Başlangıçta rezek edilemeyen hepatosellüler karsinom için dönüşüm tedavisi sonrası ardışık portal ven ligasyonu ve robotik destekli hepatektomi

Özet

Bu protokol, başlangıçta rezek edilemeyen hepatosellüler karsinomi için portal ven ligasyonu ile hedefli ve bağışıklık temelli dönüşüm tedavisi ve ardından robotik destekli sağ hepatektomi ile birleştirerek çok modlu bir tedavi stratejisini göstermeyi amaçlamaktadır. Amaç, güvenli rezeksiyonu mümkün kılmak, gelecekteki karaciğer kalıntısı hacmini optimize etmek ve olumlu onkolojik sonuçlar elde etmektir.

Özet

Bu protokolün amacı, yetersiz gelecekteki karaciğer kalıntısı veya ileri tümör yükü nedeniyle başlangıçta rezek edilemez kabul edilen hepatosellüler karsinomi (HCC) tedavisinde kapsamlı bir multimodal yaklaşım sunmaktır. Strateji, onkolojik dönüşüm tedavisini fonksiyonel karaciğer yenileme teknikleriyle birleştirir ve ardından minimal invaziv robotik rezeksiyon uygulanır. İlk olarak, tümör ilerlemesini kontrol etmek ve rezeksiyon yeteneğini artırmak için hedefli tedavi, immünoterapi ve girişimsel damar tedavisi uygulanır. Daha sonra, kontralateral karaciğerde hipertrofisi indüklemek için laparoskopik sağ portal ven ligasyonu yapılır ve böylece yeterli fonksiyonel rezerv sağlanır. Yeniden değerlendirme sonrası, cerrahi kriterleri karşılayan hastalar, hassas damar diseksiyonu, kan kaybını azaltmaya ve cerrahi güvenliği artıran ön yaklaşımla Da Vinci robot destekli anatomik sağ hepatektomi uygulanır. Bu protokol, karmaşık veya gelişmiş HCC'li hastalarda cerrahi uygunluğu artırmak, perioperatif sonuçları optimize etmek ve onkolojik kontrolü sağlamak için sistemik tedavi, girişimsel prosedürler ve ileri robotik tekniklerin birleştirilmesini sağlayacak fizibilite ve avantajları vurgulamaktadır.

Giriş

Hepatosellüler karsinom (HCC), Çin vatandaşlarının sağlığını ciddi şekilde etkileyen kötü huylu tümörlerden biridir. Ulusal Kanser Merkezi'nin en son verilerine göre, HCC görülme oranı Çin'de yeni teşhis edilen kanserler arasında dördüncü sırada yer alırken, yıllık ölüm oranı ve ölüm oranı hem ikinci sırada yer alıyor. Çinli HCC hastalarının yaklaşık %64'ü ilk tanıda zaten orta veya ileri aşamalarda^{yer almaktadır 1}. Dönüşüm terapisi, başlangıçta rezek edilemeyen HCC hastalarının cerrahi rezeksiyona uygun hale gelmesini sağlayan müdahaleleri ifade eder. Bu müdahaleler öncelikle fonksiyonel gelecekteki karaciğer kalıntısı (FLR) dönüşümü ve onkolojik^{dönüşümü içerir 2}. Fonksiyonel FLR dönüşümü, yetersiz FLR'ye sahip hastalarda fonksiyonel FLR'yi hızla artırmayı amaçlar; evreli hepatektomi (ALPPS)³ ve portal ven embolizasyonu (PVE)4 için karaciğer bölümü ve portal ven ligasyonu gibi ^{yöntemler kullanılır.} Onkolojik dönüşüm, hedefli ve immünoterapi⁵, transarteriyal girişimsel tedaviler² ve radyoterapi^6'yı içeren sistemik tedavileri içerir. Önceki çalışmalar, portal ven ligasyonunun gerekli sol karaciğer lobunda hipertrofisini etkili bir şekilde indüke ettiğini ve karaciğer metastazları ile primer tümörlerin tedavisinde kullanıldığını^{doğrulamıştır 7}. Robot destekli cerrahi, modern karaciğer cerrahisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Meta-analizler, robotik karaciğer rezeksiyonunun (RLR), HCC hastalarında laparoskopik karaciğer rezeksiyonuna (LLR) kıyasla daha iyi prognoz ve perioperatif sonuçlarla ilişkili olduğunu ve RLR'nin açık karaciğer rezeksiyonundan (OLR)8'e göre daha iyi perioperatif sonuçlar ^{gösterdiğini göstermektedir.}

Bu protokol, hedefli immünoterapi ve vasküler girişimsel onkolojik dönüşüm ile tedavi edilen yoğun HCC vakasını sunar; ardından cerrahi dönüşüm için laparoskopik sağ portal ven ligasyonu ve nihayetinde Da Vinci robot destekli ön yaklaşım anatomik sağ hepatektomi uygulanır. HCC için dönüşüm sonrası hepatektomi süreci özetlenmiştir.

Dahil etme kriterleri şunlardır: Yaş <65, normal karaciğer fonksiyonu (Child-Pugh Sınıf A, 15 dakikada Indocyanine Yeşil Tutma Oranı (ICG-R15) <20%), yetersiz FLR (normal karaciğer, Standartlaştırılmış Kalıcı Karaciğer Hacmi Oranı (SRLVR) <%30; Eşlik eden kronik karaciğer hastalıkları ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, SRLVR <%40), iyi genel durum, iyi cerrahi sıkışma. Dışlama kriterleri şunlardır: Child-Pugh Sınıf C; ICG-R15 >%20; Intrahepatik veya uzak metastaz.

Protokol

Araştırma, Shenzhen Halk Hastanesi'ndeki insan araştırmaları etik komitesinin kurumsal yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Tedavi göstergesinin doğrulanması

1. Karaciğerin sağ lobundaki katı boşluk kaplayan lezyonu tespit edin.
   NOT: Bu durumda temel klinik özellikler şunlardır: 61 yaşında erkek; Baş şikayet: 1 hafta önce karın görüntülemesinde tesadüfi karaciğer kitlesi bulunması; Geçmiş Tıbbi Geçmiş: 10 yıl boyunca HBV enfeksiyonu, entekavir antiviral tedavisi sürdürülmüştür; BMI: 28.07kg/^{m 2}; PE: Olumlu bir işaret yok.
   1. Teşhisi doğrulamak ve rezeksiyon yapılabilirliği değerlendirmek için BT yapın.
      NOT: Mevcut çalışmada SLV 1267.2mL ve gerçek karaciğer hacmi 2450.58 mL'dir. Sağ hepatektomi durumunda FLR 445,25 mL ve SRLVR %35,1'dir. ICG-R15 %4,8'dir (Tablo 1). Rezeksiyon işlemi ICG-R15 değeri <%10 ve SRLVR ≥%40 kriterlerini karşılamaktadır; Çin Hepatobiliar ve Pankreas Cerrahisi Araştırma Hastaneleri Derneği'nin Hassas Hepatektomi Uzman Uzlaşması'na göre.
2. Klinik kararlar alın ve Multidisipliner ekip (MDT) temelinde Onkolojik Dönüşüm Terapisi'ne başlayın.
   NOT: Bu durumda, SRLVR %40'a ulaşmadığı için radikal cerrahi öncesinde dönüşüm tedavisi uygulandı. Hedefli immünoterapi ve damar girişimsel onkolojik dönüşümü birleştirdi, ardından cerrahi dönüşüm için laparoskopik sağ portal ven ligasyonu yapıldı ve son olarak robot destekli ön yaklaşım anatomik sağ hepatektomi gerçekleştirildi.

2. Onkolojik dönüşüm terapisi

1. Tanıdan sonra İlaç Çıkaran Transarterial Kemoembolizasyon (D-TACE) tedavisi uygulanır.
2. Üç gün sonra, hedefli tedavi (Lenvatinib, 8 mg qd) ve immünoterapi (Tislelizumab, 300 mg, q3w) uygulanır.
3. Bir ay sonra, dönüşüm etkinliğini yeniden değerlendirin.
   NOT: Bu durumda yeni sonuç ICG-R15'in %5,5, SRLVR'nin ise %0,376 olduğunu gösterdi.

3. Birinci aşama operasyon: Laparoskopik Sağ Portal Ven Ligasyonu (L-PVL)

1. Ameliyattan önce tümörün rezeksiyonlanabilirliği ve FLR ölçümü yeniden değerlendirin (Tablo 1).
2. Ameliyattan önce hedefli tedaviyi 1 hafta ve immünoterapiyi 2 hafta önce askıya alın.
3. Hastayı sırtüstü pozisyona koyun. Genel anestezi standart protokollere uygun şekilde uygulanır.
4. Alt göbek kenarına, subksifoid bölgeye ve sağ orta kliviküler çizgi kostal kenarının 2 cm altına trokarlar yerleştirin ve karın boşluğunu keşfedin.
5. Kolesistektomi yapın.
   1. Kistik üçgeni disseksiye edin, ardından kistik kanal ve arteri ikiye ayırın.
   2. Safra kesesini antegrad diseksiyonla harekete geçirin.
6. Laparoskopik sağ portal ven ligasyonu (L-PVL) yapılabilir.
   1. Sağ hepatik pedikulü (RHP) intrafasyal olarak disseksiye.
   2. Sağ hepatik arteri (RHA) izole edin.
   3. Sağ portal ven (RPV) parçalanın. RPV'yi engellemek için damar klipsleri uygulayın. Sol ve sağ karaciğer arasındaki iskemik çizgiyi doğrulayın.
   4. ICG solüsyonunu (1:1000, 3 mL) damar yoluyla enjekte edin ve 5 dakika sonra sol karaciğer floresansını doğrulayın.
   5. Klipsleri çıkarın, RPV'yi emilebilir klipslerle bağlayın.
7. Safra kesesini çıkarın, trokarları çıkarın ve karın kesisini kapatın.

4. İkinci aşama operasyonu: Robotik Destekli Sağ Hepatektomi (RARH)

1. On ila on dört gün sonra, SLRVR ve ICG-R15 yeniden değerlendirin (Şekil 1A, Şekil 2 ve Tablo 1).
2. Hastayı sırtüstü ve bacak bölünmüş pozisyona getirin; sağ yan 45° yukarıda ve sağ kol asılı olsun.
3. Genel anestezi uygulanır.
4. Sağ göbek kenarına (2 cm), sağ ön aksiller çizgiye (kostal kenarın 5 cm altında), sol rektus kenarına (göbek seviyesinden 3 cm yukarıda) ve sol ön aksiller çizgiye (kostal kenarın 4 cm altında) dört robotik port yerleştirilin. Sağ orta kliviküler çizgiye (umbilikus seviyesinden 3 cm yukarıda) bir yardımcı port yerleştirin (Şekil 3B).
5. Karın boşluğunu kapsamlı bir şekilde araştırın.
6. Da Vinci Robot Destekli Laparoskopik Ön Yaklaşım Anatomik Hepatektomi Gerçekleştirin.
   1. Sağ hepatik arter ve portal ven yeniden diseksiye edilip iskemik çizgiyi doğrulamak için ligalanarak (Şekil 4A).
   2. Karaciğeri harekete geçir. Yuvarlak bağ, falsiform bağ ve kısmi koroner bağ bölünür. Hepatik hilumda yapılan ilk operasyonun neden olduğu yapışmayı ayırın. Sağ karaciğeri boşaltan kısa karaciğer damarlarını disseksiye edin (Şekil 4B).
   3. Ameliyat Sırasında Ultrason Değerlendirmesi Yapın: Tümör sınırlarını, karaciğer damarlarını ve port damar dallarını belirleyin.
   4. Sol karaciğer floresansını yeniden doğrulamak için damar içi ICG solüsyolu (1:1000, 3 mL) enjekte edilir (Şekil 1C).
   5. Karaciğer parenximasını kesin.
      1. İskemik çizgi boyunca parenkimal bölünmeye başlayın, ardından orta hepatik venin (MHV) düzlemi boyunca ilerleyin. V5 ve V8 hepatik ven kollarını açıp ayırın.
         NOT: Parenkim, MHV boyunca sağ pedikülün kafatası kısmına kadar daha fazla parçalanmıştır.
      2. Kaudat lobu retrohepatik inferior vena kava (IVC) önünden ayrılır. Sol pedikülün yaralanmamasını sağlamak için sol hp'yi zımba ile ayırın.
      3. Parenkimanı MHV ve IVC arasında, ikinci hepatik hiluma doğru böl. RHV'nin kökünü izole edin ve sağ üçgen bağ kesildikten sonra zımba ile çevresi olarak bölünün.
   6. Sağ karaciğeri çıkar. Robotik kolları çıkarın ve orta hat laparotomisi yapın.
      NOT: Örnek laparotomi ile sağlam olarak çıkarıldı.
   7. Laparoskopi ile hemostazı doğrulayın ve kesileri kapatın.
   8. Ameliyattan bir ay sonra, transvasküler girişimsel tedavi bir kez daha uygulanır ve altı ay boyunca kombine Bağışıklık Hedefli tedaviye devam edilir (Şekil 2).

Sonuçlar

Tarif edilen teknik bağlamında, temsil eden sonuçlar, robotik hepatektominin dönüşüm terapisi ve L-PVL ile birleştiğinde hem fonksiyonel karaciğer rejenerasyonu hem de onkolojik aşağı inme sağladığını göstermektedir. Tablo 1'de gösterildiği üzere, herhangi bir müdahaleden önce başlangıç karaciğer hacim parametreleri %35,1 SRLVR ve toplam karaciğer hacmi (TLV) 2450,58 mL içeriyordu. Dönüşüm tedavisinden (D-TACE, hedefe yönelik tedavi, immünoterapi) sonra, ICG-R15 hafifçe %5,5'e yükselirken, SRLVR %37,6'ya...

Tartışma

Bu protokoldeki kritik bir adım, cerrahi rezeksiyon öncesinde onkolojik ve fonksiyonel dönüşüm stratejilerinin entegrasyonudur. Hedefe yönelik tedavi, immünoterapi ve girişimsel tedavinin zamanlaması ve dizisi, tümörün aşamasını aşağı aşamaya düşürürken karaciğer fonksiyonunu^{korumak için önemlidir 9}. Benzer şekilde, laparoskopik portal ven ligasyonu, FLR'nin hipertrofisini uyarmada belirleyici bir rol oynar ve^{hepatektomi 7'ye} geçmeden önce ...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Emilebilir hemostatik pansuma	Etikon	2082	Cerrahik  hemostaz
Bipolar pıhtılaşma.	YOUSHI	101.017A.3	Elektrocerrahi hemostaz
Cadiere forseps	SEZGİSEL	470049	Da Vinci Xi'de Tek Kullanımlık Yıkıcı Olmayan Kavrama Pensetleri
Sürekli Ateşlemeli Klips Ekipleyici ve Zımba Klipsleri	Johnson & Johnson	LT200	Damar Ligasyonu
Tek Kullanımlık Üretral Kateter Tepsisi	STAR	20162141618	Pringle'ın maneuvor
Drenaj borusu	BAINUS TIBBI	SY-FR22-C	Karın sıvısı boşaltısı
ENDOPATH XCEL Trokarları	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoskopik port erişimi
Endoskopik lineer kesim zımba kartuşları	Etikon	GST60W	Damarlı zımba kartuşu
Endoskopik lineer kesim zımba kartuşları	Etikon	GCFLGB	Hepatik pedicle zımba kartuşu
Endoskopik toplama torbası	HUANKANG	20162220561	Örnek toplama
Fenstrated Bipolar Penseps	SEZGİSEL	471205	Da Vinci Xi'de Tek Kullanımlık Bipolar Koagülasyon
Harmonik ACE kavisli kesimler	SEZGİSEL	480275	Da Vinci Xi'de tek kullanımlık ultrasonik makas
Enjeksiyon için Indocyanine Green	Yi Chuang	H20055881	Ameliyat içi floresan görüntüleme
Ameliyat dışı ultrason	HITACHI	ALOKA-UST5418	Damar/tümör lokalizasyonu
Laparoskopik emici sulama	KANGJI	101.149	Sıvı tahliyesi/küt diseksiyon
Ligating Klipsi	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Damar ligasyonu
PDS sentetik emilen cerrahi dikişler	Johnson & Johnson	W9109H	Safra kanalı kapanması
Peng'in çoklu operatif dissektör, PMOD	SHUYOU CERRAHI&nbSP;	SY-IIIA (N)-1	Doku diseksiyonu/hemostaz
Powered Plus Artikülasyonlu Endoksoskopik Lineer Kesici	Etikon	PSEE60A	Laparoskopik zımba makinesi
Prolen Polipropilen emilmeyen dikişler	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Gemi kapanışı
Geri alma sepeti	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Safra kanalı taşı çıkarımı
Cerrahi Endoskopik Enstrüman Kontrol Sistemi	SEZGİSEL	Da Vinci Xi (SK3164)	Cerrahi kontrol sistemi