV) akışını haritaladı; ameliyat dışı ultrason, MHV gövdesini ve dallarını gerçek zamanlı olarak lokalize eder. Fibloz safra kanalının dış katmanının keskin diseksiyon ultrasonik bir skalpel ile yapılır, yoğun MHV yapışkan doku küt bir şekilde soyulur ve düşük güçlü elektrokoagülasyon termal hasarı en aza indirir. MHV gövdesini açığa çıkardıktan sonra, karaciğeri kılıf düzlemi boyunca ayırın, küçük dalları biyolojik klipslerle kesin ve ana gövdeyi koruyun. Adımlar arasında ultrason rehberliğinde MHV tanımlama, ilk porta hepatis diseksiyonu, seçici sol karaciğer giriş tıkanması, iskemik hat boyunca parenkimal bölünme, serbest yapışmalara kadar kesin ve kesin pıhtılaşmanın dönüşümlü olarak kullanılması, sol yarım ve hastalıklı safra kanalı ağacının tamamen çıkarılması ve koledoskopik taş temizleme doğrulaması yer alır. Bu vakanın sonuçları arasında ameliyat süresinin 180 dakika olduğu, kan kaybının 50 mL olduğu, safra sızıntısı olmadığı ve ameliyat sonrası 1. günde karaciğer fonksiyonunun normalleştiği yer alıyor. Bu yaklaşım, tam safra rezeksiyonu ve damar koruması gibi çift hedefleri gerçekleştiren hassas anatomik kontrol sağlar. Damar girişimiyle karmaşık hepatobiliyer taşların laparoskopik tedavisinde standartlaştırılmış, minimal invaziv ve güvenli bir çözüm sunar ve klinik benimsenme potansiyeline sahiptir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Karmaşık hepatobiliyer taşlar, tekrarlayan kolanjit, safra tıkanıklığı ve ilerleyici hepatik atrofinin sıkça nedeni olup, koledoskopik litotomi yaklaşımları yetersiz olduğunda hepatektomi gerektirir1. Ancak, hastalıklı safra kanalları MHV gibi büyük damar yapılarıyla yakından ilişkili olduğunda, büyük ölçekli doku diseksiyonu veya yetersiz rezeksiyona dayanan geleneksel cerrahi teknikler damar yaralanması, büyük kanama, safra sızıntısı ve ameliyat sonrası karaciğer işlev bozukluğu riskiniartırır. MHV gövdesi veya kollarındaki yaralanmaların perioperatif sonuçları önemli ölçüde kötüleştirdiği bildirilmiştir ve hepatobiliyer işlemler sırasında damar korumasının öneminivurgulamaktadır 3. Bu arada, laparoskopik hepatektominin benimsenmesiyle hepatobiliyer cerrahiyi devrim niteliğinde değiştirdi; kan kaybının azaldığını, hastanede daha kısa kaldıcı kalmasını ve hassas anatomik diseksiyon sağlanabildiği koşuluyla açık cerrahiye kıyasla benzer uzun vadeli sonuçlarıgösterdi 4.

Bu zorlukları ele almak için, damar korumayı minimal invaziv yaklaşımlarla birleştiren teknik iyileştirmelerönerilmiştir 5. Ameliyat dışı ultrason, gerçek zamanlı damar navigasyonu için vazgeçilmez bir yardımcı araç haline gelmiştir ve MHV ile dallarının doğru tanımlanmasını sağlayarak güvenlirezeksiyon 6 için yol göstermektedir. Bu gelişmeler üzerine inşa edilen bu protokol, MHV içeren karmaşık safra taşları için güvenli laparoskopik hepatektomi sağlamak amacıyla damar koruma stratejisinin bir parçası olarak "küt ve keskin kombinasyon" yöntemi geliştirmektedir. Bu teknik, fibrotik safra kanalı duvarının keskin ultrasonik diseksiyonunu MHV kılıfından yapışmaların dikkatli ve küt ayrılması ile birleştirir ve hemostaz için düşük güçlü elektrokoagülasyon ile desteklenir. Kesin anatomik düzlemler boyunca diseksiyonu sürdürerek, bu yöntem hastalıklı safra kanallarının tamamen kaldırılmasını sağlarken damar bütünlüğünü korur; böylece ameliyat içi kanamayı en aza indirir, ameliyat sonrası komplikasyonları azaltır ve karaciğer fonksiyonunu korur. Burada, bu yaklaşımın protokolünü ve temsil eden sonuçlarını tanımlıyoruz; bu yaklaşım, hassas ve minimal invaziv hepatobiliyer cerrahi döneminde karmaşık safra cerrahisi için tekrarlanabilir, standartlaştırılmış bir çözüm sunar.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Shenzhen Halk Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı. Araştırma, Shenzhen Halk Hastanesi'ndeki insan araştırmaları etik komitesinin kurumsal yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Hastadan çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onay alındı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi değerlendirme ve cerrahi endikasyonun onaylanması

  1. Tümörü kesin olarak lokalize etmek, boyutunu belirlemek ve safra kanalı genişlemesi veya damar invazyonu gibi özellikleri değerlendirmek için kesitsel görüntüleme (BT, MR) kullanın.
  2. Özellikle tümörün büyük hepatik venlere (örneğin MHV) ve portal pediküllere yakınlığını ve potansiyel müdahalesini değerlendirin; çünkü bu cerrahi planlamayı gerektirir.
  3. Hastanın genel sağlık durumunu, yaş, performans durumu (PS puanı) ve altta yatan karaciğer hastalığı öyküsü (örneğin, hepatit B/C, sirroz) dahil olmak üzere değerlendirin.
  4. Karaciğer fonksiyonel rezervini nicel olarak değerlendirin (örneğin, Child-Pugh sınıflandırması, serum bilirubin, ICG-R15 (Burun kanadı ICG dedektörüyle damar içi enjeksiyondan 15 dakika sonra kanda indocyanine green tutma oranını tespit edin).

2. Karaciğer hacminin nicel değerlendirmesi ve rezektlenebilirliğin değerlendirilmesi

  1. SLV, Gerçek Toplam Karaciğer Hacmi, FLR, FLR/SLV veya SRLVR hesaplamak için ameliyat öncesi görüntülemeye dayalı hacim analizi yapın.
    NOT: Uzman görüşüne göre, ICG-R15 %10 < ve SRLVR %≥40 olduğunda bir prosedür genellikle güvenli kabul edilir. SRLVR yetersizse (örneğin %<40), portal ven ligasyonu (PVL) veya Evrelenmiş Hepatektomi için Karaciğer Bölümü ve Portal Ven Ligasyonu (ALPPS) gibi stratejiler, büyük rezeksiyondan önce FLR'nin hipertrofisini indüklemek için değerlendirilmelidir.

3. Cerrahi kurulum

  1. Hastayı sırtüstü pozisyona koyun.
  2. Genel anestezi kurumsal onaylı standart protokollere göre uygulanır. Merkezi venöz basıncı 0 ile 5 cmH2O arasında tutun.
  3. Açık teknikle pnömoperitoneum kurun. Bir adet 10 mm kamera trokarı göbek göbek bölgesinin yanına yerleştirin. Pnömoperitoneum insuffilyasyon basıncını 12 mmHg olarak ayarlayın. Karın boşluğunda kapsamlı bir araştırma yapın.
  4. Kalan dört trokarı, 5 mm veya 12 mm çalışma trokarları dahil, ana cerrah için sol üst kuvarlara ve yardımcı cerrah için sağ üst kuvarlara yerleştirin (Şekil 1).

4. Kolesistektomi

  1. Calot üçgenini açığa çıkar. Kistik kanalı ve kistik arterin diseksiyesi. Proksimal uçlarını çift bağlantın. Damarları ve kanalı kesin.
  2. Safra kesesini karaciğer yatağından disseksiye. Karaciğer yatağı yüzeyinde elektrokoteriyle hemostaz sağlanır (Güç seviyesi: 35 W).

5. Karaciğer mobilizasyonu ve kanamayı kontrol altına almak için hazırlık

  1. Yuvarlak bağ, falsiform bağ ve kısmi sol koroner bağ dahil olmak üzere bağları disseksiye edin.
  2. MHV'nin kökünü, sağ hepatik ven (RHV) ve sol karaciğer venini (LHV) belirleyin. Cantlie çizgisini, karaciğerin hayali bir bölümü olarak elektrokoagülasyon kancası kullanarak işaretleyin; bu kanca karaciğerin orta hepatik veninden safra kesesinin ortasına kadar uzanır.
  3. MHC ve safra kanalının konumunu doğrulamak için ameliyat içi ultrason taraması (IOUS) yapın (B-mod, 5.0 MHz). MHV'nin kökünü MHV'nin simgesi olarak tanımlayın ve bununla birlikte safra kanalının sınırını karışık yankılarla konumlandırın. Havayı dışarı atmak ve ses dalgalarının iletini sağlamak için su uygulayın.
  4. Pringle manevrası için ilk hepatik portala 12# tek kullanımlık üretral kateter takın. 15 dakika boyunca bir giriş kapanması yapın, ardından 5 dakika serbest bıraktıktan sonra tekrarlayın.
  5. Sol karaciğerin LPV ve arterlerini disseksiye ve böl. İskemik sınır çizgisini doğrulayın.

6. Karaciğer parenkim kesimi

  1. Parenkima, iskemik sınır çizgisi boyunca ultrason bistüreli (Güç seviyesi: MAX) kullanılarak bölünün ve ardından sıkıştırma, ligatasyon veya bipolar pıhtılaşma (Güç seviyesi: 50 W) uygulanır.
  2. "Küt ve keskin kombinasyon" yöntemi:
  3. İltihaplı safra kanalının dış tabakasını ultrasonik skarpelle keskin bir şekilde ayırın (Güç seviyesi: MIN) (Şekil 2).
  4. Ultrasonik skalpel veya laparoskopik emici sulama ile kılıf düzlemi boyunca MHV'ye yapışan yoğun dokuyu küt şekilde ayırın (Şekil 2).
    NOT: Bu yöntem, tümör istilası yerine kronik iltihap nedeniyle fibrozis kaynaklı yoğun dokuyu ayırmak için kullanılır.
  5. MHV'nin kolları olan V4b, V4a ve V8 dahil olmak üzere parçaları inceleyin. Kollarda hasar olursa, hemen emilenebilir hemostatik bir pansuma ile uygulayın ve CO2'yi karaciğer damarına gaz girmesini önlemek için su ekleyerek izole edin. MHV'yi tamamen açığa çıkarın (Şekil 3).
  6. Sol portal venmi (Beyaz zımba: Hepatik pedikul zımba kartuşu) ve sol hepatik venedi (Mavi zımba kartuşu) ayırmak için endoskopik lineer kesim zımba ve damar zımba kartuşu kullanın.
  7. Sol karaciğer safra kanalı ve çevresindeki bağ venini ultrasonik bir neşterle bölerek kesimini tamamlayın.

7. Koledokolotomi

  1. Subxiphoid portu için 12 mm trokar yerleştirin.
  2. Sol karaciğer safra kanalı ucundan koledoskopi ile intra/ekstrahepatik safra kanalı taşlarını götürme sepeti ile çıkararak taş tamamen temizlenene kadar alın.
  3. Sol safra kanalının ucunu PDS sentetik emibilen cerrahi dikişlerle kapatın.

8. Rezeksiyon sonrası yönetim

  1. Dış drenaj için subksifoid portundan Ortak Safra Kanalına (CBD) bir T-tüpü (22 Fr) yerleştirin.
  2. Son muayene: Rezeksiyon sonrası anatomi doğrulaması, kesitli yüzey hemostazı ve beyaz gazlı bez testi ile safra sızıntısı tespiti (Şekil 4).
  3. Bir drenaj borusunu kesit yüzeyinin yanında, diğerini ise kan veya safra boşaltmak için Winslow'un foramenine yerleştirin. Cildin yerinden çıkmasını önlemek için onları cilde sabitleyin.
  4. Büyütülmüş kamera portundan endoskopik bir yakalama torbası kullanarak örneği alın.
  5. Karın kesilerini kapatın.

9. Takip yönetimi

  1. Kısa vadeli takip
    1. Bilirubini günlük olarak drenaj sıvısında veya T-tüplü kolanjiyografi/MRCP ile test ederek gizli safra sızıntılarını önleyin. Sapra olmadan drenaj sıvısı 10 mL'den az olana kadar tahliye borusunu çıkarın.
    2. Haftalık olarak karaciğer fonksiyonunun dinamik izlenmesi yapın.
    3. 3 gün sıvı diyetten sonra, bir hafta yarı sıvı diyet uygulayın, ardından düşük yağlı diyete geçin.
    4. Kalıntı taşları kontrol etmek için radyolojik görüntüleme ve T-tüplü anjiyografi yapın. T-tüpünü 1,5 ay sonra çıkar.
  2. Uzun vadeli takip
    1. Ursodeoksikolik Asit ile tedavi edin ve tekrarı önlemek için düşük yağlı bir diyet uygulayın.
    2. 6, 12 ve 24 ayda karaciğer fonksiyonu ve radyolojik görüntüleme testleri yapılarak kalıntı taşlar veya yeni daralmalar belgelendi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, önerilen cerrahi protokolü raporlar ve doğrular ve klinik verimliliğini gösterir. Bu durumda, uzun süredir hepatit B ve karaciğer fonksiyonu geçmişi olan, Hild-Pugh Sınıf A, PS skoru 0, serum Tbil normal olan 59 yaşındaki bir kadın. BT'de sol ve sağ karaciğer safra kanalı taşları ve sol karaciğer atrofisi, sol hepatik kanal stenozu ve MHV ile yakından ilişkili ekstrahepatik safra kanalı taşları gösterildi. ICG'nin 15 dakikalık tutma oranı %5,4'tür. SLV 932,68 mL; gerçek karac...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

MHV ile yakından ilişkili karmaşık safra taşlarının yönetimi, benzersiz teknik zorluklar sunar. Geleneksel yaklaşımlar genellikle kapsamlı parenximal diseksiyon veya yetersiz rezeksiyona dayanır; bu da ameliyat içi kanama, safra lekesi ve damar yaralanması riskini artırır2. Bu protokol, ameliyat içi ultrason ile yönlendirilen "küt ve keskin kombinasyon" diseksiyon stratejisini vurgularak MHV gövdesi ve dallarının hassas tanımlanmasını sağlar. Fibrotik safra kanalı...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perioperatif dönemde meslektaşlarımıza minnettarız. Şekil 1, Şekil 2 ve Şekil 3 biorender.com ile oluşturulmuştur.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir hemostatik pansumaEtikon2082Cerrahi  hemostaz
Bipolar pıhtılaşma.YOUSHI101.017A.3Elektrocerrahi hemostaz
Choledochoscope   CHF-P60CHF-P60Safra kanalı keşfi/taş çıkarımı
Sürekli Ateşlemeli Klips Ekipleyici ve Zımba KlipsleriJohnson & JohnsonLT200Damar Ligasyonu
Tek Kullanımlık Üretral Kateter TepsisiSTAR20162141618Pringle'ın maneuvor
Drenaj borusuBAINUS TIBBISY-FR22-CKarın sıvısı boşaltısı
ENDOPATH XCEL TrokarlarıJohnson & Johnson2CB12LT/2CB5LTLaparoskopik port erişimi
Endoskopik lineer kesim zımba kartuşlarıEtikonGST60WDamarlı zımba kartuşu
Endoskopik lineer kesim zımba kartuşlarıEtikonGCFLGBHepatik pedicle zımba kartuşu
Endoskopik toplama torbasıHUANKANG20162220561Örnek toplama
Enjeksiyon için Indocyanine GreenYi ChuangH20055881Ameliyat içi floresan görüntüleme
Ameliyat içi ultrason ve nbsp;  HITACHIALOKA-UST5418Damar/tümör lokalizasyonu
Laparoskopik emici sulamaKANGJI101.149Sıvı tahliyesi/küt diseksiyon
Ligating KlipsiWedu MedicaLWD-JZ 3SDamar ligasyonu
PDS sentetik emilen cerrahi dikişlerJohnson & JohnsonW9109HSafra kanalı kapanması
Peng'in çoklu operatif dissektör, PMODSHUYOU CERRAHI&nbSP;SY-IIIA (N) -1Doku diseksiyonu/hemostaz
Powered Plus Artikülasyonlu Endoksoskopik Lineer KesiciEtikonPSEE60ALaparoskopik zımba makinesi
Prolen Polipropilen emilmeyen dikişlerJohnson & JohnsonW8761/W8710/W8706Gemi kapanışı
Geri alma sepetiCook Medical NTSE-045065-UDHSafra kanalı taşı çıkarımı
T-tüpGOLD KÖPRÜ22FrSafra kanalı drenajı
Ultrasonik bistürpelJohnson & Johnson Tıbbi CihazlarHAR36Doku diseksiyonu/hemostaz
VideoendoskopSTORZ26605BALaparoskopik görselleştirme

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
  3. Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
  4. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
  5. Au, K. P., Chok, K. S. H. Minimally invasive donor hepatectomy: are we ready for prime time? World J Gastroenterol. 24 (25), 2698-2709 (2018).
  6. Awais, M., et al. Enhancing surgical guidance: Deep learning-based liver vessel segmentation in real-time ultrasound video frames. Cancers (Basel). 16 (21), 3674(2024).
  7. Romano, F., et al. Bleeding in hepatic surgery: Sorting through methods to prevent it. HPB Surg. 2012, 169351(2012).
  8. Fatehi Hassanabad, A., Zarzycki, A. N., Jeon, K., Deniset, J. F., Fedak, P. W. M. Post-operative adhesions: A comprehensive review of mechanisms. Biomedicines. 9 (8), 867(2021).
  9. Hirschfield, G. M., et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis guidelines. Gut. 67 (9), 1568-1594 (2018).
  10. Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Minimal nvaziv CerrahiLaparoskopik HepatektomiVask ler Korumantraoperatif UltrasonPreoperatif G r nt lemeK nt Keskin DiseksiyonParankimal Ayr t rmaKoledokoskopik Ta Temizleme
Video yakında

İlgili makaleler